AT

I ne faudrait du reste pas. s'attendre à trouver le syndrome urologique complet de l'insuffisance hépatique. Qu'il puisse parfois se rencontrer, c'est possible ; mais l'insuffisance du foie infectieux nous semble plutôt une insuffisance dissociée. C'est là du reste un type bien connu : M. Chauffard ‘, analysant avec le plus grand soin l’évolution de chacun des symptômes de l'insuffisance hépatique vraie, nous les montre disparaissant tour à tour ; la cellule

. hépatique, entre l’état de maladie confirmée et celui de guérison

complète, passe ainsi par une phase de morbidité transitoire, terminée pour cet auteur le jour où lélimination du bleu est redevenue cyclique. Notre maître, M. Widal?, attire également l’attention sur cette dissociation des fonctions hépatiques à propos d'une cardio-brightique chez qui il voit une élimination intermittente du bleu avec indicanurie et sans urobilinurie ni glycosurie alimentaire,

Dans nos observations, des constatations analogues ne sont pas rares : chez un malade tel signe d'insuffisance existe à l'état isolé, chez un second c’est au contraire un autre qui se manifeste, tous deux par leur présence simultanée contrastent chez un dernier avec l'intégrité des autres symptômes, et ainsi de suite. Les formes de l'insuffisance dissociée sont nombreuses, et tout groupement nous a paru encore illusoire ; l'existence de la dissociation hépatique est pour nous seule évidente. Tient-e]le à la nature des poisons et à l’action élective de certains d’entre eux sur chacune des fonctions de la cellule hépatique ? Nous ne pouvons le dire ; mais nous comprenons dès maintenant que seule la chimie biologique apportera quelque précision dans la connaissance de tous ces faits. Déjà elle a commencé son œuvre en nous apprenant qu'il faut tenir le plus grand compte de l’activité des ferments hépatiques dont nous commençons à entrevoir le rôle primordial, tel le ferment

1, Caurranp, Trailé de pathologie générale de Bouchard, Séméiologie

du foie, t. V 2, Wipaz, Modifications de la perméabilité rénale chez un même sujet,

Sociélé médicale des hôpitaux,30 mars 1900.— Sociélé médicale des hôpilaux, 6 avril 1900,

oxydant dont Pfaundler ! mettait récemment en lumière toute l’importance dans le premier âge.

A défaut de la connaissance assez précise du chimisme hépatique, sommes-nous en droit de nous fier aux examens anatomopathologiques ? Certes nous ne nions pas l'existence d’altérations souvent aisées à déceler; mais le microscope ne nous a parfois laissé voir que des lésions minimes dans des foies où nous avions trouvé des signes non douteux d’insuffisance dissociée. De plus nous n’avons pas remarqué que telle forme d'insuffisance dissociée correspondit à des constatations histologiques toujours identiques. Les enfants des observations 3 et 24 par exemple avaient tous deux de l'indicanurie, une élimination polycyclique du bleu,

Azu : CERCLE :

AT — 0,83, et les coefficients Ca et Act étaient chez le premier de

0,26 et 0,97, chez le second de 0,25 et 0,93 ; malgré cette ressemblance, les cellules hépatiques semblaient normales dans l’observation 3, et étaient pour la plupart infiltrées de granulations grais seuses et pigmentaires dans l'observation 24.

Faut-il pour des faits analogues en appeler au mécanisme de l’inhibition fonctionnelle ? Nous avons en effet l'habitude de conclure à l'inhibition lorsque nous constatons des altérations de fonction sans altération d’organe ; mais l'explication réelle nous échappe, et qu'il s'agisse d'action nerveuse, chimique, d’action de tout autre nature, ou qu'on doive invoquer la réparation possible d’une lésion, nous n’avons à notre disposition aucun argument valable dans un sens ou dans l’autre. En tout cas il ne faut pas déduire la fonction de la morphologie, et dans l’étude du foie infectieux notamment ne pas établir de parallélisme entre l’anatomie et la physiologie pathologiques.

En résumé le foie infectieux est caractérisé, croyons-nous, par une insuffisance dissociée, dont il n’est guère possible actuellement de rapporter la forme el le taux à l’état anatomique de l’organe. |

4. Praunoier, Altérations des échanges nutritifs chez les nourrissons at-

teints de maladies gastro-intestinales. XIIIe Congrès intern. de méd., Paris, 1900. Section de méd. de l’enfance, p. 250.

Toute une série de recherches nous apprennent d’autre part que les fonctions du rein sont modifiées à l'instar de celles du foie : comment en serait-il autrement d’une glande qui représente la principale voie d'élimination des produits microbiens, et doit livrer passage à une partie des éléments toxiques détruits par le foie à l'état normal ? Sommes-nous encore en face de phénomènes d'insuffisance, c'est-à-dire dans le cas particulier d’une rétention plus ou moins complète des substances dont l’économie tend à se débarrasser ? L’élimination prolongée du bleu, l’imperméabilité épithéliale décelée par la cryoscopie plaident dans ce sens ; mais la cryoscopie nous enseigne en outre que l'atteinte du rein se traduit tout aussi souvent par la congestion de l'organe, et à côté des observations où les troubles fonctionnels rappellent ceux des néphrites interstitielles, il en est d'autres où l'état de la glande rénale la rapproche du rein des asystoliques.

