V. TRAITEMENT DURANT LA CONVALESCENCE
F^a cicatrisation de l'abcès réalisée et les accidents qui ont pu le compliquer disparus, lout ne sera pas terminé pour cela; il restera encore à relever l'économie de l'épuisement oii l'ont plongée l'invasion du mal , la marche de ce dernier , ainsi que l'emploi de certains agents curaiifs. Mais , en semblable circonstance, ce ne sera plus à la matière médicale ni au régime que l'on demandera le complément de la guérison ; seule une autre ressource permettra désormais de rendre aux forces organiques la liberté d'essor dont elles ont été privées. Celte ressource consistera à ramener les sujets dans le milieu auquel ils ont été naturellement adaptés par le fait de leur origine , sauf à seconder l'action de ce moyen par celle des eaux thermales deBaréges, de Bourbonne, de Plombières, Vichy, etc., selon les conditions de l'état général, selon aussi les antécédents créés par la maladie.
OBSERVATIONS
OBSERVATIONS
Observation I'".
il Hépatite chronique avec abcès; suppuration commençante de deux noyaux d'engorgement.
M. G...., né en 1808 dans le département de la Sarthe , ei E attaché à l'armée en qualité d'officier sans troupe , séjourna I une première fois en Algérie durant plusieurs années consécu- I lives. A un tempérament lymphatique-sanguin s'alliait chez lui 1 une constitution médiocre; aussi, dès le début, supporta-t-il : assez mal le climat de la colonie. Vers 1841 , il fut rappelé en France , où sa santé resta précaire. Dirigé de nouveau sur l'Afrique au bout de dix-huit mois , il y prit part à des ex- " pédilions non moins pénibles que réitérées. Pendant longtemps, G.... put tenir tête à ses fatigues ; mais, en 1846 , il finit par contracter une fièvre intermittente et une dysenterie qui , l'une et l'autre , se montrèrent rebelles aux ressources de l'art.
Bien que miné par ces deux maladies. G.... n'en continua pas moins de remplir des obligations multipliées. Il arriva de la sorte à être détaché dans le courant de 1848 à la Maison carrée, poste situé non loin de la mer, uu sein des débouchés marécageux de la Mitidja.
Là, G.. . , écrasé de chagrins , et livré d'ailleurs à des excès de boisson , voit bientôt sa santé se compromettre tout à fait. De plus , au commencement d'avril 1849 , les accidents abdominaux, qui jusqu'alors avaient suivi une marche atonique, se réveillent sous une certaine acuité: le ventre acquiert de la 1 sensibilité et se distend ; des douleurs lombaires, des coliques,
tin ténesme, siirvieiineni par intervalles , et il se produit journellement sept ou huit selles, tantôt séro-muqueuses , taniôt analogues à de la lavure de chair. De son côté , l'habitude extérieure dénote de l'épuisement : la taille est voûtée , les membres inférieurs ne soutiennent qu'avec diffîcullé le resie du • corps ; il y a de la lenteur dans les mouvements, dans le regard, dans la perception, dans la parole. La peau, sèche et amincie, possède un teint blafard. Les chairs sont visiblement airophiées; mais, en revanche, l'enveloppe cuianée est soulevée par une accumulaiion graisseuse très-marquée , ce qui donne à la face une expression spéciale, duc au relief plus considérable et plus arrondi des pommelles, à une excavation pi'ononcée des tempes, des orbites et des joues , enfin à l'cfTacement complet des rides.
Réduit à ces conditions , G.... se décide à entrer à l'hôpital de Blidah où, à l'aide des astringents et des opiacés, on réussit à modérer son flux dysentérique ; mais, au moment d'achever la cure radicale de cette maladie , il se refuse à un plus long traitement, et rejoint son poste.
Le 10 juin 1849. Depuis trois semaines régnent des chaleurs extraordinaires , accompagnées d'iuie stagnation presque absolue de l'air. Indépendamment de cela , dans la nuit du au 16, le vent du sud se lève avec ses plus brûlantes ardeurs, puis souffle sans interruption pendant onze jours. Malgré d'aussi redoutables intempéries, G.... ne cesse ni de se livrer à l'abus des spiritueux, ni d'accomplir un service exigeant une grande dépense de forces. Le id , il se rend à Blidah , pour y résider. A celte date , sa dysenterie a revêtu de nouveau un caractère atonique : toute trace de douleui- p disparu ; l'abdomen a recouvré ses dimensions normales ; les selles, moins fréquentes, ont un meilleur aspect. Mais l'habitude extérieure s'est conservée la même, el, depuis queUiue temps, des accidents d'un autre ordre témoignent que l'état du malade est loin d'avoir éprouve un amendement : c'est d'abord une fièvre légère qui se manifeste chaque soir sous forme d'un mouvement irrégulier de chaleur ; ce sont ensuite de petites sueurs nocturnes.
de l'insomnie ; c'est , en dernier lieu , un sentiment de gêne Vers la base de la poitrine.
Le 22. L'hypochondre droit est le siège de douleurs gravatives, que la commotion du foie exaspère, etù travers lesquelles se dessinent des élancements aigus. Le foie descend derrière la paroi abdominale jusqu'à une ligne obliquement étendue de la douzième côte droite à l'extrémité de la septième côte gauche; en outre, la maiité de son lobe droit remonte jusqu'au niveau antérieur de la cinquième côte. Il existe un peu de constipation ; les selles sont sèches et décolorées. Quant aux accès de fièvre , ils s'annoncent aujourd'hui par des frissons qui persistent plusieurs heures, et auxquels succède une forte chaleur diaphorétique. Prescription : diète, infusion de tilleul, i gramme de sulfate de quinine opiacé.
Le 23. Même état, même prescription.
Le 24. La fièvre a pris une marche continue. Pouls à 85 , large, dur; peau chaude, moite; prostration, insomnie. L'appétit est nul , le malade commence à maigrir. Prescription: diète, infusion de tilleul.
