ALTÉRATIONS DES CAVITÉS ET DES SURFACES ARTICULAIRES

A. Altérations générales. Les cavités et les surfaces articulaires subissent des altérations analogues à celles des têtes correspondantes, se rétrécissent et tendent à se combler.

La déformation des cavités et surfaces articulaires est d'autant plus

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appréciable qu'on l'observe dans des cavités plus marquées et plus profondes. On peut surtout la constater et en suivre le développement dans les cavités cotyloïdes.

Le mode de rétrécissement de ces cavités, et la forme qu'elles prennent en se rétrécissant, rappellent, jusqu'à un certain point, la forme qu'elles aflectent dans les premiers temps de l'évolution intra-utérine. On sait, en effet, que la cavité cotyloïde résultant, chez le fœtus, du rapprochement de trois pièces osseuses distinctes, est d'abord triangulaire et superficielle. Eh bien ! dans la vie extra-utérine, celte cavité, privée de sa tête par suite d'une luxation congénitale, tend à reprendre graduellement sa forme triangulaire, à mesure qu'elle se rétrécit.

Cette simultaaéité d'altérations générales des têtes et des cavités articulaires, marchant pour ainsi dire de front dans les unes et dans les autres, sous la seule influence d'une cessation de rapport entre elles, est un fait des plus remarquables. Cette simultanéité est telle, que la déformalion et la réduction de volume des têtes, et la déformation et le rétrécissement des cavités, se font presque dans les mêmes proportions. Cette remarque n'est pas un simple aperçu, mais un fait bien établi, résultant de la comparaison de 40 cas environ de luxations congénitales du fémur, dans lesquelles j'ai mesuré, avec toute la rigueur possible, les dimensions respectives de la tête du fémur et de la cavité cotyloïde. Le défaut de rapport des surfaces est si bien la condition essentielle des altérations dont il s'agit, que la tête luxée ne se déforme pas et conserve son volume normal, dès qu'une cavité artificielle se forme pour la recevoir ; quelquefois même la tête augmente de volume. Voici une pièce qui vous offre une double luxation congénitale du fémur ; vous voyez que, d'un côté où il n'existe pas de cavité articulaire nouvelle, la tête est déformée et d'un très petit volume ; tandis que, du côté opposé, où une cavité nouvelle s'est creusée, la tête a conservé sa forme et a évidemment augmenté de volume.

Les cavités et surfaces articulaires tendent à se combler, en raison de leur degré de profondeur et de l'ancienneté de la difformité. Cette oblitération naît de deux sources distinctes ; d'une part, du soulèvement du

fond de la cavité qui semble végéter et se boursoumer par suite du défaut de pression de l'extrémité articulaire absente ; d'autre part, de la production d'un tissu cellulo-graisseux qui semble être l'hypertrophie et la dégénérescence du tissu normal qui occupe le fond ou les interstices de toutes les cavités articulaires.

B. Altérations locales. Les altérations locales des cavités sont moins fréquentes et moins prononcées que celles des têtes articulaires. Elles n'existent que dans les cas de sub-luxations, c'esi-à dire lorsque l'extrémité luxée repose sur un point de la circonférence de la cavité ou surface articulaire, et exerce sur ce point une pression continue. Les altérations de ce genre que j'ai rencontrées jusqu'ici se rapportent à deux modes particuliers. Ou bien le rebord de la cavité ou de la surface articulaire est affaissé et forme un plan continu entre cette cavité ou cette surface et la partie de l'os qui lui fait suite et sur laquelle repose l'extrémité luxée, ou bien la cavité s'élargit dans le sens de la pression, en cédant à l'effort continu de la tête articulaire appliquée contre une de ses parois.

Si maintenant nous résumons toutes les conséquences que peuvent entraîner, sous le point de vue de la réductibilité, les diverses altérations que nous venons d'indiquer, nous verrons que ces conséquences varient suivant le degré ou le nombre des altérations.

1° Quand, par suite de l'absence d'une cavité articulaire nouvelle, la tête luxée se déforme et diminue de volume, en même temps que la cavité correspondante se rétrécit et tend à se combler, le rapport presque exact de degré que conservent entre elles, pendant toute la durée de leur développement, les altérations des surfaces articulaires correspondantes , rend généralement possible le rétablissement de leurs rapports. En ce sens, ces altérations, considérées isolément, ne s'opposent donc pas à la réduction. Mais elles exercent sur la permanence de la réduction, ou sur son degré de consolidation, une influence relative à leur degré de développement. Quand ce degré est très considérable, les extrémités articulaires réduites peuvent se déplacer de nouveau, et la luxation se reproduire sous l'influence de la contraction physiologique et de l'action verticale de la pesanteur. A un degré moins prononcé, ces alté-

