OBSERVATION DE CROUP GUÉRI PAR LA TRACHÉOTOMIE

Je raconterai d’abord simplement le fait qui est l’occasion de ce travail, me réservant de produire ensuite des réflexions provoquées par l’étude pratique de la diphthérie, qui régne épidémiquement ou sporadiquement dans notre climat, depuis plusieurs années. J’aurais pu accompagner ces réflexions d’une multitude d’autres cas relatifs à la diphthérie et au croup , si j’eusse jugé ces derniers utiles à la justification et au déveioppementde mes idées, et si je n’avais voulu éviter l’inconvénient d’augmenter démesurément le nombre de pages que je crois devoir leur consacrer. Aussi bien, si le lecteur n’y rencontre pas des observations entières, dont il me saura gré de lui avoir épargné la fatigue, il y trouvera à chaque page des fragments d’observation ou

(les citations (/e autant qu’il en faudra pour éclairer sa conviction, et pour laisser à mes réflexions l’empreinte des faits pratiques.

Diphthérie antérieure, croup. — Vomitifs, trachéotomie, perchlorure de fer à l’intérieur et à l’extérieur, toniques. — Guérison.

Le lundi 5 août 1861, je fus appelé chez M. Gay, instituteur, me Castel- Moton, pour voir le petit René Boude, âgé de 4 ans, né à Guayaquil (Chili) de parents français, de Montpellier. Cet enfant, d’une constitution assez délicate, d’un tempérament lymphatique nerveux, fort intelligent, très-doux de caractère, habituellement gai, est atteint depuis trois jours d’un peu d’oppression et d’une toux rauque, plutôt sèche qu’humide, revenant plusieurs fois par jour par accès assez forts, mais sans avoir jamais causé de véritable dyspnée ni de menace de suffocation. La maladie s’est développée progressivement, et, sauf le caractère de raucité de la toux, qui peut paraître alarmant, elle ne semble pas différer d’un simple catarrhe bronchique au début. Les nuits sont calmes, quoique le sommeil soit interrompu de temps en temps par la toux; l’arrière-gorge, examinée avec soin, ne laisse constater qu’un peu de rougeur à l’isthme du gosier, sur les piliers du voile du palais. Mais l’enfant accuse de la douleur dans la région laryngo-trachéale, ainsi qu’à la partie supérieure de la poitrine, un peu de difficulté dans la déglutition; il est frappé d’une tristesse qui contraste avec sa gaîté habituelle ; enfin , je ne puis m’empêcher de me rappeler qu’il a été atteint, il y a huit mois, de diphthérie sur les pustules vaccinales, à la suite de la vaccination, qui fut pratiquée à cette époque par un autre médecin sur les deux bras, et que j’eus quelque peine à triompher par la cautérisation et les toniques de cette redoutable complication.

Au reste, l’indication est précise: la langue est un peu saburrale, et ne le fût-elle pas, s’agirait-il de croup ou de catarrhe bronchique au début, il n’y a pas à hésiter sur l’administration d’un vomitif, particulièrement de l’ipécacuanha.

Je prescris donc 30 centigrammes d’ipécacuanha pulvérisé dans SOgram. de sirop d’ipécacuanha, à prendre en trois doses à quinze minutes d’intervalle l’une de l’autre.

Ce médicament, administré dans la soirée, provoque des vomissements abondants et une détente marquée, sous l’intluence de laquelle le petit malade passe une bonne nuit.

Le lendemain, G août, il y a un peu de soulagement ; mais les mêmes symptômes persistent, à un degré moindre. Le petit malade garde la chambre, comme la veille. 11 prend du lait, des potages, de la tisane de mauve et de violette gommée, un peu de sirop pectoral de IMaloël.

7 août. Même état. Le soir, la respiration paraît un peu plus gênée et un peu bruyante; la rougeur du bord libre du voile du palais, des piliers et des amygdales persiste. Je reviens à Upécaciianha : la nuit est bonne.

8 août. La gêne de la respiration augmente un peu dans la soirée : la toux est toujours rauque ; la rongeur de l’istbme du gosier prend une légère teinte livide, sans s’étendre au-delà de son siège primitif. — Même alimentation, mêmes tisanes pectorales.