Nous touchons là à un point délicat entre tous, puisqu'à mesure que sont nés de nouveaux modes d'investigation, la physiologie pathologique du rein s’est obscurcie ; l’étude de l'urémie passe aujourd'hui par une phase de confusion dont la plupart des auteurs s'accordent à trouver la raison dans la complexité même des fonctions de la glande rénale. Mais nous ne faisons que soupçonner ces dernières, et nous admettons volontiers une sécrétion interne que nous ignorons ; nous sommes ainsi un peu dans l’état d'esprit de Bichat disant que le foie doit servir à autre chose qu’à faire de la bile, et nous croyons sans peine que le rein doit servir à autre chose

qu'à filtrer les matériaux de l’urine.

Si nous signalons ici la diversité probable des fonctions du rein, c’est que, pas plus que le foie infectieux, le rein infectieux ne nous paraît revêtir des caractères toujours identiques. La réaction de la glande rénale ne varie pas seulement d’une infection à l’autre ; elle

varie dans une même infection, puisque nous avons trouvé dans

les gastro-entérites tantôt de la stase tantôt de l'imperméabilité rénale. Les poisons qui interviennent dans chaque cas particulier n'ont-ils pas tous la même action sur le rein, et attaquent-ils chacun l’organe par telle ou telle de ses fonctions ?

C’est une hypothèse, et pour la réaliser la donnée la plus précise ‘ que nous possédions est dueau professeur Bouchard ‘, qui a montré la multiplicité des poisons de l’urine. L'analyse des produits de toxicité lui en a révélé sept, agissant deux à deux, trois par trois ou tous ensemble pour produire l’intoxication urémique. « Il paraît impossible, écrit-il, qu'il n’y ait qu'une seule urémie », et quelques lignes plus : loin « les sources de l’urémie, dit-il, sont toute la désassimilation, un certain nombre de sécrétions, l'alimentation et surtout les substances minérales alimentaires, enfin les putréfactions intestinales. »

Ultérieurement on devait voir que toutes les altérations des reins étaient loin de troubler les fonctions de la glande par des processus analogues : le professeur Bard ? relevait un excès de perméabilité dans les néphrites épithéliales, rompant ainsi avec la notion depuis longtemps admise qu’un rein lésé était toujours un rein bouché. Léon Bernard * considérait dans l'insuffisance rénale deux syndromes bien distincts : l’un, syndrome d'imperméabilité, rattaché à un trouble dans la fonction d’excrétion, l’autre lié à l’insuffisance des fonctions internes du rein. Bien qu’il manque encore à ces conclusions une sanction définitive, il n’en est pas moins certain que l’urémie ne représente pas quelque chose d’univoque, et la multiplicité des facteurs de l'insuffisance rénale nous aide à comprendre comment le rein infectieux à son tour se manifeste avec des aspects différents.

J1 serait du plus haut intérêt de connaître l’avenir des enfants dont les glandes rénale et hépatique ont élé frappées par la toxiinfection. A notre sens, les altérations hépatiques ne sont pas sans apporter un certain trouble dans l'évolution ultérieure des tissus, et peut-être représentent-elles une part dans la pathogénie de certaines affections constitutionnelles, tel le rachitisme comme l'a

1.Boucuarp,Lecons sur les aulo-intoxicalions dans les maladies,Paris, 1887.

2. Ban», De l’excès de perméabilité du rein dans les néphrites épithéliales. Gaz. hebd. de méd. el chir., 27 mai 1897. ë

3. Léon Bernarp, Thèse de Paris, Loc. cit., — Les fonctions rénales dans les néphrites chroniques, Société méd. des hôpitaux, 26 janvier 1900.

indiqué Nobécourt !. Quant aux lésions rénales, il est fort possible qu’elles prédisposent la. glande à des atteintes ultérieures, et la rendant plus susceptible, expliquent l'apparition de certaines né6phrites qui surviendront plus tard. Ce sont là des notions que nous indiquons sans y insister davantage : des renseignements précis nous manquent à ce sujet, et nous n’avons pu étudier que l'état actuel des enfants.

Par les adultérations fonctionnelles que la toxi-infection crée dans le foie et dans le rein, l'économie est privée de ses deux principaux organes de défense. Mais cette systématisation est tout artificielle ; de fait, c’est l’économie tout entière qui faiblit, et chaque tissu a sa part dans la déchéance générale. Si le principal rôle dans la protection de l'organisme incombe au foie et au rein, ces glandes ont de nombreux auxiliaires, et toute cellule lutte même pour sa propre vie. Dans les gastro-entérites, la muqueuse intestinale est une première barrière ; c’est à elle de résister tout d'abord, et son état de souffrance se traduit par des lésions histologiques et l'envahissement secondaire d'éléments microbiens.. On n'ac-

corde plus aujourd’hui aucune part aux altérations anatomiques dans la pathogénie de l'infection intestinale; elles dépendent au contraire de l’action nocive des substances toxiques que contient le tube digestif. « Nous voyons trop la lésion, dit le professeur Hutinel?, et pas assez la cause. Celle-ci doit être cherchée dans le ‘contenu de l'intestin, dans les germes et les ferments sécrétés par eux et capables de transformer les aliments en poisons. Il y a une première phase, dans laquelle se forment dans l'intestin des substances toxiques qui altèrent l’épithélium et modifient la circulation de la muqueuse. Ces troubles peuvent être passagers. Mais si l’infection s’accentue, entretenue par une mauvaise alimentation, on entre dans une deuxième phase, où apparaissent des lésions plus