rations entraînent encore, après la réduction, un défaut d'assurance et de régularité dans les mouvemens de rarticulation. Cependant, ces obstacles au maintien de là rédaction ne doivent pas se mesurer seulement sur les conditions anatomiques que présentent les extrémités déplacées au moment même où celte •réduction est opérée ; car le seul fait de la mise en rapport de ces extrémités entraîne, dans leur nutrition, des modifications inverses de celles qu'avait enti aînées leur défaut de rapport, et tend à rendre peu à peu, aux têtes et aux cavités ou surfaces articulaires, leurs formes et leurs dimensions primitives et corrélatives. Ce retour des extrémités articulaires aux conditions normales est plus ou moins complet, suivant que leurs altérations étaient plus ou moins considérables. On peut difficilement prévoir l'époque à laquelle ces altérations ont acquis un degré de développement capable de s'opposer entièrement au maintien de la réduction ; mais, en général, on peut dire qu'à cette époque elles perdent de leur importance, parce qu'il existe ordinairement alors d'autres obstacles, soit au maintien de la réduction, soit à la réduction elle-même.

La conséquence définitive de ces considérations, c'est la nécessité d'un traitement consécutif destiné à rétablir, maintenir et consolider la coaptation des parties réduites.

2° Quand, par suite de la formation d'une cavité articulaire nouvelle, la tête luxée n'a rien perdu de sa forme et de son volume, et à plus forte raison quand elle a acquis des dimensions supérieures aux dimensions normales, en même temps que la cavité correspondante s'est déformée et rétrécie, le défaut de rapport qui en résulte entre la forme et les dimensions des deux surfaces articulaires devient une condition d'irréductibilité. Nous verrons, du reste, tout à l'heure, que cet obstacle n'est pas le seul qui naisse de l'existence de cavités articulaires de nouvelle formation.

3° Quant aux altérations locales des extrémités articulaires, elles ne peuvent pas non plus s'opposer à la mise en contact des surfaces correspondantes. Mais, d'une part, les dépressions partielles qu'elles ont subies peuvent diminuer plus ou moins les conditions et la solidité de la coaptalion; d'autre part, les changemens de direction et de dimension de ces extrémités entraînent, dans la longueur des membres, des changemens

correspondans qui empêchent, même après la réduction, le rétablissement complet et régulier des mouvemens. C'est ainsi que l'horizoniaUté da col du fémur dans les luxations coxo-fémorales entraîne dans le membre abdominal un léger raccourcissement, qui entretient après la réduction, dans les cas où la luxation n'existe que d'un seul côté, une légère claudication du côté correspondant.

4" Les déformations articulaires et le relâchement des capsules après la réduction réalisent, par leur combinaison, un nouvel ordre de conditions qui tendent à reproduire incessamment la luxation. En effet, on sait et nous avons concouru à démontrer (1) que les extrémités articulaires sont maintenues solidement en contact, surtout par la pression atmosphérique. Or, ce résultat réclame pour condition expresse, 1" que les surfaces articulaires se correspondent exactement par tous leurs points; 2° que les capsules articulaires les circonscrivent de manière à former entre ces diverses parties une coaptation hermétique. Ces deux conditions n'existant pas dans les cas de déformation considérable des surfaces articulaires luxées et de relâchement des capsules, il en résulte une tendance permanente au retour de la luxation, sous l'influence des moindres mouvemens de l'articulation.

Toutes les altérations des extrémités articulaires sont, comme celles des parties molles, subordonnées au degré et à l'ancienneté de la luxation. Au moment où se fait le déplacement des surfaces, aucune d'elles n'existe encore. Ce n'est qu'à partir de ce moment que les tôles articulaires commencent à se déformer et à diminuer de volume, les cavités à s'oblitérer et à se rétrécir, mais graduellement, lentement, de telle sorte que tous ces changeraens ne deviennent véritablement appréciables qu'à une époque déjà avancée de la difformité.

Cette dernière observation conduit à deux conséquences importantes : La première, c'est que, si les luxations congénitales peuvent, à une époque donnée, devenir irréductibles par suite des altérations qu'ont su-

(1) MÉMOIRE SUR Ii INTERVENTION DE lA PRESSION ATMOSPHÉRIQrE DANS LE MÉCANISME DES EXHALATIONS SÉREUSES.

biesles extrémités articulaires, il n'en est pas de même au début et pendant tout le temps qu'il faut à ces altérations pour acquérir un certain degré. On a vu réduire et j'ai réduit moi-même des luxations congénitales du fémur, jusqu'à l'âge de 10 ans, et M. Gaillard a communiqué à l'Académie de médecine un cas de luxation congénitale scapulo humérale, réduite et maintenue réduite chez une jeune fille de 16 ans.

