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Afin de mieux saisir l'enchaînement des phénomènes entre ces deux états opposés, nous commencerons par envisag-er un type mixte, dont les conditions étaient réalisées, au moment où nous recueilHons les tracés de la fig-ure 3.

Fig. 3. — Battements de la fontanelle chez un enfant dont la resi)iration est entrecoupée jjar des soupirs, aux points A, B et G.

Ici encore, les battements de la fontanelle correspondent aux pulsations artérielles et par conséquent à l'action cardiaque ; toutefois, une deuxième influence vient se joindre, par moments, à la première, celle de la respiration dont l'exag'ération est fidèlement retracée aux points A, B et G du tracé respiratoire. A ces instants, l'enfant respire largement et avec force, et ces modifications se reflètent très-nettement aux points correspondants du tracé des battements de la fontanelle.

A cette période intermédiaire fait suite une ag-itation

l'a déjà fait le D"' Polin (Essai de i^hysiologie sur le sommeil, Th. Paris, 1 876). L'analogie conduit du reste 5 cette notion, car, ainsi que l'a fait observer le professeur Cl. Bernard qui a justement insisté sur ce point, « quand un organe est au repos, il contient moins de sang que lorsqu'il travaille. » (V. Cl. Bernard, Leçons sm?' les 'anesthcsiqucs, 187(5, 3° et 4° leçons; et Rev. des Deux-Mondes, 14 mars 1872, Des fonctions du cerveau.)

violente ; l'enfant crie, et l'on a peine à croire que la fig-ure 4 représente les mômes éléments que les fig-ures 1 et 2.

Fig-. 4. — Battements de la fontanelle (ligne F) enregistrés en même temps que les courbes de la respiration thoracique (ligne R), pendant les cris.

Ici, comme tout-à-l' heure cependant, la li^ne supérieure correspond aux mouvements de la fontanelle ; la lig-ne inférieure, à la respiration thoracique.

La première ne rappelle en rien la précédente, et, disons-le de suite, l'influence exercée par la respiration prédomine à tel point que l'influence cardiaque est absolument masquée, ou tout au moins indéchiffrable, sauf en quelques rares points.

Les tracés fournis par la fontanelle et par les mou-

vements respiratoires sont-ils du moins assimilables? De prime abord, ce rapprochement paraît assez difficile.

On saisit cependant bientôt un rapport entre les ondulations les plus marquées de chacun des tracés; mais, tandis que les unes sont à peu près parallèles, les autres sont en opposition , une dépression de la respiration correspondant alors à une saillie du tracé de la fontanelle. Cette contradiction toutefois n'est qu'apparente, mais il est nécessaire d'entrer dans quelques explications, pour la réduire à néant.

Dans les conditions ordinaires, et par exemple dans les cas où ont été recueillis les tracés des trois figures précédentes, deux pneumog-raphes appliqués, l'un au thorax, l'autre à l'abdomen, donnent des tracés sensiblement parallèles.

Dans la respiration brusque et exag-érée et particulièrement lors des cris, de la toux, etc., les tracés de la respiration thoracique et abdominale sont très-souvent inverses, la courhe respiratoire thoracique étant intervertie. Le professeur Bert a déjà sig*nalé, chez le chien, un antagonisme de ce genre « entre le jeu de la partie inférieure et celui de la partie supérieure du thorax », (1) quand la respiration est purement diaphragmatique.

Dans un remar^quable travail sur la pneumographie,

(I) P. Bert, Leçons sur la physiologie comparée de la respiration^ Paris,

le docteur Mocquot (1) a appelé l'attention sur la production de cette inversion chez l'homme.

Inscrivant simultanément la respiration de trois manières, au moyen de deux pneumog-raphes fixés à la cag-e thoracique et à l'abdomen, et par l'intermédiaire d'un réservoir auquel aboutit un tube, dans lequel respire le sujet de l'expérience (2), l'auteur a constaté que les trois courbes parallèles dans la l'espiration normale, chang-ent de nature, quand la respiration devient brusque et saccadée. Le parallélisme existe encore entre les tracés de la respiration abdominale et ceux du réservoir, les derniers, faisant foi; mais, le tracé thoracique est en opposition avec les deux autres.

