DEUX CAS DE PACHYMÉNINGITE A CARACTÈRES

EXCEPTIONNEI.S (1)

Obs. 1. — Habitudes alcooliques, — Paralysie générale, attaque épilepti forme suivie d'hémiplégie gauche; deuxième attaque épileptiforme suivie d'hémiplégie droite et d aphasie; hématome double de la dure-mère comprimant les deux hémisphères; adhérences de la néo-membrane à P arachnoïde et à la pie-mère,

P... (Anne), âgée de 35 ans, couturière, entrée à Sainte Anne le 30 septembre 1879. Depuis quelques années elle a contracté des habitudes d'intempérance, et depuis un an, séparée de son mari, elle mène une vie très déréglée; vers celte époque, on a d^ailleurs remarqué de raffaiblissement des facultés, un changement dans le caractère, des alternatives d^excitation et de colère, de sensiblerie et d'attendrissement que rien ne motivait. Peu à peu des idées de satisfaction se sont montrées, et vers le milieu do septembre, elle est restée paralysée du côté gauche à la suite d^une attaque épileptiforme.

Très hallucinée pendant les premières semaines de son séjour a Pasile, elle se montre effrayée, inquiète; elle aperçoit des animaux, des assassins, prétend qu*on la poursuit, qu'on veut la couper par morceaux; aussitôt après, elle raconte qu'elle est riche, vante, le sourire sur les lèvres, ses qualités physiques et morales, prétend qu'elle va se marier; elle est contente, joyeuse et ne parait nullement choquée de la contradiction flagrante entre ses conceptions tristes et gaies qui se succèdent sans transition.

Ses facultés sont notablement amoindries, la mémoire a baissé, le jugement n a aucune portée, la volonté est presque nulle. La parole est hésitante, la pupille gauche est plus large. Le côté gauche du corps est plus faible, il est aussi légèrement onesthésié; toutefois, les réflexes se montrent exagérés à un égal degré dans les membres inférieurs. Le 5 décembre, attaque épileptiforme; les convulsions, étendues dans tout le côté droit, gagnent a gauche les muscles de l'épaulo et du cou seulement; la tète et les yeux se dévient à droite; après les secousses, les membres restent légèrement contractures pendant quelques heures, puis le côté droit est complètement paralysé du mouvement.

Pendant l'attaque des sueurs profuses couvrent tout le corps; la T. R. donne 41 degrés, la T. A. 40 degrés, le pouls plein, résistant est à 152.

Le 6, la malade ne peut prononcer aucune parole, no parait pas comprendre ce qu'on lui dit, tantôt elle gémit, tantôt elle sourit. Le côté droit est paralysé, le bras et la jambe soulevés retombent sur

(I) Maonan {Compt. rend, de la Soc. de Biol., t. II, ?■• série, 17 juillet 1880, p. 252.)

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le lit; la sensibilité est émoussée, les réflexes sont très développéft des deux côtés.

T. R. le malin 38° 2; le soir 38* 4.

Le 7, quatre attaques épilcptiformes de dix à onze heures du matin cfla température rectale s^élève à 40 degrés.

Le 8. deux petites attaques dans la nuit, le matin la T. R. n'est qu'à 37° 4, le pouls à 9-2; le soir la T. R. est à 38° 2.

La malade no peut pas parler, ou prononce des syllabes sans signification : « méwé, ré ré ré. » Quand elle sourit, la commissure gauche entraîne le côté droit; la paupière gaucho est légèrement abaissée, le bras gaucho est libre et jouit de tous les mouvements, le bras droit soulevé retombe sans force; les deux jambes ne peuvent ôlre soulevées au-dessus du plan du lit; debout, elle penche du côté droit, mais les deux pieds traînent légèrement sur le sol; les réflexes restent très accusés des deux côtés.

Janvier et février 1881, P... très excitée par moments bouleverse sa chambre, déplace sou lit, jetle draps et matelas à terre, qu^elle replace pêle-môle; elle cric et pleure; parfois, au contraire, elle paraît très contente.

