HISTORIQUE

Toute étude de la pression veineuse se doit de commencer par un hommage à Stephen HALES qui, en 1733, réalisa la première mesure directe, en introduisant un tube de verre en ÜU dans la jugulaire d’une jument accidentée : l'expérience fut répétée sur un mouton et une dizaine de chiens et les résultats furent très scrupuleusement consignés. Il est à remarquer que le Révérend Stephen HALES était un pasteur de campagne, « Ministre de Teddington, dans le ccm'é de Middlesex », ce qui fait dire à DE SAUVAGES, son traducteur français, médecin de Louis XV : « Quelle honte pour les médecins qu'un théologien leur ait enlevé l'honneur de tant d'utiles découvertes ! »

Mais 1l faut attendre 1902 pour que FREY réalise la première mesure de pression veineuse chez l’homme par une méthode indirecte et, huit ans plus tard, MoriTz et VON TABORA inaugurent la méthode directe. Mais c’est à partir de 1920 que l’étude de la pression veineuse deviendra praticable en clinique grâce aux travaux de l’école française avec Maurice VILLARET, Fr. SAINT-GIRONS et L. JUSTIN- BESANÇON.

Un de leurs élèves, SALASC, soutint sa thèse, en 1925, sur la pression veineuse dans les varices ; en décubitus horizontal, la pression est augmentée dans les varices par compression et très légèrement diminuée dans les varices essentielles, 2 cm d’eau seulement et, encore, pas dans tous les cas. En orthostatisme, la pression est égale à la normale.

En 1932, Mc PHeeTERs, MERKERT et LUNDBLAD prennent simultanément la pression en différents points d'une veine saphène interne variqueuse et également dans la veine fémorale du même malade immédiatement au-dessus de l’abouchement de la saphène. [ls enregistrent la pression en position couchée, debout, avec et sans garrot, à la marche sur place et à la toux. Ils constatent d’une part l'égalité des pressions dans la fémorale et dans la saphène immédhiatement avant l’abouchement et, d'autre part, une chute de pression à la marche. Les auteurs comparent les muscles de la jambe au muscle cardiaque et parlent de phase diastolique et de phase systolique de la contraction des muscles de la jambe. Malheureusement, ils ne semblent pas avoir répété leur expérience et ne nous livrent pas leur technique, ne voulant pas nous ( ennuyer avec de fastidieux détails sur les méthodes de laboratoire utilisées ». Ce travail est apparemment resté inaperçu et la paternité de l'épreuve de la marche est couramment attribuée à F.-H. SMIRK.

Cet auteur utilisant, en 1935, un manomètre en verre à solution citratée, en communication avec une veine du pied, constate que chez un sujet normal la hauteur de la colonne liquidienne atteint l’appendice xyphoide ; à la marche, il constate une diminution de la pression entre 10 et 100 cm. Son travail a pour titre : Observations sur les causes de l’œdème dans l'insuffisance cardiaque congestive, et ses conclusions ne sont évidemment pas celles d’un phlébologue : « Ainsi, un malade atteint d'insuffisance cardiaque et, par suite, peu apte à l'exercice, présente tout au long de la journée une pression moyenne au niveau de ses Jambes, bien supérieure à la normale. »

L'année suivante, les partisans de la méthode indirecte présenteront eux aussi leur épreuve de la marche. BEECHER, FIELD et KROGH fixent avec du collodion une capsule de celluloïd transparent sur le trajet de la saphène interne, au-dessus de la malléole, la capsule étant reliée à un mano-

nee

mètre à eau avec tambour enregistreur et à un réservoir de mercure servant à modifier la pression. Les résultats sont lus directement à travers la capsule selon l’état d'affaissement de la veine ou, objectivement, d’après les indications du tambour inscripteur, selon le principe de l’oscillomètrie. Cette méthode demande des observateurs très expérimentés et ses résultats sont par trop impréais, l’état des téguments, en particulier, les modifiant considérablement.

En 1938, le Finlandais VAINO SEIRO utilisant de longs manomètres à tube de verre et à solution citratée, constate que, dans la station debout immobile, le niveau liquidien du manomètre atteint l'insertion du quatrième ou du cinquième cartilage costal ; à la marche, chez un sujet normal, le niveau descend au moins à la hauteur du pubis, parfois même à la hauteur du genou, alors que chez un variqueux, 1l descend au maximum à la hauteur de l’ombilic ; la compression de la saphène interne ramène chez un variqueux les résultats à la normale. VAINO SEIRO, par le nombre et la qualité de ses observations, donne une base solide au test qui nous intéresse ; 1] a également le mérite de constater pour la première fois que « le facteur principal de la pression veineuse chez un sujet debout et immobile, c'est manifestement la pression hydrostatique ».

