CHAPITRE II

MOUVEMENTS OBSERVABLES CHEZ l'hOMME, AU CRANE ET AU RACHIS, DANS DIVERS CAS MORBIDES.

Les mouvements dépendant des variations de réplétion vasculairedesorg-anes contenus dans la cavité céphalorachidienne sont observables dans diverses circonstances pathologiques au crâne et à la colonne vertébrale.

On les rencontre particulièrement au crâne, dans l'en^ céphalocèle, le cancer ou la carie syphilitique des os

(l)Nous avons répété à diverses reprises ces variations d'attitude sur le môme sujet, et pondant tout ce temps il a pu continuer à dormir avec calme.

du crâne, les fractures de la voûte, récentes ou anciennes, enfin, à la suite de la trépanation pratiquée par la main du chirurg-ien.

On peut les observer ég-alement au rachis, dans les cas de spina-bifida.

A. Mouvements observables au crâne.

Les div^erses tumeurs que nous avons énumérées sont le siég-e de pulsations isochrones à celles du pouls, et de mouvements coïncidant avec l'expiration, les efforts, les cris, la toux, l'élernument, etc. Ces derniers mouvements sont bien moins accentués et peuvent même ne plus être perceptibles, ni à J'œil, ni à la palpation, pendant le repos et le sommeil.

Les perforations de la calotte crânienne, amenées par le développement d'affections cancéreuses ou autres , et surtout celles qui résultent des fractures , peuvent mettre à nu la dure-mère ou le cerveau luimême.

Dans ces cas, aussi bien qu'à la suite de l'opération du trépan, on peut observer les deux ordres de mouvements (1), dont il a déjà souvent été question, soit directement sur le cerveau mis à nu, soit par l'intermédiaire de la dure-mère. Parfois aussi, à la suite de fractures, on observe l'issue du pus ou du liquide céphalo-

(1) Roser a observé doux fois l'absence de ces mouvements, dans le cas de dénudalion de la dure-mère. Nous avons parfois constaté lo même fait, à la suite de trépanations pratiquées sur le chien. Nous essaierons, le moment venu, d'interpréter cette apparente anomalie.

rachidien qui s'écoule d'une manière rhytmée avec les mouvements d'expiration.

Une perte de substance de la voûte du crâne, ou une trépanation, permettent encore, lorsque le malade est rétabli, d'observer les mouvements cérébraux à travers la peau qui recouvre l'ancienne dénudation. Dans un cas de ce g-enre, l'adulte présente une sorte de fontanelle artificielle qui le replace, à cet ég-ard, dans les conditions premières de son existence. Nous avons été assez heureux pour rencontrer un cas rentrant dans cette dernière catég-orie; c'est de lui que nous allons nous occuper à présent.

Inscription des mouvements du cerveau, dans un cas de perte de substance crânienne.

Le sujet sur lequel porta notre observation, était un homme de 30 ans, qui tomba, à 15 ans, du g-rand mât sur le pont du navire où il servait en qualité de mousse. Il en résulta une fracture avec perte de substance trèsétendue de la partie g-auche du frontal, pour laquelle le malade fut traité parle Df A. Duval, à l'hôpital de Brest cil il séjourna long-lemps. Indépendamment des symptômes très-graves qui se déclarèrent aussitôt après l'accident, à la suite duquel le blessé eut une perte de connaissance très-prolong-ée, il g-arda pendant long-temps de l'aphasie et de l'amnésie.

D'un caractère taciturne et difficile, B... était sujet, quand nous le vîmes, à des accidents épileptiformes, pour lesquels il avail été admis, à diverses reprises,

dans plusieurs hôpitaux de Paris. Entré dans le service du professeur Broca, à l'hôpital des Cliniques, le malade présentait à cette époque, au niveau de la bosse frontale du côté g-auche, une vaste dépression à bords assez irrég-uliers, ayant à peu près l'étendue d'une pièce de 5 francs en arg-ent. La peau, qui offre à cet endroit des stries de tissu inodulaire, est cependant molle, etl'excavation très-prononcée quand le malade est debout, l'est moins lorqu'il est couché. Elle se g-onfle dans les efforts, quand le malade souffle pu lorsqu'il tousse, surtout quand il penche la tête en avant. Non-seulement la dépression peut alors disparaître, mais, à la place de l'excavation existant un instant auparavant, on peut voir la peau arriver au niveau de celle des parties voisines ou même bomber assez pour offrir l'apparence d'une petite tumeur.

Le professeur Broca voulut bien nous autoriser à recueillir l'inscription g-raphique de ces chang-ements de niveau. Nous eûmes recours à l'explorateur à tambour(l) du professeur Marey, dont nous appliquions le bouton sur la rég-ion correspondant à la perte de substance osseuse.

