Recherches sur les hernies inguinales congénitales et acquises

Il y a quelques semaines, M. Ricard nous monlrait une hernie inguinale inlerstiLielle, volumineuse quoique le testicule fût descendu dans les bourses et, en quelques mots, il en faisait ressortir tout Tinlérêt théorique.

La question de la hernie interstitielle, après avoir été étudiée en France dans quelques mémoires importants, a été reprise dans ces dernières années par plusieurs auteurs allemands. Peu à peu, aussi bien parmi nous qu'à l'étranger, on en est venu à attribuer à l'ectopie testiculaire concomitante une importance qui semble exagérée. C'est au moins ce que j'avais conclu d'une observation personnelle dont je me proposais précisément de vous entretenir; chargé de soutenir devant vous la candidature de M. Ricard, je n'ai pas cru pouvoir trouver une meilleure occasion.

Voici d'abord, dans son intégrité, la note que nous a remise M. Ricard :

Obs. I. — Hernie inguino-ïnterstitielle. — Descente complète du testicule non atrophié, par A. Ricard, ex-prosecteur des hôpitaux.

« J'ai l'honneur de présenter à la Société anatomique une pièce provenant d'un sujet de l'amphithéâtre des hôpitaux. Il s'agit d'une hernie inguinale gauche, interstitielle, sans ectopie testiculaire. L'orifice de la hernie présente le diamètre d'une pièce de 1 fr. environ; il siège en dehors de l'artère épigastrique, à l'orifice interne du canal inguinal. Au-dessous de lui se trouvent les éléments du cordon. Le sac a une forme étalée, aplatie, et se dirige en grande par-

lie en liaul et en dehors, vers l'épine iliaque antérieure et supérieure. 11 se trouve situé entre l'aponévrose du grand oblique et le muscle petit oblique. A peu près circulaire, il présente un diamètre moyen de 6 à 7 centim.

« Ce qui fait l'intérêt de cette pièce c'est que, contrairement à ce qui a été soutenu jusqu'ici, l'orifice externe du canal inguinal est absolument libre, plutôt large qu'étroit, et donne passage à un cordon qui se termine au testicule, normalement situé dans les bourses » (1).

L'observation suivante, recueillie en 1884 dans le service du professeur Lannelongue, dont j'avais alors l'hormeur d'être l'interne, est fort analogue à la précédente. La poche y est certainement moins volumineuse : mais il s'agissait d'une hernie récente, étranglée d'emblée, chez un sujet de 13 ans, et par conséquent probablement congénitale.

Obs. il — Hernie inguino-interslilielle étranglée. — Testicule dans le scrotum (Obs. personnelle, inédite).

Le nommé Dev..., Louis, âgé de 13 ans 1/2 est entré le 22 janvier 1884, salle Denonvilliers, n*^ 2, service de M. Lannelongue. Cet enfant n'a jamais fait de maladie abdominale antérieure; il se dit habituellement constipé. (Ses parents, qui ne l'ont chez eux que depuis 6 mois, ont dit le lendemain qu'ils le croyaient sujet à la diarrhée.) La dernière selle date du samedi 5 février. Le lendemain, au milieu d'une marche assez longue, l'enfant ressent une douleur assez vive vers la fosse iliaque droite : il est forcé de s'arrêter. C'était au square Montholon. Arrivé à son but, à Montmartre, il porte la main à la région douloureuse et y sent une tumeur allongée. Depuis ce moment il n'a pas mangé, n'a pas eu de selle, n'a pas rendu de gaz. Pendant deux jours il reste chez un oncle.

Dans la nuit du dimanche au lundi, on lui administre un lavement et il rend « de petites crottes très dures ». Le lundi ont commencé les vomissements d'abord grumeleux, alimentaires; de l'huile de ricin est vomie; le mardi, les vomissements deviennent verts. C'est alors que la mère vient chercher son enfant auquel, jusque-là, les cataplasmes sur le ventre et les lavements n'avaient produit aucun effet. Le mardi soir elle va chercher le D"" Magnan qui vient le mer-

(1) J'ajouterai à cette description que le sac est séparé du fascia trangre/w///.s" par toute l'épaisseur des muscles petit oblique et transverse. Ces muscles ne sont donc pas refoulés en haut, et le sao n'est pas en contact avec le fascia transversalis, comme cela est, en général, indiqué.

credi matin et donne une purgation à l'eau de Sedlitz. De là douleurs vives et ballonnement du ventre, tandis que les vo missements prennent un goût très désagréable, « comme pourri », et M. Magnan les qualifie de fécaloïdes. Depuis le mercredi matin, les vomissements n'ont pas reparu. Le jeudi, on essaie des lavements purgatifs, puis un lavement d'eau de Seltz : ce dernier fait sortir 2 ou 3 boules fécales dures et volumineuses. En outre, dans la nuit du jeudi au vendredi, une légère garde-robe spontanée aurait eu lieu. Pendant tout ce temps, pas de frisson, pas de fièvre. Finalement, aujourd'hui samedi, l'enfant est apporté à l'hôpital, comme atteint d'occlusion intestinale.

