III. HÉPATITE CHRONIQUE

a. Première variété.

Ici, les sujets accusent un malaise habituel : leur teint perd son lustre et acquiert une coloration jaunâtre ; leur face contracte de la bouffissure; ils éprouvent de la dyspnée, surtout quand ils essaient de se coucher sur le côié gauche. Bientôt, un élat de dépérissement se manifeste, le sommeil disparaît, les digestions se font mal ; des douleurs vagues , des sensations bizarres sont perçues à l'épigastre, dans l'hypochondre droit, dans la région correspondante des lombes, Loi squ'elle commence de celte manière, l'hépatile chronique s'accompagne en généial d'un flux de dysenterie lente ; chez quelques individus aussi , on remarque en même temps qu'elle, la production d'épanchements séreux dans la cavité péritonéale ou sous la peau.

D'autres malades conservent d'abord leur extérieur de santé; seulement, chez eux , le foie a augmenté de volume. Au bout

d'un certain temps les fondions digestives se dérangent , et l'ensemble dépérit sans réaction, sans douleur.

Si longue qu'ait été leur durée, ces deux nuances d'hépatite chronique peuvent n'avoir déterminé au moment de la mort que les altérations propres à une hypérémie simple; ce qui porte à supposer le contraire, c'est que leur passage de la première période à la seconde s'opère sans éveiller des signes spéciaux. Néanmoins , elles donnent très-fréquemment lieu à la suppuration du viscère; mais quand, à son tour, elle n'est point latente, celle-ci ne s'annonce pas sous des dehors uniformes.

1. Tantôt, en effet, le malade est pris soudainement de fièvre; l'hypochondre est traversé par des élancements déchirants, de vives souffrances paralysent l'épaule droite: enfin, si une mort rapide ne vient pas mettre le médecin à même de s'assurer qu'au milieu de ce déchaînement le travail pyogénique était déjà arrivé à un terme avancé, la formation d'une tumeur phlegraoneuse ou l'expulsion du pus à travers l'une des voies naturelles de l'organisme ne tarde pas à rendre évidents les progrès réels du mal.

2. Chez une deuxième classe de sujets, les accidents ont une marche essentiellement chronique , et s'associent suivant l'un des modes ci-après : '

a) Fièvre d'accès, avec ou sans augmentation du volume du foie; douleur de côté ou douleur épigastrique, et, dans un petit nombre de cas, douleur d'épaule ;

b] Simples accidents locaux, soit réunis, soit isolés.

Dans le premier cas , la fièvre se montre conslamment rebelle ; plusieurs jours , plusieurs semaines , plusieurs mois , telles sont les expressions diverses de sa durée. Le type quotidien est celui qu'elle revêt d'habitude; mais, souvent aussi, elle procède sous le type double quotidien ou tierce. Ses accès sont d'une régularité parfaite ; ou bien , ils n'occasionnent de sueurs que pendant les heures de sommeil ; oii-bien encore, leurs stades se dessinent d'une manière confuse. Rarement violents , ils peuvent se réduire à l'apparition d'un sentiment

dOO RECHERCHES

d'angoisse , ou même à une simple augmentation du malaise qui existait déjà. La douleur locale est sourde ou d'une acuité médiocre ; les élancements sont obscurs ou nuls. Les accidents locaux et généraux cessent ordinairement de se produire dès que l'affection s'est engagée vers une issue définitive.

3. Chez une troisième série d'individus, la période de suppuration ne se révèle au dehors par aucun signe qui lui soit propre ; les accidents perçus à l'origine se coniinuent à l'exclusion de tout autre jusqu'après l'arrivée de cette période, et les sujets s'éteignent comme dans la dysenterie lente, c'est-àdire usés par un épuisement graduel.

p. Deuxième variété.