Nous avons souvent vérifié, en particulier sur nousmême, cette inversion des tracés. Par quel mécanisme se produit-elle dans ces circonstances ?

Les muscles abdominaux se contractant vivement, refoulent subitement et avec force le diaphrag-me dans le thorax ; il en résulte une aug-mentation considérable de pression thoracique. « Celte aug-mentation de pression produit deux effets simultanés : dilatation du thorax et expulsion au dehors d'une certaine quantité d'air» (3). La descente de la courbe respiratoire thoracique en expiration en est la conséquence.

(1) G. Mocquot, Essai de pneimographie, pour servir à l'étude des maladies des enfants. Th. Paris, 1875,

(2) Un deuxiènae tube, partant de la bonbonne qui sert de réservoir aboutit h un tambour enregistreur influencé par les variations de pression dans la bonbonne, pression moindre en inspiration, plus forte en expiration : d'où la descente de la plume du tambour inscripteur 'lans le premier cas, son ascension dans le second.

(3) Mocquot, loc. cit., p. 21.

Son ascension en inspiration, dans ces conditions, s'explique par un me'canisme inverse. Le diaphrag-me qui a été violemment refoulé se contracte énerg'iquement et, en s'abaissant, entraîne les poumons, tandis que la cag-e thoracique, distendue par l'acte précédent, revient sur elle-même : l'inspiration est uniquement produite par la contraction du diaphrag-me.

Les tracés de la fig-ure 4 correspondent à des cris dont la violence était variable ; quand elle était trèsprononcée, le tracé thoracique devait accuser, en. vertu du mécanisme que nous avons sig'nalé(l), une ascension de la courbe, là où dans la respiration normale aurait existé une descente.

Nous voyons, en effet, que le tracé de la fontanelle est souvent en opposition complète avec celui de la respiration Ihoracique; dans d'autres endroits, les deux tracés concordent, dans une certaine mesure. C'est que le thorax, à peu près passif, comme nous l'avons expliqué, lors des cris exag-érés, intervient cependant d'une manière active, dans la production des cris moins prononcés. C'est ainsi qu'au commencement de chacun des tracés de la fig-ure 4, nous voyons deux inflexions correspondantes en F et R. On retrouve d'autres concordances dans leur partie moyenne.

(1) Ce mécanisme se produisant chaque fois que la respiration est déterminée par la contraction brusque des muscles- abdominaux, particulièrement pendant les cris, il semble qu'il y aurait eu avantage à appliquer le pneumographe à l'abdomen. Cependant, les contractions musculaires produisent de toiles irrégularités et modifient à tel point le tracé des variations du diamètre abdominal de l'enfant, qu'il est encore préférable d'opérer comme nous l'nvons fait.

On y voit, par contre, des ondulations en opposition absolue. Sig'nalons notamment l'inversion manifeste qu'on observe au point E, oii existent deux repères ponctués verticaux, point qui se rapporte à l'émission d'un cri aigu et bref, avec contraction énergique des muscles abdominaux qui refoulent le diaphragme.

Cette inversion est des plus notables en 0, période qui correspond à un cri prolongé détermi-nant une ascension extrême du tracé de la fontanelle.

A ces moments, la pression intra-abdominale est brusquement élevée, à la suite des contractions spasmodiques des muscles abdominaux; la pression intra-thoracique monte de son côté, par suite du refoulement subit du diaphragme. Toutes les conditions sont donc réunies pour refouler le sang de l'aorte et des veines caves dans les vaisseaux périphériques. Ainsi s'explique latension si marquée de la fontanelle, conséquence de l'accroissement de la turgescence cérébrale.

Dans le bâillement et dans la toux, l'appareil explorateur nous a permis de constater également des soulèvements notables de la fontanelle, soulèvements que l'on pourra d'ailleurs observer dans toutes les circonstances entraînant une exagération momentanée dans la production des actes respiratoires.