Actuellement. — Le ventre est un peu tendu ; les anses intestinales ne s'y dessinent pas; ni saillie ni dépression anormales. L'enfant ressent une légère douleur au niveau de la région ombilicale, à peu près indolente cependant à la pression. Le rectum est libre, ne contient pas de matières. Au niveau de la fosse iliaque droite, on sent une tumeur cylindrique, longue d'environ 6 à 7 cent ; de 2 à 3 cent, de diamètre ; en haut se terminant à 2 ou 3 centimètres environ au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure, arrivante peu près en bas au niveau de l'anneau inguinal interne. Cette tumeur est maie, dure, à peu près indolente à la pression même énergique. On isole bien un pli assez épais devant elle, mais M.Kirmisson, appelé d'urgence auprès du malade, ne saurait affirmer si la tumeur est ou non dans la paroi musculaire. Celte tumeur est un peu mobile transversalement. Pas trace de tuberculose dans la famille, ni sur le sujet.

La suppression des selles et des gaz est absolue ; voix un peu cassée; faciès un peu tiré, mais en somme assez bon; pouls assez bon. T. 37°,S. Rien à l'auscultation thoracique. En faisant asseoir le malade il a une régurgitation : liquide peu abondant, sans odeur ni couleur. M. Kirmisson ne porte pas de diagnostic précis sur cette tumeur, qu'il pense cependant en relation avec les accidents d'occlusion. En l'absence de diagnostic, il ne se décide pas à intervenir. (Cataplasmes sur le ventre ; prendre d'heure en heure une cuillerée à bouche de la potion : huile de ricin et sirop de nerprun ûà 15 gr.; eau 75 gr ; gomme arabique q. s.)

Le 23, malin. L'enfant n'a pas dormi de la nuit, mais il n'a pas souffert. Ce matin à 7 h. 1/2 un vomissement franchement fécaloïde, abondant, sur lequel surnagent des gouttes huileuses. Le faciès est plus grippé, langue sale et sèche, il n'y a toujours pas de signes de péritonite. T. 37°,4.

A 11 h. 1/2, M. Kirmisson opère sous le chloroforme et,

dans l'absence de diagnostic précis, incise sur la tumeur qu'il accuse des accidents. Incision parallèle à l'arcade de Fallopc. Après incision de l'aponévrose du grand oblique et d'une mince couche musculaire, on tombe sur une tumeur blanchâtre, entourée d'une membrane qui est bien certainement le péritoine : l'existence d'une hernie est dès lors certaine, hernie en forme de gourde, serrée par une bride située à l'union de 1/4 posléro-exLerne et des 3/4 antéro-internes. Après incision, en dédolant, d'un pli du sac, une sonde cannelée est introduite et glisse bien jusqu'au bout et le tout est ainsi fendu sur la sonde cannelée. L'intestin est examiné avec soin : c'est l'intestin grêle peu altéré, présentant deux contours serrés ; évidemment un second coUeL étranglait, outre celui qui avait été vu.

Réduction facile. Le sac n'adhérait pas aux muscles qui l'entouraient de toutes parts ; il n'a pas été réduit; 4 sutures profondes et 4 superficielles ; drain ; pansement de Lister.

Al h. 1/2 l'enfant est bien réveillé, ne soufïre pas. P. 120. 4 h. du soir va bien ; indolence ; pilule d'opium de 1/2 cent. T. 38^ P. 120.

Le 24 matin. T. 37". Pas de selle, mais a rendu quelqnes gaz. Le faciès n'est plus grippé, les yeux sont nets. Cessation des vomissements. Prend avec plaisir du lait et du bouillon glacés. Le soir, T. 38°.

Le 25. A bien dormi la nuit dernière; a rendu quelques gaz, mais pas de selles. Langue hu mide et nette. P. 88. T. 37°,6. Le ventre n'est pas ballonné. En faisant le pansement (pour la l""^ fois) on le trouve souple et indolent. Pas de suppuration; drain raccourci. Le soir, T. 38°.

Le 26. Va bien. Toujours pas de selles; faciès bon. T. M. et S. 37°,6.

Le 27. Même état, n'a encore pris que du lait. Pas de garde-robe spontanée. Huile de ricin, 15 gr. : procure rapidement une selle abondante. Pansé ce matin. T. M. 37*^,2 ; S. 370.

Le 28. Mangera un peu (bifteck). Selle spontanée.

Le 29. Un peu de diarrhée. Fils retirés. Un drain plus petit. Ne suppure pas en réalité.

1°'' mars. Persistance de la diarrhée. (Diascordium.)

Le 2. La diarrhée est arrêtée. Drain retiré.