1. Nosécourr, De l'élimination par les urines de quelques sucres introduits par la voie digestive ou la voie sous-cutanée chez les enfants. Rev. mens. des maladies de l'enfance, avril 1900.

2, Hurmwez, Discussion des rapports sur les gastro-entérites des nourris-

sons. XUIe congrès inlern. de méd., Paris, 1900, section de méd. de l'enfance, p. 204.

profondes de la paroi intestinale, avec pénétration des microbes dans son épaisseur et détermination de types cliniques el anatomiques plus ou moins caractérisés. » Marfan et Léon Bernard t ont en effet constaté que cet envahissement microbien de la paroi ne se fait qu'à la faveur de lésions préälables, si bien que trois temps successifs marquent la filiation des phénomènes au début : action d'une matière peccante d’origine endogène ou exogène, altérations de la paroi intestinale, envahissement de cette paroi par les microorganismes, susceptibles d’ailleurs d’y créer des lésions secondaires.

Pour se répandre dans la circulation générale et les tissus, une fois franchie la barrière intestinale, les poisons intestinaux empruntent outre la voie porte celle des lymphatiques qui les conduisent dans le canal thoracique. En cheminant le long des chylifères, ils rencontrent échelonnés tout le long de leur trajet les ganglions mésentériques, qui représentent un nouveau centre de résistance, L'étude de ces ganglions au cours des infections intestinales apportera certainement un fort appoint à la connaissance

des gastro-entérites: dans la plupart des autopsies on les voit

augmentés de volume, et souvent ils paraissent atteints de dégénérescence graisseuse.

La lutte se poursuit dans le sang et les tissus ; certains organes dont nous ignorons les fonctions, notamment les glandes à sécré-

tion interne, y tiennent peut-être une place importante. Mais toute

cette phase est une inconnue pour nous, et nous ne saisissons à nouveau l’action des éléments toxiques qu'à leur dernière étape, au moment où l’économie les élimine. Si les observateurs ont concentré leurs efforts sur l’état de la glande rénale, parce qu’elle cons-

4, Marran et LÉON BerNarD, Sur la présence des microbes dans la-muqueuse intestinale des nourrissons atteints de gastro-entérite. Presse méd., 15 novembre 1899. — Marran, Rôle des microbes dans les gastro-entérites des nourrissons. Revue mens. des mal. de l’enfance, août, sept., oct., nov. 1899. — Les gastro-entériles des nourrissons (Etiologie, pathogénie et prophylaxie), Paris, Masson, 1900, — L'étiologie et la pathogénie du choléra infantile, XIIIe congrès intern. de méd., Paris, 1900, section de méd. de l'enfance, DMÔIE

- tituela principale voie d'épuration en même temps qu'elle est la | plus accessible à notre investigation ‘,les autres émonctoires ne sauraient être passés sous silence. Il est même légitime de rattacher à cet ordre d’idées les éruptions cutanées si fréquentes au cours des gastro-entérites ou relevant, comme l'enseigne le professeur Hutinel, de troubles digestifs transitoires et légers. | En somme tous les tissus de l’économie concourent au même but. Si pour l’étude détaillée de chacun d’entre eux il est nécessaire de les détacher de ce cadre général, — tels le foie et le rein, qui s’y tiennent d’ailleurs en première ligne, — il n’est pas moins indispensable d'émettre cette réserve qu’ils sont tous solidaires les uns des autres ; et la résistance aux germes et aux poisons se fait en réalité grâce à la solidarité fonctionnelle de toutes les parties d’un organisme qui réagit par la mise en jeu de l’ensemble des moyens dont il dispose.

1. CxarniN, Poisons de l'organisme. Poisons de l'urine. Encyclopédie Léauté,

OBSER VATIONS

Nous rapportons le résumé de toutes les observations que nous avons utilisées dans notre travail. Nous commençons par les gastro-entérites, et groupons les enfants suivant les formes de la ma-

ladie, et dans chaque forme suivant l'âge : les autres affections sont relatées à la suite, Tous les chiffres qui expriment des dosages de substances urinaires sont ceux des 24 heures, sauf indication con-

= traire ; les valeurs de l’urée, de Azu, de Azt, Ct, Ca et NaCI sont exprimées en grammes. La nourriture et la température sont celles du jour où ont été recueillies les urines. Mais presque toujours nous avons choisi des enfants soumis au même régime depuis quelque temps,notamment à cause de la détermination du taux de l’urée.