CHAPITRE III

Du sac herniaire considére dans son ensemble.

Je pense qu’on peut rapporter les sacs herniaires , considérés dans leur totalité. et relativement à leur forme, à quelques types réguliers qu’on pourrait appeler primitifs , ‘et qui, combinés les uns avec les autres de différentes manières, peuvent donner lieu aux nombreuses variétés secondaires qu'on rencontre. Ces types sont :

1° Le sac cylindroïde. — I] représente une sorte de cylindre creux , dont le diamètre transversal est à-peu-près le même au niveau du col, du corps et du fond. l'axe varie quant à sa longueur et sa direction. On irouve assez souvent cette forme dans les hernies inguinales, trèsrarement dans les autres espèces.

29 Le sac sphéroïdal. — Dans cette espèce de sac, les diamètres, sans être parfaitement égaux, Sont à-peu-près semblables. Le col est ordifairement très-court et très-étroit ; le corps et le fond sont confondus. La tumeur a une forme globuleuse, marronnée.

Les sacs globuleux présentent parfois un aplatissement plus ou moins considérable ; on les trouve dans les hernies ombilicales, crurales, sous-pubiennes, dans celles de la ligne blanche, dans une des variétés de la hernie inguinale interne, très-rarement dans les hernies inguinales externes.

Voyez PL L fig. 4.

Voyez P1.I, fig. 7.

9° Le sacconoïde. —1Il a la forme d’un cône creux dont la base très- Voyez PL 1, fig. 6.

Voyez P1I, fig. 5.

large répond à l'abdomen, et dont le sommet constitue le fond. Son ouverture ‘est très - grande, son fond est le!plus souvent obtus ; dans quelques cas cependant , il se termine en pointe (1). Les sacs conoïdes sont courts, n’ont ordinairement qu’un Collet peu marqué, ou bien n’en présentent pas du tout. Quelquefois ils constituent le premier degré de me den d’un sac cylindroïide (2). On les rencontre sur-tout dans une espèce particulière de hernie inguinale interne, et dans une variété de la crurale.

+ 4° Le sac conoïde renversé où pyriforme. — On pourrait jusqu’à un certain point regarder ce type comme secondaire ; en effet, le sac qui offre cette disposition peut avoir été cylindroïde lors de sa formation, et s’être dilaté peu-à-peu vers son fond'à mesure qu’il s’est déveag (3); ou bien avoir été globuleux, ét s'être allongé en poire en s'éloignant de l'ouverture aponévrotique. Ce sac, très - étroit vers son

collet, s'élargit insensiblement et se termine par un fond hémisphé-

rique. La hernie, dansce cas , est pédiculée. On trouve cette. forme dans les hernies inguinales intèrnes et externes, dans la hermie

crurale (4).

(1) Le sommet des sacs coniques est aigu , spécialement dans les cas. où il adhère à un

paquet adipeux qui opère sur lui une traction plus ou moins forte.

(2) J'ai observé cette forme dans plusieurs sacs de hernies inguinales externes commençantes, dans lesquelles la poche séreuse était formée en grande partie par la trac tion que des hydrocèles de la tunique vaginale exerçaient sur le péritoine par le moyen du

cordon testiculaire.

(3) Dans AT cas, la dilatation du fond d’un sac cylindroïde, étroit, est opérée par le développement des organes qu’il contient, et peut-être par la pression de la sérosité. L'ouverture aponévrotique ne présente a108S que peu d’étendue, ainsi que le col du sac. D’autres fois, la figure pyriforme paraît due évidemment au rétrécissement de la partie supérieure d’un sac cylindroïde volumineux. Dans ce cas , l'ouverture de l’aponévrose est

plus large que celle du sac.

(4) 10° OBsSERVATION. Hernie inguinale externe du côté droit ; trouvée sur le cadavre

d un homme âgé d'environ 50 ans.

e sac est vi pyriforme , long de deux s, assez mince É- L t vide, pyrif ; long de deux pouces, , Soutenu par un pé dicule creux, très-étroit , qui fait communiquer sa cavité avec celle de l'abdomen au

J'ai observé, décrit et dessiné toutes ces variétés de forme que le sac herniaire m'a présentées ; j'ai cru devoir donner du mécanisme de leur. formation, l'explication qui m’a paru la plus probable et la plus conforme aux notions que nous avons acquises sur le développement des hernies ; PORN OPTAUE | je n’attache pas à cette explication plus d'importance es ‘elle n’en mérite.

D’après ce que Jai dit, on peut voir que la figure d’un sac est bien loin d’être la même aux doi époques de sa formation ; qu’elle est sujette à varier, aussi bien que le volume, l’organisation et les rapports du sac, suivant beaucoup de circonstances dont j'ai indiqué les principales , les autres étant faciles à supposer.

Quelle que soit la figure d’un sac herniaire, on peut toujours la rapporter à une combinaison de ces formes primitives. Quelquefois cette combinaison est bien évidente ; le sac alors est constitué par deux poches distinctes, de forme différente, qui n’ont de commun entre elles que leur ouverture de communication (1). D’autres fois, cette distinction ne peut être faite. Nous verrons la combinaison de ces diverses espèces de sacs, en parlant des sacs à collets, à appendices , etc.

