I. — HERNIES AVEC HYDROCÈLE VAGINALE

Il est un point qui ne sera nullement traité ici : celui qui est relatif à la hernie vaginale enkystée d'A, Gopper et aux discussions qu'elle soulève.

La coexistence de la vaginalite avec la hernie inguinale n'est pas rare, si bien que P. Reclus a noté l'existence d'une hernie dans 1/3 des observations d'hématocèle dite spontanée (1) ; or, ou sait nettement aujourd'hui que l'hydrocèle n'est qu'un degré ou qu'une modalité de la vaginalite. Les pièces que je vous présente montrent nettement que la séreuse, distendue par du liquide, est épaissie, blanche, nacrée; elle n'a pas toutefois trop perdu son poli. Ailleurs, il n'y a pas de liquide, mais il y a des adhérences qui oblitèrent complètement la cavité (Obs. IV).

Cette vaginalite semble être due à l'irritation provoquée par la hernie et se manifester surtout quand le sac arrive au contact de la tunique vaginale. Dans ce cas, Curling (2) affirme que la hernie se place toujours derrière l'hydrocèle. Les pièces que j'ai disséquées confirment cette opinion.

Il a été dit par Cloquet que la traction ?ur le cordon

(1) P. Eeclus. Art. Hématocèle, in Dict. encycl des se. méd. 1887.

(2) CuELiîJG. In Traité prat. des mal. test. , etc. , i-ï^^.^^x L. Gosselin, Paris, 1857, p. 217.

déprime la fossette inguinale externe du testicule et prédispose à la hernie. Cela s'observe, d'après lui, dans certaines hydrocèles volumineuses et cela explique la coexistence sur laquelle j'insiste aujourd'hui (I). Cette opinion est émise par Curling. Depuis, d'autre auteurs ont mentionné ce rôle de la traction du cordon. Sarrazin (2) montre que cette fossette se produit au centre même des éléments du cordon et interprète ainsi les faits où ces éléments sont dissociés à la surface du sac. Cette théorie a été généralisée depuis par Heckel qui, mettant à part la hernie vagino-péritonéale, explique ainsi, par la traction du testicule, la prédominance de la hernie inguinale dans le sexe masculin (H).

Que cette traction joue un rôle dans la hernie inguinale, c'est une discussion où je ne m'engage pas pour le moment. J'affirme seulement qu'il n'en est pas toujours ainsi car : 1° dans mon observation I, l'hydrocèle a suivi de loin l'apparition de la hernie; 2° dans mon observation II, la hernie est directe et on n'a pas parlé, que je sache de dépression de la fossette moyenne par une traction sur le cordon.

Cette complication est-elle plus fréquente dans la hernie inguinale congénitale? Je n'en sais rien. Il faut probable- 'ment, toutefois, s'en méfier, car la prédisposition semble réelle quand la partie devenue herniaire communique avec la vaginale par un petit pertuis, fait parfois observé. Dans ce cas, comme pour toute hydrocèle dite congénitale, la tumeur peut fort bien ne paraître pas réductible et la communication n'être pas, dès lors, possible à diagnostiquer. Cela a quelque importance pour la thérapeutique, car l'injection de teinture d'iode pourrait causer des accidents si on la pratiquait, ans méfiance, dans une poche ainsi ouverte dans le péritoine. Au reste, on n'arrivera guère à guérir l'hydrocèle que si on assure la réduction de la hernie. D'autre part, la tumeur vaginale sera souvent un obstacle au bandage. Peutêtre y aurait-il donc là une indication à la cure radicale :

(1) Cloquet. Rech. sur les cames et Vanatomie des hernies ahd. Thèse pour le concours de chef des trav. anat. Paris, 1819, p. 22 (Obs.lII et IV) ; p. 36 (Obs. XVI); p. 67 (Obs XLVII).

(2) Saeeazin. Art. Inguinale, in Nouv. dict. de méd. et chir. prat. p. 12 et 17, Paris 1874.

(.S) Heckel. Ui-her die Ursachen der VnterleUshruclien vnâ Speciell der Leistenbriiehe, in Beutsche Zeitschr.f. Chir., 1878, t. IX, p. 49.

en pareil cas, le vrai traitement de l'hydrocèle serait l'incision antiseptique et concomitante (1).

