CHAPITRE PREMIER

Des causes des hernies.

5 hernies abdominales , formées par le passage de quelqu'un des organes contenus dans le ventre à travers une ouverture des parois de cette cavité, ne sont pas moins remarquables par leur fréquence que par les nombreuses altérations qu’elles déterminent dans les parties intéressées, et la gravité des accidents qui peuvent en être le résultat. | |

Les causes des hernies agissent, en général, tantôt en augmentant la pression exercée sur les viscères par les parois abdominales, et tantôt en diminuant la résistance que ces mêmes parois opposent à leur déplacement. Dans le premier cas, elles sont occasionelles, et dans le second, simplement nel

Le diaphragme et les autres muscles abdominaux sont les principaux agents des phénomènes mécaniques de la respiration, et de puis- ‘sants auxiliaires dans l'exercice des fonctions de la plupart des organes renferimnés dans le ventre. Ceux-ci, poussés en bas par le premier de ces muscles pendant l'inspiration , refoulés du côté de la poitrine par

les seconds lors de l'expiration, sont sans cesse élevés et abaissés par ces À

PA LE Ke): RP RORIMEU LIL TE mouvements alternatifs de contraction et de relâchement. Si on examine ce qui se passe dans les mouvements ordinaires de la respiration,

on voit les parois abdominales se distendre pendant l’'abaissement du

diaphragme, et revenir sur elles-mêmes par leur propre élasticité , lorsque ce muscle remonte. vers la poitrine dans l'expiration. On

he peut regarder ces simples mouvements comme une cause de.

compression suflisante pour produire les hernies; en effet, pendant qe ils ont lieu, la cavité abdominale , en changeant de forme, conserve a<peu- près toujours la même capacité ; elle s'agrandit dans un sens tandis qu'elle se rétrécit dans l’autre. Lies viscères comprimés, pendant la respiration, par la seule force élastique des parois abdominales, réagissent continuellement sur elles. Dans l’état ordinaire, ces forces d'action et de réaction sont en équilibre; et la pression douce et uniforme qui en résulte, maintient les organes dans leur position respective, et facilite le jeu de leurs fonctions (1). Mais cet équilibre peut être rompu dans une foule de circonstances, soit parce que la résistance des

parois se irouve diminuée dans certains points, soit parce que la force

de pression exercée sur les viscères devient plus considérable. Ainsi,

l'augmentation de volume des parties contenues dans l'abdomen,

comme dans lascite, les hydropisies enkystées, la grossesse, la tympanite , l'accumulation de la graisse dans les épiploons et les divers re-

plis du péritoine, produit une distension, un affaiblissement général

des parois de l'abdomen, et diminue la force de résistance qu’elles peuvent offrir aux viscères (2). D'un autre côté , la pression que ceux- €i éprouvent de la part des muscles de la respiration, se trouve bien

(1) Les gaz renfermés en plus ou moins grande abondance dans les intestins, étant trèscompressibles et parfaitement élastiques , modèrent, rendent plus douce, plus. uniforme, la pression des parois abdominales sur les viscères contenus dans le ventre, et peuvent aussi, par l'espèce de ressort qu'ils présentent, repousser .ces mêmes parois lorsqu’ elles cessent de se contracter.

(2) Le relâchement des parois abdominales peut être local et venir à la suite de ælaies, de fortes contusions, etc.Les:parois du ventre, très-amincies, forment quelquefois des poches plus où moins spacieuses qui contiennent la presque totalité des viscères abdomimaux. Ces éventrations ne doivent pas nous occuper ici.

plus grande pendant les efforts qui nécessitent presque toujours une contraction simultanée dés puissances inspiratrices et expiratrices.

Les hernies sont fréquemment produites par les actes de la vie qui exigent des efforts plus ou moins violents, par l'action de sauter, de courir, de lever des fardeaux pesants (r), de crier, de chanter, de tousser; lors de l'accouchement; pendant les vomissements, l’excrétion des matières fécales endurcies, et de l'urine, dans les cas de rétention de ce fluide dans la vessie (2).

