ALTÉRATIONS DES PARTIES DU SQUELETTE AVOISINANT LA DIFFORMITÉ

Les parties du squelette qui avoisinent la difl'ormité subissent, dans

(I) A propos de celle partie de nos conférences, nous ne pouvons laisser sans réponse une espèce d'accusation de plagiat que M. Sédillol a cru devoir diriger l'autre jour à l'Ecole-de-Médecine, en argumentant la thèse de M. Sanson, contre tous ceux qui se sont occupés dans ces derniers temps de l'analomie pathologique des luxations congénitales. M. Sédillot n'a pas formulé nellement son accusation : il s'est renfermé dans des assertions générales sans indications ni preuves, de manière qu'on ne sait pas clairement contre qui el sur quoi portent ses réclamations. Cependant, comme notre nom a été mêlé, nous ne savons trop pourquoi, à cette récrimination, il nous importe de bien établir, en ce qui nous concerne, que M. Sédillot n'a dû et n'a pu rien dire, ni sous-entendre, qui fût dans le cas de légitimer en quoi que ce soit ses insinuations.

M. Sédillol a dit que ses recherches sur l'analomie pathologique des luxations anciennes et congénitales, présentées à l'Académie des sciences en 1835, avaient élé consultées par plusieurs personnes, entre autres par MM. Bouvier et Guérin, qui les avaient mises à profit pour leurs travaux couronnés par l'Académie, et que ce mémoire, égaré au secrétariat de l'Institut, ou dans les mains de M. Breschel, n'avait élé l'objet d'aucun rapport. Jusque-là, M. Sédillot serait resté dans le vrai; mais il a ajouté que les personnes qui avaient pu consulter son manuscrit n'avaient peut-fitre pas reconnu d'une manière assez explicite l'origine de plusieurs idées présentées par eux comme nouvelles. A cette insinuation, dont

leur ensemble et dans chacune des pièces qui les composent, des changemens de forme de direction et de dimension. Ces changemens sont communs à la plupart dos luxations congénitales ; mais c'est surtout dans les luxations coxo-fémoralcs en haut et en dehors qu'ils se manifestent à un degré prononcé.

Les premiers auteurs qui s'étaient occupés des luxations congénitales du fémur avaient méconnu cet ordre de lésions. Dupuytren, entre autres, croyait qu'elles n'exerçaient aucune inQuence sur la forme et la direction des os du bassin. C'est à M. Sédillot que l'on doit les premières recherches sur ce point : ce chirurgien a parfaitement démontré et a démontré le premier d'une manière précise que, dans ces difformités, les différentes parties du bassin, aussi bien que les surfaces articulaires luxées, offrent constamment des altérations de forme, de dimension et de texture, qu'il a cherché à ramener à des types déterminés. Toutefois, M. Sédillot

nous laissons la responsabilité à l'auteur, nous répondrons par les trois faits suivans :

1° Le mémoire de M. Sédillot se trouve imprimé en entier, depuis deux ans, dans un journal de médecine, I'Expérience, années 1838, tom. ii, pag. 561, cl 1839, tom. m, pag. 2 et 16 ; tout le monde peut donc être rassuré sur le sort de ce mémoire.

2° Nous n'avons rien publié jusqu'ici sur l'anatomie pathologique des luxations congénitales; le présent mémoire esl notre première publication sur ce sujet. La réclamation de M. Sédillot était donc au moins prématurée.

3° Dans notre revue des travaux de 1839 (Gaz. Méd., 1840, p. 3), nous écrivions les lignes qui suivent sur le mémoire de M. Sédillot : « Contrairement à ce que Dupuytren avait établi sur le défaut d'inlluence des luxations congénitales sur la conrormalion du bassin, M. Sédillot a parfaitement démontré et a démontré le premier d'une manière précise que, dans ces difformités, les différentes parties du bassin, aussi bien que les surfaces articulaires luxées, offrent constamment des altérations de texture, de forme et de dimension qu'il a cherché à ramener à des types déterminés. » — A cette époque, l'auteur eut la bonté de nous dire, en venant nous remercier : qu'il n'aurait pas su caractériser ses recherches aussi bien que nous l'avions fait. Pour prouver à M. Sédillot que notre opinion sur ses travaux n'a pas chan;é, nous l'avons reproduite textuellement dans le compte-rendu de notre conférence. Nous aurions été heureux que M. Sédillot eût conservé un souvenir aussi fidèle de notre justice, que nous avons, été fidèle à en conserver l'expression.