Obs. I. — Hernie congénitale. Hydrocèle concomitante. — Homme de 35 ans, serrurier, observé dans le service du professeur Trélat (hôp. de la Charité, salle Ste-Vierge, n° 26 bis), le 7 mars 1888. Cet homme raconte qu'il y a 10 ans, étant soldat, une hernie droite lui est venue brusquement, dans un effort pour sauter à cheval. La réduction a été facile et depuis la contention a été aisément obtenue au moyen d'un bandage. Les accidents sont nuls. Il y a 3 mois, le malade a constaté que la bourse droite était volumineuse. Le début, cependant, est évidemment plus ancien que cela, car la tumeur n'a guère grossi depuis que le malade la connaît. La pression éveille la douleur testiculaire en haut et en arrière. Partout, sauf en ce point, la tumeur est transparente. Fluctuation parfaite. La palpalion semble révéler, pourtant, que la paroi est épaissie. La brusquerie de la hernie, la position du testicule, font porter le diagnostic : hernie congénitale. L'hydrocèle, dès lors, est-elle communicante? cela n'est pas probable car : 1° la réduclibilitô est nulle; 2° il n'y a aucune variation de volume du soir au matin ou inversement. Rien à gauche.

Obs. II. — Hernie directe bilatérale, avec persistance de T orifice supérieur du canal vagino-péritonéal. — Hydrocèle à droite.

Homme âgé. Sur le cadavre on constate à droite les signes physiques d'une hydrocèle. Incision delà peau et du darlos, normaux, faciles à isoler des enveloppes profondes. De l'anneau du grand oblique mis à nu, on voit descendre le crémaster très développé et adhérent par sa face profonde à la fibreuse commune distendue en bas par l'hydrocèle, en haut par un sac herniaire.

Incision de la vaginale. — La poche a 6 cent, de diamètre longitudinal. Elle contient un liquide brun, mais translucide. Le testicule est en bas et en arrière. La séreuse est d'un blanc opaque; elle est épaissie (I millim. sur le feuillet pariétal), et présente des adhérences réticulées à la jonction du feuillet pariétal et viscéral. Le bord externe de l'épididyme est absolument adhérent au testicule.

(1) Ce travail était sous presse lorsque M. Schwartz a communiqué au Congrès de chirurgie une observation où l'incision antiseptique de l'hydrocèle a été le complément efficace d'une cure radicale.

Incision de la poche funiculaire — Sous la fibreuse commune on tombe dans un sac herniaire qui descend, derrière le sommet de l'hydrocèle, jusqu'au niveau du testicule. En bas, ce sac, très facile à décoller, est en avant du cordon ; en haut, il est neltementen dedans de lui. Il n"y a pasd epaississement du collet; pas d'induration de l'anneau fibreux; pas d'adhérences sérieuses à l'anneau. Par l'abdomen, on voit qu'il s'agit d'une hernie directe, entre l'artère ombilicale oblitérée et Tépigastrique.

Le collet est franchement en dedans du canal déférent. En dehors et au-dessus de ce canal existe un orifice large de 4 à 5 millim., limité par la valvule telle que l'a décrite Ramoncde à l'entrée du canal vagino-péritonéal. Cet orifice conduit dans un canal infundibuliforme, facile à cathétériser jusqu'à l'anneau du grand oblique. Là, un canal qui admet une soie de sanglier, lui fait suite et descend jusqu'à trois centimètres au-dessous de l'anneau. Ce petit diverticule séreux, vestige évident du canal vagino-péritonéal, est au milieu des fibres musculaires, très accentuées, du crémaster interne. Il est en dehors du canal déférent. Incisé, il ne présente pas trace de valvule au niveau de l'anneau externe.

A gauche, les dispositions sont à peu près identiques. Mais : 1° le sac herniaire ne descend qu'à trois doigts au-dessous de l'anneau du grand oblique; 2'^ il n'y a pas d'hydrocèle et la vaginale, non enflammée, envoie le long de la face interne du cordon un petit prolongement, très étroit, long de 2 centim.

Obs. III. — Hernie à droite probablement congénitale; hydrocèle.

Homme âgé. Bourses normales à gauche. A droite, hernie et hydrocèle. Peau et dartos normaux, faciles à décoller. Le crémnster et la fibreuse commune sont normaux.

