CHAPITRE VII

De l'oblitération et de P atrophie du sac herniaire. Si les parties contenues dans une hernie sont replacées et maintenues

plissant sur lui-même , mais sans se retourner. Pendant la réduction , une grande partie du cordon lesticulaire rentre dans l'abdomen ; le testicule lui-même peut être poussé au delà de l'anneau inguinal , auquel le sac adhère fort peu. On trouve à la face externe de ce dernier une large poche membraneuse , pyriforrae , aplatie et appliquée sur lui , formant

roy.Pl.yU fie. 6. "i véritable kyste, dont l'extrémilé supérieure se termine en pointe, en dehors de l'ouverture du sac ; celle-ci présente en cet endroit des slygmates blanchâtres, radiés, extrêmement prononcés. La cavité de ce kyste contient de la sérosité ; ses parois sont blanchâtres, opaques , assez épaisses ; il est formé par un ancien sac atrophié et oblitéré à son ouverture , et qui ne s'est point opposé à la formation d'un nouveau sac , en dehors duquel il s'est collé. 2° Côté gauche. Le sac est vide ; il a deux pouces de longueur ; ses parois sont minces , son ouverture est large , dépourvue de collet fibreux. On trouve au-dessus d'elle une

fov. PI. VII,fig. ". bride membraneuse , aplatie , placée transversalement, libre dans sa partie moyenne , ei fixée par ses deux extrémités au péritoine , à cinq lignes au-dessus de l'ouverture du sac : cette bride qui a près d'un pouce de longueur , et qui paraît formée par une membrane accidentelle , aurait pu (acilement étrangler un intestin qui se serait glissé eatre elle et la face interne du péritoine.

dans leur situation nalurelle, le sac herniaire e'tant vide, se réduit peu-àpeu cts'efTace, ou bien reste au dehors et s'atrophie comme un organe condamne à l'inaction; il présente, sous ce dernier rapport, la plus f,'rande analogie avec le prolongement du péritoine qui est entraîné, chez le foetus mâle, pour former la tunique vaginale (i). Comme ce prolongement, le sac herniaire vide, abandonné à lui-même, tend sans cesse à s'isoler du péritoine.

Le resserrement commence ordinairement vers le collet du sac: dans quelques cas, c'est d'abord par la partie moyenne, ou dans différents points de son étendue à-la-fois.

I" Resserrement et oblitération du collet du sac.

D'après un très-grand nombre de faits , j"ai cru pouvoir établir que ce resserrement* a lieu avec plus de facilité quand le sac a un col étroit et peu adhérent au pourtour de l'anneau aponévrotique. Les adhérences du corps du sac aux parties qui l'entourent, favorisent ce resserrement , en le retenant au dehors et en s'opposant à ses divers modes de réduction spontanée.

En se rétrécissant, l'ouverture du sac herniaire se fronce, se plisse, finit par s'oblitérer; les plis qui se forment alors sont rayonnés , plus ou moins marqués, de longueur inégale ^ et vont en

(i) Chez le Coetus femelle, le ligament rond de l'utciiis présente beaucoup d'analogie avec le gubernaculum testis du mâle; il se contracte de même en tirant, en abaissant la matrice dans l'excavation pelvienne , et entraîne fort souvent avec lui à travers le canal inguinal un prolongement séreux du péiitoinc , connu généralement sous le nom de canal de Nuck , et dont j'ai parlé à la page 4' ^^ ™^ Thèse inaugurale. A l'époque de la grossesse , le ligament rond change de nature , ainsi que l'utérus ; ses vaisseaux se distendent , et deviennent très apparents ; ses fibres prennent bien évidemment la texture musculaire, cumiue celles de la matrice, et il représente vers la fin de la grosseste, comme je lai plusieurs fois constaté sur des femrnes mortes peu de temps après l'accouchement , un gros et long cordon charnu , étendu de l'ischion et du pubis au fond de In maliice , et doit avoir bif u probablement pour usage, en prenant son point fixe sur les parties solides ilu ba;.,in, de déprimer le fond de ce viscère, et de l'abaisser vers l'excavation pelvienne lors de l'expulsion du fœtus. Chez les femmes âgées , le ligament rond peut devenir variqueux , et constituer une espèce de varicocèle qu'on pourrait prendre poiir une hernie. Je parlerai de cette affection à l'article de la hernie ingaiuale chei la femme.

divergeant se perdre sur le péritoine voisin de l'ouverture du sac, et se distinguent de cette membrane par leur couleur blanchâtre opaque. Par leur ensemble ils représentent assez bien des cicatrices ridées, à plis rayonnants, et dont la disposition est sujette à une foule de variétés. Ces marques, qui résultent de l'oblitération du collet du sac herniaire ^ offrent de la ressemblance avec quelques véritables cicatrices du péritoine résultant de blessures faites à cette membrane; cependant, pour les en distinguer, je les ai désignées sous le nom de styginales du sac herniaire. A l'endroit de ces stjgmates , le péritoine présente souvent un épaississeraent partiel (i) sous la forme d'une plaque légèrement opaque, blanchâtre, arrondie ou irrégulière, et de la circonférence de laquelle les plis partent en divergeant. D'autres fois le péritoine n'a pas une épaisseur plus grande vers ces rides, qui peuvent partir aussi d'une ligne moyenne droite ou ■flexueuse, de longueur variable.

Les plis des stygmates ont une étendue différente pour chacun d'euxj ils ont depuis une ligne jusqu'à sept ou huitj ils sont blancs, opaques, ou conservent la transparence du péritoine. Toujours simples à leur origine, ils se bifurquent souvent, ou même se divisent et se terminent par trois ou quatre plis secondaires plus petits. Il n'est pas rare de trouver entre ces rides du péritoine, de petits culs-de-sac fort étroits, dans lesquels on peut introduire l'extrémité d'un stylet (2).

(i) Je pense que cet épaississement dépend de celui qu'offrait le collet du sac avant de s'oblitérer.

