DIAGNOSTIC

Nous ne voulons pas nous dissimuler la difficulté qu'il y a pour le chirurgien dans cette question du diagnostic des kystes pararénaux. On ne pourra y parvenir qu’en procédant par élimination et en observant judicieusement l'état de tous les organes abdominaux. Nous pensons aussi que tous les signes que nous pourrions donner sont, en réalité, plus accessibles à la théorie qu’à la pratique, cependant il nous restera comme ultime ressource la laparotomie exploratrice qui sera le premier temps d’une intervention presque toujours nécessaire dans ces cas. Néanmoins, nous étudierons ce chapitre de diagnostic différentiel en éliminant une par une toutes les autres tumeurs abdominales capables de simuler le kyste pararénal. On a pu confondre, en effet, ces tumeurs avec des tumeurs du rein lui-même, avec des tumeurs de l'ovaire, du mésentère ou de la rate. Voyons donc par quels moyens cliniques nous pourrons arriver à faire germer dans notre esprit l’idée d’un kyste pararénal.

Le point important sur lequel nous avons déjà insisté

est celui de l'intégrité du rein; donc nous pourrons

tenir un grand compte des troubles physiologiques apportés dans la fonction urinaire. Ces troubles sont nuls dans les kystes pararénaux. Aucune des observations que nous avons pu analyser n’en fait mention. Or, dans le rein kystique, qui pourrait à la rigueur atteindrée un volume assez considérable pour faire croire à l’existence d'un kyste pararénal, nous observerons les signes de néphrite médicale chronique qui accompagnent d'habitude ce processus. Il y a toujours céphalalgies, légères hématuries, ou signes d’urémie ou de congestion rénale ; car dans le cas de rein kystique il y a altération de la glande, transformation de l'organe et de ses fonctions.

Un point délicat du diagnostic différentiel, c’est celui des kystes du mésentère. Comment reconnaître qu'il s’agit du rein? Ayant préalablement diagnostiqué la présence d’un kyste (sonorité, fluctuation, ballottement) nous nous rendrons compte de la localisation de la tumeur : si elle occupe le flanc, si on la sent à la région lombaire, il s'agira du rein ; la tumeur sièget-elle dans la région médiane de l'abdomen, il s’agit du mésentère. l

De plus, si la masse des intestins est en rapport avec la tumeur et qu'il s'agisse du rein, nous trouverons les colons, droit ou gauche, en avant et «sous la forme d’une corde oblique, permanente, occupant toujours la même place, visible, palpable et variant de volume, suivant la circonstance » (Tillaux). S'il est question

d’un kyste mésentérique, on trouvera la zone sonore

mobile, car les anses intestinales pourront se déplacer et varier pour chaque exploration.

Nous trouverons encore un élément de diagnostic dans la différence de mobilité de l’une et de l’autre tumeur : le kyste rénal sera beaucoup plus fixe que le kyste mésentérique, même dans le cas où on se trouverait en présence d'un rein flottant, car dans cette dernière hypothèse la tumeur, en général, ne dépassera pas la ligne médiane, tandis que le kyste mésentérique se portera aussi bien à droite qu’à gauche.

Quelquefois, si la tumeur évolue rapidement, les symptômes fonctionnels pourront donner quelques éclaircissements, car on a pu observer, dans les cas de kystes du mésentère, des troubles du côté de l'appareil digestif.

Si le chirurgien hésite entre un kyste du rein gauche et un kyste de la rate, il pourra tirer quelques présomptions en faveur de l’une ou de l'autre par le siège et la forme de la tumeur et s'éclairer par les signes que donne la percussion du kyste. À

Le ligament phréno-splénique, qui attache la rate au muscle diaphragme, la fait participer jusqu’à un certain point aux mouvements respiratoires. Le rein, bien au contraire, est tout à fait indépendant de ces mouvements.