n'a pas épuisé ce champ de recherches; de plus, il n'a fait presque toujours que constater empiriquement, etdansleurconstitutionmatérielle.lesahérations dont il s'agit, sans se préoccuper, ni de leurs relations d'ensemble, ni des causes mécaniques immédiates qui les produisent. Cependant la science véritable ne se contente pas d'observations particulières, quelque exactes qu'elles soient j elle réclame surtout des faits généraux qui montrent la liaison des faits particuliers, leur mode de production, et la relation qu'ils ont avec le fait principal dont ils émanent. Or, tels ne sont pas absolument les caractères des recherches de M. Sédillot, ni de ceux qui l'ont suivi jusqu'à ce jour.

Nous allons vous faire connaître les résultats les plus généraux des recherches auxquelles nous nous sommes livré, dans le but de combler cette lacune.

Pour avoir une idée exacte de l'ensemble des altérations (changemensde forme, de direction et de dimension) que présentent le bassin et les différentes parties qui le constituent, à la suite des luxations congénitales du fémur, il faut savoir les rapporter immédiatement aux causes les plusgénérales qui les dominent, et aux effets les plus généraux de ces causes, dans lesquels se résolvent la plupart des altérations partielles précédemment indiquées par les auteurs. Or, les causes immédiates et mécaniques des déformations consécutives du bassin ne sont et ne peuvent être que l'action mécanique des muscles rétractés, la contraction physiologique consécutive des muscles déplacés, combinées avec l'action verticale de la pesanteur. En mettant ces trois ordres de causes incessamment en présence des déformations multiples offertes par les différentes pièces du bassin, il est facile de rapporter ces altérations à certaines déformations générales, exprimant comme la résultante d'action de ces causes combinées. Or, ces déformations générales sont les suivantes :

1" Dans les cas de luxation d'un seul fémur en haut et en dehors, tout le demi-bassin correspondant a subi un tiraillement d'avant en arrière, de bas en haut et de dedans en dehors, en vertu duquel toutes les parties composantes de ce demi-bassin sont situées, par rapport aux parUes correspondantes du côté opposé , dans des plans supérieui s et postérieurs.

2"Iii(lépeiKlammeni(le ce transport du demi-bassiti en haut, en arrière et en dehors, il offre encore un autre déplacement et une autre déformation de totalité qui consistent dans un certain degré d'aplatissement suivant la direction du diamètre oblique ; d'où résulte un redressement de la portion de courbe du détroit supérieur, comprise entre le pubis et les dernières limites de l'éminence ilio-pectinée , et un refoulement avec redressement partiel en avant de la branche horizontale du pubis du côté sain; ce qui transporte le pubis en totalité au delà de la ligne médiane de ce côté.

3" Tout le demi-bassin correspondant à la luxation a subi un double mouvement, concentrique en haut et excentrique en bas, en vertu duquel l'aîle de l'os iliaque est devenue plus verticale en se portant en dedans, tandis que l'ischion et sa branche ascendante tendent à être portés en avant, en haut et en dehors.

W Les demi-détroits supérieur et inférieur du bassin, correspondans au côlé luxé, offrent des changemens de forme et de dimension résultant des altérations générales qui précèdent; c'est-à-dire que le demi-détroit supérieur est déprimé dans le sens latéral, refoulé en haut et en arrière, tandis que le demi-détroit inférieur se trouve évasé, élargi dans le même sens, et attiré en dehors, en haut et en avant.

5° Le bassin est élevé on totalité du côté luxé.

Comme conséquences de ces dispositions générales, les différentes parties constituantes du bassin, examinées analyiiquement de haut en bas, offrent à considérer les particularités suivantes : l'ilium du côté luxé est déprimé et recourbé latéralement contre la surface correspondante du sacrum, et refoulé en arrière avec celte même surface ; il tend à devenir vertical. L'épine iliaque antéro-supérieure est sensiblement reportée en dedans et en arrière ; la branche horizontale du pubis est beaucoup plus longue, plus mince, et dirigée plus obliquement en haut et en arrière que celle du côté opposé, dont l'extrémité pubienne est saillante en avant; elle présente à sa jonction avec l'épine iliaque antéro-inférieure, en arrière et en dehors de l'éminence ilio-pectinée, une forte dépression en forme de gouttière, correspondant au point où se réfléchissent les ten-

dons réunis des psoas et iliaque. Le corps du pubis est aminci cl plus court dans le sens vertical. >

