CHAPITRE VI

De la marche rétrosrade ou de la rétrocession des sacs herniaires.

Dans ce chapitre, nous allons considérer isolément ce qui est relatif à la réduction des hernies, et les phénomènes de l'atrophie du sac

herniaire.

§ l'^Jf. De la réduction du sac herniaire.

Le sac herniaire peut rentrer dans l'abdomen, se réduire en sui-

à la face postérieure du premier , à laquelle il est collé , et dont le fond qui en forme la partie la plus élevée adhère très-intiracment au cordon spcrmatique près le pilier interne de l'anneau inguinal. Les parois de ce sac sont blanches , épaisses, et unies entre elles dans plusieurs endroits par quelques légères adhérences membraneuses.

Sur ce cadavre , l'estomac tiré par le colon est presque vertical ; son oriCce pylorique est à deux pouces au-dessous de l'ombilic , et le duodénum remplit la fosse iliaque droite.

(74) vant des procédés bien différents les uns des aulres. Celle rédaciion peut se fiiiré spontanémenl ou bien être opérée par l'art.

1° De la réduction spontanée du sac herniaire.

iff Mode. Lors de la formation ,, à^ l'kccroissemerjl d'une hernie , le péritoine chemine et semble en quelque sorte converger vers l'ouverture par laquelle il s'échappe. Cette membrane séreuse , allongée en sac, jouit, comme la plupart des tissus, d'une élasticité plus ou moins grande, d'uue coniractilité lente et insensible qui tend continuellement à la faire revenir sur elle-même, quand elle a été distendue. Cette contractilité suffit dans quelques cas pour opérer une réduction lente et graduée du sac herniaire.

Dans ce cas, le sac suit une marche rétrograde, opposée à celle de sa formation; le péritoine se porte de l'anneau vers les parties qu'il avait abandonnées ; la portion de celte membrane qui a été entraînée vers l'anneau sans le traverser, tire en tous sens son collet , qui se distend, s'évase, s'épanouit, en quelque sorte, et finit par s'effacer ; le sac se déploie et vient recouvrir les parois de l'abdomen aux environs de l'ouverture aponévrolique. Le collel , qui est la partie du sac formée la dernière , disparaît ici en premier lieu , taudis que le fond ne s'efface que le dernier et fort diflicilement : aussi cette réduction est - elle assez souvent incomplète.

Si le col du sac est pourvu d'un bourrelet fibreux , celui-ci s'étend, s'élargit, et finit par disparaître en tout ou en partie (i). Avant

(i) .58' Observation. A. Sac de hernie inguinale interne du côté droit., trou\'é sur

uii homme âge d[enyjron So ans.

Je passe la description des enveloppes extérieures, qui sont formées successivement par la peau, ie f'ascia-superficialis , les muscles petit oblique et transverse , !e J'ascia Irons versalis. Le sac est cyliudroïdc^ 'o"g à\\n pouce et demi , assez mince; il présente en ba.s im rétrécissement qui le sépare complètement en deux parties, func inférieure, véritable kyste séreux, aplati et collé contre l'autre qui lui est supérieure, et s'ouvre dans la cavilc •Jii péritoine. Oof. .^lyginales très-prononcés se trouvent sur 1 épaisse cloison de se-

( 75 ) son t'iargissement , il élail, pour ainsi dire, moulé sur l'ouverture aponévrolique dont il avait l'étendue ; mais après il se trouve beau-

paration de ces deux cavilés dont la face inicrnc est d'une couleur noire asspi foncée ; examiné du côté de l'abdomen, l'orifice du sac n'a que cinq lignes de diamètre , et se trouve au niveau de l'ouverture taponévrotique du Jascia-lransversalis ; il est entouré par une large zone circulaire , sorte d'auréole d'un b^au noir , dont la circonférence est limitée par quelques stygmates irréguliers , et tout-à-fail distincte du péritoine des parois abdominales. Ce grand cercle coloré a vingt-huit ligues de diamètre; il est formé évidemment par le collet du sac qui est rentré du côté de l'abdomen m se dilatant , et en s'épanouissant. Le péritoine qui est situé entre lui et l'orificeactnel du sac, ^oyez PI. VIII , a fait partie de ce dernier; Il est noir comme lui, et se réfléchit sur l'ouverture fibreuse, '■S- 9pour se continuer avec lui sans démarcation sensible. L'ouverture du sac ne se trouve pas précisément au centre de ce grand cercle, niais[ un peu plus en dehors. Pourquoi? Probablement parce que la traction exercée par le péritoine des parois abdominales, sur celui du sac, a été plus forte en dedans qu'en dehors. Cela paraît d'autant plus vrai, que si l'on distend le péritoine aux environs de ce grand cercle, celui-ci s'agrandit , à la vérité très-peu , mais cependant d'une manière plus sensible en dedans qu'en dehors, et cela aux dépens du péritoine du sac. Si l'on lire fortement le sac en dehors , le résultat contraire est bien plus apparent; on voit le grand cercle noir se rétrécir peu-à-peu, sur-tout en dedans, à mesure que le péritoine sort en se réfléchissant sur l'anneau fibreux pour augmenter l'étendue du sac. Autour de ce grand cercle, entre le péritoine et le /ascia-lransversalis , existent trois petits kystes fibreux, aplatis , dont le plus gros a tout au plus le volume d'un haricot. Ils sont icmplis d'un suc huileux, jaunâtre , inodore, semblable à de Ihuile d'olive. Quelle est leur nature? Je l'ignore.

5g' Observation. B. Hernie inguinale externe, du côté gauche, observée ;ur le cadavre d'un homme âgé d'environ 5o ans.

Le sac est vide ; il a trois pouces de longueur. Ses parois sont blanchâtres et plus épaisses vers son fond que vers sa partie supérieure. Sa face interne est séreuse et parfaitement unie. A son entrée dans le canal inguinal, on l'isole facilement de l'infundibuliun membraneux da/hscia-transvcrsalis , dans lequel il s'introduit avec les vaisseaux sperraatiqups qui sont placés en arrière et en dedans de lui. L'oriGce du sac est mince, mais il est entouré, du côté du ventre, d'un cercle fibreux , espèce d'auréole marquée de quelques stygmates, plus éloigné de lui en haut que par- tout ailleurs, et formé par un ancien collet du sac , qui rentre du côté de l'abdomen, et s'épanouit sur les parois de celle cavité q-;i'il vient recouvrir. L'enveloppe formée par le rrémaslor est blanche, épaisse, opaque , jusqu'à la partie inférieure du sac ; au-dessous elle devient Une et transparente pour se porter sur la tunique vaginale qu'elle entoure aussi; de sorte que la transformation fibro-celiukusc de celle lu-

( 7« ) coup plus grand qu'elle , et ne lui correspond plus. La portioa du péritoine circonscrite par le grand cercle qu'il représente alors , faisait partie du sac herniaire avant sa réduction. J'ai deux fois trouvé, au centre de ce cercle ^ un enfoncement du péritoine ^ formé par le fond du sac, encore engagé dans l'ouverture aponévrotique. Dans ces deux cas , la réduction spontanée était incomplète : en tirant en bas le prolongement du péritoine qui sortait encore par l'anneau, an voyait le grand cercle formé par le collet distendu , se rétrécir en se rapprochant pen-à-peu de l'ouverture aponévrotique, et enfin reprendre la place et les dimensions qu'il avait avant de s'être élargi en rentrant dans l'aLdomen. Lorsqu'une hernie a été ainsi réduite, on trouve parfois les restes du collet, à quelque dislance de l'anneau, sous la forme de stygmates irréguliers, blanchâtres, plus ou raoinsj opaques. Le péritoine, qui formait le sac , et qui est rendu aux ])arois abdominales, otFrc un peu plus de lasité dans cet endroit ; si on le pousse avec le doigt à travers l'ouverture aponévrotique, on reproduit le sac assez facilement, en éprouvant peu de résistance de la part de l'anneau et des parties voisines. Dans quelques cas , ces sacs , s'efTaceul tellement qu'on n'en peut retrouver aucun vestige stir le péritoine qui couvre l'anneau par lequel sortait la hernie. Le seul indice qu'une hernie a existé dans cet endroit est une poche celluleusc , blanchâtre, vide , qui naît de l'anneau aponévrotique j cette poche logeait l'enveloppe péritouéale de la hernie , et pourrait la recevoir si elle se formait de nouveau. Je possède plusieurs observations de ce genre (i).

nique n'a lieu qu'au niveau du sac herniaire : ce qui est fort rare. Les deux faisceaux du crémaster envoient en avant et en arrière du sac des fibres qui se joignent par arcades renversées: les poslcrieures sont aussi prononcées que les antérieures. Le canal inguinal a peu perdu de son ohViqu'ilé ; \e Jhscia-trann'crsalis est très-prononcé. Le sac ne peut être réduit complètement ; il se pelotonne seulement dans le canal inguinal , quand on essaie de le repousser du côté de l'abdomen; le faisceau interne du crémaster remonte, se renverse avec lui, le. relient contre le puhis auquel il te fixe, et suppose à sa réduction.

Qï) 60' Observation. A. Hernie inguinale interne du cote droit, réduite; obsenation faite sur le cadavre d'un homme âge' d environ 4-0 ons.

Le cordon lestliulaire offre à sa partie interne une petite tumeur pyriforme, longue

( 77 ) Ce mode de réduction doit être assez fréquent dans ies hernies nouvellement formées , lorsque le péritoine du sac n'a point eu , pour ainsi dire , le temps de prendre une texture conforme à sa nouvelle disposition j pour qu'il ait lieu, il faut que l'anneau soit soutenu par la pelote d'un bandaf,'e , ou que le malade reste constamment couché. Lorsque la hernie est ancienne, cette réduction particulière du sac doit être beaucoup plus diflicrle , et même souvent impossible ; en effet , quoique le péritoine qui tapisse les parois abdominales jouisse

de sept lignes , molle , entourée de quelques vésicules adipeuses et passant à travers un écarlement des fibres du petit oblique : cette tumeur est formée par une poche celluleuse , blanchâtre, assez épaisse , vide, dont la partie supérieure se continue avec le pourtour d'une ouverture accidentelle et arrondie du faicia - transversalis ; cette ouverture admet facilement l'extrémité du doigt; derrière elle, le péritoine n'ofTrc aucune trace de sac herniaire, cependant il est beaucoup plus lâche de ce côté que de l'autre. Lorsqu'on le pousse à travers l'anneau aponévrotique, il s'y engage facilement et forme un sac qui pénètre dans la poche celluleuse ; mais dès qu'on cesse la pression , il l'abandonne et rentre dans l'abdomen.

6i' Observation. B. Traces dune ancienne hernie crurale ilu côté droit, trouvées sur le

cadai're d'une femme âgée.

On voit au pli de la cuisse une tumeur globuleuse , molle , du volume d'une petite noix, mobile, irréductible, et semblant tenir aux parties profondes par un pédicule. Dissection. Cette tumeur est recouverte par la peau, par l'expansion très-minceque le

Jhicia-superjicialis envoie à la cuisse. Elle est entourée dans sa partie inférieure par deux gros ganglions lymphatiques qui lui adhèrent assez intimement, cl se trouve formée par une agglomération de vésicules adipeuses aplaties, qui sont collées sur une poche cellu-

~ leuse, vide, blanchâtre, très-forte. Celle-ci se continue par sa partie supérieure avec le pourtour d'un trou arrondi , dans lequel on peut passer le doigt , et qui est pratiqué sur la paroi interne du canal crural , immédiatement en dedans du ligament de Gimbernat. Derrière te trou , le péritoine revêtu d'une couche assez épaisse de tissu cellulaire graisseux, est d'une extrême laxité. Il préscule plusieurs plis irrcgulicrs, arrondis , qui disparaissent quand on pousse celte membrane avec le doigta travers l'aponévrose, pour reformer le sac; l'artère obturatrice du côté droit naît de liliaque externe par un tronc qui lui est commun avec l'épigastriqiie ; elle se porte ensuite en dedans avant de descendre vers le trou sous-pubien ; elle avait dû se trouver eu dehors et au-dessous de l'orifice du sac.

