Épanchement du pus dans le péi'iloine

L'ouverture d'un abcès dans le péritoine développe immédiatement les synxptômes spéciaux à l'inflammation de ce sac séreux. Quelquefois, quand il n'a été épanché qu'une faible quan-

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tité de pus, ces symptômes se réduisent à des souffrances occupant l'un des points de la région hépatique (voy. Périer, obs. 11 , Recueil des mémoires de médecine, chirurgie et pJiarmacie militaires , "1^ série , t. XIX, p. 87) , ou même à de simples vomissements (obs. XV); mais d'habitude, ils se groupent en un ensemble orageux.

Le mouvement phlegmasique débute alors par une douleur violente qui frappe subitement le malade, et dont le siège est en rapport avec celui de la rupture. Celle douleur se propage rapidement à l'entière étendue de l'abdomen ; la moindre pression l'exaspère et souvent la rend intolérable. Bientôt il survient un affaissement profond; les traits se décomposent, le visage revêi une pâleur cadavéreuse ; les lèvres, la langue , la peau se font froides et sèches. Couché sur le dos, le malade se lient immobile, le haut du corps et les membres inférieurs légèrement ramenés vers le ventre. Le pouls est accéléré , inégal , très-petit ; des nausées , des vomissements se déclareiît. On doit encore regarder comme signes de la phlegmasie produite de la sorte des envies fréquentes d'uriner, une suppression rapide qu'éprouvent les urines, enfin des souffrances accusées dans l'hypogastre.

Cet état de choses persiste quelques heures ; puis le froid ressenti à la peau s'atténue , le faciès se relève. Un peu moins réduit, le pouls acquiert de la dureté, s'accélère davantage; le ventre se tuméfie, ei,,dans ses points déclives, on reconnaît à la percussion la présence d'un liquide. Au milieu de ces phénomènes réaciionnels les douleurs persistent, et, avec elles, le lénesrae reclo-vésical , les nausées, les vomissements, la prostration ; outre cela les mouvements respiratoires s'embarrassent, et il survient une toux dont chaque effort, brusquement maîtrisé par les souffrances , n'aboutit qu'à déterminer de vives angoisses.

Tels sont les phénomènes qui éclatent dans les cas dont il s'agit. La durée pendant laquelle ils se poursuivent varie selon les conditions de l'épanchement. Ainsi, ils peuvent être mortels en deux ou trois jours, en un petit nombre d'heiu-es, et même

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d'emblée si, dès le principe, l'abcès a laissé échapper une grande quaniilé de pus. Si, au contraire, le liquide n'a été épanché que lentement ou en faible proportion , les douleurs s'assoupissent par degrés ; les troubles qui avaient surgi du côté de l'appareil digestif, des organes urinaires et de la poitrine suspendent leur cours, l'amélioration du faciès se maintient, le pouls reprend du volume et du calme. L'amendement caractérisé de cette manière se rattache à ce que des adhérences se sont établies autour du pus versé dans la cavité séreuse, et l'ont empêché de s'y disséminer (obs. XV; Périer, loc. ch.). De plus, lorsque ces adhérences gagnent une solidité suffisante, le fluide pathologique, continuant de s'accumuler à l'intérieur de la poche qu'elles forment avec l'abcès, rencontre un point d'appui sur elles, et arrive soit à surmonter la résistance de la paroi abdominale, soit à franchir l'un des orifices naturels de cetie paroi, si, au sortir de l'abcès , il a fusé suffisamment loin.