Incision de la vaginale. — Poche ayant 7 centim. de diainètre longitudinal ; liquide brunâtre, mais translucide. Le feuillet pariétal a 2 millim. d'épaisseur; il est facile à décoller de la fibreuse commune et est décomposable, par lambeaux, en plusieurs strates. La surface interne est lisse. L'épididyme est encore libre au milieu de sa face antéroinférieure. Le sac vaginal est absolument fermé. Derrière lui descend un sac herniaire. Ce sac peut à peu près partout être isolé très facilement à l'aide du doigt. Mais il est solidement uni à la vaginale, par son sommet, à l'aide d'un tractus fibreux très résistant. Le contenu est la dernière anse de l'intestin grêle, derrière laquelle est la moitié libre de l'appendice

vermiculaire. Le cœcum est abaissé. Son fond est 1res rapproché de l'anneau interne; il est seul libre, la presque totalité de la face postérieure du cœcum étant directement appliquée sur la fosse iliaque. La hernie est oblique externe. Vu le tractus fibreux l'unissant à la vaginale, elle est probablement congénitale. Pas trace de valvules.

Obs. IV. — Hernie externe avec dissociation du cordon. — Adhérences inflammatoires de l'interMn grêle. — Oblitération de la tunique vaginale. — Inversion de répididyme.

Homme adulte, vieux. Scrotum, testicule, région inguinale normaux à gauche. A droite le scrotum est distendu par une volumineuse hernie. Dissection après incision oblique suivant le trajet inguinal et se prolongeant sur toute la hauteur de la bourse droite. Peau et dartos normaux, faciles à décoller des enveloppes profondes, qui ont un aspect blanc particulier. Il est d'abord évident que le testicule présente une inversion antérieure et dans les éléments du cordon, éparpillés autour du sac herniaire, le canal déférent est en dedans et en avant, l'artère spermatique étant en dedans et en arrière, à environ 2 cent., en bas, l'un de l'autre. Le tout est entouré par la fibreuse commune, à la surface de laquelle je n'ai pas trouvé de fibres du crémaster. En incisant la vaginale sur le bord libre (postérieur] du testicule, on constate que cette séreuse est épaissie, à peu près complètement oblitérée par des adhérences inflammatoires. Au-dessus, on ne peut pas isoler la fibreuse communedu sac herniaire également épaissi. Ilf aut sculpter, pour ainsi dire, le canal déférent pour le suivre jusqu'en haut. L'artère spermatique, au contraire, adhère peu et proémine en dedans dans une cavité d'apparence séreuse que j'ai incisée en disséquant l'artère. Je me croyais dans une cavité bien close, mais j'ai vite constaté qu'en haut, jusqu'à l'anneau du grand oblique, le doigt prolongeait artificiellement le décollement naturel en bas. Il s'agit donc d'une sorte de bourse séreuse accidentelle continue en haut avec un tissu cellulaire lâche. Le sac herniaire une fois ouvert, on constate qu'il est blanc et épaissi. Sa face antérieure est libre. Mais une anse d'intestin grêle est adhérente à sa paroi postérieure, libre seulement par son sommet, et encore les deux chefs sont-ils fort rapprochés l'an de l'autre par un tissu fibreux dense. Cette anse est la dernière de l'intestin grêle. Le chef inférieur e?t comme incrusté dans la paroi; le chef supérieur est plus libre dans ses mouvements. Le chef inférieur, presque au sortir de l'anneau interne, se jette dans le cœcum dont le fond est tout près du collet du sac. Dans son

trajet abdominal, ce chef est également adhérent. Le cœcum n'est libre que par son fond ; mais les adhérences qui fixent sa paroi postérieure sont, comme les précédentes, manifestement inflammatoires. L'appendice est libre. Une adhérence unit surtout le cœcum au côté externe de l'anneau. Le collet du sac est de ce côté adhérent à Tanneau; en dedans il est facile à décoller. Le trajet inguinal est devenu direct, mais l'artère épigastrique est en dedans et au-dessous du collet.

il — étranglement de la hernie congénitale chez l'enfant

L'étranglement de la hernie inguinale congénitale chez l'adulte est à l'ordinaire aigu, grave; au bout de peu d heures, il est fréquent de trouver l'intestin déjà perforé. Dans une thèse remarquable, notre ancien collègue Ramonède en a bien mis la cause en évidence : dans le canal vagino-péritonéal anormalement perméable existent des brides plus ou moins tranchantes, vestiges d'un essai d'oblitération. Sur ces valvules, qui font complètement ou incomplètement le tour du canal, l'anse intestinale ne tarde pas à se couper. La pièce dont la description suit, montre la réalité de ces dispositions : elle confirme de point en point les assertions de Ramonède. On remarquera que du côté opposé le testicule est en ectopie.