L'ischion est recourbé d'arrière en avant et de bas en haut, de manière -à présenter sa tubérosité dans un plan beaucoup plus antérieur et externe que celle du côté opposé. Il résulte de cette double disposition du refoulement en arrière de la branche horizontale du pubis et de la projection en avant et en dehors de la tubérosité de l'ischion, que la circonférence ovalaire du trou sous-pubien présente, suivant son plan, une courbure à concavité externe et antérieure. De plus, le trou sous-pubien est allongé transversalement et rétréci de haut en bas, de manière à présenter son plus grand diamètre presque dans le sens transversal. Enfin, la branche ischio-pubienne est amincie et allongée dans la proportion du déplacement des parties précédentes. Elle est en outre plus horizontale, et il en résulte un agrandissement de l'ouverture de l'arcade pubienne.

En outre de ces changemens de forme et de direction, toutes les parties constituantes du demi-bassin correspondant au côté luxé, sont frappées d'un arrêt de développement, en vertu duquel, toutes choses égales d'ailleurs, les ouverluresqu'elles concourent à former et les dimensions qu'elles présentent sont moindres que celles du côté opposé. Ainsi, les diamètres des demi-détroits et la hauteur du bassin, de ce côté, ont subi une réduction sensible.

Nous n'avons considéré jusqu'ici les déformations consécutives des différentes pièces du bassin que dans les cas de luxations fémoro-iliaques d'un seulcôté. Lorsque la luxation est double, on rencontre, dans les deux moitiés du bassin, presque tous les changemens de forme, de direction et de dimension, borne s à un seul quand la luxation est simple. Dans ce cas, le bassin estsymétriquementdéformé; lesdeux ailes iliaquessontégalementrefoulées en dedans, en haut et en arrière ; le détroit supérieur est rétréci transversalement et augmente d'avant en arrière ; le sacrum est resserré et légèrement courbé, suivant sa face transversale, comme il l'est dans une de ses moitiés seulement dans les cas de luxation simple. Le pubis est saillant, mais diminué de hauteur dans ses deux moitiés; ses deux branches horizontales sont de longueur égale, mais souvent d'un tiers ou d'un

quari plus longues qu'aTélat normal. Les trous ovalalres sont également rétrécis dans le sens vertical, et élargis dans le sens transversal. Les deux ischions sont saillans en dehors et en avant, d'où résulte une ampliation régulière du détroit inférieur. La gouttière, qui, dans les cas de luxations simples, existe d'un seul côté à la base de l'épine iliaque antéro-inférieure pour le glissement des tendons réfléchis des psoas et iliaque, se rencontre des deux côtés. Elle est d'autant plus marquée et plus profonde que la branche horizontale du pubis du même côté est plus longue, et celle-ci est d'autant plus longue que la tête luxée est portée plus loin en haut et en arrière de la cavité normale. En résumé, les mêmes déformations se répètent de chaque côté, et elles sont d'autant plus prononcées que le déplacement du fémur est plus considérable; d'oil l'on peut déjà conclure que les causes de ces déformations sont directement liées à la luxation , que ces causes sont les mêmes de chaque côté, et que leur degré d'action est subordonné à l'étendue, mais aussi à l'ancienneté de la difformité.

Or, quelles sont ces causes? Nous avons dit que ces causes consistent dans l'arrêt de développement consécutif des muscles rétractés, dans la contraction physiologique des muscles déplacés, et finalement dans l'action verticale de la pesanteur, et surtout dans l'association et la combinaison d'action de ces trois causes réunies. Il est impossible, en effet, de séparer l'un de l'autre ces trois ordres d'influences, qui agissent toujours simultanément; aussi est-ce moins dans la direction d'action isolée de chacune d'elles que dans leur résultante commune, qu'il faut chercher la raison des altérations générales de forme, de dimension et de direction des différentes parties du bassin. Toutefois faisons remarquer que, malgré la connexion d'action des trois causes indiquées, connexion qui est si bien représentée par les modifications de totalité auxquelles nous avons rapporté toutes les altérations particulières, faisons rémarquer, dis-je, que, malgré cette connexion, il est possible de rapporter, jusqu'à un certain point, les effets particuliers de chaque cause à son mode et à son degré d'action propre. C'est ce qui ressortira de l'analyse à laquelle nous allons nous livrer.