( 7» ) d'une certaine force d'éiasticilé (i), celte force, se trouve ici conlrehalancée, el même snrmontée par la résistance que le collet fibreux du sac oppose à sa distension; par la tendance qu'il a souvent à se resserrer; par les adhérences de ce collet à l'ouverture aponévrotique, el par celles du sac aux parties voisines, etc., etc. Le poids et l'impulsion des [viscères, lorsqu'ils ne sont pas réduits, sont, avec les circonstances précédentes, autant de causes qui empêchent la contractilité de tissu du péritoine, et s'opposent, par conséquent, au mode de réduction que nous examinons.

Quand un sac est prèl à être réduit .do cette manière , sou fond qui passe encore par l'ouverture aponévrotique , et celte ouverture elle-même , ne correspondent pas ordinairement au centre du grand cercle formé par le collet distendu , et cela parce que les différents points du péritoine qui l'entourent , opèrent sur lui une traction inégale , ou parce que le sac présente plus de résistance à sa réduction dans certains endroits que dans d'autres, ou enfin parce que le péritoine s'est dilaté d'une manière inégale, lors de la formation du sac. Souvent après l'opération d'une hernie étranglée dont on n'a pu obtenir la réduction^ le sac qui contient les viscères, se retire, el rentre ensuite insensiblement avec eux dans l'abdomen. Dans ce cas, il est probable qu'il s'étend et s'efface en retournant sur les parois de l'abdomen dont il avait fait partie.

2,' Mode. Un second mode de réduction spontanée de l'enveloppe péritonéale des hernies , est celui qui arrive par le resserrement, la contraction lente et insensible du tissu cellulaire extérieur au sac. Les autres tuniques peuvent y concourir aussi , mais leur action me paraît plus faible et moins démontrée.

A. Si le sac herniaire n'a pas un collet bien prononcé , s'il adhère peu à l'anneau : le tissu cellulaire extérieur se resserrant, l'aplatit, le fronce, le pousse dans l'abdomen et s'oppose à ce qu'il sorte de nouveau

(i) Si les vingt points du péritoine qui revêt les parois de l'abdomen aux environs de l'anneau, comme je l'ai supposé en parlant de la formation du sac herniaire , agissent cliacun en se retirant avec une force de traction équivalente à i , cl que le sac liprniaire pour se distendre ne résiste que comme lo, la réduction spontanée a lieu.

(79) par l'ouverliire aponévrotique. Dans ce cas, le péritoine présente, an niveau de l'anneau , des plis irrc5,Hilicrs, saillants , analogues à ceux de la membrane muqueuse de l'estomac pendant la contraction de la tunique charnue de cet orf,'ane. Ces plis sont en cfl'et formés par l'adosscinent de deux feuillets de la membrane séreuse qui avait appartenu au sac. Si l'on vient à tirer en sens contraire la portion du péritoine sur laquelle ils se trouvent, la résistance qu'on éprouve à les faire disparaître, naît du tissu cellulaire extérieur qui est épaissi, et leur adhère fortement. Si on incise cette couche cellulaire, dense et serrée, ils disparaissent avec la plus grande facilité (i).

B. SI le sac herniaire a un collet fibreux, très-résistant, Il ne se décompose pas en s'élarglssanl au delà de l'anneau , mais la membrane celluleuse qui l'entoure, et qui s'est contractée dessus lui, fait qu'il représente une poche épaisse, unieà l'extérieur, toute plissée à l'intérieur ^ située en dedans ou en dehors de l'ouverture aponévrotique, On ne peut effacer les plis de ce sac , et lui rendre ses dimensions premières, qu'en incisant le tissu cellulaire qui l'enveloppe en dehors, ou bien en le Retournant sur lui-même et en l'aplatissant entre les doigts. J'ai observé ce mode de réduction seulement dans les hernies inguinales internes et les hernies crurales.

3'' Mode. Les sacs herniaires sont susceptibles d'un troisième mode de réduction , qui arrive jîar le déplacement que le péritoine des parois abdominales éprouve dans plusieurs circonstances, i" J'en ai trouvé deux exemples appartenant à des hernies inguinales internes , dans des cas de rétention d'urine , par le déplacement que le péritoine des parois abdominales avait éprouvé pour rc-

(i) 62' Observatiom , faile sur le cadavre d'un homme âgé de {5 a 5o ans.

Derrière l'ouverture supérieure du canal inguinal du côté droit, le péritoine est tout plissé, un peu opaque, mais il n'a pas plus d'épaisseur que dans les autres régions. Les plis sont (lélerniinés par une plaque de tissu cellulaire dense, située à l'exlOrieur du péritoine, qui les bride et les maintient. Le canal inguinal placé au-devant d elle, est sensiblement plus dilaté que celui du côté opposé.

couvrir la vessie qui s'élevait jusqu'au près de l'ombilic, (i). J'ai plusieurs fois rencontré de petits sacs herniaires pendants sous la forme de cavités coniques, sur les parties latérales de la vessie; ils avaient appartenu bien évidemment à des hernies inguinales internes ou crurales , comme Je m'en suis convaincu en examinant avec soin l'état des ouvertures qui leur avaient donné passage, et dont ils étaient plus ou moins éloignés ; j'ai observé un petit sac de hernie Inguinale interne réduit et situé derrière l'orifice supérieur du canal crural ; \e J'ascia-transvcrsalis présentait en dehors du tendon du muscle droit une ouverture arrondie, fibreuse, du pourtour de laquelle se détachait une poche celluleuse , vide, qui avait contenu le sac péritonéal avant sa réduction (a). 2° La distension de l'utérus par le produit de la conception , ou par toute autre cause, peut opérer la réduction d'un sac herniaire , en déplaçant le péritoine (3). 3" L'épiploon ou l'intestin

(i) 63° Observation. Sac de hernie inguinale interne , du côté ébauche , trouvé sur le cadavre d'un homme âge' d'environ 5o ans.

Cet homme présente ua rétrécissement du canal de l'urèthre et plusieurs fistules uriiiaires. La vessie est énormément distendue et remonte contre la paroi antérieure de l'abdomen , en soulevant le péritoine qu'elle dcjetle en arrière; l'orifice du sac, muni d'un f oj: PI. IX, iig. 3- collet fibreux assez prononcé , est couché sur le côté gauche de la vessie , regarde en bas et en arrière, et se trouve séparé de l'ouverture aponévrotique do Jascia-transversalis par un intervalle de dix-huit ligues; le corps du sac est aplati et long de quinze lignes; il est appliqué sur le même organe, se porte en haut et un peu en dedans , et vient se terminer par un prolongement fibro-celluleux , plein , qui s'engage dans l'anneau aponévrotique, et se continue avec une masse celluleuse placée immédiatement au-devant. Celte masse dépend des enveloppes extérieures du sac qui se sont retirées vers l'abdomen, après sa réduction. Le sac péritonéal est revêtu à l'intérieur par une fausse membrane noirâtre qui s'en détache assez facilement.

(2) Il serait possible qu'un sac ainsi réduit allât sortir par une ouverture aponévrotique autre que celle par laquelle il s'était primitivement échappé.

(3) 64° Observation.

En 1812, je donnai mes soins à une blanchisseuse de la Glacière, âgée de 35 ans , enceinte de son second enfant, et qui avait contracté une hernie crurale du rôté droit , à l'âge de 28 ans, à la suite d'un effort qu'elle fil pour soulever une botte

( 8r ) adhérent à un sac herniaire, peut le tirer du côté de l'abdomen et le réduire. 4" Une Jurande quantité de graisse s'accumulant entre le péritoine et les parois de l'abdomen , produit parfois un effet semblable.

Un sac herniaire peut se trouver réduit par la traction qu'opère sur lui un autre sac qui se forme par une ouverture aponévrotique voisine de la sienne ; c'est ce qu'on observe quelquefois dans les hernies multiples du même côté , lorsque le sac anciennement forme n'adhère pas très-intimement à l'ouverture aponévrotique.

Dans ce cas, un des sacs, en prenant de l'accroissement , entraîne vers lui le péritoine de l'autre. Si on tire en bas l'un des sacs , on voit le péritoine de l'autre se porter vers lui en se réfléchissant ^ en glissant sur les vaisseaux sanguins ou les faisceaux aponévroliques

chargée de linge. La hernie, du volume d'une noix, sortait et rentrait avec assez de facilité, et causait de temps à autre de violentes coliques et des nausées ; cette femme ne voulut jamais s'assujettir à porter un bandage qu'on lui avait conseillé ; devenue enceinte pour la première fois à l'âge de 3i ans, la hernie disparut vers le milieu de la grossesse, mais se reproduisit environ uu mois après Paccouchemenl, sans offrir aucun changement notable dans sa forme ni dans son volume; la tumeur s'était réduite d'elle-même il y avait à-peu-prcs dix jours, lorsque la malade, qui était grosse de six mois, vint me consultei: pour des palpitations et des étourdissemcnts qu'elle éprouvait depuis quelques jours : ayant perdu celte femme de vue, je n'ai pu savoir si sa hernie s'est remonirée après le second accouchement, comme cela était arrivé pour le premier.

65° Observation. I». Sac de hernie crurale du côté droit , trouve sur la cadavre d' une femme dge'e cVen^-iron 5o ans.

Le péritoine présente au niveau de l'ouverture supérieure du canal crural un eufoiice ■ ment de quatre lignes, au millou <luqucl existe une ouverture arrondie, fibreuse, qui peut recevoir une sonde de femme; elle conduit dans uue petite cavité séreuse, aplatie, collée sur la face extérieure du péritoine qui forme l'enfoncement décrit ; un tissij cellulaire assez serré réunit ces deux parties. Je le détruis , j'insuflle la cavité qui , d'aplatie qu'elle est , devient conique ; sa face interne est lisse et parsemée de quelques taches noires. Cette cavité est bien évidemment formée par uu ancien sac de hernie crurale , qui a été réduit et placé entre le péritoine et le canal crural : eu poussant le doigt à travers celui-ci , on fait facilement ressortir le sac.

fjnî les séparent; comme il le ferait sur une poulie de renvoi (i). Le plus souvent, dans ces deux derniers modes de réduciion, le sac herniaire rentre tout entier et sans se décomposer du côté de l'abdomen , et vient se placer entre le péritoine et les parois de cette cavité. L'épaisseur et la texture fibreuse de son collet expliquent cette particularité. Si le collet du sac n'est pas aussi résistant, il peut se décomposer.

(i) 66'" Observ..\tios.' iSacJ f/e fterm'e crurnle et de hernie inguinale externe du cote' droit, trouvés sur. le cadm're d'un homme tige d'environ /j5 ans , et mort d'un énorme cancer à la mâchoire inférieure.