En même temps, nous prenions le tracé du pouls radial, au moyen d'un sphyg-mog-raphe à transmission, tandis qu'un pneumographe appliqué sur la cage thoraciquCj nous donnait la courbe respiratoire.

Les tracés furent recueillis (2) sur le malade assis

(1) Voii* pour sa description : Marey, Travaux du laboratoire, 1875,

(2) lis furent obtenus le 18 juin et le 10 juillet 1875, avec l'assistance

debout, la lête étant lég-èrement inclinée en avant.

Fig. 7. — Graphique des mouvemenls communiqués aux parties molles qui recouvrent le cerveau, chez un individu ayant subi une perte de substance du crâne. — C. Tracé frontal; P. Pouls radial; R. Respiration (avec repères horizontaux et verticaux.)

Dans les conditions ordinaires, le malade étant tranquille, sa respiration calme et régulière, nous remarquons que les systoles cardiaques traduisent seules leur influence sur le tracé frontal que reproduit la première lig-ne de la figure 7.

On ne peut y découvrir de modifications imprimées par la respiration égale et régulière que représente la ligne inférieure. Le pouls (lignemoyenne) nous montre un dicrotisme que nous retrouvons très-accentué dans le tracé cérébral.

La première partie de la figure 8 reproduit les mêmes effets ; mais le malade vient-il à faire un effort, ainsi que nous l'y engageons, aussitôt la scène change.

A la deuxième ondulation de la courbe respiratoire

du Dr F. Franck. Le malade ayant quitté l'hôpital, nous ne pûmes réaliser sur lui diverses recherches que nous avions encore en vue. Salathé. . t>

succède une lio-ne presque horizant île, qui marque la durée de l'effort.

Pig-. 8. — Graphique des mouvements imprimés aux parties molles qui recouvrent une perte de substance crânienne, pendant l'effort. —C. Tracé frontal; P. Pouls radial; R. Respiration.

La partie correspondante du tracé du pouls radial nous montre une série de pulsations ascensionnelles en escalier qui indiquent, d'une manière non douteuse, l'aug-mentation de la pression artérielle, dont nous retrouvons les effets dans l'ascension si notable du tracé frontal (1), qui permet encore de disting-uer quelques soubresauts en rapport avec la pulsation cardiaque.

Aussitôt que cesse l'effort, nous pouvons constater, en même temps que la reprise de la respiration, la

(1) L'augmentation de la pression jlftérielle n'est sans doute pas seule en cause dans ce tracé, et il faut tenir* compte égalenlent de l'élévation do pi-ession dans les veines intra-crâniennes.

descente assez brusque du tracé cérébral, aussi bien que l'abaissement de la tension artérielle, dans le trace delà radiale. Les deux lig-nes tombent même un peu au-dessous de leur niveau primitif (1).

La suite du tracé, après cessation de l'effort, aurait montré que la respiration étant redevenue calme, l'explorateur des battements encéphaliques n'a plus indiqué que l'influence cardiaque.

L'exemple suivant montre encore bien l'apparition de l'influence respiratoire, dans un cas où l'expiration est notablement exag-érée.

Dans le commencement du tracé de la fîg-ure 9, nous voyons, ainsique dans les deux précédentes, la traduc-

Fig. 9. — Influence d'une expiration brusque sur le tracé des mouvements cérébraux dans un cas de perle de substance crânienne.

lion des pulsations cérébrales correspondant aux systoles du cœur.

(i) Après quelques pulsations, ce niveau est de nouveau graduellement attoint. Cet abaissement <ie la courbe, après l'effort, au-dessous du niveau du début, tient, ainsi que l'a établi Marey {Physiol. méd. dt kl circulation, p. 296), au reflux exagéré du sang, des artères périphériques vers Taorte subitement décomprimée, laquelle se remplit au détriment des artères, dont la pression primitive n'est atteinte qu'après qu'un certain nombre de systoles cardiaques ont versé dans l'arbre artériel une quantité de sang suffisante pour la rétablir;

Nous invitons ensuite le malade à exécuter un mouvement d'expiration brusque et énerg-ique.

Cet acte est précédé par une petite période de préparation, pendant laquelle nous voyons s'élever un peu le niveau des ondulations qui perdent de leur rég-ularité. Pendant cet instant, en effet, le malade se recueille en quelque sorte, afin de pousser vig-oureusement l'expiration (1) dont les effets se traduisent d'une manière ai nette, par une saillie très-élevée dont l'ascension est très-rapide, la descente plus rapide encore. Pendant ce temps, les oscillations correspondant aux pulsations artérielles sont absolument masquées et ne reparaissent qu'à la fin de la descente de l'ondulation respiratoire.