L'obs. XV nous offre un exemple du premier fait. Chez le sujet qu'elle concerne, le pus avait été épanché dans la racine de l'épiploon ; il y fut arrêté par de solides adhérences , vint repousser vers l'extérieur la paroi épigastrique et en fi auchit plus tard l'épaisseur à travers une large issue qu'il se créa. Chez un autre individu (voy. Cambay, loc. cit., p. 225) un abcès énorme du lobe droit s'étant ouvert dans le sac péritonéal , le pus épanché fut trouvé renfermé au sein d'un conduit pseudo-membraneux qui occupait les vides latéraux de l'abdomen et ceux de la cavité pelvienne. Bien que miné par les progrès d'une hépatite datant de six mois et par la dysenterie, le malade survécut soixante jours à l'épanchement. Or, durant cet intervalle, la sécrétion morbide continua d'avoir lieu, et, le vingt-cinquième jour,- une tumeur fluctuante apparut entre la dixième côte droite et la onzième ; trois ponctions successives pratiquées en cette région i-emplacèrent l'issue que l'abcès tendait à se frayer. Un troisième fait, relaté par M. Haspel (loc. cit., p. 193), nous montre le pus débouchant à travers l'anneau inguinal droit. L'homme auquel il se rapporte avait été évacué

1 de l'hôpital de Mostaganem sur celui d'Oran , dans le service de M. le docteur Isnard. Consumé par une dysenierie chronique, ce malheureux était réduit au marasme. La base de sa poitrine offrait une voussure considérable; l'abdomen était distendu par une certaine quantité de liquide; les membres inférieurs ainsi que les organes génitaux commençaient à s'infiltrer; enfin, on remarquait à l'aine droite une tumeur volumineuse, s'étendanl jusqu'au scrotum. Celte tumeur était molle, fluctuante, presque indolore, et sans changement de couleur à la peau; elle diminuait sous la pression, et permettait au doigt de délimiter l'anneau inguinal externe ; il n'y avait d'ailleurs aucune gêne, aucune souffrance dans les mouvements de la cuisse voisine. Le malade ayant succombé la nuit sui- . vante , on reconnut à l'autopsie que toute la moitié droite de la paroi abdominale antérieure adhérait aux intestins et au grand épiploon. De plus, au moment où on la détacha, un flot de sérosité purulente et noirâtre jaillit d'une vaste poche qui se prolongeait depuis la région supérieure du foie jusqu'à l arcade crurale adjacente à la tumeur. En haut , cette poche se trouvait creusée aux dépens du lobe hépatique droit, lequel, descendant en dehors jusqu'à l'os iliaque, la circonscrivait aussi dans ce deuxième sens. En avant, elle était formée par le péritoine pariétal épaissi et par la masse des intestins grêles ; à gauche , par le colon ascendant et le cœcum ; en arrière, par les muscles carrés des lombes, transverse, iliaque et psoas, plus ou moins altérés à leur superficie. Le pus qu'elle contenait avait fusé à travers le canal inguinal, pour s'accumuler ensuite .sous les enveloppes du testicule. Des pseudo-membranes trèscohérentes la tapissaient à l'intérieur. Quant au foie, il offrait un développement énorme, et avait été refoulé d'une manière sensible par la masse fluide renfermée dans la poche ; le tissu de son lobe gauche possédait une teinte jaunâtre, et celui qui restait du lobe droit présentait les traces d'un ramollissement rouge.

Ceux des points de la paroi abdominale sur lesquels le travail expulsif tend à se concentrer après l'ouverture de l'abcès

dans le péritoine , ces points, disons-nous , sont-ils les seuls qui puissent livrer issue à la collection purulente? La vessie , l'intestin ne sauraient-ils pareillement servir à l'évacuation du liquide arrivé à leur contact? Ici encore, la théorie donne carrière à l'opinion la plus large; mais, on n'a relevé aucun fait à son appui. Quelle que soit, d'ailleurs, l'issue qui s'ouvre alors, telle est la gravité des lésions dont l'abdomen est devenu le siège, telle est l'atteinte subie en dernier lieu par les forces, que, dans les conditions de ce genre, la nature n'a peut-être jamais réussi à acheminer le mal' vers un terme favorable. Au moins, toutes les observations recueillies jusqu'à ce jour nous montrent-elles les sujets s'affaiblissant peu à peu, puis em- . portés lentement, tantôt par la fièvre hectique, tantôt par une diarrhée coUiquative, quand un retour de la péritonite vers l'état aigu n'a pas hâté le dénouement fatal.