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(27) En général ‘les causes qui ont déterminé la formation d’une hernie, tendent continuellement à augmenter son volume; aussi les dimensions du sac sont-elles sujettes à bien des variétés. Quelquefois il forme une cavité étroite, et profonde seulement de quelques lignes (1), qui est vide ou ne contient que de petites franges de lépiploon, Dans d’autres cas, cest une vaste poche qui renferme une grande partie des viscères abdominaux : entre ces deux extrêmes, on rencontre tous les degrés intermédiaires de volume.

& peut avancer , comme règle générale, que le sac herniaire s'accroît d'autant plus, 1° qu'il est soumis à des pressions plus fortes et plus fréquentes ; 2° qu'il. rencontre moïns de résistance de la part des

adhèrent très-intimement. Sa face interne est lisse, polie, et ne présente aucune trace d’éraillement. Il paraît formé spécialement par la locomotion du péritoine, qui chez cet individu adhère peu aux parois de l’abdomen ; son orifice est large, dépourvu de collet fibreux, et tient au cœcum et à la fosse iliaque , au moyen d’un repli séreux falciforme. En tirant le sac en bas , ce repli entraîne l'intestin vers le canal inguinal : celui-ci est très-élargi, et a perdu son ébliquité. Le fascia-transversalis , qui est mince, plissé, est poussé par le col du sac vers le pubis, avec les vaisseaux épigastriques et le ligament ombilical. L’artère épigastrique droite n’est qu’à quinze lignes de la symphyse du pubis, tandis que de l'autre côté elle en est à trente-sept; le col du sac est intimement uni à l’infundibulum du fascia-transversalis , dont on ne peut le séparer; son fond est adossé à la tunique vaginale , et s’en isole facilement. La tumeur est formée par un paquet considérable de l'intestin grêle ; libre de toute adhérence , et facile à réduire ; le mésentère qui le soutient est blanchâtre , omme fibreux , et présente de nombreux éraillements ; l’'épiploon adhère au péritoine ; un pouce au-dessus de l’ouverture du sac , de telle sorte qu il se serait trouvé attiré dans sa cavité , si celle-ci avait augmenté d’étendue.

(1) 10° OBSERVATION. Prolongements sacciformes du péritoine trouvés sur le cadavre d’une vieille femme qui présentait aussi deux sacs de hernies crurales.

On voyait du côté droit deux prolongements du péritoine; ils étaient cylindroïdes et creux ; l’un avait huit lignes détendue, et l’autre seulement quatre lignes et demie. Ces deux petits sacs, munis d’un collet fibreux, passaient à travers des ouvertures accidentelles du fascia-transversalis, et se trouvaient dans la partie interne du canal inguinal ; ils présentaient l’un et l’autre à leur face interne des taches noires très-foncées, semblables à d’autres qui existaient dans le sac herniairé du côté correspondant. Leur face externe adhérait à des vésicules adipeuses, par lequelles ils avaient bien probablement été entraînés au dehors. Peut-être aussi la sérosité que renfermait la cavité du péritoine n’avaïit-elle pas été étrangère à leur formation.

V'oyez PI. X, fig. 2.

(158 )) parties quile sou tiennent, et qu'il doit chasser devant lui(x); 3°qu'il a une position plus déclive (2); 4° qu'il passe par des ouvertures plus grandes, moins résistantes, dont le contour est plus susceptible de dilatation; 3, que le péritoine est plus lâche; et adhère moins à ces ouvertures

aponévrotiqes. dt à Le péritoine poussé par les viscères abdominaux, ou tiré par certains organes, cède, s’allonge, s'engage dans les ouvertures aponévrotiques ; se réfléchit , glisse sur elles comme sur une poulie; l'anneau ne + qui est ferme, résistant, soutient l'orifice du sac; c’est lui qui termine d’abord la forme, l’étendue et la direction. Le sac, en FRA de l'accroissement, s'avance aw milieu des parties extérieures à cette ouverture , se développe, et chemine spécialement vers les endroits qui lui offrent le moins de résistance. Les directions différentes qu'il affecte souvent dans les diverses parties de son étendue, constituent

autant d’axes qui sont HOLES à connaître, sur-tout lorsqu'il

g'agit d'opérer le taxis.

Si le sac est reçu dans des canaux x aponévrotiques ,1l s’allonge, devient cylindroïde, et suit en général leur direction ; c’est ce qu’on voit en particulier dans la hernie inguinale externe , qui glisse le long des vaisseaux spermatiques, dans l’intérieur même de la gaîne du cordon testiculaire, et

(x) C’est pourquoi les hernies iriguinales externes sont ordinairement plus volumineuses

que les inguinales internes et les crurales. +

(2) Dans ce cas, le poids des viscères se joint à la force d’impulsion: qui leur est

communiquée par les contractions des parois abdominales , et devient , par son action con-

tinuelle , une des causes les plus puissantes de l’accroissement des hernies ; lorsque les

viscères ne sont pas retenus par des moyens mécaniques convenables. Aussi voyonsnous que les hernies se montrent chez l’homme bien plus fréquemment vers la partie inférieure de l'abdomen que partout ailleurs ; qu’elles acquièrent des dimensions considérables dans cette région lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes; que, chez les quadrupèdes, malgré la communication constante qui existe entre la cavité du périloine et la tunique vaginale , les hernies inguinales sont plus rares que celles de l'ombilic parce que la région de laine n’est pas chez eux la partie la plus déclive de la cavité abdo-

minale , etc. Chez les singes qui se tiennent souvent debout sur les membres abdominaux,

les hernies scrotales ne sont pas très-rares, d’après les observations de Wrisberg. De là , la nécessité de soutenir les hernies pour s'opposer à leur accroissement, de faire coucher le malades lorsqu'on veut les réduire, ete.