9 août. La nuit a été plus agitée ; le matin , la respiration est sensiblement plus gênée, la toux prend un caractère pins rauque et presque croupal; il y a de légers accès de dyspnée, le poul s’accélère, l’enfant parait affaissé; les surfaces rouges de l’istbme du gosier sont recouvertes, par places, de plaques manifestement diphtbériliques.

Je détache les fausses membranes , en frottant les surfaces malades avec le doigt indicateur recouvert d’un linge ; je constate leur nature diphtliéritique ; les surfaces dépouillées sont légèrement saignantes ; je les barbouille aussitôt avec un pinceau chargé de perchlorure de fer à 30°. Je reviens une troisième fois au vomissement, et je prescris ; alimentation tonique, potage, jus de viande, chocolat, décoction légère de quinquina coupé avec du lait ; enfin, d’heure en heure , une cuillerée de solution de trente gouttes de perchlorure de fer à 30° dans un verre d’eau sucrée.

Dans la journée, les symptômes s’aggravant , je reviens au badigeonnage de l’arrière-gorge avec le perchlorure de fer, m’efforçant d’atteindre la glotte avec le pinceau.

Le soir, les symptômes deviennent alarmants : le pouls est rapide , la toux et la voix ont le caractère croupal le plus prononcé, la gêne de la respiration commence à faire ressentir ses effets sur l’hématose, dont l’imperfection se trahit par un léger bleuissement des lèvres et des muqueuses. La trachée, les

bronches, les poumons paraissent sains ; ranscultation ne fait percevoir de bruit anormal sur aucun point de la poitrine. Tout 1e mal paraissant concentré dans le larynx, je déclare que la trachéotomie est la seule chance de salut pour le petit malade, et je la propose à ses tantes, les seuls parents qui soient auprès de lui. Sur leur refus, j’insiste et je demande une consultation.

A huit heures et demie, je revois l’enfant avec M. Bouisson. Les symptômes s’aggravent de manière à ne pas laisser Tespoir de conserver le malade à la vie plus de quelques heures : la gêne de la respiration est extrême , chaque inspiration est rauque, bruyante et s’entend d’une chambre voisine ; la coloration des lèvres et des conjonctives est bleuâtre et fait présager l’imminence de la suffocation et de l’asphyxie. Quelque éloignés que nous soyons de pratiquer une opération dans les cas trop fréquents où les progrès de la diphthérie vers les bronches lui ôtent toute probabilité de succès, M. Bouisson et moi sommes d’accord pour conclure que l’intégrité de ces organes chez notre malade, dont le larynx est évidemment le siège exclusif du mal. indique ici la trachéotomie d’une manière formelle. Cette conclusion étant adoptée par la famille, l’opération est décidée.

A dix heures du soir, je pratique la trachéotomie, en présence de M. Bouisson, qui a bien voulu m’assister.

Le petit malade couché sur une table, la tête renversée sur un oreiller pour tendre la région cervicale, je me place à sa gauche pour inciser la trachée de bas en haut, dans le but d’éviter le danger d’atteindre par une échappée du bistouri , dans un mouvement de l’enfant , les gros vaisseaux du cou à leur sortie de la poitrine ; je pratique une incision sur la ligne médiane, dans le lieu et suivant les règles prescrites. Le volume du cou de l’enfant, assez gras et un peu œdématié, l’abondance du sang veineux, rendirent cette opération un peu longue, laborieuse, et moins aisée qu’elle ne l’est habituellement et qu’elle ne l’a été pour moi jusqu’ici, dans les cas où je l’ai déjà pratiquée. Malgré l’abondance de l’hémorrhagie veineuse, ayant fixé le cartilage cricôide à l’aide d’un crochet maintenu par un aide, je glissai la pointe du bistouri sur l’ongle de l’indicateur de la main gauche appuyée sur le quatrième cerceau de la trachée ; je pénétrai dans ce tube et je divisai en remontant les trois anneaux supérieurs. Sans ôter mon indicateur gauche, j’introduisis rapidement dans la trachée la pince dilatatrice, et sur elle une canule double de petit calibre. L’enfant, à

demi asphyxié, fut aussitôt redressé, et sa respiration rétablie par quelques excitations sur le visage, les mains, etc. Un peu de sang qui avait déjà pénétré dans la Irachée-artére fut rejeté par quelques expirations brusques, et l’hémorrhagie s’arrêta instantanément.