Le 23. Dans le milieu de la matinée, violent frisson ; de midi à deux heures, alternatives de chaleur et de diaphorèse, pouls à HO, large, résistant. De trois à sept heures du soir, nouvel accès semblable au précédent, si ce n'est que la sueur finit par s'établir d'une manière régulière. En dehors de ces mouvements réactionnels, pouls à 80, petit, dur. De temps à autre, les élancements se font sentir avec violence; le bord inférieur du foie atteint presque l'ombilic , et soulève la paroi abdominale. Prescription : du bouillon, infusion de tilleul, i gramme de sulfate de quinine.
Le 26. La fièvre reparaît sous la même forme qu'hier ; douleurs au même point. Même prescription.
Le 27. Apyrexie imparfaite; pouls à 83, dur, petit. Les souffrances de l'hypochondre se sont assoupies. On suspend l'emploi de la quinine.
Sur le soir, léger ressentiment fébrile.
Le 28. Pouls comme hier, déjection excessive des forces.
accablement soporeux. Le malade prend volontiers quelques cuillerées de vin de Bordeaux.
Le 29. Deux accès subintranls se déclarent l'un à midi , l'autre à trois heures; à l'issue du second, syncope , de laquelle le malade ne revient que pour tomber dans la stupeur. Prescription: infusion de tilleul ; une potion émulsive opiacée, avec d gramme de sulfate de quinine et 3 décigrammes de camphre.
Le 30. Continuation de la stupeur, rêvasseries, pouls petit, dur, variant de 100 à HO.
Le l^' juillet. Adynamie extrême, respiration rare et haute. Mort le 2.
Autopsie, vîngl-qualre heures après la mort.
Le foie présente en longueur 30 centimètres, eu plus grande largeur 22 , en plus grande épaisseur ■13. Sa couleur est d'un rouge ocreux indélébile. Son tissu se montre induré et friable, si ce n'est en arrière, où il a une consistance normale. Les lobules ont augmenté d'épaisseur.
Sous sa face antérieure , à 7 ou 8 millimètres seulement de profondeur, l'organe renferme un abcès qui admettrait le poing.
Derrière cet abcès il en existe un semblable, qui s'ouvre dans le précédent par une perforation ayant environ 4 centimètres de diamètre. Tous deux sont tapissés par une membrane pyogénique épaisse de 3 millimètres, jaunâtre et d'aspect velouté. Cette membrane adhère directement au parenchynie , ainsi qu'à une foule de tractus fibro-celluleux qui la pénètrent sans dépasser sa superficie interne. Les deux foyers réunis contiennent 800 grammes d'un pus crémeux, ayant la même teinte que la pseudo-membrane.
Non loin de ces excavations morbides, on voit dans la grosse extrémité du viscère deux noyaux arrondis, séparés par un intervalle d'un centimètre. Très-nettement délimités, ces noyaux ont le volume d'une châtaigne. A leur circonférence , ils sont colorés en brun violet; mais, à partir de là , leur teinte pâlit
progressivement jusqu'à leur centre, où elle est jaunâtre. Enfin, ils ont subi un ramollissement qui, comme leur décoloration, va croissant de leur circonférence à leur portion centrale , où ils semblent presque réduits en un deliquium purulent.
Après lavage, le foie pèse encore 2000 grammes.
Les autres organes n'ont pas été examinés.
Observation II.
Hépatite chronique, suivie de la formation d'abcès multiples et considérables dans le foie.
I , journalier, originaire du déparlement du Var, âgé de
vingt-deux ans , et en comptant trois de séjour en Afrique , entre à l'hôpital de Blidah le 26 décembre 4849. Sous un tempérament lymphatique- nerveux il possède une constitution robuste ; d'autre part, son habitude extérieure dénoie un embonpoint remarquable , mais qui date de quelques mois seulement. Le iO novembre dernier, dans le cours d'une santé florissante , il est pris brusquement d'un flux de dysenterie subaiguë. En vain alors le soumet-on à l'emploi de l'opium , ainsi qu'à celui des pilules deSegond; la maladie passe à l'état chi-onique , puis se réveille le 21 décembre sous la marche qu'elle avait d'abord afl'ectée. Bientôt après, des douleurs sourdes envahissent l'hypochondre droit ; un afl'aiblissement rapide se déclare. Le 26 décembre, jour de l'entrée à Thôpilal, abdomen douloureux à la pression, ballonné, tendu; coliques continuelles. Chaque jour, douze ou quinze selles semblables à de la lavure de chair. L'hypochondre droit est le siège d'une sensation de gêne que la commotion change en angoisses ; outre cela , ses parois offrent une voussure plus forlc que dans les conditions normales. De la douzième côte droite au cartilage de la huitième gauche , on distingue une sorte de vive-aréle «lui, au toucher, se dessine sous forme d'un rebord sinueux et tranchant. Ce rebord constitue la limite inférieure d'une saillie dure, unie et immobile, laquelle est moulée sur la paroi de
l'abdomen. La matilé du lobe droit du foie se prolonge en avant et en haut, jusqu'à la cinquième côle, en avant et en bas, sur l'entière étendue de la saillie dont il s'agit ; en arrière son développement vertical a augmenté d'un tiers. Pouls à 86, petit, faible; débilité excessive. Pi'escriplion : diète, tisane gomraeuse tiède, 25 grammes de sulfate de soude.
Le 27. Hier, après s'être multipliées davantage, les évacuations alvines ont diminué de fréquence , et il n'y en a eu que deux dans la nuit ; mais comme elles n'ont pas cessé d'être séro-sanguinolentes, on insiste sur l'emploi du sulfate de soude.
Durant l'après-midi, sept selles muco-bilieuses.
Le 28. Aucune selle cette nuit; les coliques se sont suspendues. Pouls à 80, presque normal. Prescription : diète , tisane gommense, deux potions opiacées. .
Le soir, deux selles analogues aux précédentes.
Le 29 et le 30, même état, même prescription.