Dans la plupart de ces circonstances, le diaphragme et lesmuscles abdominaux se contractent simultanément, soit pour rétrécir la cavité abdominale, soit pour fixer et retenir immobile le troncsur lequelles membres doivent prendre leur point d’appui. Quand nous voulons produireun effort violent, opérer une forte compression sur les organes abdominaux par

exemple, nous commençons par faire une profonde inspiration; pour cela, tandis que le diaphragme se contracte, s’abaisse afin d'agrandir le diamètre longitudinal du thorax, les côtes s'élèvent et sé portent en dehors pour augmenter les diamètres transverses et antéro-postérieurs

(x) C’est chez les personnes qui font habituellement des efforts considérables, que lon irouve le plus souvent des hernics; les gens de peine, les porte-faix, les chargeurs de voitures, y sont fort sujets ; c’est pour la même raison que ces maladies sont en général plus communes chez les hommes que chez les femmes , les premiers ayant, par leur genre de vie, des occasions bien plus fréquentes d’exercer leurs forces musculaires que les secondes. D'après le rapport fait en 1854 par la société établie à Londres pour le traitement des hernies, il résulte que sur 7,599 personnes atteintes de cette maladie, et que la société a eu occasion d'examiner depuis sa création, il y avait 6,458 hommes et 1,141 femmes. La nouvelle société herniaire à trouvé 3,505 hernies sur des hommes, et 565 sur des femmes. (Médical and physical Journal , v. 3x, p. 168.) Des 457 cas de hernics que j'ai disséquées, 307 appartenaient à des hommes, 150 seulement à des femmes.

(2) M. Lawrence a observé des hernies qui se formaient peu-à-peu à la suite des efforts Souvent répétés que font , pour rendre leurs urines, les personnes attaquées de rétrécissement de lurèthre. J'ai eu plusieurs fois occasion de vérifier la justesse de cette observation sur des cadavres d'individus morts avec de semblables maladies; la vessie alors éprouve ordinairement, dans l'épaisseur de sa tunique charnue, un accroissement considérable qui paraît dépendre des efforts habituels qu’elle fait pour se débarrasser du liquide qu’elle contient.

de cette cavité. La poitrine étant au pr les poumons ayant da 1] autant d'air qu'ils en peuvent contenir, nous fermons la glotte nous ‘1 continuons de contracter le diaphragme sur les viscères abdomi- 4 naux , el nous aidons son action en abaissant en même temps les côtes comme pour expirer, et en comprimant avec force l'air em- | prisonné et retenu dans les poumons , par l’occlusion de la glotte ; ce fluide élastique comprimé, et les poumons qui le renferment, appuient sur le diaphragme, le soutiennent, le pressent, et agissent puissamment dans la même direction (1). | Mais tandis que le diaphragme, soutenu en haut par les poumons , É s'abaisse, et que la paroi inférieure du ventre s'élève par la contraction de ses muscles, les autres parois se contractent aussi; les muscles droits | tendent à tirer la base de la poitrine vers le bassin, à diminuer par | conséquent le diamètre vertical de l'abdomen; de plus, 1ls poussent en arrière vers la colonne vertébrale les viscères qui sont comprimés cir= M culairement et ramenés dans le même sens par l'action des muscles obliques et transverses. Pendant la contracuon simultanée de toutes les parois du ventre (2), cette cavité diminue dans tous les sens à-la-fois : È

(x) Si le diaphragme qui forme Ja paroï la plus mince de labdomen n'était pas : ï ainsi soutenu et pressé par la base des poumons , pendant sa contraction et celle des autres muscles du ventre , les viscères renfermés dans cette cavité se seraient facile- F

ment frayé une route à travers ses fibres charnues , et les hernies diaphragmatiques auraient été probablement bien plus fréquentes qu’elles ne le sont. Quelquefois les efforts ont lieu sans inspiration préalable , la poitrine étant même dans le plus grand resser- - rement possible; ce qui n’est pas le plus ordinaire. Le resserrement simultané de la poitrine et de l’abdomen peut produire en même temps, par en haut, l'expulsion de l'air renfermé dans les poumons; et par en bas, l’excrétion des matières contenues dans les viscères abdominaux.

(2) La paroi postérieure de l'abdomen , représentée par la colonne vertébrale et par les muscles épais qui lavoisinent de chaque côté, reste immobile , et résiste puissamment à l'impulsion des viscères , pendant le resserrement des autres parois. Elle peut néanmoins être le siége de hernies; en voici un exemple : |

1°° OBSERVATION. //crnie lombaire.