La canule bien assujétie, recouverte d’une cravate de mousseline, l’enfant fut remis dans son lit. Pour achever de rétablir la liberté des inspirations, je fis promener des sinapismes sur les extrémités pendant les premières heures, et je laissai auprès de lui, pour le reste de la nuit, un élève intelligent , chargé de le surveiller et de nettoyer la canule aussi souvent que son obstruction par le sang ou les mucosités pourrait le nécessiter.

En même temps , je prescrivis une alimentation soutenue , comme la veille, et la continuation de la solution <\e perchlorure de fer.

10 août. La nuit a été bonne. L’enfant a été calme, dans un état de somnolence presque continu, et qui eût été un vrai sommeil, sans la nécessité de nettoyer la canule à plusieurs reprises.

La canule intérieure est retirée et désobstruée cinq fois dans la journée, vu l’abondance des mucosités épaisses, filantes, glaireuses qui y sont accumulées par des efforts d’expiration. L’enfant se met une fois sur son séant à mon arrivée ; il m’accueille à chaque visite avec un air de bonté et de satisfaction, qui témoignent de sa reconnaissance pour le service qui lui a été rendu par l’opération. — Mêmes prescriptions ; chocolat , bouillon , potage, jaune d’œuf, jus de viande rôtie. Continuation, par cuillerée toutes les heures , de la solution de 50 gouttes de perchlorure de fer à 50° dans un verre d’eau sucrée , avec recommandation d’épuiser cette dose en vingtquatre heures et de la renouveler chacun des jours suivants.

1 1 août. La nuit a été très-bonne. L’enfant a sommeillé à plusieurs reprises. De trois à sept heures du matin , il a dormi sans discontinuité. 11 sort toujours des glaires par la canule.

12 août. L’amélioration va en augmentant. Les mucosités qui sortent par la canule sont moins abondantes, mais jaunâtres, plus épaisses et plus adhérentes. Du reste, la garde-malade retire elle-même la canule intérieure, la nettoie et la replace plusieurs fois par jour avec assez de soin et d’intelligence, pour que ce petit pansement, d’une importance extrême, ne nous cause plus aucune préoccupation.

Les bords de la plaie deviennent manifestement dipbtbéritiqiies ; je les badigeonne fortement avec le perchlorure de fer. J’aiigmenle ralimentation , ajoutant au régime quelques solides légers, tels que des biscuits , et un peu d’eau et de vin sucrés.

15 août. L’enfant dort toute la nuit ; il n’est réveillé que par le besoin de nettoyer la canule, environ toutes les quatre ou cinq beures. Dans la journée, il se met lui-même sur son séant pour prendre ses repas. Il n’y a pas eu de garde-robes depuis l’opération. — Lavement buileux suivi d’un résultat satisfaisant. — Badigeonnage des bords de la plaie avec le perchlorure de fer.

Les jours suivants , l’alimentation est progressivement augmentée, la solution martiale continuée avec soin, la plaie touchée tous les jours avec le perchlorure de fer. L’appétit renaît , les digestions sont faciles , les garderobes régulières. L’enfant joue sur son lit une partie de la journée; il cause par signes avec une vive satisfaction , et témoigne une grande reconnaissance envers ceux qui le soignent.

Enfin, le 18 août, après avoir essayé la veille la liberté du larynx, en ôtant la canule à deux reprises et la replaçant quelques minutes après, je la supprime définitivement et je prépare la réunion de la plaie. Je rapproche dans ce but les deux lèvres à l’aide de deux longues bandelettes de sparadrap qui, partant delà nuque, se croisent sur la plaie, l’une au-dessous de l’autre, et, [passant sous les aisselles, vont se croiser de nouveau au milieu de la partie supérieure du dos sur leur point de départ. Ce pansement est renouvelé d’abord deux fois , puis une seule fois par jour. A la fin, les bourgeons charnus sont touchés tous les jours avec le nitrate d’argent.

