C. ALTÉRATIONS DES LIGAMENS ET CAPSULES ARTICULAIRES

Les ligamens et capsules articulaires offrent des altérations de forme, de dimensions et de texture analogues à celles que j'ai signalées dans les muscles.

Ils peuvent, être raccourcis ou allongés. Le raccourcissement des ligamens dans certaines luxations congénitales peut être l'effet d'un retrait actif. Ce fait, que j'ai déjà montré dans certains pieds-bots, appartient également aux luxations, sub-luxations et pseudo-luxations congénitales ; mais c'est surtout dans les déplacemens articulaires du genou et du pied que j'ai eu l'occasion de vous le faire constater. Vous avez vu souvent ici, dans le renversement de l'astragale en dehors et dans l'adduction extrême de l'avant-pied, le ligament latéral interne de l'articulation tibiotarsienne et le ligament aslragalo-scaphoïdien réduits au tiers ou au quart de leur longueur , et en même temps durs et tendus comme des cordes ; vous avez vu une disposition analogue du ligament latéral externe de l'articulation tibio-fémorale dans les déviations du genou en dedans; et, quand la bride formée par ces ligamens a été coupée, vous avez pu sentir plus profondément la capsule articulaire elle-même retractée et faisant obstacle au redressement.

Le raccourcissement des parties ligamenteuses des articulations sous

l'influence du retrait passif est un effet presque nécessaire du déplacement des surfaces articulaires. Les fibres ligamenteuses, comme les Qbres musculaires, se resserrent pour se tendre en ligne droite entre leurs points d'insertion, et le raccourcissement qui en résulte devient aussi, à une certaine époque, un obstacle permanent que l'extension mécanique ne sufDt plus à vaincre.

Les parties ligamenteuses dont les points d'insertion ont été écartés par le déplacement ou l'écartement des extrémités articulaires, se prêtent aux tiraillemens qu'elles subissent, s'allongent, s'amincissent, s'adaptent à toutes les variations de dimension etde forme des parties qu'elles unissent ou qu'elles enveloppent. Cette circonstance de l'intégrité des ligamens et de leur allongement dans les premières années de l'existence des luxations congénitales, différencie complètement ces dernières, des luxations trauraatiques dans lesquelles les ligamens et les capsules sont toujours déchirés et perforés à un certain degré.

Voici plusieurs pièces appartenant à de jeunes sujets, dans lesquelles on voit la tête du fémur complètement luxée dans la fosse iliaque, et les capsules articulaires alongées et exemptes de toute solution de continuité. Cette autre pièce, que vous avez sous les yeux, représente un cas de ce genre; une incision pratiquée à la capsule a mis à découvert le ligament rond, qui est plus mince, plus long que de coutume, mais qui n'a pas cessé de s'insérer aux deux surfaces articulaires.

Une disposition bien importante h connaître sous le point de vue des obstacles qu'elle peut apporter à la réduction des luxations congénitales, et qui n'est pas propre exclusivement aux luxations fémoro-iliaques, mais qui s'offre, dans ces luxations, à un degré plus prononcé que dans aucune autre, est la suivante : En raison de l'éloignement réciproque de la tête fémorale et de la cavité cotyloïde , la capsule articulaire allongée forme d'abord une sorte de tube membraneux, dont la pression atmosphérique rétrécit la cavité et tend à mettre les parois en contact. Ce lube membraneux, soumis ainsi à un retrait concentrique consécutif, se resserre de plus en plus ; mais rempli à une de ses extrémités par la tête fémorale, attaché par l'autre extrémité à tout le pourtour de la cavité coty-

loïde, les effets de son retrait concentrique, bornés en ces deux points, se font d'autant plus sentir qu'on se rapproche davantage d'un point intermédiaire entre ces extrêmes. Il résulte de là que le tube membraneux formé par la capsule prend peu à peu une forme grossièrement comparable à celle d'un sablier, c'est-à-dire qu'il représente deux cônes dont les deux sommets se confondent et dont les bases adhèrent au pourtour des deux surfaces articulaires disjointes.

Enfin, le système ligamenteux des articulations luxées subit des altérations de texture analogues à celles des muscles, sauf certaines modifications en rapport avec les différences d'organisation. Les ligamens deviennent graisseux et s'atrophient sous l'influence du relâchement et de l'inertie, mais beaucoup moins rapidement et toujours à un degré moins considérable que les muscles. Là où les muscles deviennent fibreux, c'est-à-dire sous l'influence de la traction de leurs fibres, les ligamens et les capsules articulaires, déjà fibreux de leur nature, deviennent osseux ; mais cette transformation osseuse des ligamens exige en outre qu'ils ne soient pas seulement tendus, mais maintenus dans une immobilité complète. La seule immobilité suflit dans certains cas, comme chez le vieillard, pour amener l'ossification des ligamens.