(2) 97' Observation. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche ^ observé sur le cadavre d'un homme âgé d'environ 4o ans.

Le péritoine offre derrière l'ouverture supérieure du canal inguinal des stygmates radiés, blanchâtres, dans les plis desquels existent deux petits culs-de-sacs profonds de quatre à cinq lignes. Ces stygmates donnent naissance à une grande poche séreuse, kystique, pyriforme, longue de trois pouces et demi, placée au-devant du'cordon testiculaire, dans la gaîne propre duquel elle est renfermée , et adossée par son fond à la tunique vaginale. Les parois de cette poche sont'blanches, fort épaisses, et présentent plusieurs adhérences entre elles, dans divers points de leur étendue ; sa cavité renferme une légère sérosité jaune. Les enveloppes extérieures du sac et du cordon sont minces et demi-transparentes.

D'antres fois ce sont de petits pertuis très-étroits, sinueux, qui font communiquer plus on moins obliquement la cavité du sac avec celle du péritoine, et qui permettent à la sérosité de passer de l'une dans l'autre (t). J'ai trouvé plusieurs sacs ainsi oblitérés en partie à leur col, et qui communiquaient encore avec le péritoine par quatre ou cinq conduits séparés les uns des autres, et d'une petitesse extrême. En examinant la face externe du péritoine à l'endroit oii ces plis sont réunis, on trouve un sac herniaire vide qui pend au dehors, en passant par l'ouverture aponévrotique, ou bien qui est réduit derrière elle. Quelquefois il est fermé dans toute son étendue, et forme un prolongement fibro-celluleux de figure et de grandeur variables.

Les stygmates des hernies sont si visibles, qu'ils sautent, pour ainsi dire, aux yeux, dès qu'on examine le péritoine au niveau des ouvertures aponévrotiques de l'abdomen (2)j ou bien ils sont moins mar-

(i) 98" Observation. Sac de hernie crurale du côté droit, trouvé sur le cadavre d'une

vieille Jemme.

Le péritoine ofire, au niveau de l'ouverture supérieure du canal crural, un slygmate ^o^. PI. IV , fig. G. linéaire, blanc , de sept lignes d'étendue, à chaque extrémité duquel on trouve un pertuis qui conduit obliquement dans un petit sac. Celui-ci est oblong et a cinq lignes de profondeur; il est revêtu à l'intérieur d'une fausse membrane , et plongé au milieu d'une masse de pelotons graisseux qui peut avoir le volume d'une noix.

(2) 99* Observatiom. A. Sac d'une hernie crurale du côté droit, trouvé sur le cadavre d'un homme âgé d'environ l^o ans , et qui portait une hydrocèle volumineuse du même côté.

Au-dessous de l'arcade crurale existe une tumeur globuleuse pédiculée, du volume d'une ^oj- P'- VII, fig. grosse noix, molle et irréductible; elle renferme dans son centre une cavité séreuse, oblon- ^ ^' 9gue, aplatie, humectée de sérosité, longue de sept lignes, large de quatre, et sur laquelle on voit quelques taches noires. Entre la membrane séreuse et la tunique celluleuse trèsmince qui enveloppe la tumeur, on Tencontre une couche de graisse de cinq à six lignes d'épaisseur ; la cavité séreuse ne communique pas avec l'abdomen , mais présente en haut un pédicule fibreux très-court qui va s'insérer eu dehors de cicatrices très-prononcées ,

qués, et demandent souvent beaucoup d'attention et d'habliude pour ^

fort saillantes, et mouchetées de plaques noires que présente en dedans le péritoine, au niveau de l'ouverture supérieure du canal crural. J'ai omis à dessein de lithographier les taches noires qui auraient enipèclié de Lieu distinguer les stygmates du péritoine.

loo' Observation. B. Sac de hernie crurale du côté droit , trouvé sur le cadavre d^une

femme très-âgée.

Le péritoine offre au niveau de l'ouverture supérieure du canal crural, et immédiatement en dehors du ligament de l'artère ombilicale , des stygmates blancs , fibreux , rayonnes , qui se continui m avec un petit sac cylindroïde, kystique, séreux à l'intérieur , long seulement de quatre lignes , et qui est entouré de tissu cellulaire graisseux. Ce sac est réduit et placé entre la face externe du péritoine et l'ouverture aponévrotiquc qui lui a donné passage ; cette dernière ouverture, située en dehors du ligament de Gimbernat, est arrondie, fort petite, et donne naissance à une bourse cellulaire qui pend au dehors, et qui formait l'enveloppe extérieure du sac avant son atrophie et sa réduction. L'artère épigastrique se trouve à sept lignes eu dehors de ce sac; elle naît de l'artère iliaque externe, par un tronc qui lui est commun avec l'obturatrice ; celle-ci se rencontre à cinq lignes en dehors du sac. Je possède trois autres observations semblables pour la disposition du sac.

lOl' OfiSEavATION. C. Sac de hernie inguinale externe du côté droit , trouvé sur le cadavre d'un homme âgé d'environ 4o ans.

Le sac se présente au-devant dil cordon lesticulaire, sous la forme d'une petite cavité allongée, pyriforme, d'un pouce d'étendue, dont les parois aplaties sont blanches, opaques , séreuses en dedans , et qui se continuent en haut avec un prolongement fibro-celluleux plein; celui-ci a dix lignes d'étendue; il va se fixer en dehors du péritoine, au niveau de l'ouverture supérieure du canal ingiiiual. La membrane séreuse de l'abdomen présente en cet endroit un petit enfoncement conique et quelques stygmates irréguliers.

102' Observatiots. D. Sac de hernie inguinale externe du côté droit, trouvé sur le cadavre d'un vieillard.

Le sac est contenu en entier dans le canal inguinal; il a un pouce de longueur; il est blanchâtre, séreux , et ne communique plus avec la cavité du péritoine, dont il se trouve séparé par une petite plaque cartilagineuse , entourée de stygmates radiés.

loS' Observation. E. Sacs de hernies inguinales oblitérés.