La seconde conséquence, c'est que tous les faits relatifs aux changemens qu'éprouvent les extrémités articulaires, dans les luxations congénitales, échappent aux anciennes théories. La plupart des auteurs avaient cru voir dans ces changemens des s'gnes d'un arrêt et même d'une absence complète de développement, et avaient pensé que c'était là la cause de la difformité. Mais en observant les faits dans leur ensemble, en les suivant dans toutes les phases de leur évolution, on reconnaît facilement combien ils sont contraires à cette théorie. Ainsi, nous venons de voir que, dans la luxation coxo-fémorale ancienne, la tête du fémur est déformée et réduite de volume, que la cavité cotyloïde est triangulaire et plus ou moins oblitérée. Ces dispositions anatomiques, considérées isolément et dans un seul ordre de faits appartenant tous à une même époque de la difformité, paraîtraient s'accorder, jusqu'à un certain point, avec la théorie de l'arrêt de développement; mais nous avons vu aussi qu'au début de la difformiîé, la tête et la cavité sont parfaitement intactes, et que les altérations dont elles deviennent le siège ne se développent que lentement et par degrés. Donc ces altérations , loin d'être le point de départ de la difformité, n'en sont même pas le produit direct et immédiat, et dépendent seulement de conditions anormales consécutives , réalisées par l'ancienneté de la difformité.

§ IIL — Altérations des diverse^ parties du squelette, entourant LES luxations CONGÉNITALES.

Nous allons considérer ces altérations dans le siège même occupé par la têteluxée, principalement dans les cavités articulaires de nouvelle formation aux diverses phases de leur développement ; nous les étudierons ensuite dans les parties du squelette avoisinant la luxation.

1* DES CAVITÉS ARTICULAIHES de nouvelle FORMJITIO!!.

Etablissons d'abord un fait révélé par l'observation directe. C'est que parmi les sujets airectés de luxations congénitales, il en est qui présentent des cavités articulaires de nouvelle formation, d'autres qui n'en présentent pas, même à un âge très avancé, à 60 ou 70 ans, par exemple. 11 existe donc des conditions positives qui empêchent ou provoquent le développement de ces cavités.

Orj il résulte de l'examen que j'ai fait d'un grand nombre de pièces anatomiques, que les conditions qui empêchent la formation de cavités arliflcielles, sont l'intégrité de la capsule et le défaut de contact immédiat entre la tête et la surface de l'os sur lequel elle appuie, et que celles qui déterminent au contraire la formation de ces cavités sont le déchirement ou l'usure de la capsule et la mise en contact de la tête avec une surface osseuse. Parmi les pièces que je vous présente, et dont la plupart appartiennent aux luxations congénitales du fémur , vous en voyez qui portent des cavités artificielles parfaitement formées et presque aussi profondes que des cavités normales; d'autres qui n'en offrent pas même les traces, quoique appartenant à des sujets du même âge que les premiers; or, chez tous, vous remarquez un rapport constant entre la présence ou l'absence des cavités nouvelles et l'intégrité ou la perforation de la capsule articulaire. Ce rapport est l'expression d'une loi si positive, qu'on peut suivre, sur les pièces, les différens degrés et la date plus ou moins ancienne de la destruction de la capsule, depuis le simple bourgeonnement de la surface de l'os iliaque correspondant à l'usure partielle et circonscrite delà membrane capsulaire, jusqu'à la formation complète d'une cavité capable de loger la tête du fémur correspondant à la destruction et à la disparition d'une large portion de cette membrane.

L'examen des luxations traumatiques confirme l'exactitude de la loi que j'ai établie (1). Dans ces luxations, en effet, oii la violence immédiate

(1) Voyez le rapport de l'Académie des sciences, page 10.

imprimée à l'articulaiioii déchire et perfore toujours la capsule, dans une certaine étendue, on voit commencer, après quelques mois, un travail de formation des cavités artificielles, lesquelles atteignent toujours, au bout d'une année environ, un degré de développement bien prononcé.

Voici plusieurs pièces provenant de luxations traumatiques qui ne dataient pas de deux ans ; chez toutes cependant, existent des cavités nouvelles plus ou moins complètes. En voici une entre autres qui provient d'un aliéné atteint d'une luxation traumatique de l'humérus et chez lequel, sous l'influence de mouvemens continus de l'articulation luxée, un commencement de cavité articulaire nouvelle s'est formée en trois mois.

