BILE

Même dans les circonstances où la fonte pyogénique a le plus multiplié ses ravages, la bile conserve fréquemment une apparence normale. En d'autres cas , elle subit des altérations variées : ainsi, on la trouve tantôt décolorée, fluide, demi-muqueuse; tantôt très-foncée en couleur, très-consistante; tantôt, enfin , noirâtre et mêlée de particules furfuracées. Mais , ces changements, quelle que soit leur nature, ne sont pas spéciaux à la formation des abcès du foie ; on les rencontre à la suite de maladies d'ua ordre tout à fait différent : dès lors , il est inutile d'insister davaniage sur elles.

POINT DE DÉPART DES ABCÈS DU FOIE. — CONDITIONS PHYSIQUES d'où ILS DÉRIVENT.

Quel est le point de départ des abcès du foie ? Ce point de départ est-il exclusivement l'un quelconque des éléments du viscère, ou bien le travail pyogénique iniéresse-t-il tous ces élénienis dès son début ? L'origine des abcès est-elle une inflammation primitive , ou h'ip.n cette inflammation n'esl-elle que la conséquence d'une lésion de texture survenue dans le paren-

chyme ? L'élude nécroscopique permet de résoudre ces différentes questions.

Le tissu cellulaire réparti dans l'intervalle des lobules en couches si minces qu'à l'étal physiologique on ne saurait le distinguer à l'œil nu , ce tissu est néanmoins susceptible de s'enflammer isolément. 11 acquiert alors une épaisseur appréciable, s'injecte de fluides rouges, contracte une cohérence plus forte, subit en un mot toutes les transformations liées à l'influence d'un mouvement phlegmoneux. Peul-il également devenir le siège d'un travail pyogénique à l'exclusion des autres éléments du viscère? Divers faits conduisent à le croire, en particulier celui qui est relatif au sujet de l'obs. XXIV, Chez ce sujet, le foie , frappé d'engorgement chronique , recélait de nombreux abcès : or, entre ces cavités morbides, des lobules intacts quant à leur configuration, mais hypertrophiés, avaient été disséqués par de très-minces nappes d'un pus blanc et crémeux. Ces nappes étaient complètement séparées des collections voisines ; tandis qu'on retrouvait chacun des éléments constitutifs du parenchyme jusqu'aux intervalles qu'elles occupaient, ceux-ci ne renfermaient plus que de rares faisceaux vasculaires, et le pus y était immédiatement en contact avec la substance des lobules.

Non-seulement la fonte morbide peut limiter sçs atteintes au tissu cellulaire interstitiel ; mais encore , dans certaines circonstances où des noyaux entiers du parenchyme sont voués à la destruction , elle commence par rayonner au milieu de ce tissu avant d'atteindre les autres éléments. Chez le sujet mentionné ci-dessus , quatre petits abcès dépourvus de membrane pyogénique olTraient un exemple de ce genre. De ces abcès, l'un avait à peine le volume d'un pois; le plus considérable eîit admis une grosse aveline. De leur superficie partaient des fissures qui pénétraient entre les lobules d'alentour, et recelaient un pus identique à celui des cavités où elles prenaient origine :

à l'égard des lobules ainsi séparés par ces fissures, ils n'avaient éprouvé aucune perte de substance. Nous avions donc ici l'image des progrès successifs, au moyen desquels le travail pyogénique, d'abord concentré dans le tissu cellulo-vasculaire interstitiel , était arrivé à se creuser un foyer proprement dit : depuis les simples nappes purulentes formées sans destruction de lobules , jusqu'à une collection établie aux dépens d'un grand nombre de ces derniers , toutes les transitions se présentaient à nous sous les mêmes conditions de structure locale, au milieu des mêmes dispositions pathologiques.

Quand elle se produit isolément, la suppuration du tissu cellulo-vasculaire interstitiel reconnaît toujours pour cause un travail inflammatoire primitif. Il est sans exemple qu'on l'ait observée seule dans les noyaux envahis par un épanchement sanguin.