Elle ne peut désigner aucun objet par son nom, répond : c elle eL.,lé » en insistant sur la première syllabe à la plupart des questions qu'on lui pose; elle comprend ce qu'on lui dit, mais ne peut s'exprimer. De temps à autre elle prononce les mots « oui, monsieur •, dits à propos.

La température prise régulièrement s^est montrée plus élevée le soir; et tandis que le matin, elle a varié entre 37 et 37, 8, le soir elle oscille entre 37, 6 et 38, 6, laissant en général 6 à 8 dixièmes de degrés entre les températures matinales et vespérales.

27 février. — Attaque épileptiforme étendue à tout le corps, après laquelle le côté droit reste plus faible. L'état mental avec Taphasie ne subissent pas de changement notable.

5 juin. — Attaque épileptiforme très légère.

15 juin. — Pneumonie gauche à la base, s^accompagnant d'affaiblissement rapide. Elle meurt le 29 juin.

Autopsie. — La face interne de la dure-mère, dans sa portion correspondante à la convexité de chaque hémisphère, est recouverte par une néo-membrane épaisse, rouge, dans l'épaisseur de laquelle se trouve un hématome; celui du côté gauche plus étendu que celui de droite. Les deux néo-membrnnes, séparées par la faux du cerveau, ne tapissent pas la face interne des hémisphères, sauf a la partie antérieure où, glissant sous le bord inférieur de la faux cérébralCi elles sont réunies par une petite languette de deux centimètres de largeur. Des deux cotés, rhématomc non seulement s'applique sur l'hémisphère, qu'il comprime et refoule, mais encore sa paroi affecte les adhérences les plus intimes avec le feuillet viscéral de l'arachnoïde

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et avec la pie-mère, si bien que par son intermédiaire la dure-mère se trouve soudée aux deux autres méninges. Ces adhérences sont tellement intimes qu*elles ne cèdent qu'aux tractions un peu fortes et au grattage avec l'ongle. Du côté gauche, la surface adhérente ne mesure pas moins de 10 centimètres dans le sens antéro-postôrieur et 5 à 6 centimètres transversalement; à droite elle a 6 centimètres sur 4 ; à ce niveau la néo-membrane est celluleuse, plus résistante, grisâtre et offre un degré plus avancé d'organisation. Dans le reste de retendue, la néo-membrane est libre par sa face profonde ou viscérale, comme dans la pacby méningite ordinaire. D'autre part, Tadhérence à la dure-mère est uniforme sur toute l'étendue de la néo-membrane, que Ton peut décoller par des glissements successifs du doigt. Les foyers des deux hématomes sont remplis par du sang noir et des caillots mous et noirâtre.«. La tente du cervelet et la dure-mère qui tapisse la base du crâne sont libres de toute néo-formation. La dure-mère et les hématomes enlevés, on voit les deux hémisphères déprimés dans les deux tiers antérieurs, le gauche avec uneensellure plus accusée que le droit. Le poids total de l'encéphale est de 970 gr. ; seulement, rhémisphère droit pèse 445 grammes, l'hémisphère gauche 360; le cervelet, la prohibérance et le bulbe 165.

Les méninges épaissies et opalines à la face convexe des hémisphères sontplus minces et presque transparentes au fond des grandes scissures; toutefqis elle adhèrent à la couche corticale dans presque toute rétendue des deux tiers des hémisphères : en arrière, les méninges se détachent sans entraîner la substance cérébrale. Sur le oervelet, il n^y a pas d'adhérences et les méninges s'enlèvent avec facilité.

Sur les deux hémisphères, le bord supérieur et l'extrémité antérieure du lobe sphénoïdal sont soudés au bord inférieur correspondant du lobe frontal ; les méninges se sont accolées et présentent une certaine résistance à leur séparation.

