EXAMEN DES DIFFÉRENTS MODES PAR LESQUELS LE PUS EST CONDUIT

HORS DE l'Économie.

Faisons abstraction de tous les signes qui ont précédé le développement de l'abcès, ou ont marché de concert avec lui ; supposons ensuite que le pus s'achemine vers le dehoi-s : à quels phénomènes donneront lieu ces nouveaux progrès du travail destructeur?

1 . L'abcès tend à se faire joui- à travers la paroi ihoracoabdominale.

a. Dans un premier genre de terminaison, l'issue s'ouvre à proximité du viscère , c'est-à-dire sur l'un des points de l'échancrure sous-stornale , ou à travers l'un des espaces intercostaux situés au niveau des hypochondres.

Le fait caractéristique consiste alors dans l'apparition d'une tumeur extérieure , dont le somniet finit par livrer passage au pus. Celle tumeur se forme lentement ; on n'y perçoit de fluctuation que du deuxième au troisième septénaire. Quand elle siège dans l'échancrure sous-sieriiale. les légunienis qui la recouvrent n'offrent aucun changement de couleur avant l'époque où le pus les atteint; encore, à cette époque, n'acquièrent-ils qu'une légère rougeur. Quanti elle occupe l'un des points de la région thoracique , on la voit , comme celles que produit l'empyème , contracter de bonne heui'e une teinte blanc mat (obs. XVI) ; mais à la teinte ainsi caractérisée succède à peine inie faible injection phlegnioneuse lors de la période la plus avancée du travail d'expulsion. Presque toujours la tumeur qui nous occupe doit son relief périphérique à une infillralion sé-

reuse sous-cutanée. Ses rapports avec la collection s'établissent selon l'un des modes suivants. i° Chez un grand nombre d'individus le pus, ayant débouché au milieu d'adhérences qui se sont organisées entre la paroi abdominale et le viscère, franchit les couches internes de cette paroi , et vient soulever la peau ; cela se remarque principalement au centre de l'échancrure sousslernale , région où le travail desiructeur creuse quelquefois des perforations larges de 2 centimèires, malijré la solidité des lames fibreuses qu'il rencontre, 2° Chez une deuxième catégorie de sujets un noyau réniient fait peu à peu saillie à travers une perforation qu'ont éprouvée les couches musculo-aponévrotiques de la paroi , et s'épanouit ensuite. Il arrive de la sorte à simuler une hernie, car il est très-facilement réductible. Lorsqu'il siège à l'épigastre, on voit se développer avec lui, d'une part, l'impossibiliié de redresser et de fléchir complètement le thorax ; de l'autre , une gêne prononcée dans les efforts des selles , ainsi que dans les mouvements ultimes de la déglutition. Bientôt ce noyau présente de la fluctuation , s'applique étroitement contre la peau , puis s'acumine et cède avec cette membrane. Son apparition est indépendante du point par lequel le pus tend à pénétrer les parois de la région hépatique ; elle s'effectue aussi bien dans les espaces intercostaux que dans l'échancrure sous-sternale. 5" Chez une troisième classe de sujets la fonte morbide ne s'élant pas propagée jusqu'à la périphérie de la masse bépatique, le pus se borne à repousser devant lui le tissu glanduleux, les tuniques enveloppantes de celui-ci, la plaque d'adhérences , et les couches propres de la paroi abdominale, aponévroses, muscles, peau ; avec le temps ces diveis éléments se confondent , s'amincissent et finissent par ne plus constituer qu'une faible barrière dont le travail destructeur triomphe tôt ou lard. Les tumeurs de ce genre sont exclusivement consécutives à des abcès volumineux. L'étendue qu'elles embrassent varie de quelques centimètres en tout sens à celle de l'épigastre, à celle d'un hypochondre entier. Dans ce troisième cas elles occasionnent une distension plus ou moins prononcée de la paroi thoraco-abdominalc , déjeitent les fausses

côles en dehors, et amènent l'effacement des espaces intermédiaires à ces arcs osseux.

Quand elles siègent à l'épigastre , et que la fluctuation y esi superficielle , les tumeurs dont nous venons de décrire les espèces, sout fréquemment le siège d'une dilatation brusque au moment où a lieu la diastole ventriculaire du cœur. Cette particularité dénote que le foyer est Irès-rapproché du péricarde ; ce qui le prouve , c'est l'énergie des pulsations perçues à la sui face de la tumeur, c'est aussi la clarté et la force avec lesquelles celle-ci transmet à l'oreille les bruits du centre circulatoire. Au reste , l'autopsie a justifié les présomptions émises en pareil cas durant la vie des malades.