Quelquefois les divisions de la veine porte sont exclusivement le siège du travail pyogénique. Cela a été spécialement consiaté par M. Cruveilhier chez un sujet, dans le foie duquel existaient une muliilude de canaux purulents circonscrits aux divisions vasculaires dont il s'agit; ces canaux étaient formés par le tissu cellulaire qui entoure chacune des branches de la veine au sein de l'organe (Dicl. deméd. et de chir. prat., t. VIII, p. 327).

De leur côté, les lobules peuvent aussi être frappés isolément de suppuration. C'est ce que nous montrent les abcès dont la cavité recèle encore tout le tissu cellulaire interstitiel, tous les vaisseaux attribués au parenchyme qu'elle a remplacé. Ce fait devient principalement saillant quand on examine sous l'eau l'intérieur de la cavité purulente. On voit alors les expansions se décomposer en menues franges , qui se réunissent par leurs bases, de manière à former des cloisons longues de 2 à 3 millimètres ; puis, à mesure qu'on recherche plus près des parois

86 RECHKUCHBS

les cloisons ainsi constituées, on les trouve plus complètes; et, dans le voisinage immédiat de ces parois , elles circonscrivent de petites cellules qui, lemplies de pus, contiennent souvent des lobules en cours de désorganisation. Un auire fait indique également que les cellules dont il s'agit sont les simples divisions du tissu interstitiel: c'est que, en dehors de l'abcès, les expansions envoient entre les lobules sous-jacenls des cloisons qui , d'abord semblables de' tout point aux précédentes , se continuent ensuite sans ligne de démarcation avec ce tissu.

Les dispositions ci -dessus indiquant des atteintes de moins en moins prononcées du centre à la périphérie, amènent à ces nouvelles conclusions : 1» que les foyers où on les observe ont éprouvé un agrandissement progressif; 2° que cet agiandissement a eu lieu au moyen d'une fonte préalable, mais progressive aussi de l'élément lobulaire. Cependant, il ne faudrait pas induire de là que, dans les cas de ce genre, la suppuration se restreint primitivement à une faible étendue ; elle est, au contraire, susceptible de frapper d'emblée un groupe nombreux de lobules ; car beaucoup d'abcès volumineux de la classe dont il est question possèdent tous les caractères inhérents à une origine récente, ne renferment plus aucune trace de l'élément lobulaire, et, enfin, présentent leurs expansions compromises partout au même degré.

Aux formations de cette classe se rapportent les abcès milialres ou pisiformes qui, malgré l'exiguilé de leurs dimensions, sont entourés de bonne heure par un kyste épais. Bien distincts de la membrane pyogénique, ces kystes offrent la trace de feuillets stratifiés, dont l'extrémité se prolonge parfois sous l'aspect de courts rayons entre les lobules circonvoisins. Chez un sujet (obs. XI), ces rayons étaient renflés au point d'avoir le volume d'un très-gros grain de mil ; de leur centre parlait un linéament séro-celluleux, qui venait se réunir à la membrane pyogénique. Jointe aux autres dispositions, celte dernière particularité dé^ notait clairement qu'après la fonte des lobules auxquels ils servaient d'enveloppe, plusieurs prolongements du tissu intersti-

SUR LIÎS SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 87

liel s'étaienl adossés entre eux pour constituer les parois du kysie.

Ainsi , ceriains abcès du foie sont susceptibles de prendre naissance ei de s'agrandir par la fonte exclusive des lobules. De ces abcès, les uns reconnaissent une origine exclusivement infiamniaioire : en effet , des lobules tombés en suppuration à ceux qui, plus périphériques, sont simplement engorgés , il existe des transitions telles qu'une pareille origine est incontesiable. D'autres se rattachent à la production d'épanchenienis sanguins limités au tissu lobulaire; cela ressort principalement des cas dans lesquels un groupe de lobules ayant été détruit par le rapius hémorrhagique, quelques-unes des cellules restées vides commencent à être frappées de suppuration , tandis que leurs parois se conservent sous l'aspect de cloisons blanchâtres.