à AGE, "+ Ë fl Ta Jean-Nicolas Damours, âgé de 75 ans , ancien domestique , d’une bonne constitution, :

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et pensionnaire de la maison de retraite de Montrouge, était sujet depuis 20 ans à des aigreurs d'estomac, et à de fréquents vomissements. Le 10 mars 1812, en levant un matelas fort pesant, Damours éprouva dans la région lombaire une vive douleur, accompagnée d’un sentiment de déchirement. Il fit des frictions sèches sur l’endroit malade. Les douleurs diminuèrent peu-à-peu d'intensité, et finirent par disparaître entièrement au bout de six semaines. Le 14 mai suivant , le malade en se levant sur son lit, ressentit subitement une nouvelle douleur dans la région lombaire, à Pendroit même où s'était manifestée la première. Il me fit demander le lendemain matin; et voici ce que j’observai : Le malade était dans une agitation extrême; il éprouvait de violentes coliques, des nausées et quelques vomissements ; il y avait constipation. Sur la partie latérale droite de la région lombaire , la peau, sans être altérée dans sa couleur, était légèrement soulevée par une tumeur arrondie , peu saillante, séparée de la dernière côte par un intervalle d’un pouce et demi environ , et distante de cinq travers de doigt des apophyses épineuses lombaires. Cette tumeur était peu douloureuse au toucher ; et lorsqu'on la saisissait, on s’apercevait qu’elle était rénitente , maronnée , située profondément , ou du moins séparée de la peau par une couche épaisse de graisse. Lorsqu'on voulait la remuer dans divers sens, on sentait qu’elle était adhérente aux parties profondes , au moyen d’un pédicule fort large. Elle augmentait de volume , et communiquait à la main de fortes impulsions , lors de la contraction des muscles abdominaux, pendant la toux, l’éternuement , l'émission de l'urine. Une douleur vive et continue se faisait sentir profondément dans les régions iliaque et lombaire droites, en suivant la direction du cœcum et du colon ascendant : elle était beaucoup plus forte pendant la station que pendant le décubitus. Lorsqu’on faisait mettre le maladé sur le ventre, et qu’on appuyait sur la tumeur , celle-ci disparaissait complétement sans bruit, et à sa place restait un enfoncement facile à reconnaître par le toucher : les souffrances diminuaient alors d'intensité, sans cesser entièrement. Ne dontant pas que cette maladie ne fût une hernie lombaire , je fis garder le lit au malade, je lui prescrivis une potion opiacée qui lui procura quelques heures de sommeil et calma ses vomissements ; il se trouva assez bien au bout de huit jours; cependant il éprouvait encore de violents accès de coliques et quelques nausées. N’ayant point à la maison la facilité de lui faire prendre des bains qu’il désirait ardemment , je le fis transférer à l'hôpital Cochin, On lui fit prendre six bains tièdes , et on insista principalement sur l'emploi des calmants et des antispasmodiques, dont il éprouva très-peu de soulagement. À son retour, qui eut lieu trois semaines après, je le trouvai dans la même situation qu’avant son départ; la tumeur n’était point tendue ni augmentée de volume. La véritable indication à remplir était de réduire la tumeur et de la maintenir au moyen d’un bandage. D'accord avec M. le docteur Cayol , qui faisait alors le service de médecin en chef de l’hospice, je fis construire une ceinture élastique, qui pouvait se serrer à volonté au moyen d’une boucle, et qui por-

(6) | et les viscères fortement comprimés (1) tendent à s'échapper par les endroits qui leur offrent le moins de résistance (2); ces endroits sont ordinairement les ouvertures qui donnent passage aux vaisseaux (3 ). L'équilibre est-il rompu, les viscères sortent par ces ouvertures, forment hernie , en poussant le plus souvent devant eux un prolongement du ‘péritoine, qui les enveloppe et constitue le sac herniaire (4).

tait une pelote arrondie vers le milieu de sa longueur. Pour en faire l’application , je fis

coucher le malade sur le ventre; après quelques tentatives de réduction , la tumeur disparut : j'appliquai à sa place la pelote, et je serrai la ceinture. Le bandage, mis en place, retint parfaitement la hernie; et Damours se sentit tellement soulagé , qu'il se regarda: comme guéri. Cependant la tumeur existe encore quand on retire le bandage , aujourd’hui 2 septembre 1812 ( époque à laquelle j'ai recueilli l'observation ); mais le malade n’en

éprouve plus aucune incommodité.