Le 31 . Vers la fin de la nuit, le malade est pris de selles douloureuses avec excrétion de sang pur. A la visite , nous le trouvons dans un état de sidéraiion complète; les selles se réitèrent chaque quart d'heure , et n'amènent qu'une petite quantité de mucus séreux. Pouls extrêmement réduit, faible, à 110; peau froide, sèche; coliques intenses, accompagnées de ténesme recto-vésical ; urines rares et claires. Le ventre, toujours sensible et ballonné , a perdu de sa sonorité sur le trajet du gros intestin. L'embarras de l'hypochondre s'est changé en douleurs vagues. Prescription: diète, tisane gommeuse tiède , 5 centigrammes d'extrait d'opium de six heures en six heures.
Le janvier 18S0. Depuis hier matin, dix-neuf selles séromuqueuses. Les coliques se sont modérées de nouveau , ainsi que le iénesme ; prostration moindre ; le pouls s'est relevé et ralenti. En regard de ce mieux , les douleurs de l'hypochondre ont acquis plus d'intensité. Prescription: du lait, infusion de tilleul , un lavement avec 3 décigrammes d'azotate d'argent.
Le 2. Abdomen moins sensible, moins ballonné; coliques el
téliesme nuls; sept selles simpleraeni muqueuses. Nonobsianl cela , pouls à 85, dépressible , nolablement réduit. Les souffrances de la région hépatique se sont exaspérées ; pongitives, sourdes , superficielles ou profondes, elles sont devenues une gêne pour la respiration, dont le malade cherche à faciliter les mouvenienis en se tenant couché sur le dos, la tête défléchie. Le rebord perçu dans l'hypochondre droit et à l'épigastre soulève davantage la paroi abdominale; en outre , depuis la première mensuration , il s'est encore éloigné des cartilages coslaux, de telle sorte qu'aujourd'hui sa moitié droite est presque de niveau avec l'ombilic ; la malité jécorale a descendu d'aulani. Au milieu d'accidents si graves l'embonpoint du sujet n'a nullement diminué. Prescription: du lait , tisane gommeuse, ^ oentigi ammes d'extrait d'opium matin et soir.
Le 3. Sept selles muqueuses verdâtres. L'abdomen, à peine sensible sous la pression , a perdu son ballonnement ; mais , quoique ayant recouvré sa chaleur normale, la peau est toujours sèche; bien que plus abondantes, les mines sont très-foncées en couleur. Pouls au même point. Les douleurs de l'hypochondre se sont concentrées'en élancemenis dans la moitié droite de l'épigastre , à quelques cenlimèires au-dessils du rebord précédemment signalé. Prescription : une crème de riz matin el soir, tisane gommeuse, continuation de l'opium.
Le 4. Aucun changement dans la nature des selles ni dans l'éiat général. L'excès de voussure de l'hypochondre droit a fortement augmenté. Une tumeur dure et aplatie se dessine dans la moitié droite de l'épigastre , au point où éclatent les élancements. Dès le soir cette tumeur est le siège d'un empâtenieni manifeste. Même prescription.
Le 0. Même état, même prescription.
L(! 6. Quatre selles séro-bilieuses ; appétit nul, faiblesse extrême; pouls petit, dépressible, à 82. La tumeur a acquis l'étendue de la paume de la main , et bombe davantage ; le malade n'y perçoit plus que de rares élancements. Même prescription.
L'; T. Dans la journée d'hier, deux selles féculentes; durant
la nuit , léger mouvement de diapliorèse. La tumeur présente une fluctuation obscure. Continuation du iraiiement.
Le 8. Après quelques selles accompagnées de coliques, le malade a éprouvé dans la nuit un frisson prolongé, puis d'abondantes sueurs. A la visite, stupeur marquée; pouls petit, irrégulièrement accéléré, sans résistance. La voussure de l'hypo- i chondre se conserve sous l'ampleur qu'elle a acquise en der- ' nier lieu ; le rebord perçu de cette région à celle du côté ! opposé soulève plus nettement que jamais la paroi de l'abdo- i men; la fluctuation est devenue très-superficielle. Prescription: diète, infusion de tilleul, une potion éihérée.
Le 9. Les selles se sont suspendues, mais la nuil il y a eu de nouveau des frissons et des sueurs. Respiration rare, courte, anxieuse; pouls misérable. La tumeur s'acumine à son centre. ' Même prescription.
Le 10. Orlhopnée accompagnée de sueurs froides. Le malade tombe vers midi dans une adynamie profonde , et meurt à cinq heures du soir , sans avoir rien perdu de son embonpoint primitif.
Autopsie, quarante heures après la mort.
Dans toute l'étendue de la tumeur, la peau, les feuillets apo-névrotiques , le péritoine et une couche de la substance dm foie sont soudés en Un mince écusson à peu près homogène. Cet écusson ne possède que la cohérence du tissu fibro-celluleux. La couche de substance hépatique qu'il con)prend n'ai que 2 millimètres d'épaisseur et recouvre un abcès assez vaste ■ pour admettre une orange. Deux autres abcès plus considé-' rables encore et non moins superficiels, se voient dans l'extré- • mité droite du viscère. Ces trois foyers ont une configuration i exactement sphéroïdale. Un quatrième , situé derrière le premier , mais beaucoup moins grand , puis un cinquième qui , . commençant au-dessus du lobe de Spigel , vient occuper touli le lobe gauche, ont une forme irrégulière : en effet, leur déve-loppeinent se rapporte ii la fusion de vides arrondis, lesquels • débonchent plus ou moins largement les uns dans les autres, .
OU sont représentés par de nombreuses dépressions , offrant tous les degrés de concavité, depuis celui de l'hémisphère jusqu'à celui de simples facettes. Les anfractuosiiés des foyers du second ordre ont, ainsi que les grands abcès, une surface unie. De même également que ceux-ci , elles sont tapissées par une pseudo-membrane forie de 2 ou 3 millimètres. Dans les foyers sphéroïdaux cette pseudo-membrane est très-résistante, sa teinte rappelle celle du beurre frais, et sa surface reproduit la disposition du velours d'Utrecht; dans les autres foyers elle n'a qu'une cohérence médiocre , sa teinte est d'un blanc crémeux , et sa surface ne porte aucune apparence de prolongements capillaires. En la disséquant on reconnaît: 1" qu'elle reçoit du parenchyme jécoral une multitude d'expansions fibrillaires , avec lesquelles elle fait corps ; 2° que sous elle les ramifications des vaisseaux afférents, ainsi que celles des conduits biliaires, sont oblitérées et aplaties en rubans grisâtres ; 3° que les veines sus-hépatiques ont été nettement détruites dans l'entière étendue des foyers , et que leur lumière, restée béante, est simplement recouverte par la pseudomembrane.