Avant d'aller plus loin, signalons une fois pour toutes, l'avantage que nous avons retiré dans cette étude de l'emploi de la méthode graphique.

Les résultats sur lesquels nous nous appuyons, ne peuvent être récusés; l'interprétation seule peut varier. En effet, les phénomènes que nous avons observés, s'é-

tant inscrits en quelque sorte eux-mêmes, nous ont laissé une trace permanente de leur production, qui nous permet, ainsi qu'au lecteur, de nous reporter toujours à nos expériences anténeures.

Le véritable caractère de ces phénomènes essentiellement transitoires a pu nous échapper, par suite de l'imperfection de nos sens, pendant la durée de nos observations. II n'en est plus de même, quand nous sommes en présence des graphiques qui les traduisent.

Mieux que tous les raisonnements, les opinions absolument opposées des auteurs qui nous ont précédé, démontreront les avantag-es de l'inscription graphique.

Nous voyons d'une part Ravina (1), ayant recours à la vue et à la palpation pour l'examen des battements des fontanelles, constater le mouvement qui se rattache à l'action cardiaque, dont il rapporte l'orig-ine aux artères de la dure-mère. Cet auteur ne peut découvrir de mouvements correspondant à la respiration ; tout au plus, observe-t-il , d'obcurs chang-ements, quand l'enfant pousse des cris.

Plus tard, nous voyons Ecker (2) ne point parvenir à constater l'existence de battements synchrones au pouls, observer, par contre, des mouvements correspondant à la respiration de l'enfant.

Entre ces deux opinions contraires, l'inscription graphique nous a permis d'établir un moyen terme et d'affitoer que l'influence cardiaque qui se traduit seule,

(1) Ravina, Mémoires de l'Acad. dessciences de Turin pour 181 1 et Tarin, 1813

(2) Ecker, Physiol. Unies uchungen ûhcr die Bewegiingen des Gehirnsr Stuttgart, 18 i3.

dans l'état de calme et pendant le sommeil, sur les battements des fontanelles, peut faire défaut, quand elle est masquée par l'influence prépondérante de la respiration, alors que celle-ci est très-exag-érée. Un type intermédiaire formé par la combinaison des deux influeU' ces, se rencontre entre ces deux extrêmes, comme noua avons eu lieu de le voir.

S 3..— Hlodiflcatioiis ameuces par la succion.

Examinons à présent quelle influence exerce la succion sur les battements de la fontanelle d'un enfant qui tète. Les tracés qu'on obtient dans ce cas, sont trèsvariables suivant les instants, et se modifient notablement, selon que l'enfant tète avec plus ou moins d'énerg-ie.

La fig-ure 5 correspond au moment où l'on donne le sein à l'enfant. La troisième ondulation respiratoire, qui offre un plateau assez prononcé, se rapporte à l'instant

i?. 5. — Battements de la fontanelle (ligne F) et respiratiou thoracique (ligne R), enregistrés simultanément pendant la succion.

où il saisit le sein. En T, il commence à téter. Nous voyons aussitôt la lig-ne supérieure qui représente les battements de la fontanelle chang-er d'aspect. Les pe-

tites oscillations, d'orig'ine cardiaque, qui se montraient seules auparavant, avec quelques petites irrég-ularités, viennent se greffer à présent sur des ondulations plus prononcées, en rapport avec la respiration. Ces grandes ondulations sont de même sens que celles de la respiration thoracique représentée au-dessous, et leur correspondance est mise hors de doute par les repères.

La suite du g-raphique aurait montré de g-randes modifications, les ondulations provoquées par la respiration sur le tracé de la fontanelle, allant en s'éteig'nant de plus en plus, à mesure que l'enfant tète avec moins de force, de façon à ne plus laisser paraître à la fin que les oscillations cardiaques.

L'accord des deux courbes de la fontanelle et de la respiration, que montre la fig-ure 5, nous permet de conclure que, pendant la succion, la respiration était essentiellement thoracique. Nous voyons en outre qu'elle ne s'arrêtait pas pendant la succion, l'inspiration coïncidant avec cette dernière.