Quelquefois, dans le principe, le pus , arrivé jusqu'à la paroi abdominale, se borne à la sonlever sans occasionner d'inflammation ou de douleurs ; mais , plus tard , les tissus refoulés prennent une teinte livide , puis se détachent en lambeaux gangréneux. En d843, M. le docteur Guyon , alors chirurgien en chef de l'armée d'Afrique , a recueilli chez un jeune condamné l'exemple d'une semblable tumeur qui , située dans le flanc droit, fut frappée de sphacèle après qu'elle eut acquis le volume du poing. Ici, le pus fourni par un abcès énorme de la grosse extrémité du foie, avait franchi le péritoine pariétal à travers une étroite fissure pour s'accumuler entre cette membrane et les autres couches de la paroi abdominale; la chute des portions mortifiées mit à découvert la douzième côte presque entièrement nécrosée. Chez un second malade (obs. XV) une tumeur analogue s'était formée à l'épigastre ; du caustique de Vienne fut appliqué sur elle en deux places très-circonscrites. Quinze jours après la séparation des escarres, celle tumeur, qui n'était autre que la paroi abdominale soulevée par le pus , se mortifia dans toute son épaisseur, s'élimina à son tour, et laissa béante une perforation large de 6 à 7 centimètres, par laquelle s'écoula du pus rouge brun.

p. Dans des circonstances moins communes, le pus se fait jour directement jusqu'aux parties molles extérieures, fuseaudessous de celles-ci, et n'atteint la peau qu'assez loin du point

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OÙ il a traversé les couches internes de la paroi. C'est de cette façon qu'ayant débouché de la grosse extrémité du viscère contre les fibres latérales du grand dentelé, il remonte sous ce muscle pour se frayer une issue aux abords de l'aisselle; ou bien il chemine dans l'épaisseur des parois abdominales et va sourdre aux environs des dernières vertèbres lombaires , près de la hanche, au pli de l'aine, et même à la partie interne de la cuisse, selon certains auteurs.

y. Chez une troisième catégorie d'individus le pus gagne le vide compris entre les feuillets du ligament suspenseur, s'accumule dans l'épanouissement antérieur de ce vide , et s'ouvre une issue d'après l'un des modes exposés ci-dessus. Mais en d'autres cas, loin de s'arrêter ainsi au niveau de l'épigaslre, il fuse dans la gaîne du cordon qui remplace la veine ombilicale , et on le voit parvenir à l'ombilic , où il se fait jour sous la peau. La tumeur alors produite affecte une disposition annulaire , non , cependant , sans qu'il existe un soulèvement et une mobilité notables du bouton central de la région. Nous avons recueilli un exemple de ce genre sur la personne d'un ouvrier qui, deux mois avant l'apparition de la tumeur extérieure, avait offert les accidents propres à l'hépatite aiguë la mieux caractérisée ; une guérison défmilive suivit de près l'évacuation du liquide.

ô. Le pus épanché d'un abcès du foie dans la plèvre n'en est pas moins susceptible de se frayer une issue à travers l'un des espaces intercostaux. Ici, encore, les choses marchent comme dans le cas d'un empyème simple; mais telle est la gravité des désordres que les malades ne survivent jamais longtemps aux perforations spontanées de celte classe.

2. Épayichemeni du pus dam le tube digestif ou dans les conduits

biliaires.

Un signe précurseur assez commun et dont on doit tenir compte, parce qu'il dénote qu'un abcès est très-rapproché de

l'estomac, c'est une oppression qui , survenant durant les repa;:, augmente avec la quaniiié des aliments ingérés, et se dissipe au bout de quelques heures, c'est-à-dire lorsque ceux-ci ont passé dans l'intestin grêle. L'ouverture d'un foyer dans le duodénum, les voies biliaires ou le colon transverse n'est précédée d'aucun symplôme spécial.

L'ouverture d'un abcès dans l'eslomac est annoncée taniôi par des vomissements de pus , tantôt seulement par des selles où la présence de ce liquide est incontestable, tantôt par la réunion de ces deux ordres d'accidents.

Le pus des abcès qui sont entrés en communication avec les voies biliaires ou le duodénum est évacué par les selles. La même particularité a lieu quand il s'épanche directement de la masse jécorale dans le colon ; en ce dernier cas la première expulsion dont il est l'objet ressemble d'habitude à une débâcle.

L'ouverture d'un abcès dans le tube digestif s'opère fréquemment sans que le malade en ait conscience. D'autres fois la cessation immédiate des douleurs , une plus grande liberté dans les mouvements respiratoires, un état de soulagement général coïncident avec l'apparition du pus au dehors , et permettent de soupçonner l'origine de ce liquide. Quand l'abcès a déterminé la formation d'une tumeur appréciable , il existe d'ordinaire un signe snsceplil)le d'éclairer davantage le diagnostic : c'est un affaissement rapide qu'éprouve la tumeur à pat tir de l'époque où le pus commence à être rejeté.

Le pus épanché dans le colon transverse est toujours facile à distinguer au milieu des selles; mais celui qui, versé dans les conduits biliaires, l'estomac ou le duodénum, a été excrété par les voies inférieures de l'intestin, ce pus, disons-nous, n'est aisément reconnaissable qu'autant qu'une forte proportion s'en trouve mêlée aux matières alvines. On rencontre des obstacles à peu près insurmontables lorsque le fluide pathologique revêt 'une teinte rouge brun, et que, de leur côté, les selles sont sanguinolentes.

L'abcès ouvert, sa marche ultérieure se poursuit sans occa-

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sionner plus d'accidents que s'il avait débouché sur l'un des poinis de l'épigaslre; on ne saurait même juger des progrès du travail réparateur qu'en recherchani la quantité du pus contenu dans les selles.