J.-R. VEAL et H.-H. Hussey, en 1940, modifient le test, le malade ne marche plus sur place, mais se dresse sur la pointe des pieds et reprend contact avec le sol une trentaine de fois par minute ; le manomètre à eau est remplacé par un manomètre à mercure. Les auteurs prennent la pression dans la veine poplitée et n’enregistrent que des variations de 4 mm de mercure au-dessus ou au-dessous de la pression initiale chez un sujet normal ; les auteurs ne citent qu'un seul exemple d’obstruction veineuse, la pression ayant alors augmenté de 20 mm à l'exercice.

D. RUTLEDGE, en 1941, dans sa thèse très complète qui est une étude panoramique sur la pression veineuse

périphérique, a également utilisé l’épreuve de la marche. Il utilise un manomètre à eau relié par un tube de caoutchouc à une aiguille introduite dans la veine, mais, comme CoHEN, il introduit dans le circuit une seringue à trois voies contenant du sérum citraté et à l’aide de laquelle il peut € recharger » son appareil. Comme les auteurs précédents, il demande au malade de se dresser sur la pointe des pieds une trentaine de fois par minute. Les variqueux se répartissent en deux groupes d’après l’auteur : ceux chez lesquels la pression diminue jusqu'à un certain niveau qui reste stable, ce niveau n'ayant rien de constant ; d’autres chez lesquels la pression ne diminue pas ou reste seulement oscillante par rapport à la valeur initiale. Les résultats chez trois sujets normaux montrent une chute de pression respectivement égale à 6,28 et 2 cm d’eau. Les conclusions de l’auteur sont criticables et ses résultats curieux, mais la faute en revient certainement au ( tiptoeing » qui représente un exercice musculaire très incomplet pour les muscles de la jambe et surtout de la cuisse.

Puis viennent sept ans de silence correspondant aux années de guerre, et c'est l'Américain Albert À. POLLACK qui reprend magnifiquement l'étude du test. Il utilise un manomètre à fil résistant, ou ( strain-gauge manometer y, appareil très sensible, portatif, qui peut être fixé à la jambe dont on mesure la pression veineuse mais qui est d’un prix excessif et requiert pratiquement l’aide d’un technicien. POLLACK emploie pour l'épreuve de la marche un tapis roulant à vitesse variable et auquel on peut donner une inclinaison jusqu'à 20°, Un appareil enregistreur est relié au manomètre, un électro-cardiogramme et un pneumogramme sont pris pendant toute la durée de l'exercice. Les résultats sont remarquables ; la courbe de pression correspondant à un seul pas permet de détecter des modifications alors que le sujet amorce son mouvement, avant même que son pied ait quitté le sol. La chute de pression, chez les sujets témoins, chez des malades à varices ( essentielles »

tr es

et chez les malades à varices « post-phlébitiques » était respectivement de 64,37 et Il mm de mercure. Le temps que mettait la pression pour revenir à sa valeur initiale après arrêt de la marche était dans les mêmes groupes de 31 secondes, 2,8 secondes et moins d’une seconde.

La pression atteignait sa valeur de marche entre le troisième et le douzième premier pas et dès lors la durée de l'exercice ne modifiait plus les valeurs obtenues ; la vitesse de la marche ou l’inclinaison du plan de la marche n'avait également aucune influence sur le résultat.

HOJENSGARD et STURUP, en 1949, ne constatent pas de chute de pression mais seulement des ( variations » au niveau de saphènes variqueuses lors de l'épreuve de la marche si l’on ne comprime pas ces veines. Une augmentation de pression intra-abdominale (à l’effort ou à la toux) entraîne une brusque augmentation de la pression veineuse, augmentation plus importante encore dans les varices « simples » que dans les varices ( post-phlébitiques » (41 à

39 cm d’eau).

Il convient de citer également, la même année, les travaux de R. WarREN et E.-A. WHITE, surtout pour deux raisons. La première est qu'ils utilisent dans leur appareillage un flacon de sérum physiologique dont ils perfusent la veine à explorer, le manomètre étant placé en dérivation sur le tuyau de caoutchouc qui relie le flacon à l'aiguille introduite dans la veine ; pour les lectures de pression, on arrête la perfusion. Cette méthode a l'avantage d'empêcher la coagulation du sang dans la veine ou dans l'aiguille.

La deuxième raison pour laquelle nous citons ces auteurs, est qu'ils sont les premiers à avoir utilisé l'épreuve de la marche comme critère thérapeutique après et avant ligature de la veine fémorale superficielle ; les résultats post-opératoires immédiats de quelques cas n'ont pas montré une amélioration satisfaisante.