Le sac de la hernie inguinale , situé au devant du cordou tcsliculaire qui est tiré par une lijdrocèle du volume du poing , a un pouce et demi de longueur; sa face interne est lisse et parfaitement iioiré; son orifice est arrondi, sans collet fibreux, garni de plis rayonnes, et noir aussi. 11 est borné en bas par l'arcade crurale et Tarière épigaslrique , sur lesqutlle.? ^o^-. PI. VII fi", il. ■'^ péritoine se contourne e* glisse comme une corde sur une poulie de renvoi. En tirant en bas le sac de la hernie inguinale, on fait disparaître en partie celui de' la hernie crurale, qui fournît son péritoine pour l'agrandissement du premier. En tirant sur le sac de la hernie crurah.' , on obtient des résultats opposés. Le sac de la hernie crurale est nn'ncc ; il descend le long du canal crural, en pouiisant devant lui le septum celluleux qui le ferme supérieurement , et dont il se forme une tunique extérieure ; son orifice est placé précisément au-dessous de celui de l'autre sac. Le iigauicnt de la velue ombilicale borne les deux sacs en dedans ; l'artère épigastrique remonte d'abord en dehors de l'orifice du sac de la hernie crurale , passe ensuite au-dessus , entre lui et le sac de la hernie inguinale , derrière la portion de l'arcade crurale sur laquelle le péritoine se réiléchit pour entrer d'un sac dans l'autre. La disposition des vaisseaux sanguins du testicule est ici fort curieuse : ils sui\ent exactement le contour du détroit supérieur du bassin , passent dessous l'orifice du sac de la hernie cnir;ile, se réunissent an conduit déférent, et remontent avec lui en dedans de cet orifice, pour aller ensemble croiser l'artcre épigastrique, et s introduire dans le canal inguiual. Au lieu de joindre l'arcade crurale eu faisant a>ec elle un angle très-aigu, comme cela arrive ordinairement, ils la rencontrent à annle foy. PI. VII, Cg. 5. droit et se coudent subitement , pour entrer dans le canal inguinal ; le liganienl de l'^irlère ombilicale adhérent au péritoine, est placé derrière eux; il résulte de cette disposition ; l" que l'orifice du sac de la hernie inguinale est borné en bas et en ded:in.s.par l'artère épigastrique ; a° que l'orifice du sac de la hernie crurale est entouré en dehors cl en haut par la même artère, en bas cl en dedans par les vaisseaux spermatiques; que ces vai.sseaux forment ensemble une sorte de cercle artériel antoiu- de cet orifice. Par couséqueni , .si l'on

(83) 4" Mode. A ce mode appartient la rcdiiciion sponlance de la hernie par la contraction du créinastcr. La disposition de ce muscle relativement au sac de la hernie inguinale externe ; les deux faisceaux charnus qu'il envoie en dedans et en dehors de la tumeur, et qui se réunissent en arcades à sa face antérieure et quelquefois aussi en arrière, rendent très-facile l'explication de la rentrée spontanée de certaines hernies. Le testicule, en effet, cl lé sac de la hernie in,i,'uirtale externe, sont soutenus de toutes parts et non pas simplement en dehors par le créniaster , comme on pourrait le supposer d'après la manière dont on décrit généralement ce muscle. Ses fibres charnues , en se «contractant, diminuent retendue des anses qu'elles forment, et font par conséquent remonter le testicule et le sac vers l'anneau, en les sou- Jevant également en dedans et en dehors, et en les comprûnant souvent d'une manière douloureuse. Dans ces cas , les deux faisceaux charnus du crémasier agissent sur le sac à-peu-près comme les deux

avait débridé le sac de la hernie crurale en haut, on aurait ouvert l'artère épigaslriquc seule et non pas les vaisseaux testiculaires, comme cela arrive ordinairement; si l'on avait débridé en bas et en dedans , vers le ligament de Gimbernat, on aurait coupé les vaisseaux spcrmatiques et le canal déférent; le débridcmenl en dehors aurait intéressé l'artère épigastrique. Chez cet individu, l'artère obturatrice naissait de l'hypogastrique. Ce cas s'écarte de la disposition que Ion rencontre communément dans la complication de la hernie crurale avec la hernie inguinale externe; il ne paraît pas dépendre d'un vice de conformation, puisque la région inguinale du côté gauche est dans l'état ordinaire. Voici l'explicalion qui me semble la plus probable , pour rendre compte du mécanisme suivant lequel s'est effectué ce changement de rapport dans les parties : le sac de la hernie inguinale externe s'est formé le premier; tiré m dedans par le poids de rhydrocèle, ou par toute autre cause, il a entraîné dans ce sens l'ouverUire supérieure du canal inguinal , l'artère épigastrique, les -vaisseaux spermatiqucs (*). Etant ainsi déplacés , rapprochés du muscle droit , l'artère épigasuique et les vaisseaux testiculaires forment, en se croisant, un angle rentrant, dont le sinus correspond précisément à l'ouverture supérieure du canal crural. Hé bien! c'est dans ce sinus qu'a dii se foriner , par là sîfîtë'j'le sac de la hernie crurale, en repoussant

(*) L'aiière épigaslriquc, prise .m niveau de l'ouverture supérieure Ju canal inguinal, est d'islanle de la symphisc du pubis, de vingt-six lignes du côlé droit, de dij-neuf seulement du c6lé gaocbc. Le conduit défèrent , avant son entrée dans le canal inguinal , est éloigne de la même symphise par un espace de ïinglliuit lignes du c6tc gauche, et de vingt trois du cAté droit.

ventres du digastrique sur l'byoide lors de l'élévation directe de cet os (i).

Des phénomènes qui accompagnent la réduction des hei-nies pail'opé-

lalion du taxis.

Pour connaître exactement les divers phénomènes qui accompagnent la réduction des hernies par le taxis , j'ai pratiqué celte opération sur Je cadavre dans plus de deux cents cas de hernies. Après avoir ouvert transversalement l'abdomen au niveau des épines iliaques antérieures et supérieures, je faisais soutenir et relever la portion des parois comprise entre Tincision et le pubis , et j'étais à même d'observer ce qui se passait pendant les tentatives que je faisais pour obtenir la réduction des viscères déplacés ou du sac seulement, s'il était vide. J'ai étudié et noté à mesure les principaux modes de réduction dont sont susceptibles les parties contenues et le sac lui-même ; j'ai recherché les circonstances qui favorisaient plutôt telle espèce de réduction que telle autre, ou bien qui s'y opposaient et la rendaient impossible j enfin , j'ai décrit et dessiné les hernies que j'ai trouvées toutes réduites.

En faisant le taxis suivant les règles tracées par les praticiens, j'ai pris note de l'influence qu'avait telle ou telle manière d'opérer sur les différentes espèces de hernies. Je vais seulement faire connaître les résultats généraux que j'ai obtenus : j'exposerai ailleurs ce qui concerne chaque hernie en particulier.

Lorsqu'au moyen du taxis on comprime les parties renfermées dans un sac herniaire , on agit daus un sens opposé aux causes qui ont déterminé la formation de la tumeur. En réduisant une hernie sur un malade, on doit combattre l'impulsion que les muscles abdominaux impriment aux viscères par leur seule élaslicitc ou par leur contraction. Sur le cadavre, la première de ces forces est beaucoup moindrej ia seconde n'existe pas. La réduction présente encore daus ces deux

en haut le premier de ces vaisseaux , et en bas cl en dedans les derniers. Je ne trouve pas d'autre explication plausible de la disposition des sacs et des vaisseaux qui les avoisinent. (i) Voyez mes Piecherches sur l'organisation et le mode de formation du muscle crémaster, page i5 et suiv. de ma Dissertation inaugurale.

(85 ) cas des clifTérences qui liennenl à la présence ou à l'absence des propriétés vitales dans les parties sur lesquelles on opère. Aussi je ne présente mes observations et mes expériences, faites pour la plupart sur le cadavre j que comme des faits qui peuvent offrir non une parfaite identité , mais une grande analogie avec ce qui arrive en pareille circonstance dans l'état de vie (i).

1° Si l'ori/ice du sac etToiiverture aponévrotique qui lui correspond, sont très-larges; si le sac représente i\n cône dont la base regarde l'abdomen, et s'il n'y a point d'adhérence, la réduction des parties déplacées se fait" avec la plus grande facilité. Il suffit de soulever et de presser légèrement la tumeur; les viscères rentrent ensemble , sans éprouver le moindre obstacle. Mais, dans ce cas, la réduction étant eflfectuée;, la plus légère pression de la part des muscles de l'abdomen , le poids seul des viscères, suffisent pour faire repasser ces parties, du ventre dans la cavité du sac, et reproduire la hernie. Ces hernies sortent par la position verticale du tronc chez l'homme vivant, et même sur le cadavre, et rentrent souvent par la seule position horizontale. J'ai observé ce mode de réduction sur-tout dans quelques hernies inguinales internes ; lorsqu'elle est effectuée , comme dans les autres cas , le sac devient d'une flaccidité remarquable.

(i) Je ne parlerai pas ici de celle rcduclion lenle et insensible opérée par la pression continuelle de la pelote d'un bandage élastique, par le poids même des organes vers le ventre et la lente contraction des enveloppes de la tumeur chez les individus qui restent long-temps coucliés , etc. Celle espèce de réduction des hernies scraMe jusqu'à un certain point correspondre , par la manière dont elle a lieu , à la formation lenle de ces tumeurs, lorsqu'elles se font en déplaçant peu-à-pcu les parties situées au-devatat d'elles. La réduction opérée promptement par le taxis a des rapports avec la formation prompte et subite de la tumeur pendant les efforts violents. Dans les deux premiers cas, les viscères sont déplacés ou réduits , 'peu-à-pcu ; ils se fraient lentement une roule, soit pour sortir de l'abdomen, soit pour y rentrer ; ils fuient devant une pression modérée, mais continuelle : dans les deux autres cas , au contraire, forlemenl pressés par la conlraclion vive et soutenue des muscles abdominaux ou par la main du chirurgien, ils se déplacent ^ ou se réduisent rapidement, et avec des phénomènes différents. Souvent des hernies irréductibles par le taxis , rentrent dans l'abdomen par le repos , la position horizontale , la pression conliluielle de la pelote concave d'un bandage élastique.

•1" SI roiuerture aponévroliqiie est étroite, résistante, que le sac ait un collet fibreux on n'en ait pas, la réduction est beaucoup plus difficile que dans le cas précédent ; les parties ne rentrent dans le ventre que successivement , en glissant à-la-fois les unes sur les autres et sur les parois du sac , comme à travers une sorte de filière.

3° La forme, la direction , le volume de la hernie ont aussi la plus f^rande influence sur la réduction des parties qu'elle contient. Quand le sac est globideux, la tumeur marronnéc, à égalité de volume et d'étendue dans l'ouverture du sac ^ la réduction est plus difficile que dans le cas où le sac est allongé , pyrifornie. La raison de cette différence est aisée à concevoir j dans le premier cas , les organes repoussés par le taxis forment une masse proportionnellement plus volumineuse qui presse non-seulement sur l'ouverture , mais aussi sur le pourtour de l'anneau apouévrotlque j une partie de la force se trouve donc perdue pour la réduction. Dans le second cas, au contraire, les parties qui doivent être réduites se présentent sous une forme plus favorable; elles glissent sur les parois du sac, comme sur un plan incliné; elles s'introduisent obliquement et à la manière d'un coin dans l'orifice du sac qu'elles dilatent plus ou moins. J'ai souvent facilité la rentrée des parties contenues dans un sac globuleux, en le tirant vers moi, en le comprimant circulairement, afin de rendre autant que possible sa forme conique, et en poussant ensuite les organes vers la cavité du ventre. Cette manière d'opérer empêclic les organes déplacés de se présenter en bloc à l'orifice du sac , et favorise singulièrement la rentrée des gaz et des matières fécales renfermés dans l'intestin.

4° Si les organes déplacés offrent un volume différent dans les divers points de leur étendue , leur réduction se fait avec plus ou moins de difficulté et par secousses.

5° Quelquefois l'ouverture de communication du sac est tellement resserrée, que la réduction devient impossible. Dans ce cas, s'il n'a pas de collet fibreux, en incisant simplement l'anneau aponévrotique, la réduction peut se faire sans ouvrir le sac dont l'orifice s'élargit; mais il est nécessaire d'inciser et le collet et l'ouverture fibreuse pour ré-

(87 ) (luire, quand ces deux parties concourent à étrangler les organes.

6° Lorsque l'inleslin déplace contient en abondance des gaz ou des matières liquides ou solides, ces corps s'opposent plus ou moins à la réduction en distendant le tube intestinal, en le rendant plus disproportionné à l'ouverture du sac. S'il est possible, en comprimant la hernie, défaire d'abord rentrer ces matièresdansle ventre, la réduction devient beaucoup plus aisée j les gaz et les matières fluides retournent dans l'abdomen ù-peu-près avec une égale facilité : la rentrée des matières solides est d'autant plus difficile, qu'elles ont plus de volume^et de consistance. Leur retour dans l'abdomen précède et accompagne, dans la plupart des cas, la réduction des intestins.

7° Les gargouillements ne se font entendre pendant la réduction, que lorsque l'inteslin contient des gaz. Ce bruit est différent suivant que les gaz existent presque seuls dans la portion d'intestin déplacé , ou qu'ils y sont renfermés avec des matières liipiides fort abondantes. Dans ce dernier cas , ils rendent un son particulier , sorte de crépitation sourde , accompagnée d'un frémissement dans la tumeur; ce qui fait facilement recounailre à loreille et au tact le mélange des gaz et des liquides. Dans le premier cas, les crépitations sont plus sonores.