Le sac herniaire une fois formé ,'s’'accommode ;, comme nous l’avons vu, aux nouvelles pariies avec lesquelles il vient d’établir ses rapports, etleur est uni par le tissu cellulaire qui l’a accompagné ; le péritoine qui le forme ne subit quelquefois aucun changement dans son organisauon, et reste absolument semblable à celui qui recouvre les parois de l'abdomen. Le plus ordinairement, cependant, il offre une texture qui s'éloigne plus ou moins de celle de cette membrane dans l’état naturel.

moyen d’une petite ouverture située elle-même au fond d’un cul-de-sac que forme le péritoine vers l’orifice supérieur du canal inguinal. Ce sac adhère assez intimement au cordon testiculaire sur lequel il est couché.

(1) Dans plusieurs hernies inguinales externes , j'ai trouvé la combinaison du sac cylindroïde avec le sac globuleux. La partie cylindroïde du sac renfermée dans le canal in guinal se dilale tout-à-coup au-dessous de l’anneau, pour donner naissance à la portion sphérique à laquelle elle semble former un long col. Ge sac nous offre assez bien la figure de

ces matras que l’on emploie en chimie.

Quelque. 6) après sa formation , le pourtour de l'orifice du sac s'épaissit, s'organise ; il se change en un collet fibreux, etc, Tel est l'état lé plus simple dans lequel on puisse supposer un sac herniaire formé depuis quelque temps. C'est de ce point qu’on doit partir pour le suivre dans ses diverses périodes , pour voir ce qu'il devient , apprécier les changements nombreux qu'il peut subir, etc. Or, en suivant cette marche ; nous voyons, 1° qüe le sac herniaire peut demeurer stationnaire quant à son volume, à sa forme, à la place qu'il occupe, en faisant abstraction des changements qui surviennent parfois dans son organisation; 2° qu'il peut continuer de s’agrandir ; 3° enfin qu'il peut diminuer détendue et finir par diSpArAREe en partie on'en totalité , soit en suivant une

marche opposée à celle de sa formation ;:en faisantide nonveau-partie du péritoine , dont 1l avait semblé devoir se séparer pendant un certain temps, soit-en s’oblitérant, soit en s’atrophiant à la manière desorganes condamnés à l'inaction : je développe ces faits.

Le sac herniaire une fois formé, continue de renfermer les organes déplacés, de leur servir d’enveloppe, de les protéger ; il se moule sur ces organes, et s'accommode avec eux à la forme des parties voisines. Il peut rester dans cet état sans éprouver de changements sensibles. Véritable cavité séreuse , comme le péritoine dont il émane, il exhale une humeur ténue , limpide , qui l'empêche d’adhérer aux parties qu'il contient, et facilite leurs mouvements. Il remplit partiellementles fonctions dont le péritoine s’acquitte en grand ; mais, bien plus que celui=ci, il est exposé à des compressions, des tiraillements , des conps et mille autres causes d'irritation qui peuvent l’altérer à chaque instant et chan ger son organisation , ainsi que celle des viscères qu’il enveloppe.

Organisation du sac herniaire. — Le sac herniaire ne contient pas ordinairement dans son épaisseur, de vaisseaux sanguins bien appa: rents, à l’exception de quelques capillaires. Dans quelques cas , ses parois sont parcourues par une grande quantité de vaisseaux assez volumineux, injectés, et qui, par leurs nombreuses anastomoses, forment une sorte de réseau, et paraissent incrustés dans le péritoine dont on ne peut

les isoler. Lis sont fournis par les rameaux qui se distribuentà À exLérienr de cette membrane.

: C 43 ) "Dans les hernies’ imguinales externes chez l’homme , souvent le sac s'approprie les vaisseaux. du cordon testiculaire qu'il décompose (1), comme cela arrivé au reste très-souvent dans l'hydrocèle volumineuse de la tunique vaginale.

Lorsque le sac herniaire est enflammé , les vaisseaux capillaires qui lé parcourent s'injectent, et il peut devenir d’une couleur rouge plus Où moins intense.

Des vaisseaux lymphatiques rampent sur la face externe du sac herniairé. On les distingue aisément dans certains cas où ils sont variqueux et forment sur le sac des cordons noueux plus ou moins gros.

Le péritoine des sacs herniaires est bien loin d'offrir dans tous une semblable épaisseur ; celle-ci peut aussi varier dans les différents points d’un même sac. Quelquefois le péritoine n’a pas changé de texture ; c'est ce qu'on remarque spécialement lorsque la hernie s’est opérée par la locomotion de cette membrane ; dans les cas les plus fréquents il est ou plus mince ou plus épais.

10 Amincissement. — L’amincissement de l'enveloppe séreuse des her-

(1) 19° .OBsERVATION. Deux hernies inguinales externes trouvées sur le cadavre d'un négociant anglais, âgé de 50 ans, mort subitement d’apoplexie.