Une seconde variété de l'hépatite chronique consiste en ce que les deux premières périodes s'écoulent sans donner lieu au moindre symptôme. Le mal ne se révèle qu'au moment de la fonte pyogénique; et les signes qui surgissent alors, sont indifféremment ceux que l'on remarque dans l'hépatite aiguë, ou ceux que nous avons spécifiés pour la variété précédente.

Malgré leur marche équivoque , les cas qui nous occupent sont susceptibles de s'accompagner de désordres extrêmement étendus. C'est l'un d'eux qui a fourni à M. le docteur Gauverit l'observation d'un foie, dont le parenchyme avait été détruit en totalité par la suppuration, au point qu'il ne restait de cet organe que les enveloppes, sous forme d'une vaste poche distendue par plus de trois litres de pus. La personne qui avait succombé à cette lésion monstrueuse était une femme âgée d'environ quarante ans; abstraction faite de la dilatation du viscère, sa maladie n'avait soulevé d'autre symptôme qu'une fièvre quotidienne opiniâtre à laquelle se joignirent tour à tour une légère diarrhée, des vomissements incoercibles , et , sur la fin , une douleur épigastrique passagère (Gauverit, loc. cit., p. 7-10). *

y. Troisième variété.

Dans une dernière variété , il y a à toute époque absence complète d'accidents locaux ou généraux : la marche de la maladie est eniièrement latente, et l'autopsie seule permet de reconnaître l'existence de la suppuraiion.

t J'ai rencontré, dit M. Haspel {loc. cit. , p. 191) , un cas de t ce genre chez un homme doué en apparence de la plus parï faite santé, et dont le teint fleuri était loin de trahir la pré- «sence d'une aff'ection grave du foie. Un jour, cet homme ï tombe dans les convulsions de l'agonie , et meurt éloufie s par un abcès énorme qui avait débouché du foie dans la <t poitrine. » Un autre individu , qui n'offrait aucun signe appréciable de maladie, prend part à une rixe, et y est tué ; l'ouverture du corps décèle l'existence d'un abcès considérable dans le lobe droit du foie. Parmi les nombreux exemples que nous pourrions citer encore à cet égard, nous trouvons le suivant, recueilli par M. le docteur Mallei , médecin de l'armée d'Afrique : Le 19 juillet 1844, un convoi part de Mascara pour Tiaret, où il arrive le 22. Le 25 au soir, un soldat, qui n'avait cessé de marcher comme ses camarades pendant les trente lieues du trajet parcouru , accuse un peu de fièvre et de diarrhée, puis succombe tout à coup dans la nuit ; à l'autopsie, on découvre que le lobe droit du foie élait réduit en une vaste coque purulente , sous les enveloppes de laquelle il ne restait du tissu glanduleux qu'une couche de 3 millimètres à peine. Ces faits sont loin d'être rares ; à côté d'eux rappelons que le viscère est fréquemment le siège d'abcès dont la présence ne se révèle que fort tard. Disons encore que la maladie peut simuler certaines affections lentes qui auraient fiappé l'un des organes voisins du foie. Ainsi , chez une personne qui mourut après avoir souffert vingt-six mois , on ne remarqua jusqu'aux approches du dernier moment que de vagues douleurs épigasiriques, de la dyspepsie ei des nausées. Chez un deuxième individu , qui succomba aussi , l'appareil symptomatique débuta

par une oppression croissante , à laquelle s'ajoutèrent successivement de l'anxiété vers la région précordiale , une angoisse inexprimable et de l'orthopnée ; ni les ébranlements communiqués à la base du thorax , ni la percussion ne furent ici de quelque secours pour le diagnostic. Chez le premier sujet on avait soupçonné une affection nerveuse de l'estomac ; on crut chez le second ù une hypertrophie concentrique du cœur. Or, à l'examen des cadavres, on n'aperçut aucune lésion vers les organes qu'on avait supposé atteints : le siège du mal était le foie, dont le lobe droit renfermait en l'une et l'autre circonstance deux abcès volumineux. M. Éon (/oc. ctt., p. 21) dit avoir vu le hoquet constituer le seul accident symptomatique dans un troisième cas, où l'autopsie ne dévoila encore pour toute lésion qu'un abcès du foie.