8° Les gargouillements n'indiquent pas toujours la rentrée de l'inteslin ou des gaz dans le ventre (i); et bien que , le plus souvent, ils aient lieu lorsque ces derniers traversent le col du sac , cependant ils peuvent aussi se faire entendre dans la tumeur , par les seuls mouvements

(i) 67' OhSERVATiON. Eu essayant de faire la réduction d'une litiiiic criir.iie épiploïque sur le cadavre dune vieille femme, je sentis et j'entendis des gargouillements très-sensibles, qui me firent croire à l'existence de l'intestin dans la tumeur. Ayant ouvert le sac herniaire, je fus fort étonné de n'y trouver que l'épiploon qui le remplissait tellement, qu'il était impossible que l'intestin y lut contenu. Ce tas m'embarrassa : j'examinai a\ef attention l'état des parties ; je reconnus alors que le bruit que j'avais entendu , était dit à des gaz renfermés dans la veine crurale qui, pendant les tentatives de réduction que jr faisais, était à-la-fois aplatie sur le pubis et comprimée au-dessous. J'ai eu depuis l'occasion de f,\ire plusieurs fois vuie semblable observation sur des (âdavres chez lesquels la pntrclaclion ( onn»en(;ail à se manifester.

( 88) qu'éprouve lanse inlesliuale déplacée j quelquefois la rentrée des gaz iulestinaux a lieu sans bruit sensible , lorsque l'ouverture du sac est très-large.

Quand l'intestin ne contient que des matières fécales très-fluides , leur rentrée se fait insensiblement et sans aucune espèce de bruit ; la Tuain seulement éprouve , sur-tout si les enveloppes du sac ont peu d'épaisseur , un bruissement analogue à celui qui a lieu lorsque la sérosité abondante d'un sac herniaire rentre dans l'abdomen par une ouverture étroite , lors de la compression de certaines tumeurs anévrysmales j etc., etc. (i).

(i) 68' Observation. Hernie inguinale externe du côté gauche, trouvée sur le cadavre d\in homme d'environ 60 ans.

La tumeur occupe tout le scrotum; elle est oblongue, large , arrondie à sa partie inférieure , et rélrécie vers l'anneau inguinal; en Las, elle est séparée du testicule par un rétrécissement où l'on sent le cordon spermalique qui se porte de cet organe à la face postérieure et interne du sac. La hernie est molle, pâteuse, irréductible, et ne fait poin entendre de gargouillement lorsquon la comprime, parce que l'intestin déplacé ne con~ tient que des matières fécales liquides.

Dissection. Au-dessous de la peau , qui a conservé sa couleur et son épaisseur naturelles, on trouve de nombreuses veines génitales superficielles, variqueuses, et renfermées dans le fascia-snperficialis qui forme la seconde tunique. Ce fascia est mince et Llancbâtre ; il se détache et s'isole facilement de la troisième enveloppe. Celle-ci est formée par du tissu cellulaire qui provient du pourtour de l'anneau inguinal , s'unit intimement aux'fibres charnues des deux faisceaux du crémaster pour la constituer. Les fibres du crémaster sont très- volumineuses, rougeâtres, et ont conservé leur texture; contre l'ordinaire, le faisceau interne de ce muscle est beaucoup plus développé que l'externe, avec lequel il se joint par arcade renversée ; il forme une large bride triangulaire, qui s'in. sérant en haut au pubis derrière le pilier interne de l'anneau, se porte sur la partie interne de la hernie, qu'elle soutient efficacement. LInc des branches nerveuses fournies par le plexus lombaire, sort par l'anneau , et traverse cette enveloppe pour se porter vers le pubis. L'anneau inguinal est très-dilaté et aminci. La quatrième tunique est formée par la gaîne membraneuse du cordon testiculaire intimement réunie au sac péritonéal qu'elle renferme immédiatement, et dont on ne peut l'isoler qn'en partie. La hernie est formée par une anse de 1'^ iliaque du colon qui a 8 pouces d'étendue. Cette anse est unie à la partie postérieure du sac par atlhéreoce naturelle ; de sorte que la face postérieure de l'intestin située mire

9» Lorsqu'on cherche à réduirai une hernie formée par un intestin rempli de gaz ou de matières liquides , et que le col du sac est étroit , voici ce qui arrive souvent : la tumeur étant poussée vers l'anneau , l'inteslin déplacé se réduit en partie j mais à mesure qu'il traverse le collet du sac par lequel il est fortement comprimé , les matières qu'il renferme sont repoussées dans l'extrémité de l'anse où elles s'accumulent, et il arrive un moment où la portion restante de l'intestin est tellement distendue et gonflée , qu'elle ne saurait traverser l'anneau , et que la réduction se trouve arrêtée. Dans ce cas, il faut faire ressortir les parties afin d'étendre, de disséminer les matières intestinales , et comprimer circulairemeut la tumeur à mesure qu'on la tire en dehors. Par ces manœuvres on facilite la rentrée des matières; et lorsque l'intestin s'est préalablement vidé , sa réduction devient beaucoup plus facile.

Quelquefois la dureté seule des matières fécales s'oppose à la réduction de la hernie; j'en ai vu un exemple remarquable à l'hôpital INecker.

lo» Dans les sacs à plusieurs collets , ces rétrécissements sont autant d'unneaux que les parties sont obligées de traverser, et qui apportent des obstacles plus ou moins grands à leur réduction. Les diaphragmes que l'on trouve dans quelques sacs rendent encore très-difficile , et même impossible , dans certains cas , le retour des organes déplacés (i). Il en est à -peu -près de même des loges de quelques

les deux lames du mésocolon Iliaque est dépourvue de péritoine, remplace la partie postérieure du sac, et se trouve en contact immédiat avec les vaisseaux du cordon testiculaire auxquels elle est jointe par un tissu cellulaire dense et serré. Le sac est complet à sa partie inférieure. Les appendices graisseux de Tintestin sont Irès-étendus , et deux d'entre eux adhèrent au fond du sac. La face interne de celui-ci est parsemée de plaques irréguliéres de diflerentes grandeurs , et d'un noir très-foncé.

(i) 69' Observation. Hernie inguinale externe congénitale , du coté droit, obseriée

sur le cadai're d'un vieillard.

La tumeur est oblongue , molle, séparée en deux par tm étranglement; elle a liuil pouces de longueur, doiiie pouces de circonlt'rencc à sa partie inférieure, et neuf scule-

sacs dans lesquelles les parties sont contenues; ces dilatations inégales, ces cavités plus ou moins profondes et aiifractueuses qui aboutissent comme autant de cœcum dans la cavité principale du sac, en augmentant le nombre des axes de celui-ci, rendent la réduction plus laborieuse. De là, la règle de réduire autant que possible en un

ment à la supérieure. La verge, dont les téguments la recouvrent dans une grande étendue, a presque disparu.

Dissection, Au-dessous de la peau , paraît immédiatement une membrane celluloso-fibreuse, formée par \t fascia-superficialis épaissi, contenant les nombreuses divisions des veines génitales externes devenues variqueuses, et deux branches des artères génitales superficielles. La partie supérieure de la tumeur est croisée par ces vaisseaux et par les deux filets nerveux du plexus lombaire , qui sortent par Tauneau inguinal pour se porter vers la racine du pénis. Au niveau même de la tumeur ils présentent chacun un renûement fusiformc, qui a quelque analogie avec le ganglion cervical supérieur. Au-dessus et audessous de ce renflement, ils paraissent conserver leur état naturel. L'anneau inguinal est très-dilaté; ses fibres sont écartées, décomposées, et se confondent insensiblement avec une enveloppe blanche, épaisse, facile à déchirer; celle-ci est formée parle créniaster dont on ne retrouve que quelques fibres décolorées vers la partie externe de l'anneau.

Cette enveloppe contient beaucoup de vaisseaux, sur-tout inférieurement où elle est irès-épaisse. Le cordon testiculaire, placé à la partie postérieure du sac, est décomposé; ses vaisseaux sont variqueux. Le testicule aplati ne fait qu'une très-légère saillie à l'extérieur du sac, vers la région inférieure duquel il est situé. Cet organe est à nu dans la partie inférieure du sac. Celui-ci présente deux collets très-forts; l'un inférieur, situé à trois pouces du fond de la tumeur, est épais, blanc, de nature fibreuse; l'autre, supérieur, forme à deux pouces au-dessus du précédent, un véritable diaphragme , percé au milieu d'une ouverture arrondie, d'un poiice de diamètre. C'est ce diaphragme qui sépare la cavité du sac en deux parties principales; l'inférieure, plus spacieuse , renferme le testicule, une grande portion du colon transverse, la partie supérieure du colon lombaire droit, et presque tout l'épiploon : la supérieure contient le crecum , qui offre une adhérence naturelle, l'appendice cœcal, une portion de l'épiploon, une grande anse de l'iléon. L'estomac est presque vertical, et le pylore descend près de l'ouverture du sac heriiiaire. L'anse de l'intestin grêle et la portion supérieure de l'épiploon sont seules susceptibles de réduction. Quelques adhérences membraneuses, et sur-tout le diaphragme dont nous venons de parler , s'opposent à la rentrée des viscères contenus dans la portion inférieure du sac. L'artère épigaslriquc passe au-dessous , puis en dedans de son ouverture , et se trouve au niveau du bord externe du tendon du muscle droit de l'abdomen.

(91) seul les (li/rcrenls axes d'un sac , pour opérer par le taxis la réduction des parties qu'il contient. C'est par la même raison qu'il faut corriger les obliquités vicieuses de l'utérus, du bassin, lors de l'accouchement , etc.

La réduction présente des différences nombreuses sous le rapport de sa facilite , de son mécanisme, de la direction et de la manière dont elle doit être faite dans les diverses sortes de hernies (i).

11° Les hernies d'un volume moyen, toutes choses égales d'ailleurs, sont en général plus faciles à réduire que celles qui sont ou très-petites ou fort volumineuses. Lorsque ces tumeurs sont très-grosses, qu'elles renferment une grande partie du canal intestinal , qu'elles existent depuis long-temps et n'ont pas été maintenues réduites, la cavité abdominale éprouve un resserrement dans ses parois , une diminution bien sensible dans sa capacité ; et lorsqu'on vient à réduire par le taxis les organes déplacés qui ont perdu, comme on l'a dit ingénieusement, leur droit de domicile, ils occasionent , avant que les parois abdominales se soient accommodées à leur présence , une pression plus ou moins forte sur les parties voisines par lesquelles ils sont eux-mêmes comprimés. Cet effet peut être porté à un tel point , que les malades ne peuvent endurer une semblable réduction, ou qu'ils en sont gravement incommodés.

12° La réduction de l'intestin , contenu dans une hernie, finit ordinairement d'une manière brusque ; sa dernière portion échappe subitement d'entre les doigts pour rentrer dans le ventre ; celle de l'épiploon , au contraire , se fait en général peu -à-peu ; la dernière portion de cet organe retourne insensiblement dans la cavité abdominale. Néanmoins , dans quelques cas où l'épiploon déplacé est devenu arrondi, globuleux, sa réduction finit brusquement comme celle de l'intestin dans l'entérocèle. D'autres fois aussi l'intestin déplacé , vide de gaz et de matières fécales, rentre peu-àpeu i et je puis assurer que , dans beaucoup de cas , il est impossible

(i) Nous ne pourrons l'envisager sous tes points de vue qu'après avoir décrit chaque espèce de liernic en particulier.

de savoir , par la sensation qu'éprouve la main en rédiiisanl la tumeur j sien a eu affaire à une entérocèle ou Lien à une épiplocèle.

iS" Dans l'entéro-épiplocèle , l'intestin et l'épiploon se réduisent ensemble ou l'un après l'autre, indifféremment; ce qui dépend de leur position respective dans le sac, ou de quelque autre circonstance. Lorsque l'épiploon forme une sorte de poche qui contient en tout ou en partie l'anse intestinale, il se réduit le deruier. Quand, au contraire, il occupe dans le sac une position supérieure à celle de l'intestin , ce qui est rare , il se réduit le premier , à moins cependant qu'il ne soit dur, squirrheux , engorgé. Dans ce dernier cas, l'intestin peut remonter plus promplement et glisser entre lui et le sac pour se réduire le premier, comme je l'ai observé sur trois ou quatre sujets.

i4° Le collet du sac détermine quelquefois dans l'intestin un rétrécissement considérable qui persiste sous la forme d'itn anneau blanchâtre, comme fibreux, après qu'on a débridé. Cette disposition peut reudre la réduction extrêmement difficile. Ce rétrécissement, effet de k pression long-temps continuée du collet , se remarque bien plus souvent encore sur l'épiploon déplacé que sur l'intestin ; soutenu par un pédicule dont la longueur et l'épaisseur varient, l'épiploon se dilate dans le sac , et représente une sorte de tumeur globuleuse, inégale , pjriforme, qui le remplit en grande partie. Quoique libre de toute adhérence , cet organe ainsi conformé ne peut être réduit ; il ne saurait traverser l'orifice du sac qui embrasse son pédicule. Le plus souvent des adhérences viennent encore ajouter à l'impossibilité de la réduction , comme je l'ai observé pour des hernies ombilicales , crurales et inguinales.

i5" Le pédicule qui donne naissance à ces masses épiploïques , peut envoyer des prolongements dans diverses parties du sac herniaire. Quant à la masse , elle est formée par l'épiploon pelotonné , ramassé sur lui-même, et dont les lames ont contracté des adhérences les unes avec les autres, quelquefois sans s'unir au sac, ce qui n'est pas le plus ordinaire. Dans quelques cas , les lames de l'épiploon

aiasi réunies (i) acquièrent beaucoup d'épaisseur j elles deviennent blanches , comme fibreuses, et ne se déchirent qu'avec peine ; d'autres fois elles se pénèlrcut d'une grande quantité de graisse sans changer sensiblement de nature. La même disposition peut se rencontrer pour des appendices graisseux du gros intestin (2).