Plus importants sont les caractères tirés de la forme : bien que la rate puisse être augmentée de volume dans des proportions notables, elle conserve le plus souvent

son bord tranchant caractéristique et sa forme trans-

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versalement allongée. La tumeur du rein, au contraire, est généralement sphérique.

La percussion nous donnera toujours un signe de certitude : il n’y a jamais d’anse intestinale interposée entre la paroï abdominale et la tumeur de la rate : nous aurons donc de la matité à la percussion dans toute l'étendue de la tumeur splénique.

Nous retrouverons le paquet intestinal dont nous avons parlé au sujet des tumeurs mésentériques. Ce paquet, repoussé par le rein au-devant de lui, peut quelquefois s’écarter mais le colon fixé en quelque sorte à la face autéro-externe du rein restera toujours en contact avec ce dernier, caractère important qui permettra d'affirmer que la tumeur appartient au rein.

Dans les observations que nous avons eues entre les mains, nous avons constaté qu’on avait pu confondre les kystes pararénaux avec l'hydronéphrose et avec les kystes hydatiques du rein.

Dès que le siège, les rapports et les caractères extérieurs de la tumeur ont mis le praticien sur la voie de tumeur rénale, il doit interroger le malade pour savoir si la collection liquide n’a pas disparu après une abondante émission d'urine. Si ce fait s’est produit, il y a présomption en faveur de Flhydronéphrose. De plus, dans ce dernier cas, nous aurons des antécédents de lithiase rénale ou de colique néphrétique. L'examen du liquide retiré après une ponction peut d’ailleurs donner de précieuses indications.

Le kyste hydatique d:: rein a, de même que le kyste

ELIPREE

pararénal, une surface lisse, sans bosselures. Nous parlons, bien entendu, des hydatides qui, en se développant dans l'atmosphère péri-rénale, s'entourent d'un véritable kyste adventif ou restent à l’état de vésicules simplement disséminées ou conglomérées au milieu du tissu cellulo-adipeux. On peut y trouver le frémissement pathognomonique, mais c’est un signe bien inconstant et difficilement appréciable. Si on veut lever les doutes par l'examen du liquide renfermé dans la tumeur on ponctionnera.

Cruveilhier (Trailé d'anatom. pathol., t. IT ajoute, à la fin de l'observation du kyste paranéphrétique qu'il trouva en faisant une autopsie, que la confusion ne pouvait guère se produire qu'avec un kyste de l'ovaire. Nous avons eu l'occasion de voir la même erreur se produire pour la malade de notre observation VI.

Voyons donc quel est le diagnostic différentiel que nous pourrons établir entre les kystes pararénaux et les kystes de l'ovaire. En général, ces dernières tumeurs siègent moins haut le long de la colonne lombaire, du moins à la période de début; elles sont mobiles, roulent sous la main qui les presse et se laissent assez facilement déprimer dans le fond du bassin. Il est évident que ces caractères feraient défaut avec une tumeur fixée sous le péritoine, dans le repli du mésocolon. D'un autre côté, lorsqu'un kyste ovarique atteint la grosseur d’un utérus gravide à terme, il refoule en

arrière et au-dessus de lui la masse intestinale, qui

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donne à la percussion une surface sonore limitée au dessus de la tumeur. Au contraire, le kyste soulevant les intestins donnera une sonorité plus étendue par suite de la propulsion dans le même sens de la masse intestinale. Par contre, si on pratique la percussion profonde sur la paroi lombaire, on note des phénomènes inverses : sonorité avec un kyste ovarique, matité plus profonde d’un côté que de l’autre de la colonne vertébrale avec un kyste séreux développé dans le tissu cellulaire périrénal ou sous-péritonéal.

La détermination de la nature de la tumeur n’est guère moins difficile que celle de son siège. L’hésitation se produit entre un kyste développé sur la face postérieure du rein et une tumeur née au milieu de la masse cellulo-adipeuse. Cette détermination est fort délicate à établir, et à en juger par la pénurie d’observations recueillies à ce sujet, il est à supposer qu’uncertain nombre des kystes de l'atmosphère périrénale ont pu être attribués à la face postérieure du rein lui-même. A vrai dire, cette erreur est peu importante au point de vue thérapeutique.