Sur le cadavre d'un vieillard, je trouve :

1° Du côté droit, sur le péiitoine qui tapisse la région inguinale , une grande cicatrice

( i'-'-3 ) être aperçus. Dans quelques cas enfin , ils s'effacent complètement; on ne saurait en retrouver les traces : peut-être racme n'ont-ils jamais

environnée de plis et d'éraillemenls , et se continuant dans le canal inguinal au moyen d'un conduit fibro-celluleux à parois épaisses; celui-ci se termine par des (ilaments blancliltrcs dans une tumeur graisseuse obloogue qui est couchée au-devant du cordon testicuiaire auquel elle est fort adhérente.

2" Du côté gauche , il existe un sac de hernie ingm'naie interne; voici sa dispositio»-: On voit sur le péritoine une large plaque fibro- cartilagineuse, assez épaisse, entourée de plis radiés, couchée sur l'artère ombilicale qui lui adhère fortement en dedans, distante ^"T-P'- VI, fig. 7. d'un pouce de l'artère épigaslrique qui est en dehors , et se continuant en avant avec un pédicule fibreux, plein, lequel s'engage par une ouverture accidentelle du Jascia-transversalis , et vient se terminer en dedans du cordon par une masse pyriforme, non susceptible de réduction; cette masse contient une cavité séreuse, longue de 8 lignes , et dont les parois sont fort épaisses , sans communication avec l'abdomen , et remplies de sérosité. ""X- "'• VI, fig. 6.

io4° Observation. F. iSac de hernie inguinale externe du côté droit, trouvé sur le cadavre d'un homme âgé.

Le péritoine oflre au niveau de l'ouverture supérieure du canal inguinal , des stygmates irréguliers , qui se continuent dans ce canal au moyen d'un prolongement fibro-celluleux : celui-ci donne naissance à un sac pyriforme, très-allongé, de dix-huit lignes de longueur; les parois de ce sac sont opaques ; sa cavité est lisse, polie, séreuse, et ne communique plus avec celle du péritoine; le cordon est placé à sa partie postérieure , et lui adhère assez fortement.

loS*' Observation. G. Sac de hernie ombilicale oblitère', trouve' sur le cadavre d'un

vieillard qui pre'sentait aussi deux sacs de hernies inguinales externes. ^"T" P'- X, 6g.

4 , 5 et 6.

La tumeur est pédiculée, peu saillante, du volume d'une petite noix; elle est recouverte par la peau, et présente la cicatrice de l'ombilic en haut et en avant.

Dissection. On trouve au niveau de l'ombilic , à la face interne du péritoine , une cicatrice en étoile , à laquelle viennent se rendre les veines et les artères ombilicales ; en tirant la tumeur par dehors, la cicatrice se déprime, et forme un petit cul-de-sac; elle se continue en avant avec un sac fermé, sorte de cavité kystique qui pourrait admettre un gros pois , et dont les parois humectées par de la sérosité, sont lisses, polies, assez épaisses , et marquées de quelques points noirs. Cette petite cavité séreuse sort par l'ouverture de l'ombilic , et se trouve entourée par une couche fort épaisse de tissu cellulaire graisseux qui lui forme une tunique extérieure. Les cordons fibreux qui remplacent les artères et la veine ombilicales passent, pour se rendre à la cicatrice de la peau, les premiers sur les

existé, parce que dans leur oblitération, certains sacs paraissent se séparer du péritoine de la même manière que la tunique vaginale , lors de la descente du testicule dans le scrotum. Dans ces différents cas, le corps du sac, séparé du péritoine, ou s'oblitère et devient celluleux, ou bien reste creux , et continue de renfermer de la sérosité , comme nous l'avons vu.

Une analogie que la tunique vaginale présente à son tour avec le sac herniaire , c'est qu'en se séparant du péritoine dont elle faisait partie, elle forme parfois an niveau de l'anneau inguinal des plis ou Slygmales radiés qui ont la forme de ceux dont j'ai j)arléj seulement ils sont moins marqués, et le péritoine n'est point épaissi en cet endroit, mais offre plutôt une petite excavation conique, qui se continue avec un cordon celluleux qu'on peut suivre presque toujours au-devant du cordon testiculaire, jusqu'à l'extrémité supérieure de la tunique vaginale.

Quelquefois le rétrécissement du collet du sac est partiel et se reconnaît à des plis radiés, existant seulement sur une partie de la circonférence de l'ouverture. On pourrait facilement prendre ces plis pour les stygmates d'un ancien sac oblitéré, accolé à un nouveau: il n'y a qu'une dissection soignée et souvent très-diflicile qui puisse faire distinguer ces deux cas.

Les stygmates des hernies présentent assez souvent des taches noires, dont je parlerai en traitant des tiansformations organiques que j'ai eu occasion d'observer dans les sacs herniaires.

Quand l'anneau aponévrotiquc est large et adhère par tout son contour au collet du sac , l'oblitération se fait difiicilement , vu que la première ouverture se prête peu au resserrement de la seconde. Cependant , quand ces deux ouvertures ne sont fortement unies que par un point de leur circonférence , le col du sac se contracte en se

c^tes, le second au-:dessu$ de la petite cavité kystique. Cette observation prouve que la hernie ombilicale peut se guérir , comme le^s autres, par l'atrophie du sac et rcblitéralion de son col. 11 serait possible qu'un pareil sac fût, poussé par un autre plus réicenl , et yjûI s'appliquer sur ses parois.

( iP-5 ) rapprochant du point de radliérence : ou trouve alors les stygmaiei, qui résultent de son ohlitéralion, collés à une portion du pourtour de l'anneau aponévrotique. Si l'adhérence est faible , ils peuvent être pousses avecle pcriioinfi voisin, par les viscères abdominaux, et concourir à former un nouveau sac herniaire. D'autres fois, les stygmates sont tellcnicm adhérents à toute l'ouverture aponévrotique, sur- tout quand elle est étroite , qu'ils lui forment uue sorte de bouchon trèssolide, et s'opposent à la sortie des organes renfermés dans le ventre.