L*épendyme est épaissi ; il est recouvert de granulations dans les ventricules latéraux, et celles-ci, confluentes dans le 4* ventricule, se sont réunies par places, donnant un aspect réticulé à la membrane, surtout au niveau du bec des calamus.

Les coupes pratiquées sur toute l'étendue de l'encéphale révèlent un amincissement de la couche corticale, mais ne font pos découvrir de lésions en foyer.

L'examen microscopique dénote une organisation déjà très avancée du feuillet néo-membraneux accolé à l'arachnoïde et à la pie-mère ; les capillaires ont une paroi régulière, sans bosselures, recouverte de noyaux allongés, et Ton voit dans la préparation de nombreux faisceaux ondulés de tissu conjonctif. La portion de néo-membrane qui confine à la dure-mère présente des capillaires irréguliers hoU"

selés avec des noyaux moins allongés, quelques-uns arrondis de formation plus récente.

Des grains d*hématine et des cristaux d'hématoïdine se remarquent dans toute la préparation, et plus particulièrement au voisinage des vaisseaux.

Le cœur est petit, dense, et ne pèse quo 157 grammes; le péricarde viscéral est louche, recouvert par places de plaques laiteuses.

Le lobe inférieur du poumon gauche est le siège d'une hépatisation grise ; le tissu est friable, va au fond de Teau ; le lobe supérieur est légèrement engoué. Le poumon droit est faiblement congestionné ; il crépite et les portions jetées dans l'eau surnagent. La plèvre présente à droite des fausses membranes et quelques adhérences celluleuses au niveau des lobes moyen et inférieur.

Les reins offrent de nombreux kystes, de volume variant depuis celui d'une lentille à celui d*un petit pois. lia plupart sont remplis d'un liquide séreux transparent, et la paroi est recouverle d'un enduit jaunâtre pulvérulent ; d'autres contiennent un liquide sanguinolent.

La couche corticale et les pyramides de Bcrtin sont légèrement jaunâtres.

Le foie est jaunâtre^ un peu gras.

Nous voyons dans cette observation une nouvelle cause d'aphasie dans la paralysie générale ; jusqu'ici ce syndrome s'est trouvé en rapport chez les paralytiques généraux avec des lésions maxima au niveau de l'insula et de la troisième circonvolution frontale gauche; la compression produite par une pachyméniagite hémorrhagique peut également provoquer ce trouble du langage. Dans le fait qui vient d'être rapporté, il semble qu'on ne peut rattacher les deux hémiplégies brusques, successivement développées de l'un et de l'autre côté, qu'aux deux hémorrhagies méningées qui ont si violemment comprimé les hémisphères cérébraux. L'apparition brusque de l'aphasie et sa concomitance avec l'hémiplégie droite appartiennent assurément à l'hémorrhagie, les lésions de la couche corticale n'étant pas d'ailleurs au niveau de la zone motrice plus accusées que dans les autres parties de l'encéphale. Le développement considérable de l'hématome et la pression puissante exercée sur les hémisphères ont été, sans doute, les conditions favorables à la production des

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adhérences établies entre la fausse membrane et les deux méninges sous-jacentes ; celles-ci, du reste, par le fait seul de la maladie, étaient disposées à Tinflammation chronique. Les hallucinations pénibles avec la frayeur et Tagitation de la malade, dans les premières semaines de son séjour à l'asile, ne doivent pas être comptées parmi les symptômes de la paralysie générale, mais ils relèvent directement des abus de boissons auxquels s'était livrée cette femme et constituaient ainsi des phénomènes surajoutés transitoires qui se sont amendés et ont disparu avec la cessation des abus de boissons. Toutefois, comme j*ai eu Toccasion de le signaler déjà chez les alcooliques chroniques qui fmissent par tomber dans la paralysie générale, on peut voir persister jusqu'à une période avancée de la maladie des hallucinations pénibles qui rappellent Tintoxication du début.