On voit, par ce qui précède, que les altérations des ligamens et des capsules articulaires, analogues à celles des muscles, offrent sous le point de vue de la réductibilité des luxations une importance du même genre.

1° Les ligamens, comme les muscles, peuvent constituer, dans certains cas, parleur retrait primitif ou consécutif, des obstacles invincibles à la réduction. Comme eux, ils peuvent, après la réduction, et par suite de la brièveté relative toujours croissante qu'entraîne leur arrêt de développement, produire, en partie ou en totalité, le déplacement des surfaces articulaires. Comme eux, par conséquent, ils doivent être soumis, dans ces cas, à la section sous-cuianée.

2" Les mêmes observations s'appliquent aux capsules articulaires. De plus, une des dispositions qu'elles présentent mérite d'être prise particulièrement en considération, sous le point de vue de la réductibilité ; je veux parler de l'oblitération de leurs cavités par suite de leur retrait con-

centrique : quand celte oblitéraiion est portée à un degré considé. rable, elle devient une condition absolue d'irréductibilité, en mettant un obstacle insurmontable au retour de la tête dans la cavité.

3° L'allongement des ligamens et des capsules, consécutif à leur distension, peut devenir un obstacle sérieux, non pas à la réduction ellemême, mais au maintien de celte réduction. Il doit donc être pris en grande considération dans le traitement consécutif des luxations congénitales.

Telles sont les principales altérations que présentent les parties molles voisines des luxations congénitales. Je viens de les décrire dans leur expression la plus générale ; mais pour en avoir une idée exacte et complète, il faut connaître les modiûcalions nombreuses qu'elles peuvent présenter, 1° dans leur marche et leur développement ; 2° dans leur degré, et même dans leur nature, suivant le plus ou moins d'ancienneté et le degré de la difformité.

En premier lieu, ce qu'il importe surtout de constater, c'est que la rétraction musculaire active étant une fois réalisée, toutes les altérations qui en découlent immédiatement ou médiatement ne naissent et ne se développent que d'une manière graduée, depuis zéro d'existence jusqu'à leur expression la plus accentuée. C'est l'ignorance de ce principe qui a fait émettre sur la question de la réductibilité des luxations congénitales des idées tout à fait erronées.

J'ai dit dans la première partie de ces conférences, qu'ordinairement les déplacemens articulaires ne sont pas immédiatement complets, mais que, renfermés d'abord dans le champ des sub-luxations, ils se complètent ensuite d'une manière progressive. 11 résulte de là que les circonstances pathologiques qui précèdent, accompagnent, ou suivent ces déplacemens, c'est-à-dire le raccourcissement des muscles, soit actif, soit passif; leur état de tension ou de relâchement ; les deux principales altérations de texture subordonnées à l'un ou à l'autre de ces états; que toutes ces circonstances pathologiques, considérées seulement dans leurs rapports avec la cause spéciale dont elles dépendent, sont subordonnées dans leur marche à la somme et à la continuité d'action de cette cause. Ainsi, le muscle

frappé d'un êl de développemenisubit une traction, et partant une transformation fibreuse, graduellement croissantes, à mesure que se développent et s'allongent les parties du squelette auxquelles il s'insère. Ainsi les muscles sains, compris dans l'angle formé par la déviation d'un membre, subissent d'abord un retrait passif, puis un relâchement et une transformation graisseuse de plus en plus considérables à mesure qu'augmente la difformité et partant à mesure que les points d'insertion des muscles se rapprochent davantage.

Les mêmes remarques s'appliquent aux ligamens et aux capsules.

C'est ainsi qu'à l'origine des luxations coxo-fémorales, le ligament rond est d'abord faiblement allongé, puis s'allonge d'une manière considérable et proportionnelle à l'étendue du déplacement, puis s'use, se déchire, se rompt, et flnit même par disparaître entièrement, le tout sous l'influence graduée et continue des causes qui réalisent et complètent la luxation, et plus immédiatement sous l'influence des eflets de cette dernière.