Dans une quatrième classe de cas, la fonte morbide intéresse d'emblée tous les éléments du parenchyme. Elle se manifeste alors au sein de noyaux dont la coloration, toujours distincte de celle d'alentour, présente l'une quelconque des nuances comprises du brun violacé ou de l'indigo au rouge brun. Celte coloralion résiste au lavage; elle est tellement uniforme, et les limites s'en dessinent sous une ligne de démarcation si nette, qu'on prendrait les noyaux où on l'observe pour des masses d'une substance hétérogène enchâssée dans l'épaisseur du viscère. Généralement arrondis, ces noyaux peuvent néanmoins affecter à la superficie de l'organe l'aspect de plaques orbiculaiies ou anguleuses. Leurs dimensions varient de quelques millimètres à plusieurs centimètres. Extrêmement compactes, ils ont une densité supérieure à celle des parties environnantes. Les uns, presque aussi cohérents que le tissu cortical du rein, possèdent encore une certaine élasticité ; leur coupe est luisante, leur structure n'a pas cessé d'être définissable; sur chacun de leurs points on remarque une forte infiltration de sang. Ces différentes conditions se montrent d'autant plus pro-

88 RECHEHCHES

noncées que la coloration est plus intense. D'autres noyaux sont ramollis et friables -f. le reflet de leur coupe est nul ; les caractères de l'organisaiion glanduleuse ont disparu dans leur étendue , où on constate partout l'existence d'un dépôt fibrineux. A l'inverse de ce qu'on remarque pour les premiers noyaux, ces nouvelles traces morbides sont d'autant plus saillantes que la coloration est plus faible.

Au milieu de ces variétés de structure, il est impossible de méconnaître les altérations inhérentes à un engorgement phlegmoneux. Or, du minimum au maximum, ces altérations s'échelonnent entre elles d'après les transitions qui réunissent les teintes les plus intenses aux plus claires. On doit donc regarder les noyaux les moins colorés comme étant ceux au sein desquels les conséquences de l'inflammation touchent à leur apogée ; la preuve en est d'ailleurs qu'eux seuls sont atteints par le travail pyogénique.

A l'égard de ce dernier, il est loin d'envahir les noyaux selon un mode uniforme.

a. Ainsi , chez certains sujets, on trouve les noyaux à la fois ramollis et décolorés sous une progression qui va croissant de leur périphérie ù leur centre, où ils n'ont plus qu'une teinte blanchâtre. Ici, la diminution de cohérence et la décoloration se rapportent à ce qu'il s'est infiltré dans l'épaisseur du noyau une quantité de pus proportionnelle au degré sous lequel ces nouvelles modifications se prononcent; fréquemment même, là où elles sont à leur maximum , on rencontre déjà isolé le produit de la sécrétion pathologique. L'obs. I nous offre un fait de ce genre à côté de deux vastes abcès.

p. En d'autres circonstances, les noyaux se décolorent d'emblée sur toute leur étendue. Tantôt, alors, leur consistance reste supérieure à celle du tissu glanduleux normal jusqu'à ce qu'ils soient décolorés en entier; tantôt elle devient partout caséeuse dès l'époque à laquelle leur teinte commence à pâlir. A l'égard de leur fonte ultime, elle a lieu encore du centre à la périphérie; le résumé ci-après d'un cas relevé par M. Haspel en est un exemple remarquable, t Dans quelques points circonscrits, le parenchyme

« semblait converti en un pus concret et blanchâtre, dont la port lion centi'ale commençait ù se liquéfier. A l'enlour existaient les « traces d'un engorgement phlegmoneux ; en incisant et en pres- « sant ces tumeurs purulentes, on voyait sourdre de chacune de t leurs tranches des gouttelettes de pus blanc et homogène. «Outre cela, une section antéro-postérieure du lobe droit mit «à découvert neuf abcès arrondis, séparés entre eux par des «couches glanduleuses rouges, friables et infiltrées de pus «dans l'étendue de plusieurs millimètres autour des cavités. « Ces foyers variaient en dimensions depuis le volume d'une « noisette jusqu'à celui d'une pomme d'api » (voy. Haspel, Maladies de l'Algérie, l, I, p. 127).

y. Dans une troisième catégorie, le tissu des noyaux, sans subir de décoloration, paraît se résoudre en une bouillie sanguinolente qui ne tarde pas à se mélanger de pus. Les noyaux de celle classe peuvent n'être intéressés que dans leurs couches centrales; mais, en aucun cas, les parois des cavités dont ils se creusent de la sorte, ne portent les marques du travail pyogénique (voy. Catteloup , loc. cit., p. 85).