(i) Voici ce que j'ai observé à Pëgard de cette disposition particulière de l'cpiploon. Cet organe, poussé dans une hernie, seule ou avec l'inleslin, se ramasse, se plisse, se pelotonne , et forme une masse plus ou moins considérable , qu'on peut quelquefois déployer , parce que ses lames n'adhèrent pas entre elles ni au sac. Dans ce cas, en se présentant en bloc à l'ouverture du sac, il se réduit difficilement; cependant ses lames pouvant encore glisser les unes sur les autres et sur le sac , rentrent successivement dans l'abdomen. C'est sur-tout ici qu'il est utile de comprimer légèrement avec les doigts d'une main la partie supérieure de la hernie, pendant qu'on la presse de l'autre , de manière à augmenter son diamètre longitudinal aux dépens de ses diamètres transverses. Quand les lames de l'épiploon viennent à adhérer les unes aux autres dans leur totalité ou dans une grande partie de leur étendue, elles forment une masse qui ne peut plus, comme dans le cas précédent, changer de forme pour traverser l'ouverture du sac avec lequel elles contractent souvent des adhérences.

La portion d'épiploon qui passe parle collet du sac est tiraillée et s'allonge peuà-peu. Comprimée par cet orifice ou par les parties voisines, elle se rétrécit et se transforme en une sorte de corde arrondie , inégale , blanchâtre , qui , dans un cas que j'ai observé, présentait de légers étranglements, des nodosités, et ressemblait assez en apparence , au cordon ombilical. Ce pédicule est d'une texture évidemment fibreuse; il coulient les vaisseaux qui nourrissent la partie d'épiploon qu'il supporte. Il paraît formé lout-à-la-fois par la traction de la portion d'épiploon déplacée, et par la compression qu'elle éprouve au niveau de l'anneau. Cette transformation fibreuse a quelque analogie avec celle jque subit le collet du sac herniaire.

Les adhérences qui unissent entre elles les lames de l'épiploon parais&ent se former quelquefois sans inflammation préalable, comme je l'ai démontré dans mon premier mémoire sur l'anatomie des parties à travers lesquelles se font les hernies.

(2) 70" Observation. A. Hernie inguinale externe du cote gauche , tcouvée sur le

cadavre d'un vieillard.

La dissection montre successivement au dessous de la peau, l'enveloppe formée par le fascia-superficialis qu'on peut suivre jusqu'au fond du scrotuin la tunique formée par le

De la sérosité contenue dans le sac herniaire, considérée sous le rapport

de la réduction.

Comme le péritoine , le sac herniaire exhale par sa face interne une

tissu cellulaire du pourtour de ranncau, parle crémaster et le prolongement membraneux du fascia-lransversalis qui constitue la gaîne propre des vaisseaux testicnlaires. Ces trois feuillets ne peuvent être distingués qu'à leur origine; bientôt ils se confondent intimement pour former l'enveloppe que je décris. Le sac péritonéal est très mince, transparent; il a cinq pouces de longueur; il présente plusieurs brides transversales fibreuses, paraissant dues à des éraillements du péritoine. Son orifice est dirigé en bas et en avant ; il a un demi-pouce de diamètre. Le cordon testiculaire est placé à sa face interne et postérieure et ne lui adhère pas, mais s'en trouve séparé par une tumeur graisseuse, pyriforme, aplatie, qui s'est développée entre eux. Le pédicule vasculaire de cette tumeurtire son origine des vaisseaux extérieurs au péritoine , aux environs du col du sac. L'épiploon remplit entièrement ce dernier, mais il ne lui adhère pasj il est libre et flottant dans sa cavité. La portion d'épiploon déplacée s'est pelotonnée et ramassée sur elle-même; des adhérences se sont établies entre ses différents replis ; de sorte qu'elle forme une seule et même masse volumineuse, pédiculée, non susceptible de réduction , quoiqu'il n'y ait aucune adhérence entre elle et le sac. L'artère épigastriquc passe eu dessous, puis remonte en dedans de l'ouverture du sac. Le colon transverse , tiré en bas par l'épiploon, ne se trouve qu'à deux pouces au-dessus de son orifice. L'* iliaque du colon a fourni une grande partie de son mésentère pour former la poche péritonéale; elle se trouve attirée tout près de l'ouverture supérieure du canal inguinal. Dans cet endroit elle est dépourvue de péritoine en arrière, et repose à nu sur le muscle iliaque. Ce même cadavre présente du côté droit une hernie crurale, dont la description sera donnée dans une autre endroit.

71° Observation. B. Hernie crurale du côté gauche , trouvée sur le cadaiTC d'une

-vieille femme très-grasse.

Le sac passe par une ouverture arrondie qui se trouve immédiatement en dedans du ligament de Gimbernat. Il est pyriforme , très-mince, d'une couleur grisâtre, et a deux pouces de profondeur. Son ouverture légèrement rétrécie, est garnie en haut d'une sorte de repli vjlvulaire sur lequel se voient plusieurs stygmates. 11 a avec les parties voisines les rapports ordinaires. Il contient un appendice graisseux de Vs iliaque du colon qui est arrondi , libre, et soutenu par un pédicule vasculaire fort étroit; disposition qui s'oppose à sa réduction. Le sac est entouré par une couche de graisse très-dense, épaisse de trois à quatre

(93 ) sérosité plus ou moins abondante qui l'isole des organes qu'il contient, prévient les adhérences qui pourraient s'établir entre eux , et facilite leur glissement réciproque. Quelquefois aussi les liquides lymphatiques, épanches dans le ventre, tombent dans sa cavité, le distendent, et produisent une sorte d'hydropisie du sac herniaire (i).

Dans ces cas, si l'on comprime la tumeur qui est uiolle , fluctuante, le liquide s^eu échappe et rentre plus ou moins promptement dans le ventre, suivant l'étendue de l'ouverture du sac, et sans faire ordinairement entendre aucun bruit. Quand celle-ci est étroite , la main qui le presse éprouve parfois un Irémissement , un bruissement particulier (2).

lignes, qui lui est inlinicmtiit adiitreiite, et p.iraît développée dans ses lames les plus extérieures. CeUe couche est plus mince vers le col du sac, et contient dans cet endroit des vaisseaux très-apparents qui descendent dans son épaisseur. Le sac examiné à l'intérieur , présente dans son fond un paquet graisseux, allongé, irrégulier, libre, excepté à sa partie inférieure où il est adhérent , et formé de lobules arrondis , réunis entre eux par une membrane très-mince. Ce corps graisseux a la plus grande ressemblance avec un morceau d'épiploon. Ne serait-il pas possible qu'il fût formé par une frange de cette membrane séreuse, adhérente au fond du sac, et qui a été déchirée, séparée du reste par les efforts du taxis ou par toute autre cause;' De nouvelles observations éclairciront peut-être ce doute. Cette femme présentait une maladie fort remarquable de Vs iliaque du colon. J'en parlerai plus tard.

(i) Souvent l'hydropisie du sac herniaire dépend de l'accumulation de la sérosité qu'il a lui-même exhalée, et non de l'épanchement de celle de l'abdomen dans sa cavité, ainsi qu'on le voit lorsque toute communication est interrompue entre le sac et le péritoine. Le liquide séreux renfermé dans les hernies est ordinairement assez limpide, d'une couleur citrine. D'auties fois il est laiteux, troublé par des flocons d'albumine concrétée, par des débris ■des fausses membranes ; sa quantité est fort variable. Elle peut s'élever à plus d'une pinte.

(2) J'ai observé le même phénomène dans deux cas d'hydrocèles de la tunique vaginale qui communiquait encore avec le péritoine.

72' Observation. A.

Sur le cadavre d'un homme âgé d'environ 28 à 3o ans, mort avec une hydrocèle du cftté droit, qui avait le volujne du poing, on trouve un long tuyau cylindroïde très-mince, f lacé au-devant des vaisseaux testirulaires, se continuant d'une part avec le sommet allongé

La position horizontale suffit pour vider le sac en toiu ou eu partie, i

tle la sérosité qu'il contient j il se remplit dès qu'on redresse le tronc, ! à moins qu'un des viscères mobiles ne vienne', par son poids , se placer sur son orifice, et s'opposer ainsi à la sortie du liquide. Mais,

dans ce cas , eu imprimant quelques légères secousses au corps , i

on peut déplacer ces viscères , et le sac se distend de nouveau. i

La sérosité épanchée peut, en remplissant le sac, s'opposer jus- '

qu'à un certain point à l'entrée des viscères dans sa cavité j mais lors- ' qu'ils y sont renfermés , elle facilite leur réduction ; elle les baigne , les

lubréfie , et fait qu'ils glissent mieux les uns sur les autres, et sur les 1

parois du sac. Si elle est abondante, en comprimant celui-ci, les or- i

ganes déplacés peuvent être entraînés dans le ventre par le flot du li- ]

quide ; ce qui arrive quand le col du sac est large , et que les viscères S

n'offrent pas d'adhérences. fi

Lorsqu'on cherche à réduire une hernie intestinale ou épiploique j

qui contient beaucoup de sérosité , et qu'on observe ce qui se passe du i

côté de l'abdomen, on voit le liquide rentrer seul dans celle cavité: I

si les organes adhèrent au sac , la tumeur diminue de volume , change |

de forme , devient flasque , mais continue de renfermer l'intestin ou '

de la luniqiie vaginale , et de l'autre avec le péritoine ; il forme un canal de communication entre ces deux cavités séreuses , et permet à la sérosité de l'hydrocèle de passer dans |ie ventre.

■]3' Observation. B.

Observation. J'ai observé un cas semblable Tannée dernière, sur un garçon de 12 ans qui fut amené à la consultation de M. le prolesseur DilLois pour un cas dhjdrocèle de la tunique vaginale du côté droit. La tumeur , dont le poids seul était incommode , avait la forme et le volume d'un gros œuf; elle était moins dure et moins grosse le matin que le soir : elle diminuait un peu par la position horizontale , et disparaissait entièrement par la compression, en faisant éprouver à la main un très-léger frémissement dû à la rentrée du liquide dans la cavité abdominale. (Voyez les faits que j'ai consignés dans ma Thèse sur le pruflongemeut de la tunique vaginale , et sur les rapports de celte membrane avec le péritoine , pag. 3y et suiv. )

(97 ) répiploon. D'antres fois ces orjjanes libres ou ne présentant que des adhérences lâches et filamenteuses, étant poussés les premiers contre l'ouverture du sac, forment une espèce de bouchon, qui ne permet à la sérosité de rentrer dans l'abdomen qu'après eux. Enfin, dans plusieurs cas , j'ai observe que ces viscères , en traversant l'orifice du sac , pouvaient laisser passer entre eux et cette ouverture la sérosité qui est lancée de temps à antre par saccades et par jets irréguliers, comparables à ces fusées aqueuses que forment pendant raccouchement les eaux de l'amnios, en s'échappant entre la surface inégale du corps du fœtus et le col de l'utérus. Quand les viscères déplacés adhèrent à tout le pourtoint' du collet du sac, la sérosité comprimée pendant les tentatives de réduction , tend à les repousser du côté de l'abdomen ; elle leur transmet l'impulsion qu'elle reçoit elle-même delà main qui presse le sac; si celui-ci est oblitéré à son orifice, le liquide séreux est emjirisonné dans l'espèce de kyste qu'il représente, et ne peut s'échapper (i).