Obs. V. — Ectopie intra-inguinalepar adhérence anormale du lesLicide gauche^ à droite, persistance du canal vagino^ péritonéal.

Adulte jeune. L'inspection simple montre que le scrotum est asymétrique. Il n'y a pas de raphé visible et la bourse droite est seule développée. A la palpation,on ne sent que le testicule droit. En ouvrant l'abdomen, on voit à gauche fartère spermalique et le canal déférent se rendre au côté interne d'un anneau inguinal interne large d'environ ? centim. En y introduisant, contre le côté externe, l'extrémité de l'index, on amène le testicule au dehors, mais on voit alors que ce testicule est fixé par une extrémité à la lèvre abdominale de l'anneau inguinal, au côté interne de cet anneau. L'adhérence est blanche, fibreuse, résistante, large de 15 millim. Ce testicule, fort atrophié, est donc logé dans le trajet inguinal, de la façon suivante. Son bord libre regarde

la paroi posléro-inlerne, son bord coiffé de l'épididyme répond à la paroi anléro-exlcrne du canal. Son extrémilé inférieure est libre. Le canal déférent vient normalement du petit bassin. Sur le psoas il croise l'artère spermalique (contenue dans une bride séreuse) en passant au-dessous d'elle et décrit dans le trajet inguinal une anse qui va à mi-chemin de l'anneau du grand oblique. Le chef descendant de celte anse est sous la séreuse de la paroi postéro-externe du canal; il est godronné. Son chef ascendant est rectiligne ; il remonte en dedans du précédent et gagne l'extrémité supérieure du testicule. La glande séminale n'est donc fixée absolument que par son extrémité supérieure. Une large cavité séreuse occupe le trajet inguinal et descend au-dessous de l'anse du canal déférent.

Cette séreuse franchit l'anneau du grand oblique et à partir de ce point se rétrécit considérablement. Mais un trajet séreux long de 2 centim. va adhérer aux tissus de la base des bourses et on ne l'efface nullement en tirant par en haut sur le trajet séreux inlra-inguinal.

A droite, le canal vagino-péritonéal s'ouvre dans l'abdomen sous une valvule telle que la décrit Ramonède. En incisant de bas en haut la face antérieure de la tunique vaginale, on voit que la perméabilité du canal vagino-péritonéal est complète. La portion testiculaire se continue avec un canal cylindrique qui entoure les deux tiers antérieurs du cordon, ju=;qu'à 5 centim. au-dessus de la tête de l'épididyme; sa paroi est bien lisse. Là, on arrive à un pli valvulaire saillant et en étalant la séreuse après incision de la face antérieure on a de chaque côté du cordon, un peu saillant, l'aspect d'une valvule semi lunaire conduisant dans une sorte de tunnel encul-de-sac, profond de 4millim. en dedans;del5 millim. en dehors. Ces deux replis sont unis par une légère saillie séreuse en avant du cordon. Il existe un autre diaphragme séreux à l'anneau du grand oblique et, le canal une fois étalé, un tunnel semblable aux précédents, mais descendant, apparaît sur le côté interne du cordon. 11 est long de 12 millim. environ, et se termine, lui aussi, en cul-de-sac. Entre ces deux diaphragmes valvulaires, tout l'intervalle est sillonné de brides séreuses multiples, entre lesquelles est encore un diverticule. Toute cette partie est constituée par une séreuse mince, souple, lisse. Au-dessous du diaphragme supérieur, la séreuse a gardé son poli mais elle est manifestement épaissie.