Le 4. Cicatrisation complète. (Diachylum.)

Le 5. Se lève.

Le 12. Envoyé en convalescence à Laroche-Guyon.

L — Voilà donc deux observations absolument nettes de hernies inguino-intcrstitioUes, l'une étranglée et l'autre non

étranglée, dans lesquelles le testicule est fort bien à sa place, au fond du scrotum, et n'est même pas atrophié. Cela est en contradiction avec la doctrine actuellement classique. Mais je ne crois pas exact de dire, avec M. Ricard, que cela est contraire à tout ce qui a été soutenu jusqu'ici.

En 1834, Goyrand (d'Aix) adressa à l'Académie de médecine un mémoire qui fut publié en 1836 (1). Là, il définit la hernie inguino-inlerstitielle : v une espèce de hernie dans laquelle les viscères sortis de l'abdomen par l'orifice supérieur du canal inguinal, ou par une ouverture anormale du fascia transversalis, au lieu de traverser le canal et de franchir son orifice externe, se logent dans sa cavité, qu'ils dilatent, et dans la partie voisine de l'interstice de la paroi du ventre »; déjà, ajoute-t-il des faits ont été publiés par Lecat, J.-L. Petit, Hesselbach, Lawrence, Velpeau; c'est la/ier^m'e incomplète de plusieurs auteurs; Boyer l'appelle intra-mguinale, et A. Cooper la nomme inguinale petite.

En somme, c'est une descente qui, pour une cause dont Goyrand ne cherche nullement la nature exacte, ne franchit pas l'anneau du grand oblique, ou tout au moins ne le franchit que tardivement après avoir formé, en s'insinuant dans les interstices des muscles larges de l'abdomen, une tumeur intra-pariétale. Si l'intestin s'étrangle, il ne suffira pas delà kélotomie ordinaire : il faudra inciser sur toute la longueur du canal inguinal l'aponévrose du grand oblique; on tombera alors sur le sac, recouvert, pour Goyrand, par le prolongement du fascia transversalis refoulé.

Dans tout cela, la variété de hernie n'a pas d'importance; dans quelques cas rares, on sera en présence d'une hernie directe, ou oblique interne. Le plus souvent il est vrai, il s'agira d'une hernie oblique externe soit acquise, soit congénitale; avec testicule tantôt normal et tantôt ectopié; pouvant atteindre la femme aussi bien que l'homme ; Goyrand en donne des observations avec kélotomie.

Cette manière de voir fut à peu près celle que soutint Dance dans sa thèse (1835). Quelques années plus tard,

(1) Goyrand (d'Aix). De la hernie ingulno-interstitielle ; mémoire adressé le 17 mai 1834 à l'Académie de médecine, publié iu : 31ém. de VAcad. de méd., 1836, t. V, p. 14. Réimpr., in Clinique Chirurg. Mém. et obs. de chir., rec. et an. par P. Silbert, Paris, 1870, p. 364. (Nouvelle rédaction datant de 1860.)

Malgaigne insista sur les degrés par lesquels passe fatalement une hernie inguinale. A la pointe de hernie fait suite le ■2" degré, dans lequel, la tumeur occupe le canal inguinal. « Quand le sujet tousse, elle soulève la paroi abdominale au devant de ce canal, et présente ainsi une saillie oblongue qui en affecte la direction; plus rarement elle le dilate dans tous les sens, en soulevant et décollant plus ou moins le grand et le petit oblique; j'ai vu ainsi, sur un sacristain de Saint-Sulpice, deux hernies interstitielles qui avaient acquis le volume du poing. C'est ce que l'on a appelé hernie intra-pariélale ou interstitielle et je lui ai conservé ce dernier nom. Mais elle passait pourTine exception rare avant que j'eusse fait voir que c'est là une phase nécessaire, inévitable de toutes les hernies obliques » (1). Les mêmes idées sont adoptées par M. Richet : la hernie intra-pariétale, ou interstitielle est seulement un degré (2). Jusqu'à cette époque, l'ectopie tesliculaire n'est mentionnée qu'incidemment.

Contre cela s'éleva M. Tillaux, en 1871 d'abord, dans un mémoire publié par le Bulletin de thérapeutique, à propos d'une kélotomie pour hernie interstitielle accompagnée d'ectopie testiculaire. Puis il y revint, en 1871, dans son traité d'anatomie topographique (3). Il faut réserver le nom de hernie interstitielle à celle qui ne peut jamais devenir scrotale, ce pourquoi la condition anatomique indispensable est l'absence ou Vétroitesse extrême de V orifice inférieur du canal inguinal. Cette disposition de l'orifice est intimement liée à Vectopie testiculaire ; eclopie ordinairement inguinale et alors la hernie est congénitale; rarement ectopie abdominale et alors la hernie n'est pas congénitale.