te premier fait qui résulte du transport en haut et en arrière de la tête du fémur, c'est le déplacement, le changement de direction et de rapports de tous les muscles pelvi-trochantériens, entraînés avec l'extrémité fémorale loin de leurs points d'insertion au bassin; ce sont les psoas et iliaque, le pectiné, le carré crural, les obturateurs et les jumeaux. A part l'action propre de chacun d'eux, on peut dire que tous concourent à un même résultat général, à savoir, le tiraillement et le soulèvement dans la direction de l'extrémité fémorale à laquelle ils s'insèrent, de toute la partie inférieure et antérieure du bassin ; de là le soulèvement et la courbure, à concavité antérieure et externe , de l'ischion ; de là la diminution du diamètre transversal du trou sous-pubien; de là l'allongement et la direction plus horizontale de la branche ischiopubiennCi et la réduction du pubis en hauteur ; de là le soulèvement, le tiraillement en haut et en dehors de toute cette portion du bassin , et l'évasement consécutif de la portion correspondante du détroit inférieur et la réduction de la portion correspondante du détroit supérieur. J'ai dit qu'au milieu de cet ensemble d'altérations, on pouvait attribuer à chaque muscle la somme d'action qui lui appartient. Le carré crural et les jumeaux entraînent l'ischion en haut et en dehors; l'obturateur interne repousse en avant et en dehors la même tubérosité, en marquant son passage sur la petite échancrure sciaiique par une dépression plus profonde qu'à l'état normal, tandis que l'obturateur externe déprime la partie antérieure et externe du corps de l'ischion, sur laquelle il s'applique, et concourt, en la retenant en arrière, à la courbure qu'il présente par suite du soulèvement de la tubérosité par le carré crural et les jumeaux. Les psoas et iliaque, en se réfléchissant contre la base de l'épine iliaque antéro-inférieure, dépriment, creusent le point contre lequel ils pressent, et allongent d'autant l'espace compris entre ce point et le corps du pubis. Enfln , l'iliaque , par sa tension continue, combinée avec le relâchement du grand et du moyen fessiers, peut être considéré comme un des élémens du redressement de l'aile correspondante du bassin.

Mais vous allez voir que l'action de ces muscles, considérée isolément

d'abord , eu égard à leur déplacement mécanique, est bien autrement énergique dans les effets mêmes qu'on peut leur attribuer séparément, quand elle est complétée par l'action verticale de la pesanteur et la contraction physiologique.

Et d'abord, la première somme de traction qu'exercent les muscles rétractés par l'extrémité fémorale luxée est subordonnée au premier degré de ce déplacement, c'est-à-dire à celui qui résulte de la rétraction primitive et de l'arrêt de développement consécutif des muscles rétractés. Mais une fois la luxation produite, le poids du corps tend sans cesse à faire glisser le bassin de haut en bas sur la tête du fémur, et à refouler celle-ci de la même quantité en haut et en dehors. Ce résultat ne peut être produit qu'à la condition d'un tiraillement exercé sur les muscles carré crural, jumeaux, obturateurs interne et externe ; car ce sont ces muscles avec le petit fessier qui retiennent le fémur; les efforts qu'ils font dans ce but retentissent donc sur leurs points d'insertion au bassin. Mais en même temps que ces muscles tirent sur l'ischion et les parties environnantes du bassin, ils retiennent la tête du fémur fortement appliquée contre la paroi externe de l'os iliaque. Celle-ci, pressée, suivant la résultante de l'action oblique des muscles dont nous venons de parler et de l'action verticale de la pesanteur, cède dans la direction de cette résultante, c'est-à-dire se redresse, tend à devenir verticale et à se reporter en arrière. Dans les cas de luxation d'un seul côté, l'inclinaison latérale du bassin favorise encore ce résultat en présentant la face externe de l'os iliaque, suivant une direction plus oblique, à la pression de la tête du fémur. C'est en grande partie de cette disposition que dépend la dépression de totalité du demi-bassin suivant son diamètre oblique. Enfin, dans les luxations d'un seul ou des deux côtés, l'action verticale de la pesanteur a surtout pour résultat général de reporter les parties latérales du bassin obliquement en haut et en arrière , suivant la direction oblique même que garde le sujet pendant la station.