J'ai trouvé, entre autres, deux cas de hernies dans lesquelles la sérosité contenue dans le sac ne pouvait rentrer dans l'abdomen à cause d'une disposition fort curieuse des parties (2).

(i) Lorsque cette disposition se rencontre pour le sac de la hernie inguinale, elle constitue chez rhoDarae une des espèce» de Ihydrocèlc enkystée du cordon testiculaire, et che?. la femme certaine tumeur aqueuse de l'aine ou des grandes lèvres ; je ne l'ai observée qu'une seule fois pour le sac de hernie crurale.

(2) 74' Observation. Hernie inguinale externe congénitale du côté droit , trouvée sur le cadavre d'un homme âge' d'environ Zo ans , d'une forte constitution, ayant une hydropisie ascite.

Cet homme a porté un bandage; les marques de sa pression existent encore sur les téguments.

La peau étant enlevée , on rencontre successivement \c fascia- super fi^ialis , l'enveloppe formée par le crémasler qui semble nailre ici lout-à-la- fois des muscles petit oblique et Iransverse , intimement unis à leur bord inférieur : les fibres de ces muscles sortent de la partie interne et de la partie externe de l'anneau , et viennent se réunir au-devant de la tumeur , en formant des arcades renversées qu'on peut suivre jusqu'à trois pouces au-dessous de l'ouverture aponévrotique. Le sac herniaire a quatre pouces de longueur; il

L'écoulement de la sérosité pendant l'opération indique ordinairement qu'on a pénétré dans le sac : cependant elle peut venir d'une autre source (i).

est assez mince , légèrement opaque , et rerapii par de la sérosité : le testicule qui fait partie des parois «lu sar est situé inimcdialemcut au-dessous et en deliors de l'anneau inguinal, dans lequel il se prolonge même un peu; il est légèrement aplati et allongé ; sa posiliou est verticale, comme dans le fœtus; l'épididyme descend d'abord à côté de lui ^ puis se porte à deux pouces et demi plus bas, pour former un coude et remonter en donnant naissance au caual déférent. Les canaux séminifères qui constituent l'épididyme, sont .illongés, déplissés, et les branches des vaisseaux spermaliqucs qui se rendent à ce corjjs sont écartées, et descendent à la face postérieure et externe du sac qu'elles recouvrent ; le testicule , par sa face postérieure qui est dépouillée du péritoine , répond à la gaîne que le fascia-transversalis envoie au cordon et au crémaster; le coude formé par Tépididynie se continue avec un grand cordon celluleuK blanchâtre, se perdant dans la cloison des bourses, et qui est formé par les restes du gubernaculum testis; l'épididyme lui-même n'est recouvert que sur une de ses faces par la membrane séreuse du sac; il a trois pouces de longueur; l'ouverture du sac est large , dépourvue de collet fibreux, et paraît n'avoir éprouvé aucun rétrécissement de la part du bandage ; le cûnal inguinal a conservé presque toute son obliquité; la tunique vaginale qui forme le sac, descend beaucoup plus bas que le testicule. Lorsqu'on pousse le sac vers l'abdomen , le testicule remonte , s'engage dans l'anneau, le bouche à la manière d'une soupape, et s'oppose à ce que la sérosité qu'il renferme puisse rentrer dans l'abdomen, quelle que soit la force de la pression qu'on exerce ; le liquide séreux passe au contraire avec beaucoup de facilité de la cavité abdominale dans le sar, parce qu'alors il abaisse le testicule en le poussant au-devant de lui, et en le faisant descendre au-dessous de l'anneau. Pour faire rentrer ce liquide dans le ventre , il faut comprimer et tirer en bas le sac qui entraîne le testicule dans le même sens , et l'empêche de remonter avec la sérosité, hn fascia-transversalis est très-épaissi ; il naît de la partie postérieure de la li-'ne blanche , passe derrière le nmscle droit de l'abdomen ; et au niyenu du bord externe de ce muscle , il reçoit une expansion de son tendon , et se réunit ensuite intimement à laponcvrose du muscle transverse.

(i) La sérosité épanchée dans un sac herniaire produit sur sa texture des elfets .analogues à ceux qu'elle exerce sur le péritoine dans l'hydropisie ascite ; la membrane du sac , soumise à une sorte de macération , devient alors assez souvent blanchâtre , opaqne et plus épaisse; si le s.ic renferme dfs fausses membranes, qui soient encore molles, dont l'organisation ne soit pas encore achevée, la sérosité pénètre, décompose ces productions membraneuses accidentelles ; elles se trouvent détruites comme le soBt ks lamelles de l'épiploon lors de l'hyJropisie abdominale; on retrouve leurs

Des adhérences des harnies , considérées relatii>ement à la réduction.

Quand des adhérences compliquent une hernie, elles s'opposent ordinairement à sa réduction, ou bien la rendent très-difEcile : voici les principales observations que j'ai faites à ce sujet,

1" Si les parties contenues adhèrent seuleinenl les unes aux autres, et non au sac, ce qui n'est pas très-rare; et si, par leur réunion, elles forment au-dessous du collet une masse beaucoup plus grosse que cette ouverture n'est larye , elles ne peuvent la franchir pour rentrer dans le ventre.

lambeaux irr(5guliers, flottants dans la sérosité, et adhéreuts seulement à quelques points

du sac. ,

7 5° Observation. Sacs de hernies inguinales^ troin'e's sur le cadavre

d'un vieillard. '•

Sur le cadavre d'un vieillard assez maigre, je trouvai deux hernies inguinales, l'une !

externe, du côté gauche, très-volumineuse; l'autre interne , située adroite, beaucoup ;

plus petite ; celle-ci avait lieu à travers une ouverture accidentelle du fascia-transversalis, et l'orifice du sac se trouvait à sept lignes en dedans de l'artère épigastrique ; f^o/-. PI. X, fig. 3. ce sac, long de i5 lignes, était pyriforme, vide et rempli d'une sérosité limpide qui s'était épanchée entre sa face interne et une fausse membrane très-mince, transparente ,

assez résistante , retournée sur elle-même et absolument de même forme que lui ; le sac ]

et cette membrane n'adhéraient ensemble qu'au niveau du collet ; de sorte que U séro- i

site épanchée entre eux étant emprisonnée , retenait le premier au dehors et refoulait la i

seconde du côté de l'abdomen ; en ouvrant le ventre je ne vis d'abord que celle-ci f;ii-

sant une saillie considérable dans la cavité du péritoine , et représentant un prolongement I

pyriforme qui avait l'apparence d'un sac herniaire retourné sur lui-même. La fausse membrane et le sac herniaire représentaient ensemble deux tumeurs pyriformes réunies,

n'ayant qu'une seule cavité , et situées l'une en dehors, l'autre en dedans de l'abdomen . |

dès que j'eus donné écoulement, par une piqûre, an liquide séreux qui poussait le sac '

herniaire à l'extérieur, et la fausse membrane à l'intéricui' , celle-ci se renversa sur elle- ,1

même , sortit par le collet du sac qu'elle vint doubler exacleineut en dcd.ins. |

Dans ce cas, la fausse membrane fournie par la face interne du sac, en a été détachée, à I

ce qu'il paraît, par i'épancberaent séreux qui s'est fait entre elles; et de plus, elle a été i

repoussée du côté de l'abdomen en se retournant sur elle-même.

( loo ) a" Quand l'uue des pailles déplacées adhère au sac, et que les aubres sont libres, celles-cî se réduisent seulesj j'ai renconiré ce cas dans plusieurs entéro-épiplocèles; l'intestin seul se réduisait, et l'éplploon restait dans la cavité du sac auquel il adhérait. Rarement le contraire a lieu; l'épiploon contracte en général plus facilement des adhérences que l'intestin.

o° Lorsqu'un organe déplacé n'adhère au sac que par une très-petite portion de son étendue, toute sa partie libre peut se réduire ; à mesure que la réduction s'opère , la portion adhérente qui reste , tend à faire remonter le sac avec elle; mais la rentrée des parties n'est presque jamais complète(i}, à moins que les adhérences n'aient beaucoup de longueur et de laxité , qu'elles n'existent que sur un point de la circonférence du collet (2) , ou que le sac ne se renverse sur lui-même.

(i) 76' Observation. Hernie inguinale externe, du côté gauche, trouvée sur le

cadavre d'un vieillard.

Le sac a trois pouces et demi d'étendue; il est inégalement dilaté; son orifice est dépourvu de collet fibreux, ses parois sont épaisses , présentent à leur face interne plusieurs faisceaux fibreux, irréguliers, comme aréolaires , entremêlés de plaques cartilagineuses ; il contient Vs iliaque du colon qui lui est uni en arrière et en dehors par adhérence naturelle; son fond est adossé à la tunique vaginale, et le cordon passe à sa £ace •postérieure ; le sac est contenu dans la gaîne membraneuse de celui-ci , et s'en isole facilement. Il est entouré par la gaîne du crémaster dont les fibres très-prononcées , surtout en dedans , forment au-devant de lui des arcades renversées. Un faisceau charnu qui prend naissance à la face interne du muscle transverse abdominal , dont il croise la direction , descend directement à travers l'anneau , et vient bientôt se confondre avec les fibres du faisceau externe du crémaster. L's iliaque du colon peut se réduire, mais seulement quand on a isolé le sac des parties voisines ; et en rentrant dans l'abdomen , elle entraîne celui-ci et le réduit à moitié.

{2) 77' Observation. Deux hernies inguinales externes, trouvées sur le cadavre d'un

homme âgé d'environ Ifi ans.

Du côté droit. Le sac est cylindroïde , long de trois pouces; ses parois sont minces, son ouverture est large , dépourvue de collet fibreux ; il contient l'appendice du caecum qui

( loi ) 4° Quand les parties déplacées adlicreiità toute la circonférence du collet , ellci: ne peuvent le traverser. Cependant, malgré cette adhérence, si la partie déplacée est une anse intestinale de peu d'étendue, et si le col du sac esù large, il est possible de la repousser en ])resque totalité dans l'abdomen ; dans ce cas , l'anse de l'intestin , contenue dans le sac , se retourne sur elle-même, s'invagine dans un de ses bouts, s'adosse par sa membrane séreuse, et l'intestin rentre ainsi dans sa propre cavité par une véritable intussusception. Ce mode de réduction est encore bien plus manifeste quand la hernie renferme un appendice intestinal , très - large , comme je l'ai observé dans un cas de hernie inguinale externe du côté droit , formée par un prolongement conique du cœcum- Ce prolongement, long de deux pouces ;, libre dans le sac, excepté au niveau du collet, pouvait rentrer, en se retournant sur lui - même, comme un doigt de gant , dans la cavité du gros intestin ^ lorsqn'on le pressait avec force pour le réduire Le doigt introduit dans l'espèce de cavité séreuse qu'il offrait alors , pouvait très-bien reconnaître à travers ses parois les saillies et les cellules de la face ijiterne du cœcum. Peut-être est-ce un semblable mode de réduction par l'invagination de l'intestin , qui rend quelquefois l'opération du taxis si pénible et si dangereuse dans certaines hernies.

Quand les parties n'adhèrent que partiellement au collet du sac, les adhérences rendent la réduction plus dillicile, mais ne l'empêchent pas toujours.