Parmi les articulations dont les capsules peuvent être atteintes , il en est une qui mérite d'être étudiée spécialement sous le point de vue de sa marche graduelle et du temps qu'elle met à se compléter, parce que cette étude lève une grande difliculté relative à la curabiliié des luxations congénitales : je veux parler de l'oblitération du tube membraneux formé par la capsule articulaire, et qui sépare, dans les luxations du fémur principalement, la tête déplacée de son ancienne cavité. On avait ouvert des sujets d'un âge avancé, aff'eciés de luxations congénitales du fémur sur l'os iliaque, et, trouvant la communication interrompue entre la tête fémorale et la cavité cotyloïde, par suite de l'oblitération de la cavité de la capsule, on avait généralisé ce fait pour tous les cas , et on en avait conclu que ces luxations sont irréductibles. Or, l'observation directe apprend que, dans les premiers temps de la vie, il n'existe aucun étranglement de la capsule articulaire ; puis, quand il a commencé à se faire, il n'augmente que lentement; ce n'est guère que vers l'âge de douze h quatorze ans qu'il oppose un obstacle sérieux au

passage de la tête fémorale; et enUn le défaut absolu de communication

entre celte tête et la cavité ne devient complet que dans un âge très avancé.

En eflet, nous avons rencontré sur le cadavre deux cas de luxation congénitale datant de vingt et vingt cinq ans, dans lesquels la communication dont il s'agit existait encore ; et M. Sédillot en a fait connaître un autre provenant d'un sujet âgé de plus de trente ans, chez lequel il a pu réduire la luxation.

On voit donc, que sous ce point de vue spécial, la réduction peut encore être tentée à une époque assez avancée de la vie.

En second lieu, l'intervention plus ou moins active ou plus ou moins prolongée des causes auxiliaires entraîne, ai-je dit, des modiflcaiions dans le degré et même dans la nature des altérations que subissent les parties molles voisines des articulations luxées. En effet, d'une part l'arrêt de développement des muscles rétractés, la contraction physiologique et l'action verticale de la pesanteur, en augmentant le déplacement des surfaces articulaires, augmentent en même temps le degré de traction et de transformation fibreuse des muscles dont ce déplacement éloigne les points d'insertion et le deg7'é de relâchement et de transformation graisseuse des muscles dont les deux extrémités sont au contraire de plus en plus rapprochées. C'est ainsi que dans la sub-luxation en dehors du tibia sur le fémur, par suite de la rétraction énergique, mais isolée, du tenseur aponévroliqae, le degré de tension du ligament latéral interne , et le degré de relâchement du biceps et du ligament latéral externe, ainsi que les lésions de structure correspondantes, sont subordonnés au degré toujours croissant de déviation de la jambe, sous l'influence plus ou moins prolongée des trois causes auxiliaires. D'autre part, cette action ou plutôt l'action de deux d'entre elles, peut, à la longue, changer la tension d'un ou de plusieurs muscles en relâchpment, et consécutivement sa transformation fibreuse en transformation fibro-graisseuse. Supposez, dans l'exemple précédent, tel degré déterminé de rétraction du tenseur aponévrotique et du ligament latéral externe, avec un degré proportionnel de déviation de la jambe en dehors ; tant que le sujet grandit , tant que les os de la cuisse et de la jambe s'allongent, le muscle et le ligament

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rétractés, frappés d'arrêt de développement , ne peuvent les suivre dans cette élongatlon ; ils subissent nécessairement un degré de traction qui s'ajoute à celui qui résultait déjà de leur raccourcissement primitif. Mais quand la croissance du sujet est achevée, les deux causes auxiliaires dont l'action persiste et dure toute la vie, à savoir : la contraction physiologique et l'action verticale de la pesanteur, en augmentant sans cesse la déviation de la jambe, peuvent rapprocher les points d'insertion du tenseur aponévroiique et du ligament à un degré tel, qu'ils cessent d'être tendus et par conséquent affranchis des conditions de la texture fibreuse, pour subir celles de la transformation graisseuse. Ne voit-on pas, dans cet exemple, les causes les plus opposées se succéder et entraîner successivement, dans les mêmes parties, les effets opposés qui leur sont propres ?

C'est pour toutes ces raisons, relatives au degré et à l'ancienneté de la difformité, et à l'action plus ou moins active et plus ou moins prolongée des causes accessoires, que, dans les luxations congénitales observées chez le vieillard, on trouve en général la transformation graisseuse des muscles relâchés beaucoup plus prononcée que chez l'enfant ou chez l'adulte, et souvent même la transformation fibro-graisseuse ou tout à fait graisseuse des muscles dont la rétraction primitive avait produit le déplacement des surfaces,