Enfin, la contraction physiologique des muscles déplacés, en ajoutant incessamment ses tractions aux tractions dont ces muscles sont le siège par suite de leur déplacement, concourt, pour une part proportionnelle,

aux déformations qu'ils effectuent. Faisons remarquer néanmoins que la contraction physiologique des muscles différemment associés dans les mouvemens, pouvant porter ses efforts dans plusieurs directions par suite de ces associations différentes, exerce des effets corrélatifs à cette variation de directions; ce qui ne permet pas de regarder les effets de la contraction physiologique absolument comme une simple addition aux efforts de traction des muscles tendus par leur déplacement. Cela est si vrai que plusieurs muscles changés de direction et de rapports seulement, mais relâchés au repos de l'articulation , subissent, pendant certains mouvemens physiologiques, des tractions qui retentissent d'autant sur leurs points d'insertion. Tels sont les adducteurs de la cuisse, pendant les mouvemens d'abduction et de flexion de la cuisse sur le bassin.

Quant à la cause de la réduction en tous sens, de l'arrêt de développement et de l'atrophie des parties du squelette qui sont le siège médiat ou immédiat de la difformité, on peut la trouver, ainsi que nous l'avons établi pour toutes les difformités , dans une diminution de l'inervation, et dans la réduction du calibre des vaisseaux, laquelle résulte de leur changement de direction, de leur gêne, et des autres obstacles apportés à la circulation, le tout se résolvant dans une nutrition moindre et incomplète.

Quoi qu'il en soit de toutes ces déformations consécutives et de leur mécanisme de production, elles exercent dans certaines limites une influence réelle sur la curabilité de ces luxations. C'est à ce titre et sous ce point de vue seulement que nous avons dû les rappeler; car nous n'avons pas la prétention de les avoir indiquées toutes, et d'en avoir fait une histoire générale et détaillée. L'influence de ces altérations au point de vue qui nous occupe peut être considérée de deux manières : comme réalisant des conditions qui altèrent celles de la flxité et de la solidité des articulations normales, et comme constituant par leur nombre une difformité consécutive, qui, en supposant la réduction possible et permanente, persistera nécessairement après cette réduction.

Sous le premier rapport, il n'est pas douteux que les déformations consécutives du bassin, par exemple, ont pour effet de changer jusou'à

tin certain point les plans suivant lesquels les surfaces articulaires se rencontrent, et les directions suivant lesquelles les muscles meuvent ces surfaces. Or, la nature a si bien calculé le rapport des surfaces articulaires entre elles, de leur direction avec Taciion des muscles et des efforts qu'ils doivent supporter, que la plus petite altération de ces rapports devient une condition qui diminue la solidité des articulations, et les prédispose à de nouveaux déplacemens. Cette remarque, dont personne ne contestera la justesse, soulève une foule de problèmes intéressans, mais dont le nombre, la variété et l'inextricable complication sont tels, que nous sommes obligés de nous en tenir à cette simple indication.

Sous le second rapport, il n'est pas moins certain que les déformations consécutives aux luxations constituent , après la réduction , un état anormal permanent, contre lequel la réduction ne peut rien directement. Telle est la déformation de la moitié du bassin, correspondant à la luxation d'un seul fémur, qui persiste après la réduction de la luxation, et peut constituer un élément de claudication, une étrangcté dans la marche, capable d'en imposer sur la réalité de la réduction. Il n'en est pas de même de l'élévation en totalité du bassin du côté luxé. Nous avons montré que cette élévation, qui existe constamment, est le résultat du transport en arrière, dans la fosse iliaque, de Texirémiié inférieure du psoas. La réduction, en rétablissant les rapports de situation et de longueur de ce muscle avec celui du côté opposé, a pour effet de rétablir l'horizontalité du bassin. Il faut donc distinguer entre les déformations consécutives celles qui persistent après le rétablissement des surfaces articulaires dans leurs rapports normaux, et celles qui cessent par le seul fait de ce rétablissement.

Telles sont les diverses conditions anatomiques qui peuvent, ou favoriser ou rendre difficile, ou empêcher la réduction des luxations congénitales. En résumé, la conséquence la plus générale qu'on peut tirer, sous ce point de vue, de l'examen détaillé que nous venons de faire de ces altérations, c'est que les luxations congénitales sont réductibles dans de certaines conditions; que leur degré de réductibilité diminue avec le degré et l'ancienneté de la difformité; qu'elles cessent d'être tout à fait ré-

duciibles lorsqu'elles sont li és anciennes, et principalement lorsqu'elles sont accompagnées de cavités articulaires de nouvelle formation ; que la permanence de la réduction est soumise, au degré près, aux mêmes conditions que la réduclibilité elle-même.