(1) Les viscères abdominaux et les intestins surctout, révêtus par le péritoine dont la

surface interne est lisse et lubréfiée par de là sérosité, peuvent sé mouvoir , glisser fact;

lement les uns sur les autres ; ils se comportent sous ce rapport à-peu-près comme le ferait un liquide; ce sont les plas mobiles d’entre eux qui se déplacent le plus facilement. On saït quelle difficulté on éprouve souvent à réduire les intestins , et sur-tout l’épiploon "quand ces parties se sont échappées par une ouverture faite à l'abdomen chez les animaux.

(2) Les paroïs abdominales formées de plans superposés , musculeux et aponévrotiques, dont les fibres se croisent dans plusieurs directions , sont parfaitement dispo sées pour résister à la force de réaction des viscères qu’elles compriment , et pour rétrécir la cavité du ventre dans tous les sens à-la-fois.

(3) Le canal inguinal, le canal crural, le-trou sous - pubien, l’ombilic, l’échincrure ischiatique, etc. Ces ouvertures aponévrotiques constituent en général des canaux qui traversent obliquement les paroïs de l'abdomen; disposition peu favorable à la formation des

hernies, Les viscères, en effet, pendant les efforts, ne pressent pas suivant la diréction de ; 5P Ve REC P l'axe de ces conduits; et une grande partie de leur force d’unpulsion se trouve perdue.

Quand ces ouvertures sont directes, comme on le voit pour l’ombilic, elles reçoivent toute la force de pression des viscères, Aussi, la nature a-t-elle eu soin de les fortifier alors par un tissu fibreux très-résistant , ou. par d’autres moyens qui compensent le désayantage de leur direction , et augmentent leur solidité.

(4) Lors ‘de la formation d’une hernie , la capacité du péritoine ne change que fort peu,

puisqu'à mesure qu'elle se rétrécit du côté de l'abdomen, elle s'agrandit au dehors de

cette cavité pour former le sac herniaire.

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Lors dela formation d’une hernie, tandis que toutes Les parois abdominales se.contratent sur les viscères, une de leurs régions étant plus faible, se laisse distendre (x), ne peut les retenir ; et leur livre passage. La main appliquée sur la région de l'ame des individus qui ont une disposition aux hernies ; aux inguinales internes sur-tout, reçoit,

Jlorsqu'ils viennent à tousser (2) ou à faire quelque effort, uneimpulsion due aux organes qui cherchent à s'échapper, et distendent l'anneau

pendant le resserrement simultané de tous les diamètres de la cavité abdominale.

La position déclive du canal inguinal et du canal crural les rend plus sujets que les autres ouvertures de l'abdomen à se laisser traverser par les organes contenus dans cette cavité (3). D'ailleurs , c’est spécialement vers les régions inguinales que le diaphragme , en s'abaissant ,: déprime et pousse les viscères abdominaux:

En examinant la situation et la grande étendue de l’ouverture qui,

(x) Les ouvertures aponévrotiques de l'abdomen, distendues par les viscères qui les traversent, se dilatent sur-tout dans les points les plus faibles de leur contour. Si l'anneau est moitié osseux, moitié fibreux, comme cela s’observe pour le trou sous-pubien et le canal crural, la portion osseuse résiste, demeure immobile; la partie fibreuse seule éprouve des changements dans sa forme et son organisation.

(2) Pendant la toux la glotte se resserre, se ferme et s’ouvre ensuite tout-à-coup pour rendre plus rapide la colonne d’air qui la traverse, pour imprimer au larynx et à la trachéeartère un mouvement de vibration qui tend à détacher la cause d’irritation. Sous ce point de vue il ya quelque rapport entre le mécauisme de la toux et celui du moucher. Lorsque nous voulons en effet débarrasser les fosses nasales du mucus.ou de tout autre corps qui produit une sensation incommode, nous fermons une des narines ou nous rétrécissons de diamètre de ces deux ouvertures, afin de reudre plus rapide le courant d’air qui iraverse les fosses nasales. D’autres fois, nous fermons tout-à-fait le nez; et lorsque l'air, pour ainsi dire emprisonné, est fortement comprimé par le resserrement des paroïs de la poitrine, nous ouvrons subitement les narines.