Les expansions fibrillaires dont il a été question ci-dessus se rattachent, d'une pari, aux prolongements de la capsule de Glisson , de l'autre, aux vaisseaux afférents et biliaires. Au point oij elles émergent du parenchyme, elles sont d'abord feutrées en un lacis imperméable, puis elles se dissocient en villosités. Leur longueur , qui est en raison de la capacité du foyer où on les examine , varie de 2 à 4 millimètres. Dans les grands foyers, ces expansions, plus longues que la membrane pyogénique n'a d'épaisseur , dépassent sur tous les points la superficie de cette membrane, et lui donnent ainsi l'aspect velouté que nous avons signalé précédemment.
Quant au foie en lui-même, il atteint en longueur 38 centimètres ; en largeur, 26 centimètres à son lobe droit et 16 centimètres à son lobe gauche ; en épaisseur 14 centimètres. Ses débris réunis pèsent encore 1900 grammes. Sa coloration est d'un rouge brun très-pàlc; son tissu ramolli, friable; sa tu-
iiiqué périionéale a acquis une certaine opacité. Dans la moitié droite de l'échancrure sous-sternale, le rebord inférieur de ce viscère descend jusqu'au niveau de rombilic ; c"esi ce rebord qui, pendant la vie du malade, consiiiuait la vive-arête sinueuse perçue dans l'écliancrure dont il esi question.
Il s'est écoulé du foie environ 2200 grammes de pus parfaitement élaboré et de couleur blanc jaunâtre.
La rate, d'un poids de \81 grammes, n'a subi aucune allération.
Le gros intestin, long de 1 mètre 40 ceniiraètres seulement, s'est rétréci d'un tiers. Ses parois ont 4 millimètres d'épaisseur, si ce n'est au rectum , où elles en possèdent 6. Sa mu- ([ueuse, pi ivée de cohérencie , a contracté une teinte rouge bi un, et offre de nombreuses ulcérations qui toutes pénètrent jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent. Dans le cœcum ces ulcé- I ations sont confluentes ; leur forme, très-irrégulière , se circonscrit sous quelques millimètres d'étendue; leurs bords sont rouges, décollés, recroquevillés; enfin leur fond se montre filamenteux et jaunâtre. Épaipillées par groupes, les ulcérations du colon et de VS iliaque sont orbiculaires ; leur grandeur est la même que celle des ulcérations du cœcum; mais leur fond , entouré de bords adhérents, porte comme ceu.\ ci l'empreinte 'un travail réparateur. Dans le rectum, les ulcérations, d'abord clairsemées, puis de nouveau confluentes, ont aussi une forme arrondie; leur diamètre varie de celui d'une lentille à celui d'une pièce d'un franc ; leurs bords, disposés en talus , sont , ainsi que leur fond, héiissés de villosilés grisâtres.
Dans l'intervalle des ulcérations, le tissu cellulaire sous-niuqueux , devenu opaque et friable , est partout le siège d'une forte infiltration séreuse. Outre cela , son réseau vasculaire se trouve extraordinairemenl développé, en particulier aux abords des pertes de substance. (Cette observation est la même que celle dont M. le docteur Duauthier a i-ésumé les détails dans sa Thèse inaugurale , p. il et 18. — Voy. Thèses de Paris pour 1851, n« 98.)
Observation III.
Hépalïle siibaiçjuë avec abcès.
E , cultivaleur , originaire des Basses-Pyrénées , et
âgé de irenie-àix ans , entre à l'hôpital de Blidali , le 48 septembre 1830. Sous lin lempérament lymphatique-nerveux, il a possédé une constiluiion assez forie jusqu'au début de sa maladie actuelle. La durée de son séjour en Algérie ne date que du mois de juin dernier, époque à laquelle il a quitté son pays natal pour venir habiter le village d'El-Afroun dans la Mitidja. A peine installé , il contr^acte un flux de dysenterie indolore qui , caractérisé par l'excrétion journalière de six ou huit selles muco-bilieuses, se complique au milieu d'août d'une fièvre intermittente quotidienne. Les accès de celte fièvre sont simples ; mais ils commencent à neuf heures du matin pour ne finir que le soir , la série ne peut en être interrompue que par l'administration de plusieurs doses élevées de quinine , et le 27 août ils se reproduisent avec la même ténacité que la première fois.. Au milieu de ces péripéties , le flux abdominal n'a pas cessé de poursuivre son cours; de plus, un sentiment de gêne s'est développé vers la base de la poitrine. Bientôt après l'épigastre est graduellement envahi par une tumeur dure, aplatie, immobile, qui, en haut, semble se perdre derrière les cartilages costaux, et qui, inférieiirement, se termine par un rebord cicndu de la douzième côte droite à la huitième côte gauche. La raatité jécorale se prolonge sans interruption sur cette tumeur, et remonte à droite jusque dans le cinquième espace intercostal. Le 8 septembre , on remarque sur la portion par laquelle la tumeur correspond au centre de l'épigastre , une autre saillie assez prononcée pour soulever légèrement la paroi abdominale. Les jours suivants, celle nouvelle saillie devient de plus en plus marquée et diminue de consistance. Le 15, elle arrive à bomber au-dessus de l'abdomen sous une étendue égale à celle de la paume de la main. A cette époque , le sentiment de gêne perçu à la base de la poitrine s'est évanoui peu à peu;
mais les selles continuent d'être liquides , et l'habitude extérieure dénote un dépérissement avancé. Le septembre, jour de l'entrée à l'hôpital, la saillie épigasii ique est le siège d'une fluctuation appréciable à l'œil ; les pieds offrent des traces d'infiltration. Bien que cet étal déplorable porte en lui-même l'indice d'une fin prochaine , on cherche néanmoins à modérer les accidents intestinaux à l'aide de l'opium ei des pilules de Segond. Malgré l'emploi de ces moyens, les selles ne tardent pas à se multiplier outre mesure , le dépérissement s'accroît avec rapidité, et le malade succombe le 30 dans le marasme.