À partir de 1949, le test ne restera plus la propriété exclusive des auteurs scandinaves et américains ; 1l émigrera d’abord en Italie, où L. IMPERATI et G. D'ERRICO confirmeront approximativement les résultats de leurs prédécesseurs, bien qu'ils ne demandent plus au malade de marcher sur place, mais de fléchir alternativement les genoux.

C'est également un test très modifié qu'emploie R. VAN Hove en Belgique : le malade est en décubitus, jambes pendantes, cuisses horizontales. On note le maximum de pression et la vitesse d’ascension lorsque le sujet se met en position assise ; l'épreuve se fait avec et sans garrot. Ensuite, le malade assis, la jambe légèrement appuyée sur un tabouret, contracte violemment le triceps et le quadriceps. L'augmentation de la pression veineuse est alors identique chez un variqueux ou chez un témoin ; puis le malade relâche brusquement sa contraction musculaire, 1l y a alors une chute de pression dont les modalités sont les mêmes que dans l’épreuve de la marche. L'auteur reconnaît lui-même que « l'interprétation des manométries n'est pas chose aisée ).

En Angleterre, l’année suivante, A.-J. WALKER invente un dispositif très ingénieux. L'extrémité d’un tube de polythène est introduite dans une veine dénudée, l’autre extrémité du tube plongeant dans un flacon de sérum salé et héperiné ; on peut augmenter la pression régnant dans ce flacon grâce à une poire de caoutchouc et à un tuyau qui traverse le bouchon hermétique mais reste au-dessus du niveau du sérum. Les lectures de pression sont faites sur un manomètre à mercure qui est mis en communication avec le système par un robinet à trois voies. La pression juste suffisante pour empêcher le sang de pénétrer dans le tube de polythène représente la pression veineuse. Le manomètre, la poire et le tuyau de caoutchouc sont empruntés à un sphygmomanomètre à mercure de type classique. La précision de la méthode n’est pas très grande si l’on

considère dans l'absolu une seule lecture de pression, mais n'oublions pas que l'épreuve de la marche est un test dynamique et qu'il s’agit de mesurer une différence de pression, les erreurs faites sur chaque lecture important peu pourvu qu'elles soient de même sens, ce qui est le cas lorsqu'il s’agit d’un même expérimentateur.

Les successeurs britanniques de WALKER resteront étroitement attachés à leur chef de file. Ils ne songeront pas à modifier son appareillage et garderont, comme lui, la conception essentiellement utilitaire du test. BoYD et ses collaborateurs, ainsi que H.-D. Moore, s’attacheront à établir la valeur des différentes interventions chirurgicales dans la cure des varices, en mesurant la pression veineuse ambulatoire avant et après l'intervention. Le mérite de ces deux auteurs, qui travaillent séparément, est d’avoir associé la phlébographie à la mesure de la pression veineuse, et leurs conclusions se rejoignent pour recommander cette méthode d'investigation.

Pour BoyYp, « en plus de l'information d'ordre anatomique fournie par la phlébographie, il est devenu nécessaire d’avoir un test fonctionnel de l'efficience veineuse, ce test étant représenté d’une manière satisfaisante par l'épreuve de la marche ». L'auteur se fonde sur les résultats de 250 examens ainsi couplés de phlébographie et de mesure de pression veineuse.

H.-D. Moore va encore plus loin dans ses conclusions : «Il ne semble pas que la phlébographie doive être la première approche dans l'étude des veines de la jambe, mais qu'elle doit être utilisée toutes les fois où les chiffres de la pression veineuse montrent une anomalie. ( et encore : « L'épreuve de la marche se révèle être le critère le plus sûr de l’état des veines ». L'auteur donne une trentaine d'observations de malades chez lesquels furent réalisées une phlébographie ascendante, une phlébographie rétrograde et une mesure de la pression veineuse.