Dans les noyaux qui possèdent une teinte bleu foncé, l'infiltration sanguine revêt des proportions trop considérables pour ne pas résulter uniquement d'un molimen hémorrhagique : d'ailleurs, quelle que soit leur exiguïté, ces noyaux onl toujours une circonscription très-nette. Les noyaux doués d'une autre teinte sont au contraire le produit évident d'un travail inflammatoire; dans l'origine, c'est à-dire alors que leur consistance et leur structure s'éloignent à peine de celles du parenchyme normal, leur délimitation se montre légèrement confuse; c'est seulement à partir d'un degré plus élevé d'altération que leurs bords se dessinent à leur tour sous une ligne de démarcation tranchée.

Quoi qu'il en soit, une branche de la veine porte aboutit constamment au centre de ces différents noyaux; et, quand on

parvient à les disséquer exactement, on reconnaît qu'ils occupent la totalité des points alimentés par le petit vaisseau duquel il s'agii. Une disposition analogue s'observe pour les prolongements qui en hérissent quelquefois le pourtour. Dans leur épaisseur, chaque division veineuse est indistinctement comblée par un caillot sanguin : seules, les ramifications artérielles s'y maintiennent perméables jusqu'au moment où la suppuration prend naissance.

Inflammatoires ou hémorrhagiques , les lésions dont les noyaux portent l'empreinte, se produisent-elles d'emblée au milieu du parenchyme sain , ou bien celui-ci ne les présentet-i! qu'après avoir subi un certain degré d'altération là où elles se développent?

En ce qui concerne les noyaux hémorrhagiques , on n'a jamais trouvé, en aucun des cas où ils étaient récents, la trace d'une altération préliminaire, soii à leur niveau, soit dans le reste de l'organe. On est donc autorisé à croire qu'ils constituent toujours une lésion primitive selon le sens absolu du mot.

II en est de même pour un grand nombre de noyaux inflammatoires. Par inverse, d'autres noyaux de cette classe semblent s'être circonscrits au sein d'un engorgement plus étendu, et qui, au lieu d'augmenter dans leurs abords comme dans leur substance, s'est acheminé dans les premiers points vers une résolution. Un fait remarquable, c'est que les engorgements de ce genre frappent la totalité ou , au moins, une très-grande partie de l'organe'. Loin de s'accompagner d'une exiravasion des éléments cruoriques du sang, ils sont simplement caractérisés: i" Par l'existence d'un dépôt fibrineux qui a pénétré la trame viscérale sous une proportion variable; 2» par la concomitance d'ime hypérémie dont le lavage enlève aisément jusqu'aux moindres vestiges. Le dépôt fibrineux envahit sans exception tous ceux des points du tissu cellulaire interstitiel qui sont compris dans le rayon d'engorgement. A l'égard des lobules, il peut aussi les pénétrer en masse; mais, d'habitude, il se limite à un ou plusieurs groupes de ces petits organes, ou

ne les atteint qu'isolément d'espace en espace. La résoluiion du mouvement fluxionnaire a pour ce dépôt des suites différentes selon les cas : tantôt elle le laisse acquérir une texture définie, et alors il communique aux tissus qui en sont le siège une apparence d'hypertrophie , une siruclure compacte ainsi qu'une augmentation de cohérence; tantôt, au contraire, la résolution l'a amené à être résorbé peu à peu; dans ce deuxième cas, les tissus abandonnés par les matières fibrineuses se montrent ramollis, friables, atrophiés, et l'un d'eux, l'élément, lobulaire , a pris une coloration jaune ou fauve. Il n'est pas rare que le premier mode de terminaison se soit opéré pour le tissu cellulaire interstitiel, tandis que les lobules engorgés ont subi le deuxième, et réciproquement.