1° Côté droit. La hernie est congénitale. Le sac représente une sorte de bouteille ar— rondie dont le goulot élargi a un pouce et demi de longueur, :est renfermé dans le-canal inguinal, et communique avec l’abdomen par un orifice large qui se confond avec l’épiploon auquel iladhère par sa partie postérieure. Ses adhérencés ne s'opposent point à la réduction complète de ce dernier organe. Le corps du sac est arrondi, globuleux, ses parois sont minces, transparentes, et offrent quelques brides blanchâtres , disséminées à leur surface. Elles sontparcourues par une grande quantité de vaisseaux sanguins ; injectés , assez volumineux , qui par leurs fréquentés anastomoses forment une sorte de réseau, et paraissent incrustés dans le péritoine, dont:on ne peut des isoler. Ce lacis vasculaire est fourni par les vaisseauxextérieurs au péritoine-et par d’autres qui proviennent du cordon spermatique, lequel

est décomposé sur la tumeur. Le:testicule placé à la partie postérieure et moyenne du

sac qui remplace la tunique vaginale , fait une saillie considérable dans son ‘intérieur; :sa forme est peu changée; seulement l’épididyme s’en trouve un peu plus écarté que dans l’état ordinaire.

2° Côté gauche. Le sac a deux pouces de longueur; il est mince et n'offre rien de particulier. | nes

Por.Pl. VIL fig r.

nies est général ou partiel ; il a lieu de plusieurs manièresi 4° lorsque le péritoine s’est dilaté en se déplaçant, comme.on le voit pour le sac des hernies ombilicales chez les’adultes ; 2° lorsque le tissu adipeux envahit successivement les lames les plus extérieures de cette membrane, et la décompose de dehors en dedans. Le péritoine est alors d’une ténuité extrême, comparable à celle de l’arachnoïde ; il est lisse, poli, transparent, et n'offre pas d’éraillements comme dans le cas précédent : le sac qu'il forme se trouve plongé au fmilieu d’une masse de graisse plus ou moins volumineuse (1). 3° Enfin l’amincissement du péritoine paraît être opéré par absorption, dans les cas d’atrophie du sac.

(1) 20° OBSERVATION. A. Sac de hernie inguinale externe du côté gauche, observésur le cadavre d’une vieille femme qui a beaucoup d'embonpoint.

Ce sac est vide, cylindroïde et contenu en entier dans le canal inguinal dont il parcourt toute l'étendue; il est très-mince ; son collet est peu prononcé, ses lames les plus extérieures sont envahies par du tissu graisseux , fort abondant; son fond est ridé et un peu plus épais que ses autres parois.

Du côté droit le ligament rond de lutérus est accompagné par le canal de Nuck, qui a un pouce et demi de longueur.

21° OBSERVATION. B, Sac de hernie inguinale externe du côté gauche, trouvé sur le

cadavre d'un homme âgé et très-gras, dont le péritoine est remarquable par sa transparence et son extréme ténuité.

Le sac est vide; il a déux pouces et demi de longueur ; il est aussi mince que la membrane arachnoïde , et transparent comme elle; ilest plongé au milieu d’une masse de pelotons graisseux, pyriformes, pédiculés, qui l'entourent de toutes parts et semblent au premier aspect contenus dans sa cavité. Ces appendices graisseux rétrécissent son ouverture qu'ils compriment en se développant entre elle et l’orifice aponévrotique du canal inguinal. * Leurs pédicules vasculaires se continuent avec les vaisseaux du cordon et de l'extérieur du péritoine; ils descendent successivement le long du cordon testiculaire, et sont renfermés dans sa gaîne propre ; celle-ci est assez épaisse, mais fort transparente; elle offre en haut ét en dehors une ouverture arrondie qui donne passage à un de ces appendices grais— seux , long d’un pouce et demi, descendant sur sa face externe, tandis que les autres , renfermés dans son intérieur , se portent jusqu’au testicule. Les vaisseaux spermatiques sont placés derrière le sac ; enveloppe formée ordinairement par le crémaster est fine, transparente, ainsi que celle du fascia-superficialis. On ne peut retrouver aucune trace! des fibres du crémaster dans la première de ces deux tuniques qui paraît fournie simplerent

par une expansion celluleuse du pourtour de l’anneau. nt: OP

Epaississement. — L’épaississement du sac herniaire peut aussi être général ou partiel. Il a lieu , r° par l’angmentation de densité de ses lames les plus extérieures, qui deviennent blanches , comme fibreuses , compactes ; 2° par la déposition dans son épaisseur d’une substance carulagineuse ou calcaire; 3° par un véritable accroissement de nutrition ; 4° enfin par l’exudation d’une couche de lymphe coagulable, qui sorganise à sa face interne et forme sune fausse membrane qu'on ne peut souvent en séparer. |

L'infiltration séreuse ou purulente que j'ai plusieurs fois rencontrée entre les lames du sac, ne doit se considérer que comme une cause passagère de son augmentation d'épaisseur. |

Il peut se faire que dans plusieurs points de son étendue , le sac herniaire ne diffère pas du péritoine abdominal, tandisque dans d’autres il est plus mince ou plus épais, etc. Les causes qui augmentent on diminuent son épaisseur peuvent donc agir isolément sur ses différentes portions.