(3) C’est aux secousses répétées et plus ou moins violentes auxquelles sont exposés les viscères de l’abdomen, et, par conséquent, aux pressions qu’ils font éprouver aux ouvertures de laine, lors de l'exercice du cheval , qu’on doit attribuer la fréquence des hernies chez les cavaliers,

de

sur le squelette, forme le détroit inférieur du bassin, et correspond

à la paroi inférieure de l'abdomen, 6n serait tenté de regarder cette

région comme très-disposée à permettre l'issue des viscères; mais dans

: l'état naturel, cette ouverture est occupée par les grands et petits ligaments sacro-sciatiques, par les muscles ischio-coccygiens et releveurs

de l'anus, qui forment avec l’aponévrose pelvienne (1) une espèce de

cloison concave , large, contractile, laquelle ferme les parties laté-

rales du détroit inférieur du bassin, soutient solidement, et peut même

repousser en haut les viscères, lorsqu'ils sont enfoncés dans l’excavation pelvienne. Sous ce rapport, elle est antagoniste du diaphragme,

bien qu’elle puisse agir avec lui pour rétrécir l'abdomen (2). La vessie, le rectum chez l’homme, et de plus le vagin chez la femme, la traversent et soutiennent les viscères sur la ligne médiane ; le muscle pyramidal, les nerfs et les vaisseaux volumineux qui sortent par le grand irou sacro-sciatique, s'opposent à la formation des hernies par cette

ouverture qu'ils remplissent entièrement,

Les causes prédisposantes des hernies se trouvent dans l'étendue et la faiblesse des ouvertures aponévrotiques de l'abdomen, dans la laxité contre nature du péritoine, etc.

Chez les hommes , où le canal inguinal est large et le canal crural beaucoup plus étroit, les hernies se font bien plus souvent par la première que par la seconde de ces ouvertures. Chez les femmes, au

(1) Cette aponévrose, qui semble être la continuation de celle dû petit psoas, s’attache à presque tout le détroit supérieur du bassin , descend dans: son excavation , se porte sur les côtés de la prostate , de la vessie et du rectum chez l’homme, sur ceux de la vessie, du vagin et du rectum chez la femme , et forme ainsi un grand cul-de-sac qui soutient le péritoine , présente des ouvertures pour le passage de différents vaisseaux et nerfs, et s'oppose à la formation des hernies par la paroi inférieure du ventre. J’ai proposé d'appeler cette membrane fibreuse aponévrose pelvienne, et je l'ai décrite à la page 62 de ma Thèse inaugurale. (Recherches anatomiques sur les hernies del'abdomen).

(2) Si l’on fait un effort considérable , le périnée est poussé en bas, et sa cloison musculaire se contracte pour résister à l'impulsion des viscères qui la dépriment. On sent parfaitement ces mouvements en appliquant la main sur la région périnéale,

contraire, qui présentent une disposition invérse, les hernies in+ guinales sont bien moiné fréquentes que les hernies crurales (1).

Quelques sujets présentent une disposition particulière pour contracter des hernies. Chez eux la moindre cause occasionelle, Je plus

D W(x) La société des bandagistes herniaires de Londres a trouvé

côté droit. : 2567.

hommes 4036 | côté gauche. FL

) côté droit. . 20.

femmes 34 : côté gauche. x4.

côté droit. . 47.

hommes . 85 . côté gauche. 38.

côté droit. . 264.

côté gauche. 246.

Sur /o7o cas de hernies inguinales.. . . .

Et sur 595 cas de hernies fémorales + . « femmes , 51io À

La nouvelle sociélé a estimé que le rapport des hernies inguinales du côté dwit

était celles du côté gauche comme 51 est à 34; et que ce même rapport était poux-les hernies crurales comme r9 est à 11.

Je joins ici le relevé des hernies que j'ai examinées.

côté droit 94:

| bommes 199 À côté gauche 7g.

côté gauche 35.

po RS côté droit 8.

internes 86

exlernes 203 côté drôit 1x1.

| | femmes. 30 À côté gauche ro.

inguinales 289 1 | ç. côté droit 39.

hommes 743

côté gauche. 4.

55 { côté droit 33.

côté gauche 22

côté droit 54.

côté gauche 25.

- ombilicales et de la ligne blanche. 24 { Éeta si

<ç côté droit 2.

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côté droit 5.

L côté gauche 3

: hommes … , Hernies 457 < crurales . . . . 134

femmes. .« . . . 79 4

hommes , . » »

femmes. .: + .

sous-pubiennes. 10 :

hommes .… . . 307.

femmes. . . . 150.

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gauche +. « 187.

ligne médiane . . , . + . . 2