A peu près en même temps, un élève de M. Tillaux, G. Dreyfus (4), consacrait sa thèse à démontrer que « la hernie interstitielle a une individualité propre », et quelques années plus tard cette opinion fut vulgarisée dans le Traité classiquede Follinet Duplay (5). Là, malgré quelques légères réserves, la conclusion est que « l'ectopie inguinale ayant été

(1) J. F. Malgaigne. Traité d'anat. chirtirg., T éd., 1859, t. II, p. 20G.

(2) Richet. Traité prat. d'anat. mëdico-cJiir., IS55, -p. 571.

(3) Tillaux. Traité d'anat. tojjof/r., 1877, p. 735.

(4) G. DKEYFU.S. De la hernie Inguinale interstitielle. Ses ra2)2)ort.i avec l'ertopie dutentienle. Th., Paris. 1877, n» 19S.

(5) FOLLIN et Duplay. Traité élém. de patli. ext., t. VI, p. 144, 1883.

notée dans tous les cas actuellement bien constatés de hernie inguino-interstilielle, on doit, jusqu'à preuve du contraire, admettre que cette hernie se fait toujours par l'anneau inguinal externe et qu'elle se complique toujours de l'inclusion de l'organe mâle. » La même opinion se trouve exprimée dans des travaux allemands récents dont j'aurai à parler dans un instant.

Il est ditficile, avec nos observations actuelles, de souscrire à cette assertion. Déjà, d'ailleurs, la f^ et la 2^ observation de Goyrand la contredisent : l'une a trait à un homme dont le testicule était en place; l'autre concerneune femme. L'homme fut opéré pour « une tumeur sous-aponévrotique ovoïde, ayant son grand diamètre dans la direction d'une ligne allant de l'épine iliaque antérieure supérieure au pubis » ; l'autopsie prouva que la hernie n'avait jamais été extérieure.

Mais, dira t-on, ces hernies eussent été susceptibles de devenir ultérieurement scrolales. Le contraire, en effet, est impossible à prouver, et, malgré son ancienneté évidente, la pièce présentée par M. Ricard est passible de cette objection : dans aucun de ces faits il n'y a un obstacle invincible à la progression de l'intestin. Or M. Dreyfus, dans son chapitre de diagnostic, où il se propose « de mettre en relief les caractères qui font de la hernie intra-inguinale ou pointe de hernie (1) et delà hernie interstitielle deux affections nelternent distinctes «, donne comme caractère ditïérentiel que l'inguino-interstitielle ne deviendra jamais scrotale. C'est entrer, gratuitement, dans le domaine de l'affirmation pure, et la preuve en est, par définition, difficile à donner. Cette hernie a été opérée, étranglée, alors qu'elle était encore contenue dans le trajet inguinal dilaté, dissocié même : l'opération coupe court à toute argumentation sur la descente scrotale ultérieure. Et que l'on ne déclare pas cette descente impossible, de par l'ectopie testiculaire et l'élroitesse de l'anneau inguinal externe. Il ne manque pas de hernies qui descendent ainsi quoiquela glande séminale ne leur ait jamais frayé la voie. Parfois alors la résistance de l'anneau du grand oblique se manifeste par une dépression circulaire entre les deux parties intra et extra-inguinales de la tumeur. Ailleurs l'arrêt aura été tel que les anses intestinales se seront éta-

(1) Je ferai remarquer que, dans l'esprit de Malgaigne ces mots, créés par lui, correspondent à deux degrés différents.

lées derrière l'a ponévrose du grand oblique décollée des plans sous-jacents. C'est ce qui a eu lieu dans une observation de Goyrand. Sans doute, M. Dreyfus la conteste : « que les anses intestinales aient éprouvé un arrêt plus ou moins prolongé derrière l'anneau inguinal trop étroit, qu'à la suite de cet arrêt le canal inguinal ait été dilaté, rien de plus compréhensible, mais de là à conclure à une hernie interstitielle, à cette hernie que Goyrand lui-même loge dans l'interstice des parois abdominales, il y a, croyons nous, de l'exagération. »

Quelle différence fondamentale y a-t-il donc entre la dilatation du trajet inguinal et sa dissociation par une hernie vraiment interstitielle? Il y en aurait une si le trajet inguinal était un canal à paroi propre bien définie : le jour où la paroi serait rompue, la hernie interstitielle existerait. Jusque-là, dilatation simple. Mais l'analomie descriptive s'inscrit en faux contre cette conception. Les fibres inférieures du petit oblique et du transverse forment au-dessus du cordon une voûte que peu à peu l'intestin soulève, d'autant plus qu'il est mû par une poussée abdominale plus intense et qu'il rencontre à l'anneau externe une résistance plus considérable. C'est par une gradation insensible que l'on passe de la grosse hernie scrotale avec dilatation modérée du trajet à la hernie qui décolle dans une grande étendue l'aponévrose du grand oblique sans envahir les bourses.