J'ai: trouvé un assez grand nombre de cas dans lesquels l'ouverture du sac adhérait par des stygmates radiés avec les viscères qui la traversaient.

Les bandages herniaires, en retenant les viscères dans l'abdomen, et en comprimant le col du sac , favorisent son resserrement et son oblitération, comme j'ai eu plusieurs occasions de m'en convaincre sur les cadavres des personnes qui avaient porté des bandages. Néanmoins , dans quelques cas , leur efFct n'a pas paru bien marqué.

Les adhérences qui s'établissent entre les divers points de l'orilice du sac pour former les stygmates , ont lieu dans la plupart des cas sans inflammation préalable, et sans la formation de membranes accidentelles.

Le sac herniaire séparé de la cavité du péritoine par l'oblitération de son col , représente une poche sans ouverture.; c'est un véritable Kyste séreux dont l'étendue, la forme, l'épaisseur, varient beaucoup, et dans lequel on retrouve les collets (i) , les diaphragmes , les éraillures ,

(i) 106' Observation. A. Sac de hernie inguinale externe ducôté gauche , oblitéré et trouvé sur le cadavre d'un vieillard.

Le sac est pyriformr , n'a qu'un pouce de long; sa cavité est séparée de celle do péritoine, ^<y ■ PI. III, fijj 3 auquel il tient par un prolongement cclluleu.\ qui est blanc et plein ; il est entouré par trois pelotons de tissu cellulaire graisseux , dont les pédicules vasculaires proviennent des vaisseaux extérieurs au péritoine voisin du sac herniaire : celui-ci repose sur le cordon lesticulaire qui est en arrière ; sa face interne est lisse , polie , humectée par un peu de sérosité , et présente trois petits collets horizontaux situés les uns au-dessus des autres, et dont le moyen est le plus saillant j des stygmates étoiles se renconttent sur le péritoine au niveau

les membranes accidentelles , etc. , que l'on rencontre dans les sacs herniaires, avant leur séparation du péritoine.

Le sac herniaire oblitéré et changé en kyste , étant examiné par sa face interne , présente presque toujours à sa partie supérieure , des stygmates qu'on pourraitappeler inférieurs, par opposition à ceux qu'offre le péritoine du côté de l'abdomen , et qui leur sont supérieurs. Suivant que la cavité du sac herniaire transformé en kyste se trouve plus ou moins rapprochée du péritoine, ses stygmates et ceux de cette dernière membrane sont adossés, pour ainsi dire confondus, ou se trouvent à une certaine distance les uns des autres. Dans ce dernier cas , ils sont réunis par un prolongement membraneux, creux ou plein , formé luimême par une portion du sac oblitéré.

Dans quelques cas , le sac fermé à son orifice s'éloigne tellement du péritoine , que si le prolongement membraneux qui les réunit vient à disparaître , on ne peut guèie le distinguer des kystes séreux qui se développent accidentellement ; à moins toutefois que les stygmates ne persistent à sa partie supérieure. Le sac est alors entièrement isolé du

du canal inguinal , et se continuent avec le prolongement résultant du collet oblitéré du sac.

Le cordon testiculaire du côté droit est accompagné , dans toute son étendue , par des tumeurs graisseuses , dont les pédicules vasculaires naissent des vaisseaux spermatiques eux -mêmes.

107* Observation. B. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche , trouvé sur le

cadavre d'un vieillard.

Le cordon testiculaire est fort volumineux , inégal , dur ; les veines spermatiques sont très-dilalées et variqueuses ; on trouve au-devant du cordon un sac herniaire atrophié , long d'un pouce , ne communiquant plus avec le péritoine , auquel il adhère par des stygniales irréguliers ; il est entièrement contenu dans le canal inguinal ; sa cavité renferme un peu de sérosité , offre quatre petits collets fibreux situés obliquement les uns au-dessus des autres , et de plus quelques taches irrégulières d'un beau noir d'ébène. Ces collets ne seraient-ils pas ici dus à des plis résultants du froncement du sac , soit par la rétraction de ses enveloppes extérieures, soit par la pression d'un bandage exercée de bas en haut ? La question me paraît diÊficile à décider.

péritoine, comme la tunique vaginale. On ne dirait jamais, en e/Fet, en examinant cette enveloppe séreuse du testicule chez un adulte, qu'elle ait fait précédemment partie du péritoine, et qu'elle tapissait la région lombaire de la cavité abdominale.

2° Du resserrement et de l'atrophie du corps du sac ; des adhérences spontanées qui en sont ta suite.

La diminution de volume d'un sac herniaire, son atrophie, arrive le plus souvent lorsque son col est déjà oblitéré, et que sa cavité ne communique plus avec celle du péritoine. Si le sac herniaire , fermé à son col , adhère peu aux parties voisines , il se contracte dans tous les sens, se rétrécit et se raccourcit tout-à-la-fois, remonte vers l'abdomen et huit par s'appliquer immédiatement derrière les stygmates de son col oblitéré ; il se réduit dans l'abdomen en se plaçant entre l'anneau et le péritoine , ou bien il reste au-dessous de cette ouverture , sous la forme d'une petite cavité séreuse , comme nous l'avons vu ,• les parois du sac ainsi atrophié sont ordinairement minces et demitransparentes; d'autres fois elles sont fort épaisses : j'en ai vu qui étaient blanches , opaques , cartilagineuses , et avaient plus d'une ligne d'épaisseur. J'ai trouvé des kystes séreux résultants de l'atrophie de sacs herniaires , et dont la cavité aurait contenu tout au plus un pois, ou une semence de haricot (i). J'ai disséqué plusieurs de ces anciens sacs dont la cavité avait disparu, et qui n'offraient qu'une sorte de noyau plein , assez solide , Jibro - cartilagineux , entouré de plis radiés.

(i) io8* Observation. A.