5° Lorsque les organes déplacés tiennent seulement au fond du sac au moyen de brides celluleuses plus ou moins étendues , et que l'on

flotte dans sa cavité sans lui adliérer. Du côté gauche. Le sac a deux pouces et demi de longueur; il est à moilié réduit, et son ouverture, qui est large, se trouve à huit lignes de distance de l'anneau aponévrolique; clic présente en dehors des stygniatcs fihreux, blanchâtres, très-prononcés, qui adhèrent intimement avec Vs iliaque du colon. Lorsquon lire en bas le testicule et le cordon, le sac descend, il augmente d'étendue et entraîne aveclni l'intestin auquel il est uni. Lorsqu'on cesse la traction, ces deux parties remontent ensemble et se réduisent, la première incomplétcmer.t, la seconde entièrement. En tirant Tintes tin du côté de l'abdomen , il entraîne avec lui le sac et le fait i<emonler en entier an-dessus de l'anneau.

essaie de les réduire, voici ce qui arrive : ils passent facilement à travers le col; mais à mesure qu'ils rentrent dans l'abdomen, ils tirent et élèvent avec eux le fond du sac, en le rapprochant de son orifice (i). Ce raccourcissement du sac est d'autant plus, facile , qu'il adhère moins aux parties environnantes; on peut le produire soit en tirant les viscères du côté de l'abdomen , soit en les pressant à l'extérieur avec la main ; le sac se ramasse, se pelotonne, et, dans quelques cas, son fond se retourne , remonte dans sa propre cavité, à la manière d'un doigt de gant qu'on retourne de son extrémité vers sa base. Ce renversement peut être complet, lorsque le sac , par sa face externe, n'a contracté que de faibles adhérences avec les parties voisines. Le sac ain.si retourné sur lui-même, se montre dans la cavité abdominale, sous la forme d'un appendice dont la figure varie (a). Dans cet état de

(i) Ce sont les adhérences des parties déplacées avec le testicule, qui font remonter cet organe vers l'anneau lors de la réduction des hernies congénitales , et qui rendent par cela même l'application du bandage beaucoup plus difficile , et souvent même insupportable pour les malades.

78° Observation. Hernie inguinale externe coTige'nilale du cale' droit , trouvée sur le cadavre d'un homme âge' d'environ 70 ans.

Le sac et la tunique vaginale ne forment qu'une seule et même cavité , qui est bosselée , irrégulière, longue de trois pouces, et dont les parois sont assez épaisses et d'une couleur blanche , jaunâtre. L'épiplooa contenu dans cette poche est dur , fibreux ; il adhère d'une part à la partie postérieure du collet du sac, et de l'autre à l'épididyme qui est en partie décomposé. Le testicule est atrophié, large, aplati, et collé sur les parois du sac dont il (ait partie. La hernie ne peut être réduite ; et lorsqu'on tire l'épiploou du côté de l'abdomen , le testicule remonte avec la tumeur. Le collet du sac forme un aimeau circulaire étroit qui comprime l'épiploon déplacé et s'oppose ainsi puissamment à sa réduction.

(2) En faisant , à l'hàpilal de la Charité , l'ouverture du corps d'un individu phthisiqur, âge d'environ 36 ans , et mort dans les salles de M. Fouquier , j'ai trouvé du côté droit un sac de hernie inguinale interne qui était retourné du côté de l'abdomen, et représentait une sorte de doigt de gant, dont le sommet ( qui avait formé le fond du sac) adhérait

( '03 ) rédnciion , la face interne du sac est devenue externe j le tissu cellulaire qui lui était extérieur , et qui maintenant tapisse la cavité qu'il représente , peut contracter des adhérences avec lui-raêrae , de telle sorte qu'on ne peut plus reproduire la hernie en cherchant à retourner de nouveau le sac. Ce tissu peut aussi se charger de graisse et distendre le sac, qui ressemble assez bien alors à ces appendices adipeux qui se développent quelquefois ù la surface du péritoine (i). Il est un moyen à-peii-près certain de distinguer ces deux, cas j c'est d'examiner la base de l'appendice. Elle présente des stygmates, ou un épaississement plus ou moins considérable, qui correspondent au collet, si l'appendice est formé par un ancien sac renversé et rempli de graisse. Rien de semblable ne s'observe dans les appendices graisseux du péritoine, qui au reste ne se développent que bien rarement au niveau des parois abdominales (2).

à une brille de l'é|>iplooii, par lequel il paraissait tiré. Je n'ai pas eu le temps de recueillir ••n détail cette observation ; je l'ai simpleracut notée.

(i) 7g' Orservation. Tumeur graisseuse , de'\'cloppée dans l'épaisseur des parois abdominales , trouvée sur le cadavre d'un vieillard très-gras.

Cette tumeur est conique , longue de deux pouces ; par sa base qui est très-large, eUe appuie sur la face interne de l'aponévrose du grand oblique du côté droit , à sept travers de doigts en dehors de l'ombilic ; elle pénètre dans l'abdomen en écartant les fibres des muscles petit oblique et transverse; elle soulève le péritoine , s" en enveloppe, et forme dans sa cavité un appendice digilé , de Irelie lignes de longueur ; elle est coustiluée par une agglomération de vésicules adipeuses réunies par une membrane ténue; le péritoine qui la recouvre est très-fin, transparent, parfaitement lisse et poli.

(2} 80' Obseuvation. a. iSVic de hernie inguinale externe du côté gauche , trouvé sur le cadavre d'un homme âgé d'environ 4.0 ans , très gras.

I.e sac est allongé , mince, transparent ; il est vide , et a doux pouces de longueur ; il f''oyez l'I. VIII suit la direction du canal inguinal, qui n'a rien perdu de son obliquité; sou orifice est ''S- 5. disposé en entonnoir, et n'ofl'rc point de collet fibreux ; son fond présente de petits stygmates irréguliers se continuant avec un canal séreux très-étroit, île deux lignes de longueur, qui vient aboutir dans une cavité globuleuse , qui pourrait contenir une balle de fusil; les

Cette espèce de réduction , que nous appellerons par inversion ou renversement du sac , peut se faire sans qu'il y ait traction de

parois de celte petite poche sont assez épaisses et blanchâtres , ce qui les distingue de celles du sac avec lesquelles elles se continuent manife>temcnt. A l'intérieur , elle est polie et séreuse; le sac et celte espèce d'appendice sont placés au-devant du cordon testiculaire auquel ils adhèrent assez peu, et entourés de toutes parts de tumeurs graisseuses , pyriformes , pédiculées , qui naissent des vaisseaux spermaliques, et sont toutes renfermées dans la {^aîne propre du cordon, qui a très-peu d'épaisseur, ainsi que les autres enveloppes du sac; le col de ce dernier présente, à sa partie interne, un appendice graisseux, long d'un pouce, d'une forme assez irrégulière , qui est contenu dans une poche que lui forme ie péritoine, et qui ressemble assez bien à un sac renversé; cependant à sa base il ne porte pas de marques de collet ; ce qui me fait croire qu'il est accidentel, et non formé par un ancien sac; cet appendice est mobile , et pourrait s'introduire dans la cavité du sac I.e péritoine, sur ce cadavre, est soulevé par une énorme quantité de graisse ; il est très-fin, parfaitement diaphane , et présente une résistance qu'on n'en aurait pas attendue.

8i' Observation. B. Sacs de hernie inguinale externe du cale' droit, observés sur le

cadavre d'un vieillard.

Le péritoine présente, au niveau de l'ouverlure supérieure du canal inguinal , lequel a beaucoup perdu de sa longueur et de son obliquité , une cavité conique , qui reçoit facilement le doigt médius., et dont les parois, assez épaisses, se continuent avec un prolongement fibreux et plein ; celui-ci , au-dehors de l'anneau inguinal , se dilate pour donner naissance à une grande cavité pyriforme, aplatie, longue de deux pouces et demi , contenant environ une once de sérosité jaunâtre , et couchée au-devant du cordon testiculaire. La face interne de cette cavité kystique est rouge , injectée, manifestement forez PI. VIII , enflammée, ainsi que la face correspondante du sac qui lui est supérieure , et dont elle faifig. 2, sait partie avant d'en être séparée. Immédiatement en dedans de l'ouverlure du sac , on

trouve un appendice digité, long de quatorze lignes, delà grosseur du pouce , libre et floltanle dans la cavité du péritoine avec lequel il se continue par sa base; cet appendice est bien évidemment formé par un ancien sac herniaire réduit et retourné sur luimême comme un doigt de gant ; on retrouve autour de sa base quelques stygmates radiés, blanchâtres, traces sensibles de son collet; le tissu cellulaire, qui était extérieur au sac, se trouve maintenajit renfermé dans la cavité de l'appendice; il est rempli de graisse, et a contracté avec lui-même des adhérences qui s'opposent à ce qu'on puisse d'abord retourner le sac pour le rétablir à son premier état. Je détruis ces adhérences , et je peux reproduire le sac herniaire , en renversant l'appendice de son sommet vers sa base.

l,.a base de l'appendic e répond en dedaas au ligament de l'artère ombilicale auquel elle

( To:5 ) la part des organes qu'il conlienl ; la pression que la main opère sur lui pendant le taxis suffit , dans quelques cas , pour l'effectuer. Eti effet , je l'ai plusieurs fois obtenue en pratiquant cette opération sur des sacs vides qui n'étaient que peu adhérents aux parties adjacentes, l.'infdtration du tissu cellulaire extérieur au sac favorise singulièrement ce modo de réduction. Je suis parvenu à réduire, et à retourner complètement plusieurs sacs herniaires qui étaient plongés au milieu d'un tissu cellulaire infiltré , quoique le collet fût très-étroit , et ne permît au corps du sac de rentrer dans l'abdomen que peu-àpeu , et avec beaucoup de peine.

Dans ce mode de réduction, ce n'est pas toujours le fond du sac qui rentre le premier dans l'abdomen : le contraire peut avoir lieu ; et la portion la plus voisine du col est alors la première qui le traverse. Dès qu'on repousse le sac , son collet se porte en arrière , devient de plus en plus saillant dans le ventre, forme d'abord un bourrelet circulaire qui s'allonge en godet , puis en un gros tube cylindrique, à mesure que la réduction s'opère, et que le sac se renverse. Peut-être, dans quelques cas , celle réduction est-elle spontanée (i)-

adhère intimement , et se trouve placée derrière l'artère épigasirique ; lejascia-traiisversalis n'offre pas d'ouverture accidentelle ; le canal crural ne présente aucune dilatation ce qui me fait croire que l'appendice est formé par un sac de hernie inguinale externe , réduit et retourné sur lui-même , et qui ne s'était pas opposé à la formation d'une nouvelle hernie en dehors de lui. Mais une chose digne de remarque, c'est que le sac, retourné , et flottant dans la cavité du ventre , peut s'introduire dans l'ouverture de celui qui est placé en dehors de sa base.

(i) 82° OBSERVA.T10N A. Sac de hernie crurale du coté droit , trouve' sur le cadavre

d'un vieillard.

Le sac est réduit derrière le canal crural, et en partie retourné sur lui même,, à la manière ^. PI. 'VIII, 65.6.

d'un doigt de gant. Examiné du côté de la cavité du péritoine, il présente au niveau de l'ouverture supérieure du canal crural , une sorte de godet , de cupule à bord élevé , blanc ,

épais , saillant d'un pouce dans l'abdomen , et formé d'un double feuillet séreux ; ce boni tient au péritoine voisin par sa partie supérieure , au moyen débrides blanchâtres, fibreuses, qui s'opposent à ce qu'on puisse le repousser au dehors; le doigt en effel , iu-

( loG ) Je l'ai rencontrée, incomplète, il est vrai, sur quelques ca^davres rl'ap. pendice que représentait le sac ù moitié renversé, portait à son sommet une cavité plus ou moins profonde , formée parla partie inférieure qui n'était pas encore retournée.

La réduction du sac par inversion appartient spécialement à quelques hernies crurales et inguinales internes. Dans les hernies inguinales externes , même peu volumineuses, elle est plus difficile , et souvent même impossible , à cause des adhérences du sac au cordon testiculaire ou au ligament rond de l'utérus (i); ou, si elle a lieu ,

troduit daus sa c.ivité centrale , ne fait redescendre que fort incomplètement ce sac , et en poussant devant lui une masse considérable de tissu adipeux , dont le développement a peut-^tre contribué à sa réduction. En dehors de ce sac , entre lui et l'artère épigas- Irique , on voit un autre enfoncement du péritoine bordé de brides qui lui forment une sorte de collet , et qui paraît être un nouveau sac qui se développe à côté du premier. En poussant un morceau d'épiploon dans cet enfoncement , il augmente de profondeur, et descend assez facilement le long du canal crural en entraînant avec lui la partie externe du sac réduit.