Donc il faut revenir à la conception des auteurs que j'ai cités au début de ce travail; la hernie interstitielle ne semble pas avoir d'individualité propre; c'est seulement un degré formant un groupe clinique, important en raison des erreurs de diagnostic auquel il peut donner lieu en cas d'étranglement.

II. — L'individualité propre de la hernie inguino-interstitielleune fois contestée, il faut se demander pourquoi le sac s'arrête ainsi en route. Là interviennent, dans certains cas, l'eclopie testiculaire et l'élroitesse de l'anneau externe, dont M. Tillaiix a eu le mérite de bien mettre le rôle en relief par la dissection de sa pièce. La poussée intestinale peut trouver en ce point une résistance plus grande que dans l'adhérence des muscles larges entre eux.

Mais, môme quand il y a ectopie, cette palhogénie n'est certainement pas toujours valable. Nous savons, en effet.

aujourd'hui, que le canal périlonéo-vaginal préexiste à la migration du testicule ; qu'une voie séreuse s'ouvre devant l'intestin au niveau de l'anneau externe alors même que la glande séminale n'a pas franchi cet anneau (1). Lafont rapporte à cet égard une observation fort importante de Dupuylren : du liquide distendait la portion scrolale du sac périlonéo-vaginal, le testicule étant dans le trajet inguinal, et au-dessus de lui une anse était étranglée par l'anneau inguinal interne (2).

Dans la hernie congénitale étranglée d'emblée, l'intestin s'arrête brusquement au point où le canal vagino-péritonéal se termine en cul-de-sac, ou tout au moins présente un diaphragme percé d'un orifice insuffisant pour lui livrer passage; on trouvera, à ce propos, des observations remarquables dans la thèse de Ramonède (3); une^ entre autres, du professeur Panas où, au-dessus d'un épanchement abondant de la tunique vaginale, une anse intra-inguinale étranglée n'avait pu dépasser un diaphragme séreux, valvulaire, situé au niveau de l'anneau du grand oblique. Mais l'anneau lui-même n'avait rien à y voir. Voici donc une autre cause à la hernie interstitielle : l'oblitération ou la perméabilité insuffisante du canal péritonéo-vaginal au niveau de l'anneau inguinal externe ou (ce qui est anatomiquement plus rare) dans le trajet inguinal lui-même. Pour franchir cet arrêt, il faudra que la poussée abdominale provoque le glissement du péritoine.

Dans un mémoire communiqué au Congrès des chirurgiens allemands en 1885,MeinhardtSchmidt (4 arelalé une observation où, opérant une hernie interstitielle étranglée, il a trouvé le testicule dans le sac inguinal, et ce sac communiquait avec le péritoine par un orifice situé à la hauteur de l'épine iliaque antérieure et supérieure et un peu en dedans d'elle. Ce n'est pas là la place normale de l'anneau inguinal

(1) C'est probablement par oblitération de ce prolongement scrotal inutile que l'on doit expliquer le tractus fibrftx (vu par Meinharclt, Schmidt et par Eumpel) qui parfois part du fond du sac intra-inguinal et traverse l'anneau externe pour se perdre sous la peau.

(2) Th. de Paris, 1830, n» 82, p. 11 (d'après Ramonède).

(3) 'R&.isiO'SÈDB. Le canal vaQ{7io-2}éritonéal et la hernie 27érltonéu -vagi' nale étranglée chez Vadulte, ïh,, Paris, 1883.

(4) M. SCHiirDT. Evkldrungsversnchznr Genèse der Hernia inguinalis inlerstitiali.'iiuul Hernia pyoperitonealis. Compte rendu in, Lentr.f. cJtir. 1885, n° 24. Beilage, p. 74.

interne, et, aucune cause mécanique n'expliquant ce déplacement, l'auteur arrive à en conclure que c'est une déviation congénitale, due elle-même à une insertion vicieuse du gubcrnaculum leslis. Le testicule ne peut arriver au bout du trajet inguinal ainsi allongé : de là et l'eclopie et la hernie. Mais on peut d'abord objecter à cette manière de voir que, d'après Ramonède, lorsque le trajet inguinal est distendu par une hernie, il se fait un refoulement en arrière et en dehors de l'orifice interne; ce déplacement dit congénital pourrait donc bien être acquis. D'ailleurs, dans une thèse récente, Rumpet (I) a contesté cette opinion de M. Schmidt. D'après lui, deux hypothèses sont possibles : ou bien le testicule ne descend pas dans la partie inférieure, oblitérée, de la vaginale ; ou bien, vicieusement, le gubernaculum s'insère dans le trajet inguinal.

Tout cela serait à discuter s'il s'agissait d'expliquer l'eclopie testiculaire. Mais là n'est pas la question. Or il ne manque pas de hernies scrotales avec ectopie testiculaire ; j 'ai déjà citédes hernies interstitielles accompagnées d'hydrocèles scrotales (obs. de Dupuytren, de Panas) ; je reviendrai, sur les hernies interstitielles sans ectopie testiculaire: autant d'arguments empêchant de se laisser convaincre, à supposer même que cette déviation soit parfois réelle.

