A. ALTÉRATIONS DES MUSCLES

Les muscles, dans les luxations congénitales, peuvent offrir des changemens de dimension, de direction et de texture.

J'ai déjà parlé d'un changement de dimension survenu dans la totalité ou dans une partie des muscles qui entourent les articulations déplacées. J'ai dit qu'ils sont raccourcis , que ce raccourcissement est souvent porté au-delà des limites de la contraction physiologique; qu'il consiste dans la rétraction active des fibres musculaires, consécutive à leur contracture permanente. Or, au point de vue de laréductibilité, c'est là im élément capital de la difformité ; car il s'oppose nécessairement à sa réduction immédiate, et empêche, dans le plus grand nombre des cas,

qu'elle ne puisse s'effecluer, même avec le secours de l'exicnsion préalable. Jusqu'ici, on avait fait pour les luxations congéniialcs ce qu'on faisait pour le pied-bot, pour les déviations de l'épine, avant qu'on eût appliqué la niyoïomie à ces difformités; on les soumettait à l'extension mécanique, employée d'une manière empirique, dans le but général de vaincre des obstacles dont l'expérience la plus vulgaire avait révélé l'existence ; mais on ne se rendait pas compte des différens éléraens qui les constituent, et surtout on ne connaissait pas l'obstacle spécial apporté par la persistance de la cause essentielle de la difformité. Et de même qu'on ne redressait jamais complètement, par ces moyens, un pied-bot ou une déviation de l'épine, d'un certain degré, de même on avait fini par regarder comme à peu près incurables les luxations congénitales. Mais quand on connaît bien le fait de la rétraction active des muscles en luimême, et dans ses effets identiques sur toutes les différentes parties du système musculaire, on comprend pour les luxations congénitales, comme poiu' toutes les autres difformités de même origine, l'insuffisance des moyens mécaniques, et la nécessité de moyens plus directement adaptés à leur nature propre, et aux obstacles qui en dépendent. En conséquence, le premier élément h considérer dans le traitement des luxations congénitales, c'est le raccourcissement primitif des muscles rétractés.

Ce n'est pas tout. Quand une luxation a été produite sous l'influence de la rétraction active d'un certain nombre de muscles, tous ceux dont les extrémités ont été rapprochées par suite du déplacement des leviers qu'ils sont destinés à mouvoir se resserrent entre leurs points d'insertion, de toute la quantité du rapprochement de ces points, et il en résulte un raccourcissement passif qui peut aussi, quand il est considérable, quand il existe depuis longtemps, quand il occupe un grand nombre de muscles, opposer une résistance insurmontable à la réduction. Dans les luxations congénitales complètes, la totalité ou la plus grande partie des muscles qui desservent l'articulation sont primitivement rétractés ; mais dans les sub-luxations et les pseudo-luxations, la somme de muscles que peuvent occuper l'une et l'autre forme de rétraction peut varier à l'infini; un seul faisceau peut être soumis à la rétraction active, tandis qu'un

grand nombre de muscles sonl rétractés consécutivement; comme aussi l'inverse peut avoir lieu.

Cette rétraction consécutive et passive des muscles, par suite du rapprochement de leurs points d'insertion, est l'effet d'une loi générale et constante que j'ai déjà formulée plusieurs fois en faisant l'histoire du pied-bot, du torticolis et des déviations de l'épine (1). Et, pour faire comprendre son importance pratique dans la question spéciale des luxations congénitales, il suffira de faire remarquer que, dans ces difformités, le rapprochement des points d'insertion de la plupart des muscles qui les entourent est un résultat presque inévitable du déplacement des surfaces articulaires.