83' Obseevation. B. Sac de hernie inguinale interne du côte' gauche , observé sur

le cadavre d'un homme très-âgé.

Ce sac est en partie réduit et retourné sur lui-même comme un doigt de gant , de son collet vers son fond ; il forme dans la cavité du péritoine un appendice saillant , conique , long de onze lignes ; son collet, qui est demeuré adhérent à l'ouverture aponé- ^. PI. VIII fi?. I. vrotique du Jascia-transversalis , est fibreux; il comprime et étrangle, en quelque sorte , la portion du sac qui s'est retournée en le traversant. Le sommet de lappeudice est taillé obliquement et porte une fente transversale qui conduit dans la portion du sac qui n'est pas retournée : cette fente est fermée par une membrane accidentelle , transparente , qui s'oppose à ce qu'on puisse retourner davantage le sac; la portion du sac qui n'est pas réduite, a deux pouces de longueur; elle semble traverser le centre de l'appendice, et elle passe par l'onverture aponévrotique du fascia-lransversalis , pour pendre à la partie antérieure et interne du cordon testiculaire.

(i) Je n'ai jamais puefFectaer cette réduction, même incomplète, du sac chez la femme; tandis que chez l'homme elle arri\e quelquefois. D'où vient cette différence ? Dans l'homme , le cordon testiculaire , collé et adhérent au sac herniaire , peut par sa mobilité remonter avec lui du côté de l'abdomen ; mais le ligament rond de l'utérus, se trouvant retenu et fixé en bas par son ipsertion , ne permet pas au sac avec lequel il contracte des

( ">7 ) elle est incomplète et le cordon lesiiciilaire , en redescendant, entraîne de nouveau le sac avec lui (i).

Ordinairement il n'y a que le sac proprement dit qui se réduit et se retourne ainsi sur lui-même ; les autres enveloppes de la hernie

adhérences intimes, de remonter et de se réduire. Telle est du moins l'opinion qui me paraît la plus probable, d'après la dernière disposition que je viens d'indiquer, et que j'ai trouvée dans toutes les hernies inguinales externes que j'ai eu occasion de disséquer chez la femme.

84° Observation. A. Hernie inguinale externe du côté gauche , trou ve'e sur le cadavre d'une Jenime âgée cf environ 5o ans.

Le sac est assez mince , long de trois pouces , et contient une portion de Vs iliaque du colon , que l'on peut réduire facilement ; le ligament rond est situé en arrière et en dedans du sac , auquel il adhère très-intimement , et dont il empêche la réduction.

85' Observation. B. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche , observé sur le cadavre d'une femme âgée d'environ 5o ans.

Le sac n'a qu'un pouce de longueur ; il est plus mince que le péritoine des environs de l'anneau , et dépourvu de collet fibreux ; sa direction est très-oblique , comme celle du canal inguinal dans lequel il est entièrement contenu ; sa cavité admet facilement le doigt médius y il est recouvert en avant par l'aponévrose du grand oblique , et par quelques fibres du petit ; ses adhérences avec le ligament rond de l'utérus , qui est collé à sa partie postérieure et interne , s'opposent seules à sa réduction.

(i) 86* Observation. Deux sacs de hernies inguinales externes , trouvés sur le cadavre

d'un vieillard.

Le sac du côté droit offre une disposition bien curieuse qui dépend de sa réduction incomplète; on trouve du côté de l'abdomen, et au niveau du canal inguinal, une éniiuence digitée, conique, longue d'un pouce et demi, dépendant de la partie supérieure du sac, qui est retournée sur elle-même comme un doigt de gant; le sommet de cette éminence présente plusieurs stygmates irréguliers , cartilagineux , et au milieu d'eux un prolongement ou cordon fibreux , canaliculé , blanc, de deux pouces et demi de longueur, qui occupe le centre de l'éminencc ; ce cordon, qui dépend de la partie moyenne du sac qui est' atrophiée , oblitérée , sort par le canal inguinal , adhère fortement au cordon testiculairc qui est placé derrière , et se termine par une extrémité arrondie , munie d'une petite cavité séreuse , laquelle a dû constituer le fond du sac. Lorsque l'on opère une

r. Pi. VIII fig. J.

( i«8 ) cuatiiuient de pendre en dehoi-s de l'unneaii aponévrotiqiK ; elles se contractent insensiblement, et se rapprochent de cette ouverture. Toutefois , il est à cet égard quelques exceptions. J'ai trouvé sur le cadavre d'un homme une hernie inguinale interne du côté gauche, où le renversement de toutes les tuniques était si complet, que la peau elle-même, adhérente aux autres enveloppes du sac, les avait suivies, et formait à l'extérieur une cavité large, profonde de dix lignes , qui s'enfonçait dans l'abdomen, au niveau de l'anneau inguinal , dans la position horizontale du corps sur le dos. Cette excavation était remplacée par une tumeur fort large , formée par les viscères qui retombaient dans le sac , lorsqu'on donnait au tronc une position verticale (i).

6° Les adhérences q^ui lient le sac herniaire avec les organes déplacés peuvent s'allonger tellement, qu'elles acquièrent plusieurs pouces d'étendue, et qu'elles permettent la réduction de ces dernières parties; elles forment dans ce cas de longues brides qui s'étendent de la cavité du sac herniaire oii elles sont fixées, jusqu'aux viscères précédemment déplacés. J'ai trouvé plusieurs fois celle disposition, et entre autres , dans un cas de hernie qui avait été opérée. Ces brides membraneuses ou fibreuses, exerçant sur les parties auxquelles elles

forte traction sur le cordon spermatique , la partie inférieure du sac qui lui adhère descend avec lui et entraîne l'éminence ; elle se retourne alors sur elle-même de son sommet vers la base , pour sortir par l'anneau et se changer en un sac qui est remarquable par des rides nombreuses qui dépendent de ce que le tiraillement exercé sur le cordon n'est pas suffisant pour étendre entièrement ses parois. Le péritoine , sur ce cadavre , est d'une extrême laxité; on rencontre sur le même individu une hernie ombilicale.

(i) Dans certains cas de hernies réductibles volumineuses et à large ouverture, on peut très-bien , après avoir réduit les viscères déplacés , introduire le doigt dana k cavité abdominale en repoussant le sac en dedans, et reconnaître à travers ses parois, non-seulement sur le cadavre, mais encore sur le vivant , la posiuon des artères et des autres parties environnantes. J'ai, dans pkisieurs cas de hernie inguinale, tenté cette expérience avec succès, et déterminé la position de l'artère épigastrique , parfaitement reconnaissable à ses pulsations. J'ai vu également , sur une jeune fiile amenée à la consultation de M. le professeur Dubois , une petite hernie ombilicale dont la peau se renversait du côté de l'abdomen avec le sac , et formait une cavité qui recevait le doigt.

( 109 ) s'Insèrent dans l'abdomen , un tiraillement plus on moins considérable, leur font épronver dans quelques cas nn allongement qui change leur forme d'une niaiiicre remarquable.

7<* Il est une autre espèce d'adhérence qu'il est essentiel de Considérer snus le rapport de la réduction des hernies on elle se rencontre: je veux parler de l'adhérence à laquelle Scarpa a donné le nom de naturelle, cl (jui se voit souvent dans les hernies du cœcum , de Vs iliaque du colon ^ de la vessie. Je vais exposer les remarques que j'ai iiaites à ce sujet.

a. Quand le gros intestin est suspendu au moyen d'un mésentère complet dans l'intérieur du sac, qu'il est libre d'adhérences , ce qui n'est pas le plus ordinaire, sur- tout pour les hernies du cœcum, on peut réduire l'intestin, comme toute autre partie du tube digestif. Pendant la réduction , le sac ne diminue pas de capacité , bien que la tumeur extérieure disparaisse (i).

b. Quand le cœcum ou Ys iliaque du colonne sont unis par adhérence naturelle que dans nnc petite étendue , ce point existe alors vers la partie supérieure et ordinairement postérieure du sac; et la réduction est peu difficile. Les adhérences, ou plutôt la face postérieure de l'intestin qui correspond à l'écartement des deux lames du meso-cœcum , et qui est en rapport immédiat avec l'ouverture aponévrotique , rentre dans l'abdomen, en glissant dans la fosse iliaque; le sac diminue un peu d'étendue , et retourne en partie dans le ventre en accompagnant l'intestin. Le collet , qui était interrompu au niveau de l'intestin, s'oppose assez fortement, s'il a contracté des adhérences

(i) 8t* Observation. Htmie cœcalc i?igiiinale externe du côte' droit, observée sur le cadavre cVun hoinine très âgé.

Le sac est large, fort #pais; !1 conlicnl loul \r cœcum, et une grande partie de l'inlestîn grêle. Ces iftlfstins n'offrent aucune adhérence, et rentrent facilement par le taxis dans la cavité aLdortiînale. Le mr'socœcuni est allonge et n'entre pas dans la formation du sac, an fond duquel l'épiploon va se fixer en passant au-devant du paquet intestinal renfermé dans la tumeur ; l'arlère épigastrique est en dedans de l'ouverture du sac.

avec rauneaii , à la rem rée du péritoine qui formait le sâc. L'intestin étant réduit, la partie inférieure du sac herniaire reste encore engagée dans l'ouverture aponévroliijue , et se trouve disposée à le recevoir de nouveau.

c. Quand le cœcura adhère à toute la longueur du sac herniaire, quand il s'est déplacé par sa partie postérieure , de telle sorte que le sac est très-petit, tandis que l'intestin est presque tout entier sorti à travers l'anneau en se dénudant et se dépouillant en grande partie de son enveloppe séreuse (i), la hernie est ordinairement irréductible , du moins, de prime abord (2).

(i) Dans ce cas, l'anneau laisse passer le cœcum, qui se déplace sur-tout par sa face postérieure, laquelle n'est pas revêtue par le péritoine; en sortant par ceUe ouverture, l'intestin se dépouille, sinon en totalité, du moins en grande partie, du péritoine qui le recouvre et qui lui adhère assez peu sur les côtés. .T'ai disséqué des hernies cœcales volumineuses, dans lesquelles l'intestin n'était réellement pas contenu dans le petit sac qui l'accompagnait à travers l'anneau, et faisait simplement saillie dans son intérieur, comme cela arrive pour la vessie dans la plupart des cystocèles. En commençant, la hernie peut être akystique , c'est-à-dire que le cœcum appliqué à nu, derrière l'anneau, peut passer dans cette ouverture par sa face postérieure, sans être accompagné par un prolongement du péritoine, sans être contenu dans un sac séreux.

(2) 88° Observation. A. Hernie inguinale externe du côte' droit, formée par le cœcum , trouvée sur le cadavre d'un vieillard.

La peau étant enlevée, on rencontre: 1° l'enveloppe ànfatcia-superficialis qui est épaissi, blanc, facile à déchirer, et contient des veines variqueuses; 2" la tunique du crémaster, dont les deux faisceaux sont très-prononcés, et embrassent la tumeur par les arcades qu'ils forment au-devant d'elle : le canal inguinal a perdu son obliquité ; l'anneau aponé- Ko/. PI. IV, fig- 4- vrotique du graud oblique est considérablement dilaté; il forme une bande fibreuse, épaisse, qui entoure la base de la tumeur ; 3° une poche fibro-celluleuse , blanche , résistante , parsemée de vaisseaux nombreux , qui viennent de ceux du cordon tesliculaire , lequel est comme incrusté dans sa partie postérieure. Cette poche a quatre pouces de longueur ; elle se continue du côté de l'abdomen avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque qui paraît se réunir à la gatne du cordon testiculaire pour la constituer. En bas, elle est séparée du testicule et de la tunique vaginale par un léger rétrécissement. Elle contient le cœcum dépouillé de la plus grande partie de son péritoine , et dont la tunique charnue lui correspond immédiatement dans une grande étendue; elle renferme de plus le sac herniairc.il paraît que