En effet, les kystes développés dans l’atmosphère celluleuse présentent des signes qui ne sont, en réalité, que l’exagération de ceux des kystes développés dans la moitié postérieure du rein. En croissant, ils refoulent la paroi lombaire en arrière et font un relief qui augmente par la pression exercée d’avant en arrière de la main portée à plat. Cette pression n’est pas doulou-

reuse. La palpation permet de constater que le rein est

normal, bien que la tumeur puisse le faire paraître irrégulier.

Si donc on constate l'intégrité des bords du rein, bien qu’il paraisse changé de place, ou aura de grandes présomptions de penser que le kyste est un kyste pararénal.

Leur rareté, leur marche silencieuse, leur analogie, quand ils sont très gros, avec les autres tumeurs kystiques de l'abdomen expliquent les difficultés de diagnostic. Si la tumeur est volumineuse surtout, le diagnostic devient difficile, car elle abandonne son lieu d’origine et s'étend dans tout l'abdomen, simulant ainsi d’autres tumeurs fluctuantes.

C'est surtout avec lès kystes de l'ovaire et avec ceux du foie, que l'erreur a été commise pour les grands kystes séreux de l’atmosphère péri-rénale.

Somme ioute, les caractères de la tumeur peuvent être tellement obscurs, son volume, sa situation si insolites que les plus habiles ont erré : car on n’a presque jamais fait de diagnostic et on a pris ces kystes pararénaux pour d’autres kystes abdominaux.

FRAITEMENT

Lu

Nous n’avons pas à envisager la question de la néphrectomie ou de la néphrotomie quand nous nous trouverons en présence d’un kyste pararénal, puisque par définition l'organe est toujours indemne.

Deux moyens thérapeutiques s'offrent à nous dans ce cas : la ponction et l’ablation de la tumeur. La ponction, nous en parlerons peu, car c’est plutôt à la suite où au cours d'interventions qu’on a pu se trouver en présence de ces tumeurs pararénales. Elle a donné lieu à quelques succès, mais souvent le kyste récidive après. : | La méthode idéale sera donc celle de l'extirpalion du kyste. é

Les kystes sanguins, échappant souvent aux recherches du diagnostic, se soustraient au traitement chirurgical. Dans le cas où ils seraient assez volumineux pour être reconnus, on peut évacuer leur contenu au moyen de la ponction, et nettoyer leur cavité au moyen de lavages détersifs. Si l’on craint la rétention d’une partie du liquide, on fera bien d'inciser et on laissera cicatriser en fixant les bords du kyste à la

peau.

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Pour les kystes séreux la ponction est tout d’abord indiquée. Il faut, pour la pratiquer, choisir le point qui se prête le mieux à la complète évacuation de la tumeur. Si la ponction est insuffisante, on aura recours au drainage ou à l’incision. :

Dans le cas où l’on se trouverait en présence de kystes devenus purulents, on fera des incisions larges et profondes pour dégorger et débrider les tissus me-

nacés de mortification.

OBSERvVATION Ï

(H. Morris. — Surgical diseases of the Kidney.)

Femme de soixante-quinze ans, morte d’un carcinome du petit intestin, l'uretère du rein droit était obstrué par le cancer et le bassinet était dilaté et rempli d'urine. En arrière du rein on trouvait une large cavité contenant un liquide clair, la capsule rénale formait la paroi antérieure de cette cavité; quant aux parois latérales et postérieures, elles

consistaient en tissu cellulaire périnéphrétique fortement tassé. Un petit conduit s’étendait du kyste au bassinet di-

laté.