Obs. IL — Alcoolisme ebronique; cboc sur la tête; pacbyménitt" gîte béiDorrbagiqae droite; suppuration de F hématome ; cépba' laJgie persistante ; bémiplégie gauche^ côté opposé a la néo-mem^ braae et contracture du bras correspondant.

H. (Charles} 39 ans, eotre le 4 juin 1880 à Tasile Sainte-Anne. Cet homme, adonné aax boissons alcooliques, reçoit, en décembre dernier, ooe planche snr la tête, et depuis cet accident il n'est plus le même ; il dort mal, devient mélancolique, reste taciturne, s'exeite sans motifs, se plaint de sa femme, craint que ses enfants ne tombent dans la aûsère. Go n^avait remarqué aucun trouble de la motilité. lorsqu'à son arrivée à Tasile il offre une hémiplégie incomplète du e6té gauche ; mais son intelligence est alors 1res obtuse, il reste assoapi, il répond lentement et après de vives interpellations ; il aeeose de la céphalalgie, il a le eou raide, la tète étendue, les yeox dérîés à droite, une légère contracture de la main droite, S|mptdme8 d^un ietos probablement passé inaperçu.

La température rectale donne 37, 8 le matin^ 38, 41e soir; le pouls esta 8D.

Le 5 join, i 6 henres du matin, attaque ëpileptiforme légère, pefîtes neeaosBes dans les bras et les jambes. A 8 heures, état demi eomalevx : on ne peut obtenir aucune réponse, hémipléj?ie gauche, le bras et la jambe soulevés retombent lourdement sur le lit, légère eentnclBre éa bras droit.

T. R. le matin 39, 4. le soir 39, 6: P. 88.

IjO 6| 6 attaques épileptif ormes dans la journée, les eonTulaiom prédominant à gauche; déviation des yeux à droite,, commissure gauche abaissée; les réflexes sont plus accusés à gauche; légère raideur du bras droit; P. 136, inégal et irrégulier; T. R. 39,6, le soir 39,8.

7 juin. — 4 attaques épileptif ormes ; état comateux; le côté gauche est toujours plus faible; la sensibilité est conservée, le pincement du bras ou de la jambe est suivi d'un grognement ou du retrait da membre; P. 160, inégal, irrégulier, dépressible; T. R. 39,6, le matin, le soir 39 ; les attaques avaient cessé le matin.

Le 8 juin. — Léger réveil; en insistant, on obtient quelques réponses, courtes, lentes, mais assez exactes. Pas de déviation des yeux; hémiplégie gauche. T. R. 38,8; P. 120.

9 juin. — Il répond mieux aux questions, mais toujours avec lenteur; la céphalalgie est la même; paralysie du bras gauche, la jambe effectue quelques mouvements; T. R 38,4, le soir 38,6.

Du 10 au 15, rien de particulier, sauf la douleur persistante de la tôte. La faiblesse du côté gauche n^est pas sensiblement modifiée. La température oscille entre 37,6 et 38,4.

Le 16, toux, oppression, matité; souffle à la base du poumon gauche et raies sous-crépitants fins; P. 112; T. R. 39, soir 39,4.

Le 17, 39,2; P. 120, soir 39,4.

Le 18, oppression plus grande; affaiblissement, subdélirium; T. R. 39,6, P. 128. Mort le lendemain.

Autopsie. — Néo-membrane rouge, épaissie, charnue, tapissant les trois cinquièmes moyens de la face interne de la dure-mèt*e dans la portion correspondante à Thémisphère droit. Hématome dans répaisseur de la fausse membrane, limité du côté du cerveau par une lame mince, dédoublement de la néo-membraue que le sang a décollée; ce feuillet, d'une étendue do 8 à 10 centimètres de long sur 4 de large, est jaunAtre, infiltré de pus; refoulé par répanchemeut, son sommet atteint la surface cérébrale au niveau de la moitié supérieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, qu'elle déprime assez fortement. Par ces bords, ce feuillet se continue avec la fausse membrane, mais au point où il vient s'unir à celle-ci se montre une saillie rouge formant une sorte de cercle éliminatoire analogue à celui qui se produit sur la peau ou les muqueuses au pourtour d'une portion de membrane sphacélée.