Nous pouvons résumer cette observation en disant que (influence respiratoire n'apparaît sur le tracé cérébral que dans le cas de respiration exagérée^ dans l'effort, eiG» V in fluence cardiaque éXdJii seule marquée dans la respiration normale^ se traduit, dans ce cas, par une série d'oscillations parallèles à celles du pouls, dont elles reproduisent le dicrotisme (2).

(1) Nous n'avons pas reproduit le tracé de la respiration dans cet exemple. De même que dans Texploration de la fontanelle, la courbe respiratoire était intervertie, au moment où le malade exécutait sa brusque expiration déterminée par l'action des muscles abdominaux. Nous avons suffisamment insisté sur le mécanisme de cette inversion (v. p. 52 ), pour n'avoir plus besoin d'y revenir.

(2) Depuis la publication de notre premier travail, a paru une étude fort intéressante dans laquelle les D" Giacomini et Mosso, de Turin, se sont également appliqués avec succès à recueillir l'inscription des mouvements du cerveau chez une malade ayant perdu une grande partie de la voûte crânienne à la suite d'une nécrose syphilitique, malade qu'ils ont pu suivre pendant plusieurs mois. Le travail de ces auteurs,

Ces résultats confirment pleinement ceux que nous avons obtenus, en explorant les battements de la fontanelle.

B. Mouvements observables au rachis.

Les tumeurs désignées sous le nom de spina-bifida ou hydrorachis, qui occupent le plus souvent la rég-ion lombaire ou sacrée, sont encore le siég-e de mouvements d'expansion ou de retrait. Les auteurs sont d'accord pour dire que la tumeur se distend pendant les cris ou les efforts d'expiration de l'enfant, et qu'elle semble s'affaiser pendant l'inspiration. Ces mouvements sont évidemment transmis aux parois de la poche par le liquide céphalo-rachidien refoulé par l'aug-mentation du calibre des appareils vasculaires intra-rachidien et intra-crânien, à la suite de l'expiration.

dont les résultats sont consignés dans une note présentée à l'Institut le 3 janvier 1877, a paru peu de temps auparavant dans un journal itar lien : Archivio per lescienze mediche.

Indépendamment des modifications déterminées par les actions cardiaque et respiratoire, ces auteurs ont encore étudié les modifications plus longues et plus obscures se rattachant à l'action des vaso-moteurs. Les résultais que nous avons obtenus s'accordent en général avec ceux des auteurs italiens. Nous croyons qu'ils ont toutefois attaché une trop grande importance à quelques détails de la forme des oscillations cérébrales, qui varieront toujonrs un peu, suivant l'étendue plus ou moins grande delà dénudation crânienne. Nous ferons encore observer que les D" Giacomini et Mosso qui disent eux-mêmes que la respiration exerce une faible infiuence, dans le cas de grande tranquillité sur l-^.s mouvements du cerveau, auraient pu aller plus loin et affirmer l'absence complète de cette influence lors du calme complet, comme ils pourront s'en convaincre, en se reportant à quelques-uns de leurs tracés. Ces réserves faites, nous sommes heureux de nous être rencontré avec ces auteurs, dans cette partie de notre étude.

Follin et les auteurs en g-énéral, ne parlent pas de battements coïncidant avec le pouls, battements qu'on observe par contre dans les tumeurs que présente la boîte crânienne, dans les cas d'encéphalocèle par exemple. Cru veilhier, qui a observé plusieurs cas de spina-bifîda dans la rég-ion lombaire, dit qu'il n'a pu y découvrir de mouvements isochrones aux battements du pouls, ce qu'il explique par l'absence d'artères volumineuses dans la moelle épinière (1).

Il n'est pas douteux cependant que des mouvements peu marqués, se répartissan t sur une larg-e surface, aient pu échapper à la vue ou à la palpation. Nous ne prétendons cependant rien affîmer touchant la réalité de battements de ce genre, dans l'hydrorachis. (2) Nous sommes même d'au tant plus porté à croire à leur absence ou à leur extrême faiblesse que dans les cas d'hydrorachis, l'extensibilité des fontanelles non encore ossifiées, permet encore de petites variations de capacité de laboîte crânienne à la suite des mouvements d'expansion vasculaire de l'encéphale.

(1) Cruveilhier, Anat. desc, 4° éd., t. III, p. 362.

(-.:) Notre intention était d'avoir recours à l'inscription graphique, pour contrôler les mouvements qu'on observe dans le spiua-bifida,mais nous n'avons pu, dans le cours de nos recherches, rencontrer un cas de ce genre.