CHAPITRE I

Sé méiologie clinique du foie et du rein dans les gastro-entérites.

L'histoire clinique des déterminations hépatiques et rénales des gastro-entérites tient peu de place. |

Cette assertion se vérifie surtout pour le foie, dont il est difficile de préciser l’état par l'examen du petit malade. Dans certains cas par la palpation l'organe nous a semblé légèrement hypertrophié, mais chez l'enfant ce peut être là une constatation purement physiologique,car le foie est volumineux chez lui et représente, d’après Murchison, 1/30 à 1/20 du poids du corps, tandis qu’il n’en représente que 1/40 chez l'adulte. Il faudrait que cette hypertrophie fût nettement marquée pour qu’on soit autorisé à lui accorder quelque valeur symptomatique, et on ne doit rencontrer qu'exceptionnellement des faits analogues à ceux dont parlent Rilliet et Barthez qui ont vu «le foie et la rate se développer à peu près comme dans la fièvre typhoïde, surtout dans les formes aiguës et aussi dans les formes chroniques lorsque le foie a subi la dégénérescence graisseuse ! ».

La coloration des selles mérite plus d'attention. Au cours de l'infection intestinale on peut les voir devenir vertes, et cela pendant un temps plus ou moins long ; la teinte en est même parfois très foncée. Cette coloration particulière disparaît chez certains sujets pour se montrer à nouveau quelques jours plus tard, les selles redevenant jaunes dans cet intervalle comme elles l’étaient auparavant. Elle est en tout cas en rapport avec des poussées biliaires, qui traduisent elles-mêmes la suractivité du foie conges-

. À. Rizuier et BARTHEZ, Loc, cit., p. 702.

et

tionné ; aussi la vésicule biliaire est-elle remplie de bile verte en abondance. Il est d’autre part certaines diarrhées vertes dans lesquelles, d’après les recherces de Lesage, ce n’est pas la bile qu'on doit incriminer, mais bien la présence d’un microbe chromogène vert, race particulière de coli-bacille, capable de produire le pig- -ment qui donne leur couleur aux matières fécales. Cette nouvelle variété est bien moins fréquente que la première ; désire-t-on du reste savoir si l’on est en présence d’une diarrhée bilieuse, il suffira de mettre les pigments en évidence par le spectroscope et les réactions chimiques ordinaires, de rechercher au microscope les cristaux biliaires et la cholestérine, ou, môyen plus simple encore, de répandre sur le lange une goutte d'acide nitrique qui dans l’affirmative décèle les teintes caractéristiques de la biliverdine et de ses composés. La suractivité du foie qui donne naissance à la diarrhée verte bilieuse explique que celle-ci soit l'apanage des formes aiguës de gastro-entérites. Dans les formes prolongées au contraire, il n'y a plus guère de congestion hépatique ; la sécrétion biliaire est bien plutôt diminuée et les selles sont volontiers déco- Jorées. Cependant lorsqu'elles sont blanches, analogues à du mastic comme couleur et consistance, on aurait tort de toujours conclure à de l’hypocholie : la bile dans bien des circonstances y est simplement masquée par l’excès des graisses.

L'ictère ne fait pas partie du cortège symptomatique de la gastroentérite, et dans la seule observation où nous l’ayons noté, il s’agissait d’un ictère des nouveau-nés un peu prolongé et en voie de disparition (obs. 3). Mentionnons toutefois dans cet ordre d’idées l’ictère infectieux d’origine intestinale, décrit par Lesage et Demelin ‘, qu’on rencontre soit à l’état épidémique, soit à l’état sporadique. Nous ne rapportons d’ailleurs dans ce travail aucune observation de ce genre.

Les enfants atteints de gastro-entérite présentent assez souvent, au bout de quelque temps, du purpura abdominal, sur lequel le professeur Hutinel a coutume d'attirer l'attention. C’est là un signe

1. LesAce et Demeun, De l’ictère du nouveau-né et principalement de l’ictère infectieux, Revue de médecine, janvier 1898,

pronostic grave. Sa localisation insolite est en rapport avec le siège primitif de l'affection, et cette manifestation cutanée répondant à une lésion gustro-intestinale fait tout naturellement songer à la théorie des distributions métamériques. Mais ce qui nous intéresse surtout ici, c'est que devant la fréquence bien établie du purpura chez les hépatiques, on peut se demander si le foie, par ses altérations, n'intervient pas également dans la production de cette variété de purpura. Sans avoir la prétention de résoudre ce problème, nous croyons qu’il mérite tout au moins d’être posé.

Enfin, en même temps que l'enfant maigrit, le foie se charge de graisse, comme s’il se faisait une sorte de déplacement de cette substance. Parrot, dans son livre sur l’athrepsie, remarque en effet que les cellules hépatiques ne deviennent graisseuses que chez les enfants ayant un certain embonpoint. De plus, dit-il, il est nécessaire que la maladie ne se prolonge pas ; en cas de marasme et d’athrepsie confirmée, toute la graisse est consommée, méme la graisse viscérale.