Dans les luxations congénitales, l'époque à laquelle ces cavités commencent à se former varie en raison du plus ou moins de rapidité avec laquelle s'use et se déchire la capsule articulaire. On peut dire en général que cette époque correspond à l'âge de 12 à 14 ans; au moins estil rare d'observer avant cet âge une cavité nouvelle un peu prononcée. Mais cette règle n'a rien de fixe ni de précis; car, d'une part, il est impossible de saisir le moment où la cavité commence son travail de formation, et d'autre part, la membrane capsulaire peut résister plus ou moins longtemps aux causes de destruction, ou même conserve pendant toute la vie son intégrité. Voici le bassin d'une femme de 73 ans qui portait une double luxation congénitale des fémurs. D'un côttS la capsule articulaire est largement perforée et la tête est parfaitement embrassée par une cavité osseuse de nouvelle formation ; tandis que du côté opposé, où la capsule est intacte, il n'y a pas de trace de cavité, mais seulement une dépression du point de l'os iliaque contre lequel appuyait la tête du fémur.

L'existence ou l'absence de cavités articulaires nouvelles réalisent deux conditions opposées de réductibiliié des luxations congénitales. En quoi consistent, au point de vue anatomique et mécanique, ces conditions?

C'est encore un fait expérimental , qu'une fois la capsule articulaire perforée et la tête luxée mise en contact immédiat avec la surface osseuse qui la supporte, et à mesure que se creuse la cavité artificielle, les bords de la déchirure contractent peu à peu des adhérences avec les bords

de celle cavilé, de la même manière que dans l'étal physiologique, la capsule adhère au sourcil des cavités normales. La tête luxée se trouve donc à la longue solidement maintenue dans des rapports anormaux. Dans ces pièces que je vous présente, et qui sont relatives ii des luxations coxo-fémorales, vous voyez des exemples de cette disposition ; vous pouvez constater la perforation de la capsule articulaire, et l'adhérence intime des bords de la déchirure avec le bord saillant de la cavité creusée sur la face externe de l'os iliaque.

Or, la conséquence immédiate de ce fait, est l'existence d'un obstacle permanent et insurmontable à la descente de la tête luxée. Pour opérer ce résultat, il faudrait précisément produire, dans cette articulation artificielle, ce que la luxation traumatique produit dans les articulations normales, c'est-à-dire le déchirement violent de la capsule ou l'arrachement des brides fibreuses qui la fixent au pourtour de la cavité. Mais d'abord, une pareille manœuvre présenterait de grandes dilTicultés d'exécution, et pourrait entraîner de graves accidens. Ensuite, l'exécutâton impunément, qu'elle n'oflrirait pas encore des avantages certains; car la tête une fois descendue et replacée dans sa cavité normale , la capsule, en grande partie détruite par l'ancienne perforation et par les dilacéraiions récentes, ne pourrait plus l'y retenir ; et il arriverait, ou bien que le peu de solidité de la coaptation des surfaces articulaires ne permettrait pas les mouvemens de l'articulation réduite, ou bien que la luxation se reproduirait dans des conditions plus défavorables qu'avant la réduction. Faisons toutefois une restriction en faveur des luxations des plus petites brisures du squelette, comme des orteils et des doigts, dans lesquelles ces conditions d'irréductibilité seraient peut-être moins absolues. Mais l'expérience ne nous a encore rien appris à cet égard.

Enfin, non seulement la capsule articulaire se soude par les bords de sa déchirure au pourtour de la cavité ariiûcielle, mais elle peut encore contracter, dans une plus ou moins grande étendue de sa surface extérieure, des adhérences avec les parties molles qui la recouvrent immédiatement, les muscles par exemple. C'est ainsi que dans la luxation coxo-fémorale congénitale très ancienne, les fibres du petit fessier se confon-

dent entièrement avec la capsule articulaire, et concourent pour leur part à la fixer au pourtour du cotyle de nouvelle formation.

Mais avant que la capsule articulaire soit entièrement perforée par la tête luxée, elle contracte avec les surfaces osseuses contre lesquelles elle est appliquée, des adhérences fibro-celluleuscs qui constituent, en quelque façon, les préliminaires des conditions d'irréductibilité produites par l'existence d'une cavité nouvelle. En effet, ces adhérences, réalisées par des brides plus ou moins solides, s'opposent au déplacement de l'extrémité articulaire qu'elles fixent. Elles constituent donc des obstacles, dans quelques circonstances , insurmontables à la réduction , mais qui peuvent être vaincus au moyen des incisions sous-cutanées. Remarquons toutefois que ces brides, celluleuses dans les premières années, ne deviennent épaisses et résistantes qu'à un âge assez avancé.