La même cause qui détermine le raccourcissement passif des muscles, je veux dire le déplacement des leviers osseux, amène aussi des changemens dans leur direction j soit dans leur direction absolue, soit dans le degré d'ouverture de leurs angles d'insertion ; et ces nouveaux changemens, en augmentant, comme nous l'avons déjà dit, la difformité, et consécutivement le raccourcissement passif des muscles, peuvent ajouter de nouveaux obstacles à la réduction. C'est ainsi que, dans ia luxation congénitale du fémur en haut et en dehors, les adducteurs, en s'insérant au fémur sous des angles plus ouverts par suite de l'obliquité plus grande et d'un certain degré d'ascension de ce dernier, n'apportent pas seulement des empêchemens à la réduction, par leur raccourcissement actuel, mais rendent ces empêchemens plus considérables et ce raccourcissement plus sensible, par suite du redressement du fémur. Alors, leur brièveté s'augmente d'une quantité relative, non seulement à l'étendue que la têie du fémur doit parcourir de haut en bas, mais encore au degré de redressement du membre, par rapport à l'obliquité qu'il présentait de haut en bas et de dehors en dedans. Dans ce dernier cas, en effet, on peut considérer la tête de l'os qu'on veut réduire comme le centre d'un cercle dont les adducteurs mesurent et coupent une partie de la circonférence.

(1^ Voir le rapport de l'Académie des sciences sur le concours du grand pris de chirurgie, 1837, p. 9 et 10.

La texture des muscles qui avoisinent les articulations déplacées peut être altérée de trois manières principales. Us peuvent être, ou fibreux ou graisseux, ou hypertrophiés avec conservation de l'état charnu.

La traction exagérée et permanente des muscles est , comme je l'ai établi (1), la condition qui détermine leur transformation. Cela explique pourquoi, dans les luxations congénitales, on ne rencontre ordinairement cet état à un degré prononcé que dans les cas où la rétraction a été très énergique, et oii l'action des causes auxiliaires n'a pas encore complété la difformité. Dans les luxations complètes, la contraction physiologique des muscles restés sains et l'action verticale de la pesanteur s'opposent plus ou moins, en rapprochant les extrémités des muscles rétractés, à la tension de leurs fibres, et, consécutivement, à leur transformation fibreuse. Le rôle de ces deux causes accessoires n'est pas, du reste, également actif dans toutes les luxations congénitales et pour tous les muscles. Quand les dispositions anatomiques des articulations ne permettent pas à l'une et à l'autre de ces causes de faire chevaucher, dans une grande étendue , les extrémités déplacées, les muscles restant soumis à une forte traction, subissent une dégénérescence fibreuse très prononcée. C'est ce qu'on observe dans les luxations du genou, du pied, du poignet. Mais, quand les articulations présentent des dispositions inverses de celles que je viens de rappeler, les effets cette traction sont en partie contrebalancés par ceux de la contraction physiologique et de l'action verticale de la pesanteur. Ce fait se produit surtout dans les luxations coxo-fémorales en haut et en dehors, oii la contraction des muscles puissans qui entourent l'articulation, et le poids du corps, font facilement remonter la tête fémorale dans la fosse iliaque, au-delà des limites où s'arrêterait l'action exclusive de la cause essentielle. Quelquefois cependant la rétraction qui produit cette luxation est tellement énergique, les muscles qui en sont le siège subissentactivement et primitivement une telle réduction de longueur, qu'ils restent tendus et deviennent par conséquent fibreux, malgré l'action contraire des causes secondaires. J'ai vu, dans des cas

(1) Rapport de l'Académie des sciences, p. 10.

semblables, la t^te du fémur maiiucnue immobile dans la fosse iliaque par suite de l'extrême tension des muscles fessiers; au milieu de cette rigidité générale, plusieurs faisceaux, plus tendus que les autres, offraient à un haut degré la transformation libreuse.

Toutes choses égales d'ailleurs, celte transformation est généralement plus avancée dans les muscles contigus aux articulations déplacées que dans les muscles plus éloignés. Cette circonstance s'explique facilement si l'on considère que les premiers de ces muscles, outre qu'ils peuvent être, comme les seconds, primitivement ou consécutivement rétractés , suppoi tent de plus les efforts combinés de la contraction physiologique et de l'action verticale de la pesanteur, qui , en tendant sans cesse à augmenter le déplacement des surfaces articulaires, les poussent contre les parties molles qui les retiennent, et en particulier contre les muscles, et les soumettent à des tractions considérables. C'est ainsi que, dans les luxations fémoro-iliaques en haut et en dehors, dans lesquelles les contractions de presque tous les muscles appartenant à l'articulation, et le poids du corps, enfoncent de plus en plus le bassin entre les deux têtes fémorales, le muscle petit fessier, tiraillé par l'effort continuel de ces têtes, subit la transformation flbreuse à un plus haut degré que le grand fessier ou tout autre muscle de la même articulation, au point de perdre, dans un grand nombre de cas, toute trace de flbres charnues.