Chez l'enfant, la hernie congénitale étranglée se comporte de toute autre façon. Tout d'abord, Gosselin nous affirme que

cet étranglement est rare. D'autre part, quand il existe, il indique rarement la kélolomie. 11 y a bien des opérations de Goyrand, de J. Long, de Moreau, de Warner, etc. Mais en 15 ans, à Ttiôpital des Enfants de Londres, Holmes n'a pas eu Foccasion d'en pratiquer une seule; en 10 ans, M. Guéniot n'a eu à intervenir qu'une fois (1). Le professeur Lannelongue me disait encore il y a quelques jours n'avoir pas eu à faire la kélotomie depuis douze ans qu'il exerce à l'hôpital Trousseau, dans un service composé d'enfants au-dessous de quinze ans. Une seule fois, pendant que j'avais l'honneur d'être son interne, en 1884, il a cherché à opérer, et il s'agissait d'une erreur de diagnostic. Je suis responsable de cette intervention inutile, à laquelle au début M. Lannelongue s'était refusé, affirmant que, jusqu'à cette date, il avait toujours vu rentrer par le taxis les hernies de Tenfance. L'incision a conduit sur un kyste suppuré du cordon, remontant dans le trajet inguinal, et les phénomènes d'étranglement étaient dus à une inflammation intra-abdominale dont la cause resta inconnue : l'enfant, après une très grave maladie, se rétablit complètement après évacuation complète par les selles d'une poche purulente qui échappa à toute investigation.

Si donc, comme M. Berger l'affirme (2), on a trop médit du taxis dans la hernie congénitale de l'adulte, en tout cas ce moyen de réduction semble à peu près souverain dans celle de l'enfant. Non pas, sans doute, lorsque, la tumeur restant intra-inguinale, le chirurgien n'a pas de prise sur elle. J'ai communiqué ici même, il y a peu de temps, une observation de kélotomie pratiquée pour une hernie interstitielle étranglée. Mais cette observation elle-même prouve la bénignité relative de cet étranglement; au bout de 8 jours, l'intestin ne présentait aucune lésion sérieuse.

A cette différence clinique évidente semble correspondre une différence anatomique réelle entre le canal vaginopéritonéal de l'enfant et celui de l'adulle. Dans un travail récent, Hugo Sachs (3) a étudié la séreuse testiculaire de

(1) Cités par Féeb. Etudes sur les orifices herniaires et sur les hernies abdominales des nouveau-nés, in Rev. mens, de méd. et chir. ; tirage à part, p. 53 et 65.

(-.!) Berger. Bull, et mém. de la Soc. de chir. de Paris, 1887, nouv. Bér., t. XIII, p. 671.

(3) Hugo Sacks. U/itersuchunff en ûber den Processus vag inalis Perito-

Tcnfant et il conteste les replis décrits par Ramonède et leur fixité. Mes dissections personnelles m'ont prouvé que, chez l'enfant, il a absolument raison, tandis que la pièce que je vous ai montrée il y a un instant démontre, chez l'adulte, la réalité des brides tranchantes. Donc les valvules, qui font la gravité de la hernie congénitale étranglée chez l'adulte, n'existent ordinairement pas chez l'enfant et cela nous explique la réductibilité facile des hernies à cet âge.

Il y a entre H. Sachs et Ramonède un autre point de désaccord. Ramonède décrit au canal vagino-péritonéal de l'adulte une sorte de vestibule rétro-inguinal, situé entre la paroi abdominale et une sorte de valvule semi-lunaire qui siège à vrai dire dans la fosse iliaque. Sachs dit n'avoir pu rien voir de semblable chez l'enfant. J'ai examiné plusieurs sujets âgés de quelques jours à 18 mois et j'ai presque toujours constaté (comme chez l'adulte de l'obs. V) la disposition décrite par Ramonède. l\ s'agit donc là d'un état qui ne semble pas, comme les brides du reste du canal, lié à un processus inflammatoire. Mais Ramonède pense qu'un orifice large, recouvert d'une valvule complètement développée, est l'indice d'une perméabilité totale de la séreuse vaginopéritonéale. La pièce que je vous présente vous montre ce vestibule aussi net que possible, et pourtant la séreuse s'arrête en cul-de-sac au milieu du trajet inguinal.

Je ferai remarquer qu'une valvule à peu près identique existe, chez la petite fille, à l'entrée du canal de Nuck.