Aulopsie, vhigi-qiialre heures après la mort.
La tumeur perçue dès l'origine à l'épigastre est constituée par la région antéro-inférieure du foie; indépendamment de cela, le lobe droit de ce viscère dépasse de plusieurs centimètres à gauche la ligne médiane, et se trouve creusé de ce côté par nu abcès volumineux. Cet abcès, dont la configuration est sphéroïdale, a i\ centimètres d'étendue en tout sens; c'est son relief que dessinait la saillie molle notée sur la tumeur pendant l'existence du malade. Il renferme 800 grammes d'un pus jaunâtre et crémeux ; ses parois sont tapissées par une pseudo-membrane blanche. Quant à celle-ci, elle n'existe à l'élat de feuillet proprement dit que dans ses portions profondes ; superficiellement elle se décompose sous l'eau en une foule de villosités qui lui donnent l'aspect du drap à longs poils. A l'inlérieur elle offre jusque dans le moindre de ses délaits l'aspect séreux des formations pyogéniques récentes; mais, en réalité, son tissu est de nature fibro-celluleuse ; d'un autre côté, elle se l'attache à l'élément interlobulaire du parenchyme ambiant, et une dissection attentive permet d'y reconnaître la trace d'une disposition feutrée. Au devant de l'abcès il n'existe plus du tissu viscéral qu'une couche d'un millimètre à peine, laquelle fait intimement corps avec la paroi de l'abdomen. Dans la même circonscription les divers feuillets de cette paroi se sont confondus en un écusson homogène , mince et médiocrement cohérent.
Considéré dans son ensemble, le foie aiieint en plus grande largeur 2-4 cenliraèires, et en plus grande épaisseur d3 centimèires pour 30 centimètres de longueur. Inférieurement il arrive jusqu'à 3 centimètres de l'ombilic; à droite, sa convexité culminante est de niveau avec la cinquième côte. Ses débris réunis donnent un poids de 2000 grammes , lequel s'explique par un certain degré d'hypertrophie que les lobules ont éprouvé. Aux abords immédiats de l'abcès , son tissu prend insensiblement une teinte brun violet; dans ces derniers points encore, plusieurs branches de la veine porte se sont changés en cordons ûbro-cartilagineux pleins , qui gagnent obliquement la membrane pyogénique pour se perdre ensuite au milieu de son tissu.
La rate, d'un poids de 320 grammes, est indurée et friable.
En beaucoup de places , les villosités de l'iléon paraissent atrophiées ou détruites. La valvule iléo-cœcale n'est plus qu'un bourrelet irrégulièrement boursoufflé.
Le gros intestin, long de 1 mètre IS centimètres seulement, est rétréci d'un tiers. Ses parois ont doublé d'épaisseur; noirâtre et peu cohérente, sa tunique muqueuse se trouve criblée d'ulcérations dont le diamètre varie de celui d'une lentille à celui d'une pièce de cinquante centimes. Les ulcérations les plus circonscrites sont éparpillées en groupes confluents dans le cœcum , le colon iransverse et l'S iliaque ; hors de là , elles sont peu multipliées. Toutes ont atteint le tissu cellulaire sousniuqneux ; leurs bords sont rouges , décollés, recroquevillés ; leur fond se montre uni et grisâtre. A l'égard des ulcérations d'un diamètie supérieur, il n'en existe qu'une quinzaine, disséminées dans VS iliaque et le rectum. Comme celles qui précèdent, elles atteignent encore le tissu cellulaire sous-jacenl à la muqueuse ; mais leur apparence est différente : elles ont uniformément l'aspect de petits godets granuleux.
Dans l'entière étendue de l'intestin dont nous parlons, le tissu cellulaire sous-muqueux se présente gorgé de sang et épaissi ; de plus, aux abords ainsi qu'au-dessous des ulcéralions, il est transformé en une couche compacte, dont la cohérence est presque lardacée.
Observation IV.
Hépatite chronique avec abcès.
F.... , né dans le département de Saône-el-Loire , âgé de trente trois ans , et servant en qualité de cavalier au 1" régiment de spahis , entre à l'hôpital de Blidah le 14 aoiit 1851. Son tempérament est nerveux, sa constitution bonne. Il compte treize années de présence sous les drapeaux , et six de séjour en Algérie. Bien qu'adonné aux excès , il n'a pas eu à souffrir de l'influence du climat avant la maladie qui l'amène près de nous. Vers le milieu de janvier dernier, il a été pris d'une légère diarrhée bilieuse. En même temps il a perdu l'appétit; sa bouche est devenue sèche, amère; de vagues douleurs ont envahi l'hypochondre droit. Proraptement enrayés au moyen du sulfate de soude stibié, ces signes morbides n'ont pas tardé à se reproduire ; puis , ils ont cédé de nouveau comme la première fois , à l'exception du flux abdominal qui , bientôt après, est passé à l'état de dysenterie chronique. Au commencement de mars , ce flux avait déjà porté une atteinte notable aux forces du sujet, quand tout à coup il fait place à de sourds mouvements réactionnels. Ceux-ci se manifestent le soir; précédés de frissons erratiques, ils sont suivis d'un sommeil lourd, mêlé de sueurs. Par intervalles , ils revêtent la forme d'une fièvre quotidienne franche ; mais malgré cela, ils résistent opiniâtrement à l'action de la quinine, et continuent de se reproduire chaque jour jusqu'au mois d'avril pour s'évanouir ensuite définitivement d'eux-mêmes. Leur cessation néanmoins n'arrête pas le dépérissement; en outre, dans la nuit du 7 au 8, le flux abdominal récidive sous une marche subaiguë , et telle est au bout de quelques jours sa violence , que le malade se trouve contraint d'entrer à l'hôpital.