Sur le cadavre d'un vieillard fort gras, le péritoiae oHre, au niveau de l'orifice supérieur du Canal crural , du côté droit , deux centres de stygmates radies blancs , qui sont réuui» par une bande fibreuse transversale , longue de quatre lignes. Au-dessous des Styg uates, ou trouve deux petits sacs de hernies crurales blanchâtres , collés sur la face externe du péritoine, dont la cavité, en grande partie oblitérée , aurait à peine contenu un grain de blé.

Si le sac herniaire adhère forlemenl par sa face externe aux parties voisines , au cordon tesliculaire , au ligament rond de l'utérus , par exemple , ou s'il est collé sur un autre sac , alors il se resserre , sur-tout suivant sa largeur , et reste pendant au dehors de l'anneau aponévrotique , sous l'apparence d'un kyste ou cavité séreuse , irèsîiUoQgée , fusiforme, dout les parois ont une épaisseur variable, sont d'un blanc jaunâtre , opaques , faciles à déchirer, ou bien celluleuses ,. ânes, demi-transparentes et plus solides (i).

La surface interne d'un sac séparé du péritoine est parfaitement lisse et humectée par de la sérosité , mais elle peut devenir de plus en plus sèche : avec le liquide séreux , elle perd l'aspect poli et brillant qu'elle présentait , elle devient mate , terne ; les parois du sac n'étant plus lubréfiées par l'humeur séreuse, sont en contact immédiat les unes avec les autres j elles se réunissent comme le collet , et finissent par adhérer ensemble sans inflammation et sans qu'il se forme de membranes accidentelles. Ces adhérences , faciles à détruire dans le commencement de leur formation, deviennent de plus en plus intimes (2). Elles commencent par divers points du sac à- la- fois, ou bien

109' Observation. B. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche, observé sur le cadavre d!un homme âgé d'environ 5o ans.

Le péritoine offre, au niveau de l'ouverture supérieure du canal inguinal , des slygmates fibreux , rayonnes , qui se continuent dans le canal avec un gros prolongement fibro-celluleux; celui-ci bientôt se dilate pour donner naissance à une cavité fusiforme , longue de deux pouces , séreuse en dedans ,1 parois assez épaisses , et d'un blanc nacré : placée au devant du cordon tesliculaire , auquel elle adhère forlemenl , celte cavité forme un véritable kyste. En bas , elle fournil un autre cordon fibreux, plein, lequel se cbauge bientôt en une seconde cavllé séreuse , longcre d'na ponce , et terminée par un cul-de-sac arrondi , qui est collé sur la tunique vaginale du testicule. Sur ce cadavre , il y avait aussi, du côté droit, un grand sac de beruie inguinale externe.

(i) Elfes ortt alors teaBcot/p de ressemblance avec ces bourses muqueuses peu hume'ctées, qui tiennent , peor ainsi dire , le milieu et pour la structure et pour le liquide qu'efles renferment, entre les aréoles du tissu cellulaire et les nftembranes synoviales qu'on rencontre dans plosieiirs régions dn corps , notamment au poignet , on elles enveloppent lei tendons des Uécfiissenrs des doigts, au-dessous du ligament anmdaire antérienr du carpe. (2) Pour faire disparaître ers adhérences, et rétablir la cavité du sac, il fant Ai-

( '29 ) par im seul , et de là s'étendent de proche en proche. Dans le premier cas , si le sac a une certaine étendue , sa cavité se trouve sé-

truire ces adhérences près le collet , puis ensuite retourner le sac comme un doigt de j2;ant , en poussant son fond dans son intérieur. A mesure qu'il se retourne et que le renversement s'opère, on voit les parois du sac se séparer souvent sans rupture sensible, comme si elles étaient simplement collées ensemble; d'autres/ois cette séparation ne peut avoir lieu.

iio' Observation. A. Hernie inguinale externe du côté droit , Jbrmee par le caecum, et trouvée sur le cadavre cVun -vieillard.

Le cœcum est placé derrière l'orifice du sac, dans lequel il envoie un prolongement digité, long de deux pouces , et dont la cavité admet facilement le doigt: ce prolongement accidentel, situé à côté de l'appendice ccecal qui est resté dans l'abdomen, est formé par toutes les membranes de l'intestin , et communique avec lui par une ouverture élargie. A son origine , il adhère à tout le pourtour du col du sac herniaire qui est complet , et a quatre pouces d'étendue; son extrémité inférieure, au contraire, est lisse, polie, libre , et pend dans la cavité de celui-ci ; les parois du sac sont blanches , assez épaisses , flasques, faciles à déchirer; son fond est situé à deux pouces au-dessous du prolongement du cœcum , qui ne peut descendre plus bas, vu ses adhérences supérieures. La face interne du sac adhère avec elle-même , vers sa partie inférieure , de la manière suivante : Au niveau de la portion de l'intestin déplacé, elle est unie, polie, séreuse; puis au-dessous, elle devient insensiblement matte , sèche , couverte de petites papilles cellulcuses extrêmement fines , de plus en plus nombreuses, unissant d'abord légèrement, ensuite très-intimement, les deux parois de la cavité ; de telle sorte qu'on ne peut les séparer vers le fond du sac. Les veines du cordon spermatique , situées derrière la tumeur , sont variqueuses. On trouve du même côté une hydrocèle de la tunique vaginale , assez volumineuse , mais qui n'a aucun rapport avec le sac herniaire.

Cette observation offre un exemple bien remarquable de l'atrophie d'une portion du sac , qui , ne pouvant être rempli par l'intestin déplacé , au-dessous duquel il descend , reste nécessairement vide. Ici on peut suivre pas à pas les changements successifs qu'éprouvent de bas en haut la surface séreuse du sac.

111° Observation. B. Sac de hernie inguinale externe du côte' gauche , trouvé sur le

cadavre d'un vieillard.