OBsERvATION Il

(C. Hawemws. — The Royal Medico-Chirurgical

Transactions.) Garçon âgé de six ans. — Le kyste remplissait le côté

droit de l'abdomen. Dans les parois du kyste se trouvait

une petite masse de substance rénale, qui consistait en un

lobule avec les zones corticale et tubulaire complètes : il n’y Périer 3

avait pas cependant de canaux excréteurs. Cette petite. masse était bien un troisième rein. Le kyste fut ponctionné. On y trouva, après la mort, cinq pintes d'un liquide clair

ne contenant ni albumine, ni sels urinaires.

OgservaTioN III

(Anzer. — Berl. Klin. Woch., 20 mars 93.)

Il s’agit d’un homme de 60 ans, mal nourri, reçu à l’hôpital pour rétention d'urine à la suite d'hypertrophie de la prostate et qui succomba à une broncho-pneumonie quelques jours après son entrée à l'hôpital,

À la réception du malade nous avons constaté une tumeur . volumineuse et nettement fluctuante dans l'hypochondre droit, tumeur qui s’étendait sur une ligne qui va de l'ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure et en avant jusqu’à la ligne mamillaire. La tumeur était nettement séparée du foie, mobile à la respiration, dépressible à la pression et présentait le signe du ballottement. :

En outre, il y avait hypertrophie considérable de la prostate,

À droite, on trouva un sac fluctuant, gros comme une tèle d'enfant, qui surmontait le rein à la manière d'une coiffe. Ce n’est que la recherche exacte des organes enlevés qui nous donna une autre opinion. |

IL s'agissait d'un kyste gros comme une tête d'enfant,

tumeur qui se trouvait immédiatement au-dessous de la face du rein et qui communiquait par une ouverture, grande comme une tête d’épingle, avec la face du rein un peu augmentée de volume. “

La forme du rein, toutefois, n’avait subi aucune altération et ne présentait aucune anomalie. £ | L'uretère droit était dilaté et dessinait une courbe sur le kyste sans communiquer avec lui. Ce dernier était lisse, revêtu d’une muqueuse normale et rempli d’un liquide légèrement hémorrhagique.

Le kyste communiquait directement avec la capsule propre du rein et on pouvait les isoler l’un de l’autre sans qu’il

en résultàt aucune défectuosité.

L'uretère du rein gauche ne présentait aucune anomalie.

OgseryaATion IV

(Dr Newmanx. — Glasgow. medical Journal, 1897.)

G. W., 49 ans, ouvrier forgeron, me fut envoyé par le Dr James Laurence de Cumock. Il se plaignait de douleurs dans la région lombaire gauche, douleurs qui s’exacerbaient à l'occasion de tout surmenage; ces douleurs pouvaient se résumer en une sensation de pesanteur dans le côté Iésé, La douleur était toujours localisée à la région rénale gauche. La gène constante que le malade ressentait l’inquiétait au

sujet du pronostic.

À 2 Dee

Je l’examinai d’abord à la Western Infirmary en mai 1888. Je trouvai la paroi abdominale plutôt flasque : dans la région lombaire gauche, on trouvait une tumeur distincte et fluctuante. La percussion dénotait de la matité sur la face antérieure de la tumeur. À aucun moment on ne trouva de symptômes indiquant une lésion urinaire et tout le pro-. cessus seméiologique, en dehors de la gène locale, se résumait en faiblesse générale et inaptitude au travail.

Je fis une incision lombaire et trouvai la face postérieure du rein gauche occupée par un kyste unique, gros, qui re-

poussait l'organe. La paroi du kyste était mince et s'étendait largement au-delà de la surface du rein et, par suite de la pression constante du kyste, la face postérieure du rein était profondément déprimée, concave, de sorte que la partie la plus refoulée atteignait le bassinet, mais ne s’y ouvrait pas. :

Le liquide retiré qu’on put évaluer à 25 onces et demie était clair, jaune paille, contenait des traces d’albumine, d'urée et quelques cristaux de cholestérine. Après avoir ouvert le kyste, le rein fut fixé aux parois.

La convalescence fut courte : le malade fut bientôt capa-

ble de reprendre ses occupations.