La cavité du kyste hématique ne renferme ni caillots, ni sang rouge ni noiràtrc, mais un liquide sanieux, d'une teinte brun jaunâtre. Examiné au microscope, il renferme des globules de sang altéré, des granulations et des corps granuleux en grand nombre. Dans le feuillet grisâtre qui sert de paroi au kyste on trouve également de nombreux corps granuleux et des granulations.

L'hémisphère droit est déprimé par l'hématome dont le sommet

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répomd à U moitié sapérienre des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes. Uaraohnoï'le et la pie-mère, légèrement jaunâtres dans tonte celte région, sont très épaissies, œdémateuses et opaques au niveau de la scissure syl vienne. Las méninges s'enlèvent partont avec facilité, mémo au niveau de la portion la plus déprimée.

Sar rhémisphère gauche, les méninges, faiblement injectées n'offrent aucune adhérence. Les coupes successives pratiquées sur les deux hémisphères ne décèlent aucune lésion en foyer ; toutefois, la couche corticale est légèrement amincie dans la moitié supérieure des circonvolutions centrales gauches, région déprimée par l'hématome. Pneumonie grise de la moitié inférieure du poumon; pleurésie ancienne et adhérences des deux côtés, plus accusées à gauche; cœur gros; caillots fibrineux dans les cavités droites; petites plaques athéromateuses à rorigino de i^iorte. Foie jaunâtre par places. Reins jaunâtres au niveau de la couche corticale et des colonnes de Berlin.

Un choc violent sur la têle paraît avoir été le point de départ, chez cet homme affecté d'alcoolisme chronique, de la pachyméningite droite. Uhémorrhagie dans l'épaisseur delà néo-membrane semble s'être produite plus tard, peu avant rentrée à l'asile, puisque le malade s'est présenté dans un état de torpeur intellectuelle accompagné de céphalalgie, d'hémiplégie gauche, de contracture droite et de fièvre, qui est l'expression habituelle de lésions cérébrales récentes.

La persistance de l'hébétude, de la céphalalgie et de la fièvre militait en faveur d'un travail inflammatoire se faisant autour d'un foyer circonscrit, dont l'hémiplégie gauche était l'expression. Mais pouvait-on songer à une pachyméningite, à une hémorrhagie dans la néo-membrane? A la rigueur, chez un alcoolique chronique, ces lésions ne sont pas rares, mais l'existence même des symptômes qui révélaient une inflammation circonscrite du cerveau semblait de voir éloigner l'idée d'un hématome de la dure-mère, la pachyméningite suppurée était un fait exceptionnel. Il faut remarquer l'absence absolue de toute esquille, de fracture crânienne qui auraient pu expliquer l'inflammation; à l'autopsie, on ne trouvait trace ni sur le cuir chevelu, ni sur le crâne du choc produit par la planche six mois auparavant.

Un second point qui mérite d'attirer Tattention, c'est l'existence simultanée de la paralysie du côté gauche et de la contracture du côté droit. Dans ce symptôme, contracture du bras droit, on aurait pu trouver un signe clinique indiquant r irritation de la dure-mère du même côté, ainsi que les expériences de physiologie l'ont démontré, mais que de fois ne voit-on pas avec une lésion limitée à un hémisphère des troubles moteurs ou sensitifs des deux côtés, que Ton explique soit par des phénomènes de compression, soit par la propogation de la lésion, soit par une action irritalive de voisinage sur le côté opposé?

Le travail d'élimination qui était établi autour de la paroi en voie de suppuration est un fait très intéressant au point de vue de la physiologie pathologique, car ce feuillet en voie de mortification, se détachant, donnait issue au liquide purulent qui n*eût pas manqué de provoquer une méningite des plus intenses.