Plus récemment, Kuester (2) a rapproché de la hernie inguino-intersLitiellG une variété qu'il a appelée inguino- superficielle pour que celte ressemblance de noms éveillât l'idée d'une pathogénie comparable. Cette variété, comme l'autre, « est liée à des déviations de la descente normale du testicule »; ici, « le sac sort de l'anneau inguinal externe mais ne s'engage qu'incomplètement ou pas du tout dans le scrotum, et se porte soit en haut et en dehors sous la peau de l'abdomen, soit en bas et en dehors sous celle de la cuisse, soit en arrière sous la peau du périnée. »

On voit immédiatement que ces faits en apparence si semblables sont en réalité disparates. Tout d'abord, le testicule est en ectopie crurefte ou périnéale et l'inte-tin se porte avec lui dans cette vaginale à siège anormal : au siège près, cette

(1) Th. RUMPEL. Vêler d en insterstitieJlen Leistenhmch, Inaug. Dissert. Marburg. 1887. Anal, in Cent.f. Chir., 1887, p. 980.

(2) E. Kuester. Beitrâge zur LeJire von den Hcrnlen. in Arch. f. Klin. chir., 188G, t. XXXÎV, p. 202.

hernie a exactement la pathogénie de la hernie congénilale ordinaire. Mais la hernia inguino superficialis abdominalis, que le testicule ectopié accompagne jusqu'à l'anneau du grand oblique, remonte-t-elle dans un sac préformé ; dans un sac que l'ectopie testiculaire peut à elle seule faire comprendre? Cela est possible, mais non probable. La vaginale s'arrête à l'anneau et ne descend pas dans le scrotum : soit ; mais la hernie une fois arrivée là produit, par glissement et par décollement, un sac sous-cutané. Ce sac peut se constituer fort bien alors même que le testicule est descendu dans les bourses; que la hernie, elle aussi, a distendu le scrotum. Ces deux conditions sontréunies dans l'observation suivante, que je dois à l'obligeance de mon ami Delbet, prosecleur provisoire à la Faculté. Dans cette observation, il s'agit encore d'une hernie congénitale, mais avec sac scrotal. Un bandage a-t-il été la cause de ce sac diverticulaire : c'est fort possible, tout comme dans la pièce de M. Ricard. Les renseignements manquent pour ces hernies recueillies sur des sujets de dissection. En tout cas la preuve en ressort nettement que, ici encore, l'ectopie testiculaire n'est pas indispensable.

Obs. IIL — En avril 1886, je constatai sur un sujet de l'école pratique, une hernie scrotale volumineuse du côté droit. En examinant cette hernie, je remarquai qu'outre le sac scrotal, il existait un second sac situé dans la paroi abdominale etremonlant presque jusqu'à l'ombilic. Cette poche abdominale paraissait tout à fait superficielle.

Les deux parties scrotale et abdominale de la hernie se laissaient réduire avec une égale facilité, et une fois Tintestin réduit, on trouvait au lieu du trajet inguinal^ un large orifice, qui admettait aisément deux doigts.

En disséquant celte hernie, je constatai que le trajet inguinal était réduit à ce simple et large orifice dont j'ai parlé. Il n'y avaitdonc pas le moindre rétrécissement, mais au contraire une large ouverture béante, qui mesurait au moins 3 centimètres dans le sens transversal et 2 dans le sens vertical. Cet orifice conduisait directement dans les bourses, sur le testicule même.

L'intestin était donc au contact du testicule; la hernie était congénitale et testiculaire, dans le sens que Malgaigne a donnée ce mot; c'est-à-dire que le conduit vagino-périlonéal était largement ouvert sur toute son étendue.

La poche abdominale était située dans le tissu cellulaire sous-cutané entre la peau et l'aponévrose. Elle était assez

vaste pour contenir aisément le poing. Elle communiquait avec la poche scrotale, immédiatement au-dessus de l'arcade de Fallope, par un collet un peu rétréci, mais capable toutefois de laisser passer deux doigts.

En somme, il y avait coïncidence d'une poche abdominale considérable, et d'une hernie congénitale tesliculaire sans réirécissemert du canal vagino-péritonéal. Mais la poche abdominale était sous-cutanée.

Je conclurai donc que la hernie inguino-interstitielle et la hernie inguino-superficielle abdominale sont comparables, mais non comme l'entend Kuesler. Elles résultent d'une perméabilité insuffisante ou nulle du scrotum, et alors l'intestin s'étale soit sous la peau, soit sous l'aponévrose du grand oblique. Gela dépend, en grande partie, du siège de l'obstacle. Dans bien des cas, cet obstacle sera cause ou effet d'une ectopie testiculaire concomitante. Mais cette ectopie n'est nullement nécessaire.