Les altérations du rein se révèlent par un plus grand nombre de symptômes, indépendamment de l’albuminurie dont nous parlerons plus loin. Deux de ces symptômes ont surtout, croyons-nous, une réelle valeur : la dyspnée toxique et l’œdème.

Il n’est pas rare de se trouver en face de nourrissons dyspnéiques, avec soulèvement thoracique et battement des ailes du nez. L’auscultation reste négative ou ne laisse entendre que des râles diffus, nullement en rapport avec les signes fonctionnels. Cette dyspnée sine materia n’est pas davantage expliquée par l’autopsie qui montre les poumons indemnes. Elle constitue ainsi un phénomène purement toxique et rappelle en tous points la dyspnée urémique de l’adulte. Czerny ‘ l’a vu évoluer avec des caractères spéciaux : l'inspiration est courte et suspirieuse, et chaque expiration suivie d’une période d’apnée de plus en plus prolongée. Fidèle à la théorie de l’intoxication acide, c'est par elle que cet auteur explique l'existence de dyspnée sans lésions. Mais il ne parle pas

4. Czerny, Zur Kenntniss der Gastroenteritis im Säuglingsalter — Respirationsstürungen, Jahrb. für Kinderheilk., 1891, XLV.

Dar T CNRS

de l'examen des urines, et‘la plupart des cliniciens concluent précisément, grâce à de multiples observations, à l’origine rénale de cette dyspnée. Devant un cas analogue, l'examen des reins ne devra jamais être négligé, et presque toujours il fournira des résultats . positifs.

L’ædème n’a pas moins d'intérêt. Il siège d’après Koplik à la partie antérieure des jambes et à la face dorsale des pieds. Peu apparent chez les enfants à membres potelés, il nécessite alors une pression soigneuse et prolongée ; il se perçoit plus facilement chez les petits malades émaciés par une gastro-entérite prolongée, et c'est dans cette dernière forme qu’on le rencontre d'ordinaire. Il s'accompagne parfois d’une bouffissure de la face qui fait saillir les paupières supérieures, mais n’est pour ainsi dire jamais généralisé à tout le corps. Une fois cependant nous avons vu un enfant — dont le syndrome urinaire n’a malheureusement pu être étudié — présenter pendant un temps très court de l’anasarque, qui a laissé après elle un œdème intermittent des pieds et des mains.

Sur le même plan que la dyspnée toxique et l’œdème nous mettrions le myosis s’il se rencontrait plus souvent. Lorsqu'on peut le noter, il constitue un signe dont on doit tenir le plus grand compte ; et malgré sa rareté, on aurait tort, à notre sens, de négliger l'examen de la pupille chez les nourrissons dont l’infection intestinale n’aboutit pas franchement à la guérison.

- Les autres symptômes rattachés à l’adultération des reins nous semblent plus sujets à caution, et il est bien difficile d’y faire la part de ce qui revient à la gastro-entérite elle-même et à la complication rénale. Koplik attribue une certaine importance à l'agitation alternant avec des moments de stupeur, et insiste sur une variété de vomissements incoercibles dont la diète et les lavages de l’estomac ne peuvent avoir raison. Nous n’avons jamais rien observé de semblable et nous ne sommes pas à même de nous prononcer en connaissance de cause. L’hypothermie caractérise la forme algide de la gastro-entérite, et les convulsions qui constituent le mode ordinaire de réaction du jeune âge appartiennent à toutes les toxi-infections, comme le coma est l’aboutissant des maladies

les plus différentes. Tous ces signes, par suite, ne révèlent une lésion rénale que dans des conditions déterminées et surtout par leur groupement : ainsi les convulsions et le coma accompagnés de fièvre se rattachent plutôt à des accidents cérébraux, tandis qu'apyrétiques ils indiquent de préférence une localisation rénale. Ajoutons que, pour certains auteurs, les convulsions dépendraient de l’auto-intoxication consécutive à la diminution de l’action antitoxique du foie *.

Les données cliniques, qui se bornent à déceler l’existence de certaines lésions hépatiques et rénales, cèdent toutefois le pas aux déductions tirées de l'analyse des urines. Celle-ci, après avoir mis en évidence les altérations échappées aux investigations précédentes et avoir ainsi fixé le diagnostic, apporte en outre quelques éclaircissements sur le degré de l’atteinte organique et fournit ainsi un appoint au pronostic de l'affection. En conséquence, pour connaitre l’état fonctionnel des glandes hépatiques et rénales au cours des gastro-entérites, est-il nécessaire de se livrer à une étude détaillée de tous les renseignements qu’il est possible de réunir par l'examen des urines de chaque enfant.

1. Mile Corwécie CaerN8ACH, Etude expérimentale et clinique sur les convulsions infantiles, Rev. mens. des maladies de l'enfance, septembre 1894. — Congrès de Rome, 1894.