Latente ou non , l'hépatite chronique attaque de préférence les natures molles ou débiles, particulièrement celles qui sont usées par les excès, les fatigues, les fièvres endémiques ou la dysenterie. Liée d'habitude aux variations de la température d'automne, et, alors tout à fait passive, elle est également susceptible de se déclarer en été, ce qui la conduit à revêtir un caractère actif. Jamais elle ne persiste moins de quatre ou cinq mois; souvent même elle tourmente les malades pendant plusieurs années consécutives, s'exaspérant à chaque retour des chaleurs ou de l'hiver. Quels que soient ses dehors, ils doivent toujours exciter la méfiance; car le dépérissement qu'elle occasionne, peut se rapporter aussi bien à l'invasion de la fonte purulente qu'à la durée prolongée d'un simple mouvement fluxionnaire.

DE LA DYSENTERIE QUI SE MANIFESTE AUX APPROCHES OU DANS LE COURS DE LA SUPPURATION DU FOIE.

Qu'ils éclatent sous une forme aiguë, ou que leur marche soit lente, les symptômes de la suppuration du foie s'observent rarement seuls : dans les neuf dixièmes des cas, ils sont précédés ou accompagnés de dysenterie.

Celte complication n'a d'abord rien de spécial : d'obscures souffrances vers la région mésogastrique ou les fosses iliaques, des borborygmes, des selles muqueuses ou muco-bilieuses répétées six, huit, dix fois par jour, voilà tout l'appareilque soulève son début ; par contre , elle acquiert prompiement une intensité exceptionnelle. Le malade est comme sidéré par l'abondance et le nombre des évacuations alvines qui, sans cause extérieure appréciable, se succèdent coup sur coup, séreuses, sanguinolentes ou composées de sang pur. En même temps, l'abdomen se rétracte et perd de sa sonoréité; de vives coliques le parcourent sans relâche, une sensation pénible envahit les lombes, le sujet accuse du ténesme. Au milieu de cet orage, le pouls se précipite en battements concentrés ; l'enveloppe cutanée devient sèche, froide; la sécrétion des urines se tarit. Six ou huit heures s'écoulent de la sorte ; ensuite, les douleurs lombaires et les coliques s'appaisent; moins multipliées, moins copieuses, les selles contractent de nouveau un aspect muqueux ; le ventre subit une tuméfaction appréciable, les urines reparaissent, un léger mouvement fébrile annonce que l'économie sort de la dépression où elle était tombée. Mais celte réaction persiste peu ; au bout d'un septénaire les accidents intestinaux se sont déjà réduits à un flux atonique et lent, sur la marche duquel des retours d'acuité ne se dessinent jamais qu'à peine. Enfin, une issue se prépare : tantôt, dans ce cas, les signes morbides cessent graduellement pour ne plus se reproduire; tantôt ils assiègent le malade sans interruption ou bien de rechute en rechute, jusqu'à ce que la mort soit arrivée. Funestes ou non , ils se font constamment remarquer par la simplicité de leurs dehors , ainsi que par les différences de leur durée totale, laquelle varie d'un petit nombre de jours à une ou plusieurs années.

Anatomiqueraent , l'affection dont il s'agit est localisée dans le gros intestin , comme quand elle existe seule. L'hypérémie simple de cet organe est l'unique altération qu'elle laisse chez beaucoup d'individus ; en pareil cas , les vaisseaux qui se rendent à la muqueuse ou la parcourent, sont gorgés d'un sang