En 1951, l'Américain Paul T. DE CAMP va rénover quelque peu le « walking venous pressure test » et s’efforcera en particulier de donner au facteur temps une importance plus grande. Il cathétérise une veine avec un tube de polythène qui est relié à une pipette de verre ; un expérimentateur déplace cette pipette devant une échelle graduée, selon les variations de la pression. Une grosse seringue avec robinet à trois voies permet de remplir le système avec une solution à 1,5 % de citrate de soude. DECAMP a le grand mérite d'exprimer la chute de pression à la marche en pourcentage par rapport à la valeur de la pression en position debout immobile. Ses prédécesseurs exprimaient leurs résultats en millimètres de mercure ou en centimètres d’eau, souvent sans se référer à la valeur de repos, et 1l était difficile de comparer valablement les chiffres obtenus. En plus de ce « degré de chute », l’auteur donne le ( temps de chute » et le « pourcentage de chute » qui représente le degré de chute par seconde. Après une marche d'une minute, le malade effectuant un double pas par seconde, en levant le pied à 15 cm au-dessus du sol, on note le ( temps de retour » et le « pourcentage de retour ». Cela fait beaucoup de chiffres. D'autant plus qu'avec la méthode utilisée, on ne peut espérer une précision de l’ordre de la seconde. D'ailleurs, WALKER ne donne des résultats chiffrés que pour les sujets normaux et les malades présentant des séquelles légères de phlébite ; 1l se contente d'indiquer le sens des modifications pour les autres catégories de variqueux. Nous en reparlerons plus loin.

G. IMPALLOMENI (1953) sera le deuxième auteur italien à s'intéresser au test de la marche. Il ponctionne la veine avec une aiguille et utilise le manomètre à eau mobile. Il ne donne pas ses résultats dans le détail et ne nous livre que ses conclusions, qui confirment les chiffres acquis. Il accorde une grande importance aux oscillations de la courbe, surtout celles qui se produisent dans la phase de chute, et qui signeraient le reflux veineux ; elles ne sont pas

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modifiées chez les variqueux par la compression de la saphène ; plus leur amplitude serait grande, plus l'insuffisance veineuse serait accentuée, plus incertain serait le résultat d’une cure chirurgicale.

Edwards W. STERLING conserve la technique de son compatriote DECAMP et, par suite, pourrait-on dire, se limite à des recherches d'ordre spéculatif. Cet auteur étudie les effets des modifications de la circulation artérielle sur la circulation veineuse au niveau des membres inférieurs € post-phlébitiques », un vasospasme chronique ayant été parfois invoqué comme cause de l’æœdème persistant dans de telles affections.

L'auteur réalise le blocage des ganglions sympathiques de toute une chaîne lombaire par des infiltrations de procaïne ; trente minutes après, lorsque le membre inférieur correspondant montre une augmentation de température cutanée satisfaisante, il fait une épreuve de la marche : la chute de pression est nettement moins marquée qu'à l’état normal. Ce qui expliquerait l'augmentation de l’ædème souvent observée par temps chaud ou après sympathectomie.

Pour tenter de diminuer l'hypertension veineuse et pour simuler un spasme artériel, STERLING réalise ensuite l’occlusion temporaire de la pédieuse par un clamp. Sur cinq malades, les résultats de l’épreuve de la marche n'ont été améliorés que deux fois. La ligature définitive de la pédieuse et de la tibiale postérieure, réalisée chez deux malades, se traduisit par un échec clinique.

En 1954 également, John H. SCHEEWIND et ses collaborateurs, reviennent au type le plus simple d'appareil : le manomètre en verre à solution citratée. La pression est notée toutes les quinze secondes pendant les deux minutes de marche du malade et pendant les deux minutes suivantes. Les résultats sont traduits sur un graphique, le temps en secondes étant porté en abcisse et la pression en centimètres au-dessus du sol en ordonnée. Les courbes obtenues

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sont d’une lecture très facile et donnent immédiatement le schéma de l'affection veineuse : les courbes réalisées avant et après une opération permettent d'apprécier le degré d'efficacité de cette intervention. L'auteur n'est certes pas le premier à avoir traduit l'épreuve de la marche par un graphique, mais ses courbes sont incontestablement les plus

lisibles.

Il a également eu l’idée originale et fructueuse d’appliquer le test de la marche à des malades atteints d’artérite des membres inférieurs. Le temps de chute et le degré de chute sont sensiblement normaux, par contre le temps de retour est d'autant plus augmenté que l'affection est plus grave. Les résultats de l'épreuve de la marche confirment au mieux les résultats de l’artériographie et sont proportionnels au degré de l’occlusion artérielle. Dans tous les cas où elle fut réalisée, la sympathectomie lombaire a rendu aux courbes de pression veineuse un aspect (essentiellement normal ».

Le nombre limité des observations, une trentaine par auteur, sauf pour BoyD et VAINO SEIRO, la diversité des techniques utilisées, des résultats obtenus et des manières de les exprimer prouveraient, s’il en était besoin, que la mesure de la pression veineuse à la marche n’est pas un examen très facile lorsqu'on commence à le pratiquer et qu'elle demande à chaque expérimentateur une certaine mise au point dans l’appareillage et dans la méthode. La raison en est peut-être qu'il n'existe pas une technique simple et un appareil enregistreur commode, qui permettraient de standardiser cette épreuve de la marche et l'introduiraient dans la pratique courante.