Le 14 avril. Habitude extérieure amaigrie; peau sèche, rugueuse; traces de suffusion ictérique générale. Une infiltration i légère soulève les téguments de la face ; voix rauque, à demi- • étouffée; faiblesse excessive. L'abdomen est rétracté, tendu;
SUK LRS SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 27i
un poini cioiiloureux s'esi récemment développé dans les profondoni s de l'iiypochondre droit ; de plus, en avant de cet liypochondre, la matilé jécorale s'élève jusqu'à la cinquième côte, ei descend jusqu'à un rebord immobile et dur, qui, caché derjFière la paroi abdominale, longe à 20 millimètres de dislance, la ligne des cartilages costaux. Le jour, sept ou huit selles sérobilieuses; le double pendant la uuii. De temps à autre, coliques vagues , ténesme. Pouls à 80, petil, dépressible. Prescription : du lait , tisane gomineuse tiède , une pilule d'opium matin et soir.
Le 18. Aucun mieux sensible ; on augmente d'une le nombre des pilules.
Le 22. Mêmes conditions encore qu'au début ; on insiste sur le traitement.
Le 23. Dans la journée d'hier , quinze selles séro-sanguinolentes; dans la nuii^ dix autres. La douleur de l'hypochondre irradie aii loin en éhuicenienis sourds. Prescription : du bouillon, tisane gommeuse, quatre pilules 'd'opium.
Le 24. Adynaniie prononcée ; les selles , toujours de mauvais aspect, se réitèrent à chaque insiani. Même prescription.
Le 2o. Le malade vomit les boissons qu'on lui donne. Exaspération notable des douleurs. Aucun changement dans la nature et la fréquence des selles. Coniinualion du traiiement.
Le 26. Même état, même prescription.
Le 27. Pouls misérable , adynaraie absolue , selles involontaires ; mort le 28 à quatre heures du malin.
Aiilopsi'', viugl-quatre heures après la mon.
L'estomac et l intestin grêle sont sains.
Le gros intestin , long de i mètre 20 cenlhnètres , présente en périphérie 23 centimètres au cœcum,et M centimètres dans le reste de sou étendue. Son tissu cellulaire sous-muqueux s'est transformé en une couche compacte et rougeàtre, forte de 3 à 4 millimètres. Enfin, sa muqueuse, notablement épaissie et ramollie , a pris une coloration violacée , sur laquelle se dessinent de nombreuses ulcérations. Celles-ci affectent une dis-
position transversale , et aiteigneni toutes le tissu cellulaire ' sous-muqueux. Leur longueur varie de S à 60 millimètres pour une largeur proportionnelle d'un tiers ou de moitié. Dans le cœcum , elles sont de forme ovale , et se montrent granuleuses à l'exception de quelques-unes, dont le fond est pultacé. Dans les colons , l'S iliaque et le commencement du rectum , elles ont une circonscription irrégulière ; simplement toraenteux, leur fond est entouré de bords décollés par places et recroquevillés ; aucune d'elles ne porte la marque d'un travail réparateur. Dans les deux tiers inférieurs du rectum , on rencontre de nouveau des ulcérations orbiculaires et granuleuses, dont beaucoup se sont comblées au point d'avoir seulement l'aspect d'érosions superficielles.
Le foie possède une teinte brun fauve ; pour une longueur de 28 centimètres, sa plus grande largeur atteint 21 centimètres, sa plus grande épaisseur ii centimètres. En avant, il est extraordinairement bombé ; d'autre pai t , sa face postérieure se trouve refoulée contre les organes adjacents , de telle manière que l'extrémité supérieure du rein droit en est devenue presque inséparable , et se présente aplatie d'un quart. Ainsi modifié dans sa configuration , le viscère renferme au sein de son grand lobe un abcès d'oii s'écoule un demi-litre de pus. La cavité de cet abcès est irrégulière ; à sa surface, on remarque «ne pseudo-membrane grisâtre qui , douée d'une cohérence fibro-celluleuse , se rattache à l'élément interstitiel du tissU' glanduleux ambiant. Soumise à une macération prolongée , la i pseudo-membrane dont nous parlons se change en une couche' creusée de vacuoles miliaires. Sur elle s'implantent ime foule d'expansions villeuses qui, longues de 1 à 5 centimètres flottent dans la cavité sous l'aspect d'une pluche très-fine. Cesi'"' expansions sont demi-transparentes ; leur tissu est extrême-^ nient mou. Dans leur épaisseur se voient des traînées blanches ' ramifiées, véritables axes fibreux dont la base se relie au paquet*' des vaisseaux afférents et biliaires du voisinage. '■
L'abcès constitué de la sorte s'arrête en avant à o millimètres de la face concave du viscère ; mais en arrière ainsi qu'infé-
rieurenient, il n'esi séparé des organes en contact avec ce dernier que par 2 ou 3 millimèlres de tissu glanduleux. Le pus qui i s'en est écoulé a une coloration grisâtre ; il relient de plus en • suspension un certain nombre de grumeaux floconneux. Re- 1 couverts d'une matière cendrée, dont on aperçoit également ' une couche légère à la superficie de la pseudo-membrane , ces i grumeaux se réduisent sous l'action d'un jet d'eau en un squei lelte fibrillaire, semblable à celui qu'on remarque dans l'épais- ! seur des expansions.
Après lavage, le foie pèse encore 2200 grammes; sa densité I est de 1,067. Ces conditions se rapportent évidemment à un 1 degré marqué d'hyperiiopliie qu'ont éprouvé les lobules.
Le rein droit n'a subi d'autre altération que celle qui a été I notée ci-dessus ; il pèse comme son congénère -135 grammes.
La rate , un peu résistante , pèse 165 grammes, et possède I une densité de 1,133.
Oliservatioit T.
Hépalite chronique avec abcès.