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facile à déplacer, et le tissu cellulaire situé sous la membrane renferme une plus grande quantité de fluide séreux. Chez d'autres sujets , les lésions cadavériques sont celles d'une phlegmasie véritable. Si alors, le début du mal daie d'une période rapprochée, on trouve le tissu cellulaire épaissi; à son tour, la muqueuse, boursoufïlée, turgescente, olTre une injection sanguine que le lavage ne modifie pas ; les follicules ont augmenté de volume. Si au contraire , les accidents reconnaissent une origine ancienne , le tissu cellulaire s'est changé en une couche compacte et d'un gris rosé ; les follicules ont éprouvé une certaine atrophie ; la muqueuse est amincie, friable, mate , elle a pris une teinte ardoisée ou noire , elle a perdu sa mobilité. Dans ces deux nouvelles circonstances , l'intestin a diminué de calibre et de longueur proportionnellement à la durée de la phlogose ; son'poids s'est néanmoins accru.

Outre les lésions inflammatoires précédentes, le tissu cellulaire est souvent frappé de suppuration entre les membranes qu'il sert à réunir. De là ces abcès pisiformes qui, tôt ou tard, se font jour vers la cavité de l'intestin ; de là ces décollements qui isolent du reste des parois un lambeau , un tronçon , la totalité de la muqueuse. Souvent encore la surface interne de l'organe est privée çà et là d'épilhélium ou creusée d'ulcérations. Celles-ci se rencontrent surtout dans le cœcum, l'S iliaque et le rectum. Leur forme est indistinctement arrondie, allongée, irrégulière. Leur grandeur se montre de même très-diversifiée: ainsi , les unes sont miliaires ou lenticulaires ; d'autres embrassent plusieurs centimètres carrés ; on en voi( qui occupent tout l'espace compris de la valvule iléo-cœcale à l'anus, de telle sorte qu'aucun vestige de la muqueuse n'a survécu à leurs ravages. Parfois moins profondes que celte membrane n'a d'épaisseur, les ulcérations d'un diamètre réduit sont susceptibles d'arriver jusqu'à la tunique péritonéale ; les autres atteignent constamment le tissu cellulaire, mais ne le dépassent que sur des points très-circonscrits. Quand leur fond n'a pas franchi la muqueuse, elles possèdent une coloration rose, et ressemblent soit à de petits godets unis , soit à des gerçures hérissées de

menus filaments; quand elles ont déiruil cette tunique de pari en part, le tissu cellulaire mis à nu se présente sous l'aspect d'une couche lardacée grise, rougeâtre ou rouge. A l'égard de celles qui pénètrent au delà de ce tissu , elles ont leur fond tapissé par une mince exsudation plastique, sous laquelle on retrouve presque inaltérés la tunique fibreuse, les plans musculaires ou le péritoine, selon les progrès du mal. Superficielles ou profondes, ces différentes pertes de substance sont également accessibles à un travail réparateur. Quoi qu'il en soit, dans les cas graves, la" dysenterie ne se borne pas toujours à développer des plaques inflammatoires ou des ulcérations : elle va fréquemment jusqu'à occasionner une gangrène qui, limitée en général à de minimes portions de la muqueuse, peut aussi attaquer plus avant et dans une étendue plus considérable les parois de l'organe. C'est de cette manière que la moitié antérieure du cœcum avait disparu chez un homme traité par M. Catteloup {loc. cit., p. 150).

Lorsque la mort n'est arrivée qu'après la cessation définitive du flux abdominal, on n'aperçoit aucune trace d'injection sanguine ni d'ulcères ; mais, au retrait que l'intestin a éprouvé en tout sens, à l'amincissement de ses tuniques, à l'aspect dépoli, à la mobilité moindre, au plissement exagéré de la muqueuse, il est visible que l'organe a été récemment le siège d'une phlegmasie. Ce qui l'indique encore chez un grand nombre d'individus, c'est, la teinte ardoisée ou noire de la membrane que nous venons de nommer; ce sont les macules noirâtres du tissu cellulaire sous-jacent à cette membrane ; ce sont, enfin, des productions fibreuses et rétractiles, dont la nature rappelle complètement celle des cicatrices.