La condition essentielle de la transformation graisseuse des muscles est leur état de relâchement et d'inertie. Cette transformation dans les luxations congénitales, comme dans les autres difformités articulaires, a donc lieu dans les muscles dont les extrémités, par suite du déplacement des os, ont été rapprochées en deçà des limites de leur longueur normale, de telle sorte qu'ils ne peuvent plus se tendre en ligne droite entre leurs deux points d'insertion. On voit encore un exemple remarquable de ce fait dans les luxations coxo-fémorales en haut et en dehors. Dans ce cas, quelques muscles pelvi-trochantériens et le carré crural en particulier, relâchés par l'ascension de la tête fémorale, subissent fréquemment un degré considérable de transformation graisseuse. Dans le dernier de

ces muscles surtout, la transformation est souvent portée jusqu'à la disparition complète du tissu musculaire.

Enfin, l'hypertrophie s'observe dans les muscles forcés de déployer de grands efforts de contraction , pour suppléer dans leur action ceux que leurs diverses altérations de dimension et de texture ont rendus impropres à l'exécution de leurs fonctions dynamiques. J'ai parliculièrerement observé cet état d'hypertrophie dans le muscle grand fessier, à la suite des luxations coxo-fémorales en haut et en dehors. Il était plus volumineux, plus rouge, plus ferme que de coutume, et cet état contrastait, d'une part, avec l'état mince et fibreux des muscles rétractés, et, d'autre part, avec la flaccidité et l'aspect graisseux de quelques muscles relâchés et particulièrement du carré crural.

Les conséquences que l'on peut tirer des observations précédentes, relatives à la réductibilité, à la réduction et à la permanence de la réduction, sont les suivantes :

1° Les muscles primitivement rétractés et passés à l'état fibreux constituent des obstacles la plupart du temps insurmontables à la réduction des luxations congénitales. L'extension mécanique de ces muscles ne peut leur donner que momentanément la longueur suffisante au rétablissement des sm-faces articulaires dans leur rapport normal. Leur consistance fibreuse, augmentée par ces tractions, et l'arrêt de développement consécutif dont ils sont frappés, sont des conditions qui ne peuvent que s'accroître après la réduction, brider lesmouvemens de l'articulation et devenir des occasions, sinon des causes imminentes et nécessaires de reproduction de la diflormité. En conséquence, la section sous-cutanée de ces muscles n'est pas moins indispensable dans le traitement des luxations congénitales que dans celui du pied-bot et des autres difformités articulaires.

S» Les muscles passivement et consécutivement rétractés peuvent acquérir, dans certains cas, un allongement suffisant à la réduction, au moyen de l'extension mécanique. Cependant, si leur raccourcissement est trop considérable, ils deviennent des obstacles insurmontables à la réduction, et subissent, sous l'influence des tractions trop longtemps continuées et trop fortes, la transformation fibreuse. Ils rentrent alors dans

la condilion des muscles primitivement rétractés; à ce titre, il est indispensable de les diviser sous la peau, comme ces derniers.

3° La transformation graisseuse de certains muscles et l'hypertrophie de quelques autres ne peuvent exercer aucune inllueace sur la réduclibilité et la réduction des luxations congénitales. Leur état peut tout au plus troubler la régularité des mouvemens après la réduction ; mais, par le rétablissement de leurs rapports et de leurs mouvemens normaux, ces muscles reprennent consécutivement leur texture et leur part d'activité normale dans l'exécution des mouvemens de l'articulation réduite.