Le sac est vide ; il a deux pouces et demi de longueur ; son orifice est garni d'un collet fibreux , moins prononcé en dehors qu'en dedans , où il porte des stygmates irréguliers qui dépendent du (roucement du péritoine. La face interne du sac est lisse , polie , humectée

( '3o ) parée en plusieurs compartimenls. J'ai trouvé à-la-fois jfisqu'à trois oa quatre petites qavilés , formées chacune par une portion de la membrane séreuse d'un même sac , et séparées les unes des autres par des adhérences partielles (i).

de sérosité dans sa partie supérieure ; à sa partie inférieure au contraire , elle est sèche , mate , présente à sa surface des petites papilles extrêmement fines , comme celluleuses , qui établissent des adhérences partielles enlre ses parois dans celte région. Le sac est intimement uni à Forifice supérieur du canal inguinal , et conserve avec les vaisseaux et les autres parties ses rapporte ordinaires ; ses enveloppes extérieures sont très-adlicrentes les unes aux autres , et difficiles à isoler ; le faisceau interne du crémaster existe sous la forro^ 4'u" faisceau fibreux , blanc , aplati , triangulaire , qui descend de Fépinc du pubis , et viçnt s'épanouir en dedans du sac.

(i) 112' Observation. A. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche , trouve' sur le cadavre d'un vieillard très-gras.

Le péritoine est très- mince ; il présente au niveau de l'ouverture supérieure du canal inguinal gauche, des stygmates irrégidirrs, nombreux, dont les plis sont séparés par de petits J' - PI V fi r culs-de-sac longs d'une .i deux ligues. Ces stygmates se continuent dans le canal inguinal avec uu large prolongement aplati, transparent, long de trois pouces, très-facile à déchirer, et j)longé au niilitu d'une tumeur graisseuse de la forme et du volume d'un gros œuf. Le prolongt ment membraneux étant isolé et examiné avec soin, présente trois cavités séreuses irrégulières , ne communiquant pas entre elles, situées entre les deux lames dont il est formé; ces lames sont inlimemeut unies dans les intervalles des petites cavités ; cellesci dépcnden t de l'oblitération partielle et incomplète des parois du sac herniaire qui ne sont pas réunies encore à leur niveau. Ces cavités sont toutes les trois aplaties , et leur circonférence offre des petits plis ou stygmates qui indfquriit l'cnflroit où s'est ai'rèté l'agglutination des parois du sac. En détruisant les adhérences , ou augmente leur étendue et l'on parvient à rétablir en grande partie la cavité du sac : les enveloppes extérieures à la tumeur graisseuse qui renferme ce sar ainsi partiellement oblitéré, sont très-minces et très-adhérentes entre elles. L'artère épigastrique est située en dedans des stygmates que préseule le péritoine du côté de l'abdomen.

ii3* OuSEnVATION. B. Sac deherrie crurale du côte' droit , observe' sur le cadavrt

d^une vieillej'einme.

On observe, au niveau de l'ouverture supérieure du canal crural , des slygmales Irès-

yoy. PI. IV, fig. 7. prononcés, r.idiés , blanchâtres , dont les plis sont séparés par plusieurs petit;, ruis-dc-sac,

et offrent au centre uu prolongement fibreux , creux , qui sorl par un troo arrondir , piaf é

Ces adhérences sont de même nature que celles qui constituent les styi,Mnales après l'oblitération du collet d'un sac. Elles se font par afiVontcinent exact des parois du sac, par l'absorption de la sérosité, par dessèchement , si je puis employer ce terme; elles arrivent, pour ainsi dire , naturellement ; elles sont spontanées et bien différentes , sous ce point de vue , de celles qui s'établissent à la suite des inflammations , au moyen de fausses membranes résultant de l'exudation d'une lymphe concrescible et susceptible de s'organiser. Quaud les adhérences ont lieu de cette dernière manière, les parois du sac aug^ mentent d'épaisseur; lorsqu'elles se font par dessèchement, par atrophie, au contraire , elles déterminent l'amincissement de ces parois.

On pouvait bien suivre les progrès el voir la formation de ce genre d'adhérences dans un sac herniaire que j'ai renconué , et qui était formé par trois cavités placées à la suite les unes des autres et séparées entre elles par des cloisons complètes, au milieu desquelles étaient des stygmates. La cavité la plus inférieure, ou le sac le plus anciennement formé, commençait à s'oblitérer; il offrait des adhérences partielles; sa cavité était sèche, inégale, comme celluleuse , et présentait, lorsqu'on l'examinait sous l'eau , des prolongements fdiformes, papillaires, très-fins. Le second sac était plus uni, mais il était mat. sec et sans adhérence aucune; enfin le troisième sac qui communiquait encore avec l'abdomen, était lisse , poli et lubréfié par de la sérosité abondante. J'ai fait une semblable observation sur trois sacs à deux cavités (i).

en dehors du ligament de Gimbcrnat : ce prolongement , en se dilatant , donne naissance à un sac herniaire hlanehâlre , aplati , long de quinze lignes , large de six , dont les parois sont accolées et réunies par aiHiérence , excepté dans trois endroits, où Ton observe de petites cavités lisses , polies , arrondies , lubréfiées par la sérosité , et marquées de quelques taches noirâtres. Derrière le sac existe une antre cavité kystique , séreuse , qui lui est accolée sarts communiquer avec lui; elle paraît formée par un autre sac oblitéré à son col , et communique avec le péritoine par une très-petite ouverture. Ces deux s.ics sont plongés au milieu de pelotons de tissu cellulaire graisseux , qui leur adhèrent fortement , et forment le principal obstacle à leur réduction. L'artère épigastrique se trouve à huit lignes en dehors du prolongement fibreux qui remplace le col de ces sacs ; l'artère obluiatrice naît de l'hypogaslrique.

(i) Pour reconnaître et étudier ces adhérences ^ je inc suis servi avec beaucoup d'avan-

( ï30 Les adhérences que nous examinons finissent par devenir .générales; le plus souvent le sac conserve sa forme, mais perd peu-à-peu sa cavité (i) ; d'autres fois il change aussi de forme, et ne présente plus qu'un cordon fibreux, cjlindroïde ou noueux, irrégulier, lequel se confond avec le tissu cellulaire voisin. Dans quelques cas même les sacs disparaissent , sont absorbés et ne peuvent plus être distingués du tissu cellulaire qui entoure l'anneau. Le sac herniaire dans ces cas est vide , isolé du péritoine, condamné à rinaciion; n'ayant plus aucun usage, il est enlevé par l'absorption , comme cela arrive pour le thymus, en partie pour les artères ombilicales après la naissance, etc. (2).