§ 4. — Hodiflcations provoqnécs par les changements d'attitnde .

Nous avons pu enreg-istrer également les modifications imprimées aux battements de la fontanelle et à sa tension par les variations d'attitude auxquelles on soumettait l'enfant.

Pour obtenir ces modifications aussi pures que possible, et sans qu'elles puissent être altérées, dans l'exécution de ces chang-ements de situation, par les cris ou les mouvements de l'enfant, il était à désirer que celui-

ci fût en quelque sorte passif. Aucun élat ne pouvait nous être plus favol'able, sous ce rapport, que le sommeil. C'est en effet le moment que nous avons choisi.

La fîg-ure 6 représente le tracé des mouvements delà fontanelle correspondant à trois attitudes différentes.

Les modifications qu'elles on t amenées nous on t paru fort intéressantes.

En H, l'enfant dort avec calme ; il est couché sur les g-enoux de sa mère. De même que dans la fîg'ure 1 , on ne disting-ue à ce moment que des oscillations d'orig'ine cardiaque.

A l'endroit indiqué par une flèche renversée, on baisse la téte de l'enfant : aussitôt la fontanelle se tend fortement, ainsi que l'indique l'ascension considérable du tracé de ses mouvements. Après quelques secousses irrég-ulières, au milieu desquelles il est assez difficile de disling uer la pulsation cérébrale, la lig-ne s'abaisse notablement, pour se maintenir ensuite à un niveau moins élevé, supérieur toutefois à celui de l'attitude précédente, dans laquelle l'enfant était en position horizontale. Les oscillations déterminées par la systole du cœur se détachent

nettement, mais leur caractère n'est plus le même; leur élévation est bien moindre, ce qui indique une aug*mentation considérable de la tension intra-crânienne.

L'enfant ayant été maintenu, près d'un quart de minute, en cette attitude, est amené au point oii se trouve une flèche dressée, en situation opposée, c'est-à-dire la tête en haut. Le tracé subit immédiatement un abaissement très-marqué et arrive à s'arrêter à un niveau inférieur, non-seulement par rapport au précédent, mais aussi par rapport à celui de la position horizontale.

A la suite de ce dernier chang-ement d'attitude, les oscillations qui répondent à l'influence cardiaque ont repris leur ampleur primitive, laquelle accuse une diminution de la pression intra-crânienne. On sait, en effet, depuis long'temps, qu'en appliquant un manomètre aux artères d'un animal, les oscillations de la colonne manométrique sont g-énéralement d'autant plus amples, que la pression est moins élevée. Notre maître, le professeur Marey, a le premier appelé l'attention sur l'importance qu'il faut attacher à celte notion dans l'examen du pouls, en réduisant à néant l'ancienne opinion qui voulait qu'un pouls fort iùi toujours la conséquence de l'énerg-ie des systoles du ventricule (1).

Les changements d'attitude nous ont permis de voir, en résumé, que la tension de la fontanelle au maximum, quand la têle est abaissée, est moins forte en position horizontale, moins forte encore la têle étant élevée.

Dans la première attitude, la pesanteur ag-it comme

(l) Voir pour plus de détails : Marey, Physiologie médicale de la circukUion, p. '227 et 235; et Travaux du laboratoire, 1875, p. 360 et suiv.

cause favorable sur l'afffux du sang- artériel, comme cause défavorable sur l'écoulement veineux: la turg-escence encéphalique doit donc être aug-mentée.

Dans l'attitude inverse, qui est celle de la station debout, la pesanteur entrave, dans une certaine mesure, la prog-ression vers l'encéphale de l'ondée sang-uine artérielle, tandis qu'elle favorise le retour du sang- veineux vers l'oreillette droite : la turg-escence de l'encéphale doit donc diminuer.

Enfin, en situation mixte, eû d'autres termes dans la position horizontale, la turg-escence est intermédiaire, toutes choses ég*ales d'ailleurs.

Ces trois états différents se lisent, en efïet, sur le graphique que nous avons analysé (1).