M. A , lieutenant au S4^ de ligne , et originaire du dé-
I pai tementde la Meurtbe, vint pour la pi emière fois en Algérie au mois de mars iSol. Il comptail alors trenle-six ans d'âge ' et dix-huit ans de services ; néanmoins , à éause de son tem- ! pérament lymphatique-nerveux , de sa médiocre constitution > et d'un embonpoint considérable , il possédait peu d'aptitude ï à supporter les exigences de la vie miliiaire sous le climat f qu'il abordait. Aussi, ayant été envoyé à Lalla-Maghrnia, poste en fondation sur la frontière du Maroc , y conti acta-t-il dès le début des chaleurs une fièvre intermittente compliquée de f dysenterie snbaiguë. Après diverses récidives, la première de ces affeciions céda sans retour à l'emploi combiné du ca- I lomel , de la quinine et de l'opium; mais aucun moyen ne put empêcher la deuxième de passer à l'état chronique , et force lui bientôt de l'abandonner à son propre cours. Tout
à coup , vers la fin de septembre, une constipalion passagère se déclare ; le sommeil disparaît , le sujet tombe dans un éiat de malaise continu. Déplus, au bout de quelques joui s, des douleurs gravaiives se déclarent dans riiypochondre droit; l'épaule correspondante est envahie par un senliraeni de gêne, et il survient une forte fièvre qui, chaque soir, éprouve une exacerbation marquée, puis est remplacée par d'abondantes sueurs. Mises sans retard en usage contre ces symptômes , les saignées générales , aidées de l'action du calomel , arrivent promplement à dissiper les souffrances d'épaule et la fièvre; mais elles ne modifient en l ien la douleur de l'hypochondre ; à leur tour, les révulsifs cutanés, de même que l'opium restent impuissants contre celle-ci ; et le malade , repris de sa dysenterie lente , ne tarde pas à offrir le cachet d'un dépérissement progressif.
Dans les derniers jours de novembre, des signes plus fâcheux encore achèvent de dévoiler la gravité du mal: ainsi, la respiration est insensiblement frappée d'embarras; les efforts prolongés de phonation , les mouvements brusques, la marche, s'accompagnent de suffocation et d'angoisse; l'appétit se perd. En présence de cet ordre de choses , le malade se fait transporter à l'hôpital d'Oran.
Le 8 décembre iSM. Habitude extérieure amaigrie, débilité excessive, sommeil nul. Dans les vingt-quatre heures, il se produit cinq ou six selles muco-bilieuses ; respiration lente, courte ; par intervalles, toux sèche à demi-contenue. Le flanc droit est le siège d'une douleur sourde, à laquelle s'ajoutent des élancements concentrés vers la portion aniérieure du septième espace intercostal ; lors de la commotion , douleur et élancements acquièrent un haut degré de violence. Exlraordinairemenl prononcée, la matilé du foie a envahi le tiers supé- • rieur de l'égigaslre , tandis que , dans l'hypochondre droit> , elle embrasse en avant tout l'intervalle compris du bord s.upé- • rieur de la cinquième côle à la base du thorax , et en arrière • celui qui s'étend du bord supérieur de la huitième côie à i 2 centimètres au-dessous de la douzième , soit un intervalle de f
iO cenliniètres. D'autre part , la matilé du rein droit descend également à 2 ceniimèires plus bas que celle du rein gauche. Pouls à 70 , dépressible, petit. Prescription : le quart, tisane gomnieuse , une potion avec 23 milligrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 15. Toux moindre , facile ; selles féculentes; la douleur de l'hypochondre a diminué. Les élancements étant devenus superficiels , il est procédé à une application de caustique de Vienne sur le point où ils se prononcent le plus. Même prescription.
Le 26. Dans la région épigastrique , la malilé jécorale occupe tout l'espace compris du sommet de cette région à 6 centimètres de l'ombilic ; dans l'hypochondre droit , elle remonte jusqu'au niveau antérieur de la quatrième côte , et descend en avant aussi bas qu'à l'épigastre , en arrière jusqu'à 3 centi- 'taètres au-dessous de la douzième côte. A la base du poumon droit , légère obscurité de son , crépitation diffuse. La malilé du rein correspondant s'est abaissée de toute la quantité dont s'est accrue celle du bord postérieur du foie. Sommeil mauvais; pouls à 78, petit, dépressible; faiblesse croissante; les membres inférieurs commencent à s'infiltrer. Prescription : mêmes aliments, infusion de tilleul ; deux pilules conlenant chacune 3 milligrammes do chlorhydrate de morphine et 5 centigrammes de digitale.
Le 31. Abdomen et poitrine au même point. Infiltration trèsforte du scrotum; diminution marquée d'appétit. Prescription: deux panades , infusion de feuilles d'oranger, une potion avec 2.5 milligrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 6 janvier 1855. Au niveau du cautère , les élancements Oint fait place à im simple sentiment de gêne ;, mais ils sont venus se fixer immédiatement au-dessous de l'aisselle, dans le sixième espace intercostal. De plus , en ce nouveau point, la peau est soulevée par une infiltration appréciable. Même prescription.
Le iO. Les élancements continuent avec vivacité dans la légion où ils ont transporté leur siège; en outre, l'infiltration
276 HECHERCHES
qui a pris naissance à leur niveau s'est prononcée davaniage, et gagne actuellement le creux axillaire. A droite , la base du thorax a acquis une voussure assez considérable pour que les cartilages des trois dernières côtes soulèvent sensiblenieni la paroi abdominale. Même prescription.
Le 16. Après s'être momentanément dissipé, l'œdème des membres inférieurs s'est reproduit. De temps à autre, douleuis poignantes dans la région hépatique. Les selles ont contracté un aspect séreux. Pouls ù 80, petit, dur ; faciès hippocratique, insomnie. Même prescription.
Le 17. Dans les vingt-quatre heures, cinq selles séro-saiiguinolentes ; pouls à dur, très-réduit. L'œdème des
membres inférieurs s'est dissipé une deuxième fois ; mais celui du flanc a acquis une consistance extrême. Même prescription.