Dans quelques cas , les sacs herniaiies étant maintenus vides , ne se resserrent que fort peu, et ne se séparent pas du péritoine , bien qu'ils paraissent réunir toutes les conditions pour que ce resserrement et cette oblitération puissent s'effectuer.

Le sac herniaire peut cesser de communiquer avec le péritoine, parce que l'épiploon, l'intestin, ou tout autre organe, vient s'appliquer et adhérer à son orifice, et former une sorte de bouchon qui interrompt sa

tage d'uQ tube de verre lire à la lampe, avec lequel je perçais les parois des sacs pour les insuffler.

(1) 114.' Observation. iSac de hernie inguinale externe du côté gauche , observé sur le

cadavre d'unejemme très-âgée.

Ce sac a dix-huit lignes de longueur; il est vide, cylindroïde , assez mince ; il reçoit facilement le petit doigt , et descend obliquement suivant la direction du canal inguinal. Sa cavité se termine à l'ouverture inférieure de ce canal par un cul-de-sac , mais il se prolonge „ PI V fie 1 ^" *^*^'* ' ''•"'^ l'étendue de sept lignes , au-devant du cordon sus-pubien. Cette dernière portion du sac est blanche, aplatie, et représente une sorte de prolongement celluleux dans lequel on observe manifestement deux feuillets qui sont adhérents l'un à l'autre dans toute leur longueur , excepté tout-à-fail en haut, où se trouve encore entre eux une petite cavité séreuse qui pourrait recevoir un gros pois.

(2) Quel est le mécanisme de la production de ces adhérences, qu'on pourrait appeler spontanées.'' Quel rôle jouent dans linr formation les vaisseaux absorbants et les exhalants du sac herniaire? Je l'ignore. Se font-elles par l'absorption de la sérosité et le dessèchement des surfa/ces séreuses , par le changement du tissu séreux en tissa cellulaire ,

tandis que les adhérences par indammalion se font par l'exudalion d'une lymphe concrescible, susceptible de s'organiser en membrane accidentelle? D'après les faits énoncés, je crois qu'il faut bien distinguer les adhérences qui se font à l'aide de fausses membranes ^ à la suite d'inflammation , d'avec d'autres adhérences que j'appellerai spontanées, , parce qu'elles arrivent, pour ainsi dire, d'elles-mêmes, sans être précédées d'inflammation, et cela dans plusieurs circonstances. C'est à ce dernier genre que je rapporte : i° les adhérences qui arrivent quelquefois sans inflammation visible et sans fausses membranes entre les lamelles de l'épiploon pelotonné et ramassé sur lui-même dans un sac herniaire; 2° l'oblitération et la séparation du prolongement du péritoine qui doit former la tunique vaginale chez 1 homme, et qui constitue quelquefois un canal chez la femme; 3" l'oblitération qui se fait au col ou dans le corps d'un sac herniaire sans formation de fausses membranes , par atrophie, soit naturellement, soit sous la pression de la pelote d'un bandage; 4.° l'adhérence des lamelles du tissu cellulaire pour la formation des couches membraneuses, lorsqu'elles sont appliquées et pressées les unes contre li^s autres par une tumeur qui se développe sans inflammation, comme cela arrive , par exemple, pour le tissu cellulaire qui entoure le sac d'une hernie; 5° c'est encore à ce genre d'adhérences spontanées que je rapporte certaines soudures ou ankyloses qui arrivent quelquefois dans les articulations diarthrodialcs qui ont été long-temps condamnées au repos. Les surfaces articulaires se dessèchent, la synovie disparaît ,' les os se soudent , sans qu'on puisse découvrir la moindre trace d'inflammation ni de fausses membranes. Cette réunion, rare à la vérité, des surfaces articulaires est bien différente de celles qui arrivent à la suite de leur inflammation, et s'opèrent au moyen de fausses membranes qui ont la plus grande ressemblance avec celles des membranes séreuses. Les adhérences qui s'établissent parfois entre les tendons et les coulisses , ou les gaines fibreuses qui les reçoivent , peuvent se faire également par de fausses membranes , ou par dessèchement. C'est encore à ces adhérences spontanées qu'on pourrait rapporter l'oblitération des vaisseaux daus lesquels on suspend le cours du sang , des canaux que l'on comprime , et dont on efface la cavité, celle de la veine , des artères ombilicales, du canal veineux, du canal artériel ; les adhérences qui s'établissent mire les vaUules adossées qui constituent chez l'adulte la fosse ovale du cœur , et qui remplace , comme on sait , le trou inter-oriculaire qui existait chez le fœtus , etc. , etc. Dans ces derniers cas , j"al cherché , mais en vain , les membranes accidentelles , traces si fréquentes de l'inflammalion; et d'ailleurs, comment, dans ces diverses circonstances, se développerait cette inflauuuation t sous l'influence de quelle cause i" Il me semble plus convenable d'admettre la formation sponl.inée de ces adhérences par une sorte d'atrophie. La nature, en effet, tend sans cesse à faire disparaître un organe dont les fonctions ne s'exercent plus , et qui , par cela même , est pour ainsi dire devenu étranger à Véconomie.

( i34 ) comiminlcalion (i) : des membranes accidentelles , suites, de l'inflammalion du collet , pioduiseat un semblable effet (?.) : une tumeur qui

(i) ii5' Observation. A. Hernie inguinale externe du côté gauche , observée iur le

cadavre cl' un vieillard.