Ces variétés semblent exister surtout parmi les hernies congénitales, et s'expliquent alors soit par l'oblitération réelle du canal vagino-péritonéal au niveau de l'anneau inguinal externe, soit par l'existence, en ce point, d'un diaphragme infranchissable. La hernie reste alors interstitielle parce que le sac intra-inguinal se laisse distendre plutôt que de glisser : cela va bien avec ce que Ramonède nous apprend sur l'adhérence du sac vagino-péritonéal. iSIais rien ne prouve qu'une hernie acquise ne puisse se comporter de même; que la pièce de M. Ricard ne soit pas de cette nature. Alors, la pression d'un bandage mal fait joue peut être un certain rôle.

L'étranglement de la hernie interstitielle semble surtout fréquent dans la hernie congénitale et l'anatomie normale ou pathologique nous explique bien ce fait. Malgaigne affirme que, dans la hernie au 2^ degré « ce sac est allongé dans le canal, quelquefois en forme de doigt de gant, conservant les mêmes dimensions que son orifice; d'autres fois, il se dilate en forme de gourde avec un goulot plus ou moins rétréci, et le péritoine au niveau du goulot forme des plis faciles à dilater, tant qu'il n'y a pas là de travail pathologique, l'étranglement est encore impossible (I).

Cela est parfaitemsnt vrai pour la hernie acquise, laquelle d'autre part provoque rarement ce travail d'inflammalion

(1) Loc. cit., p. 257.

chronique avant d'être devenue oschéocèle, ou tout au moins bubonocèle. Mais la question change tout à fait avec la hernie congénitale. Là, l'étranglement d'emblée est fréquent, l'intestin s'engageant brusquement dans un canal préformé dont la limite inférieure, variable, est parfois intra-inguinale. Alors existent deux causes d'étranglement aigu : ces valvules tranchantes dont Ramonède a si bien décrit le siège et le rôle; la contracture des muscles petit oblique et transverse soumis à un décollement brutal. Cette seconde cause, indiquée par Murray en 1788, a été invoquée de nos jours par M. Tillaux, et une expérience de Ramonède lui donne quelque appui. Mais il ne faut pas oublier, tout en tenant compte de cette action musculaire, que dans toutes les observations publiées (et la nôtre ne fait pas exception à la règle), il a fallu débrider l'anneau inguinal interne.

III. — Il me reste à examiner un rapprochement établi par Kuester, et surtout par M. Schmidl, entre les hernies que je viens d'étudier à la hernie inguino-propéritonéale.

Kuester se borne à considérer que dans tous ces cas il y a une anomalie dans la descente du testicule. Nous venons de voir ce qu'il en faut penser. Mais Meinhardt Schmidt va plus loin. Ici, je cite textuellement le résumé que lui-même a donné de son mémoire. Après avoir décrit la hernie interstitielle, il ajoute : « Si dans ces circonstances le sac envoie à travers l'anneau inguinal externe un prolongement scrotal, il en résulte la forme de la hernie en bissac ou de la hernie propéritonéale. Ainsi, le sac propéritonéal serait devant le fascia transversalis, ne serait donc pas à proprement parler pro-péritonéal. D'ailleurs, le siège derrière le fascia n'est pas prouvé pour tous les cas décrits comme hernies inguino-propéritonéales (cas de Trendelenburg et d'Obersl). Pour expliquer embryonnairement le siège du .sac pro-péritonéal derrière le fascia, on pourrait admettre que le gubernaculum, après s'être inséré trop en haut et en dehors sur la paroi abdominale antérieure, se porte d'abord sous le péritoine vers la symphyse et ne pénètre dans l'épaisseur de la paroi qu'une fois parvenu ainsi au niveau normal de l'anneau inguinal interne ».

Il semble immédiatement qu'il y ait quelque contradiction entre le début et la fin de cet exposé. Par suite d'une disposition anormale un trajet sous-séreux se crée; dans ce trajet se forme un sac diverticulaire également sous-séreux; il

s'agit là d'un sac diverliculaire préformé. Par suite d'un arrêt de cause quelconque l'intestin ne peut franchir l'anneau externe et le sac se distend en un diverticule entre les muscles de la paroi: cette pathogénie nepeuten rien se rapprocher de la précédente. L'existence possible, dans un cas comme dans l'aulre, d'un prolongement scrolal, ne suffît pas à effacer cette différence primordiale.

En outre, il n'est probablement pas nécessaire d'invoquer une disposition anormale du péritoine et du cordon. Ramonède a décrit à l'oriQce interne de l'anneau inguinal, ou plutôt en arrière de lui, sur le psoas, un repli valvulaire limitant derrière la paroi abdominale une sorte de vestibule du canal vagino-péritonéal. Ce repli valvulaire est normal, à vrai dire, je l'ai constaté dans ces derniers temps sur plusieurs nouveau-nés dont le canal vagino-péritonéal n'était pas encore oblitéré à la naissance. Je vous le montre sur cette pièce d'adulte, où il recouvre l'orifice interne encore perméable du canal vagino-péritonéal. C ^mme le dit fort bien Ramonède, la dilatation de ce vestibule peut expliquer le sacpro-péritonéal delà hernie congénitale.