Cependant, l’enfant respire très-bien ; il parle, l’émission de la voix devenant tous les jours plus facile, plus forte et plus distincte. Quelques jours après, il peut s’habiller et se lever ; il prend des aliments solides , du pain , de la viande, etc. Je continue à prescrire un bon régime, une alimentation tonique , et la solution de perchlorure de fer, qui a été administrée jusqu’au 27 août, jour où la cicatrisation de la plaie est complète, et où l’enfant est si bien guéri, qu’il a plus de force, un meilleur teint et un air de santé plus satisfaisant qu’avant le début de sa maladie.

Depuis lors, je l’ai revu plusieurs fois et je n’ai constaté aucune altération dans sa santé.

La publication de ce fait, qui m’a paru d’abord digne d’intérêt , m’a suggéré bientôt la pensée de le faire suivre de rétlexions qui ne se rattachent pas seulement à lui , mais à l’étude même du croup et à celle de la diphthérie en général.

Depuis plusieurs années, il n’est pas un médecin qui , péniblement préoccupé des ravages causés par cette terrible affection, n’ait cherché à connaître les conditions générales de son développement et à préciser les conditions spéciales de son apparition dans une contrée; à pénétrer les causes de ses manifestations à l’état sporadique et l’origine de ses invasions sous la forme épidémique; à faire la part des causes prédisposantes et celle des causes déterminantes ; à dévoiler, s’il est possible , la cause efficiente et la nature même de la maladie ; — pour éclairer une voie encore obscure et assurer une marche trop longtemps indécise dans l’institution de moyens préventifs; l’organisation d’un traitement rationnel offrant des chances réelles de succès; la détermination des indications véritables ; l’application d’une médication efficace ; enfin la meilleure manière d’employer les médicaments les plus propres à réaliser cette médication et à remplir ces indications.

Je ne présenterai peut-être rien de bien nouveau , après les recherches exactes et les beaux travaux qui ont été faits sur cette matière. Je ne prétends pas non plus grossir cet exposé par une érudition peu nécessaire au but que je me propose. Je crois pourtant pouvoir être utile, en apportant le fruit de mes recherches dans une ville, dans une contrée dont le climat diffère de ceux où la diphthérie a été le plus souvent observée et décrite, et en consignant le résultat des réflexions qui m’ont été inspirées par des observations très-nombreuses, très-variées, offrant en un mot un champ suffisant à l’induction, à la comparaison des faits, à la généralisation des idées.

La première partie de ces réflexions se rattachera aux conditions de développement des affections diphthéritiques; la seconde à la nature de ces affections et à leurs indications thérapeutiques.

RECHERCHES SUR LES CONDITIONS MÉTÉOROLOGIQUES DU DÉVELOPPEMENT DU CROUP ET DE LA DIPHTHÉRIE, A MONTPELLIER.

Le premier fait qui m’a frappé , c’est la rareté des affections diphthéritiques, et particulièrement du croup, dans la ville de Montpellier et les contrées environnantes (de mémoire de médecin), avant l’épidémie de 1857- 1858. Je ne me rappelle pas en avoir, pour ainsi dire, vu ni même en avoir entendu parler, si ce n’est comme d’une maladie très-rare, avant mes études médicales; je n’ai retrouvé, dans les travaux émanés de nos praticiens du Midi, aucun mémoire qui témoignât qu’on eût eu l’occasion de s’en occuper d’une manière sérieuse.

Pour ne parler que du croup (car il n’est pas facile d’avoir de pareils renseignements sur la diphlhérie) , j’ai fait quelques recherches dont on peut conclure, sinon rigoureusement, du moins approximativement, les différences de la mortalité causée chaque année par le croup dans cette ville , depuis 1855 jusqu’à 1861. Ces recherches, les plus positives que l’on puisse entreprendre sur une pareille question, m’ont donné le résultat suivant :