Le sac a deux pouces et demi de longueur; ses parois sont blanches et assez épaisses; il contient une anse de Vs iliaque du colon qui adhère à tout le pourtour de son orifice, et qui intercepte ainsi toute communication entre sa cavité et celle de Tabdoraen. la vessie énormément distendue monte jusqu'à l'ombilic , et commence à s'engager dans l'ouverture supérieure du canal inguinal en dedans du sac herniaire auquel elle adhère ; c'est le premier degré de la cystocèle inguinale externe. Cet homme présente du côté droit une hernie crurale formée par l'appendice du cœcuin.

116° Observation. B. Deux sacs de hernies inguinales externes du côté gauche, observés sur le ciulavre dun homme assez gras , âgé d'environ 5o ans.

Le péritoine eiaoïiué au niveau du canal inguinal, présente l'ouverture arrondie et large d'un sac herniaire; ce sac est cylindroïde, long de deux pouces; il est vide, et ses parois sont fort minces ; son collet présente en dedans de nombreux slygmates étoiles , qui embrassent un appendice graisseux de Vs iliaque du colon, et se continuent dans le canal VoyezV\M, fig. 4. inguinal, avec un prolongement fibro-oelluleux blanchâtre. Celui-ci ne tarde pas à s'élargir pour donner naissance à une cavité kystique , séreuse , longue de trois pouces et demi , qui descend en dedans du sac précédent et au cordon speimatique , et vient se terminer , par une extrémité arrondie , au devant de la tunique vaginale dont elle est distincte. Nul doute que celte cavité; dont les parois sont blanches et fort épaisses , ne soit un ancien sac oblitéré ;\ son col par l'appendice graisseux qui lui forme une sorte de bouchon. L'i iliaque olTre encore d'autres appendices, dont un présente ceci de remarquable : Il adhère au péritoine qui recouvre la face postérieure du muscle droit , et renferme dans son intérieur une concrétion pierreuse très-dure, d'un beau jaune d'ocre, lisse à sa surface, et ayant la forme d'un prisme tétraèdre à angles arrondis.

(2) n?' Observation. A. Deux hernies inguinales externes, trouvées sur le cadavre

d'un XHcillard.

Je ne donne ici que la description de celle du côté gauche. Le sac est vide, allongé; il a quatre pouces d'étendue ; sou ouverture est très-large et oblitérée par une fausse membrane fine et transparente qui se rompt avec la plus grande facilité. Cette ouverture est dépourvue de collet fibreux , mais elle offre en dehors des stygmates radiés , dont les plis représentent une sorte de toile blanchâtre; ceux-ci se continuent au delà de l'anneau avec tin prolongement fibro-cellulenx , large et aplati, long d'un pouce et demi, résultant de l'oblitération

( i35 ) se développe aux environs de l'anncaii , un sac hcniiaire nouveau qui se forme, peuvent aussi, eu comprimant un ancien sac, cil'accr sa ca-

d'un ancien sac , et offrant au ccnlrr une pclitc cavit(! sans ouveiture, dont les parois commencent à adhérer ensemble au rnoj^t^n d' une fausse membrane. Le grand sac a des parois blanchâtres; sa cavité est tapissée vers son fond par une fausse memhrane molle, viileuse, grisâtre, tachetée de noir, qui s'enlève assez facileiueiit : dans quelques endroits pourtant elle est très-adhérenle et intimement luiieavec les parois du sac, dont elle augmente l'épaisseur. Deux tumeurs graisseuses pfdiciilées, pyriformes , descendent, l'une en dedans , l'autre en avant de celte cavité ; leur pcdlcuUr vasculaire se continue avec les vaisseaux dilatés et variqueux du cordon tesliculalrc qui est en arrière et en dedans ; le canal inguinal est élargi , Il a perdu son obllquiié, et ses deux ouvertures, situées directement l'une au devant de l'autre, représentent un anneau fdjreux qui adhère assez peu au collet du sac. L'artère épigastrique se trouve eu dessous, puis monte en dedans de cet anneau au niveau du tendon du muscle droit de l'abdomen.

ii8° Observation. B. iSac dehernie crurale du côte' droit , trouve' sur U: cadavre d'un homme d environ 5o ans, qui a du colù gauche une hernie crurale et une hernie inguinale interne.

Ce sac est long d'un pouce et demi, sa forme est niarronnéc; Il présente une ouverture étroite, arrondie,, à collet fibreux, et qui est bouchée par une fausse membrane très-fine qui lui interdit toute communication avec la cavité du péritoine. Je souffle de l'air dans rintérieur de ce sac, Il se distend comme une pi lile vessie, mais la membrane accidentelle qui le ferme , se rompt , et il s'affaisse. Les parois de ce sac sont blanches , assez épaisses ; son ouverture esl rouge, Injectée, manifestement enflammée; son fond est blanc, lisse, poli, séreux, humecté par de la sérosité; il esl entouré en dehors par du tissu cellulaire graisseux qui ne s'oppose point à sa réduction en bloc.

I ig' Observation. C. Hernie inguinale externe du côté droit, observée sur lecadavre d'un vieillard, etjbrmc'epar l'appendice du cœcum.

Le sac est cyUndroïde , long de quatre pouces; il appuie en bas sur la tuniqne vaginale du testicule; il contracte avec les vaisseaui voisins les rapports ordinaires; ses parois sont fort minces cl transpai-entes , ainsi qii« l'enveloppe que lui fournit le mtiscle crémaster. L'appendice rœcal, pour pénétrer d.tns sa cavité, traverse une fausse membrane, véritable cloison qui firme son orifice, et < inpêche toule communication avec l'abdomen : le cœcum iHi-même repose sur celte cloison qui le soutient et prévient son déplacement. L'appendice cueral est blanc et tibreuK au niveau du collet du «ac anqn«l il adhère, mais il a cousery^ ■îa cavité.

C i36 ) vite en tout ou en partie seulement ; une tumeur graisseuse adhérente au cordon testiculaire ou au ligament rond de l'utérus peut , dans quelques cas , remplir complétemenl le canal inguinal , et former une sorte de bouchon qui s'oppose à la formation d'une hernie par cette ouverture (i).