La même disposition existe-t-elle chez la femme à l'entrée du canal de Niick ? (l) C'est là un point sur lequel je commence quelques recherches. Aujourd'hui, je me borne à vous montrer la manière dont, chez la femelle du chacma, le ligament rond s'engage dans la paroi abdominale. Ce ligament, fixé par une sorte de méso, a un trajet sous-péritonéal assez long et se trouve entouré d'une cavité séreuse qui commence sous un repli valvulaire en croissant. La corne inféro-interne de ce croissant est entourée par une autre valvule conduisant dans une cavité analogue où s'engage un traclus qui paraît être une division du ligament rond. Voilà deux cavités qui pourraient se dilater, l'une en un sac inguinal, l'autre en un sac propéritonéal inféro-interne. Y a t-il une disposition analogue chez la femme, chez l'homme même au niveau du gubernaculum? Cela peut-il se produire, à défaut d'étal normal, par une sorte de rappel atavique? Autant de points sur lesquels je n'avancerai aucune réponse.

(1) Le canal de Nûck chez la femme a été nié en 186.5 par M. Duplay dans sa thèse inaugurale [Dedcpllcctions séreuses et hydathives (le Vaine), et plus récemment par M. Beurnier {lierhn'rh's sur les moyens de fixité de l'utérus. Th. doct., l88Gj. Je possède plusieurs pièces humaines prouvant que cependant ce diverticule séreux a une réalité indiscutable.

Lipomes inguinaux sous-péritonéaux

Le rôle des lipomes sous-périlonéaux dans la production des hernies pour les uns, dans leur guérison pour les autres, a donné lieu à de nombreuses controverses. Pelletan a fait voir des hernies crurales nées par engagement de l'intestin dap. un sac péritonéal créé par la traction d'un lipome; puis ci a voulu généraliser cela et l'étendre à certaines hernies inguinales acquises. Je ne mentionne que pour mémoire ces discussions, résumées avec soin dans le Traité de pathologie externe de Follin et Duplay (1). Je n'y reviendrais pas si je n'avais lu récemment le résumé d'une communication de M. Hutchinson à la Société pathologique de Londres.

Cet auteur a présenté deux hernies graisseuses delà ligne blanche, nées du tissu sous-péritonéal et ayant entraîné à leur suite un cul-de-sac séreux. « C'est également ce qui arrive pour les hernies graisseuses crurales et inguinales » (2).

Or j'ai trouvé dans mon pavillon et dans celui de mon excellent ami Boiffin plusieurs pièces de lipomes inguinaux volumineux n'ayant causé aucune dépression péritonéale. Je vous en apporte trois exemples des plus nets. Ces lipomes sont extrêmement fréquents sur les sujets adipeux, dont la paroi abdominale surtout est surchargée. Chez eux, la graisse forme dans la fosse iliaque une épaisse couche sous-péritonéale qui s'engage souvent dans le trajet inguinal et le long du cordon, dans sa gaine et à sa face externe, apparaît à l'anneau inguinal externe puis descend vers le scrotum et, sur une des pièces que je vous présente, va ainsi presque jusqu'au testicule. Cette graisse forme une masse cylindrique, grosse comme l'index environ, qui à parti)' du canal inguinal se régularise par la compression exercée sur elle par la gaine du cordon et s'individualise ainsi en un véritable lipome, continu en haut avec la graisse sous-périlonéale.

(1) FoLLiîT et Duplay. Traité élém. de path. ext., t. VI, p. 22, 1883

(2) Voy. Bulletin médical, 1888, t. II, p. 61.

Mais en décollant le péritoine on voit qu'il n'y a aucune adhérence entre le lipome à la séreuse; que cette séreuse, d'ailleurs, n'ofîre pas trace de dépression, même dans le cas où le lipome descend presque jusqu'au testicule. Sans doute, les anneaux sont dilatés et celte graisse, engagée peut être par la pression abdominale, affaiblit la résistance du trajet inguinal. Peut-être est-ce là une prédisposition à la hernie ; mais ce n'est certainement pas par traction qu'agissent ces lipomes.

Je signalerai l'erreur de diagnostic possible entre cette masse graisseuse faisant saillie à la racine des bourses et une petite épiplocèle adhérente.

Pièces relatives aux hernies inguinales congénitales et acquises

Hernies avec hydrocèle vaginale. — Cure radicale avec récidive. — Hernies directes. — Etranglement de la hernie congénitale chez l'enfant. — Ectopie inguinale du testicule.