( 29 ) dans une des variétés de la hernie crurale qui se fait en suivant la longueur du canal du même nom , etc.

Sile sac s’avance entre deux lames aponévrotiques simplement contiguës , il peut s’aplatir d’une manière remarquable (1); si, apres être sorti par une ouverture aponévroltique étroite , 1l se trouve tout-à- coup plongé au milieu d'un tissu cellulaire abondant, qui ne lui offre qu’une résistance faible, mais égale dans tous les sens, il se distend, s’arrondit, devient plus ou moins globuleux , marronné, comme on l’observe dans les hernies ombilicales , dans beaucoup de hernies crurales , dans quelques hernies inguinales internes ; dans ce dernier cas, le sac n’éprouvant pas plus de résistance dans un sens que dans un autre, se dilate également dans tous les points de son étendue , prend une forme sphéroïdale.

Si , après être descendu par un canal étroit dans lequel il était comprimé , un sac cylindroïde vient-à sortir par l'ouverture inférseure de ce conduit , il éprouve alors moins de résistance, ilse dilate,

(1) 11° OBSERVATION. Âeérnie inguinale du côté gauche.

Dans le commencement de l’année 1814, je fus mandé chez un nourrisseur de la rue de Sèvres , pour voir son fils qui éprouvait depuis quelques heuresdes symptômes d’un étranolement violent des intestins. Le malade, âgé de 26 ans , d’une vigoureuse constitution , quoique maigre, exerçant le métier de corfducteur de cabriolet} ressentait depuis quelque temps de la gêne dans le bas-ventre. Le matin, en sautant ‘de dessus sa voiture, il avait senti une sorte de craquement dans l’aine , et, bientôt après , avait été en proie à tous les symptômes de l’étranglement intestinal ; il vomissait continuellement, et se tenait plié en deux, la tête contre les genoux. J’examinai l’abdomen, et je trouvai une tumeur large , dure , tendue , très-peu saillante, fort douloureuse au toucher, qui occupait la région inguinale gauche, et paraissait entièrement renfermée dans le canal inguinal. Je fs coucher le malade sur le dos, et fléchir très-fortement la cuisse gauche.MEn exerçant de dedans en dehors une pression assez forte, à travers l’aponévrose du grand oblique, la tumeur disparut presque subitement en faisant entendre un gargouillement. Le malade se sentit soulagé d’une manière pour ainsi dire instantanée. Je lui prescrivis une potion calmante, une tisane délayante , deux demi-layements émollients, et le repos le plus parfait. Le lendemain , tous les symptômes ayant disparu , je lui appliquai un bandage élastique, qu’il

- me promit de garder long-temps. Je n’ai point eu occasion de revoir ce malade.

(30 ) et semble formé de deux parties distinctes ; c'est un long canal cyliudrique , terminé par une extrémité renflée, sphérique, Si en sortant de l'anneau , la compression à laquelle il est soumis de la part des organes voisins , ne diminue qu’insensiblement , il se Leu peu-à-peu et prend une figure pyriforme.

Mais si les ouvertures aponévrotiques, les canaux plus ou moins longs qui livrent passage aux sacs herniaires, modifient la forme, l’étendue , la direction de ces prolongements du péritoine , ceux-ci à leur tour, avec les organes qu'ils renferment , n’impriment pas des changements moins remarquables à ces premières parties ; les ouvertures aponévrotiques sont distendues , amincies , décomposées; les canaux sont élargis; leur longueur , leur direction, leur figuré sont’changées par le

passage du sac hermiaire. Et ne voit-on pas ici qu’il y a une action réciproque des parties environnantes sur le sac, et de celui-ci sur és: pre-

mières ?

Dans la plupart ide hernies, c’est le sac qui s'accommode d’abord aux parties à travers lesquelles il s'échappe ; mais par la suite, 1l établit son droit de domicile au milieu d'elles , 1l contracte avec elles de nouveaux rapports, adhère plus à certaines d’entre elles qu'à d’autres, en décompose quelques-unes, et semble se les approprier même, à mesure qu'il s'accroit.

C’est du développement des sacs herniaires plutôt dans telle diréction que dans telle autre, de la résistance plus ou moins grande qu'ils éprouvent à se développer, des obstacles qu’ils rencontrent dans leur marche , que dépendent en grande partie leur volume, leur direction, leur forme, leur organisation.

. La nature des viscères contenus dans ke sac, les tractions, les pressions auxquelles il est quelquefois soumis, les adhérences qu'il contracte, et mille autres circonstances, viennent encore le changer , le modifier,