Le i8. Sept selles semblables aux précédentes. Pouls comme hier; sentiment d'oppression insurmontable. Les élancements 'ont presque disparu. Prescription : infusion de tilleul, une potion.élhérée.
Le 19. Prostration mêlée de stupeur; pouls à 80, faible. Mort à une heure de l'après-midi.
Autopsie, vingl-qualre heures après la mort.
L'évasement inférieur de la moitié droite du thorax offre d'avant en arrière un excès de voussure qui s'élève à 3 centimètres. Les cartilages des fausses côtes correspondantes sont déjetés en dehors.
Le foie occupe les deux hypochondres en entier. Extraordinairement renflé et comme globuleux , son lobe droit atteint par sa convexité culminjmtc le niveau antérieur de la quatrième côte, et descend en avant jusqu'au bas de l'épigaslre, en arrière jusqu'à 3 centîmèires au-dessous de la limite du thorax. Cemême lobe est creusé d'un énorme abcès.
Celui-ci présente une forme sphéroïdale. Son développement est de 17 centimètres en tout sens. Lu haut et en dehors, dansl'étendue de quelques travers de doigt , il arrive jusqu'au dessous des limiqnes de l'organe. Ses parois, constituées parle
SDR LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUICS DU FOIE. 277
tissu glanduleux, sont doublées d'une pseudo-membrane forte de 2 à 3 millimètres. Cette pseudo-membrane est blanche; quoique douée de la cohérence propre au tissu fibro-celluleux, elle semble amorphe en dehors de quelques traînées floconneuses qui , sous l'eau , prennent l'aspect d'une pluche trèsfine. Dans son épaisseur viennent se perdre de menus cordons fibreux ; couches entre elle et le parenchyme , ces cordons se I attachent çà et là aux gaines où cheminent les vaisseaux afférents et biliaires du voisinage. Aux abords immédiats du foyer, le tissu glanduleux se montre plus cohérent et plus compacte, surtout inférieurement , où il a acquis d'autre part une teinte brun marron.
La quantité de pus que contenait le foyer s'élève à deux litres et demi , soit à 2700 grammes, et comprend deux portions distinctes. De ces portions, l'une , très-minime, ne diffère en rien du pus louable ordinaire ; elle occupait les points où l'abcès est immédiatement sous-jacent aux tuniques de l'organe. La seconde portion, de beaucoup plus considérable, se présente sons forme d'un liquide mal lié , fort épais , et de coloration blanc sale ; elle lient en suspension une foule de débris miliaires qui, malgré leur consistance puliacée, paraissent être de même nature que certains grumeaux, dans lesquels on retrouve des houppes vasculaires villeuses. Cette deuxième espèce de pus exhale une odeur fétide, que l'on croirait mêlée d'émanations aromatiques.
Avant l'ouverture de l'abcès, le foie atteignait :
en longueur
l au lobe droit en largeur { , ,
( au lobe gauche
, , l au lobe droit en, épaisseur
41 centimètres.
il »
au lobe gauche .
Nous avons déjà dit qu'à droite il s'clendait depuis le niveau aiuérieur la quatrième côlc jusqu'au voisinage de la région ombilicale; à gauche, il l emonle jusqu'au niveau antérieur de la sixième côte , et descend à quelques centimètres plus bas que le rebord du thorax.
Après lavage, il donne encore un poids de 2200 grammes. De ses lobules , les uns ont conservé leur coloration rouge brun , les autres ont pris une teinte jaune d'or; mais, quelle que soit leur couleur , ces peiiis organes sont partout réduits au volume d'un grain de mil. En revanche, l'élément interstitiel se dessine en cloisons grisâtres et compactes qui , nulle ; part, n'ont moins de deux tiers de niiliimèlre d'épaisseur ; il a acquis en même temps une cohérence libro-celluleuse.
Étroitement appliquée contre le lobe correspondant du foie, la moitié droite du diaphi agme a été conduiie par la dilatation de ce lobe à entrer pai toul en contact avec la portion du thorax qui s'étend de la sixième côte à la douzième. En outre, au niveau des points où l'abcès est le plus superficiel , le lobe dont il s'agit et le muscle sont réunis l'un à l'autre par nue très- j mince couche de tissu cellulaire séreux.
Sous l'influence de la même cause, le ligament suspenseur a été rejeté fortement à gauche du sternum.
Par l'effet encore de la dilatation du foie, le rein droit a été abaissé de 3 centimètres au-dessous du niveaù qu'occupe le rein gauche ; indépendamment de cela, le bord postérieur de l'empreinte selon laquelle le foie est moulé sur cet organe , s'est engagé derrière l'extrémité supérieure de celui-ci, et l'a recourbée fortement en avant.
La rate, d'un poids de S75 grammes, est très-cohérente; la dilatation du lobe gauche lui a fait subir un déplacement ana- , logue à celui qu'a éprouvé le rein droit.
Retenue dans sa position normale par l'œsophage , la première moitié de l'estomac a été froncée par l'effet des mêmes ^ causes en un étroit infundibulum qui admettrait à peine le , pouce. ,
Les villosités de l'intestin grêle sont atrophiées ou détruites . en divers endroits. , ,
Le gros intestin, long de 1 mètre 5 centimètres, est réduit ,, en périphérie à 11 centimètres dans le développement du cœ- , cum, et à 7 centimètres dans le reste de son étendue. Ses pa- j-. rois n'ont que 2 ou 3 millimètres d'épaisseur. Sa muqueuse, ;,.
suit LES SUPPURATrONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 271>
dépourvue de mobilité, amincie, ramollie, a conlracté une leinle d'un gris opaque ; d'autre part , elle présente dans le cœcum, ainsi qu'à l'origine du colon ascendant, de nombreuses ulcérations lenticulaires, toutes garnies de bourgeons vermeils. Quanl au tissu cellulaire qui double la membrane dont nous parlons, il est condensé ou atrophié selon les points; de plus, à partir de la limite où l'on cesse d'apercevoir des traces ulcéreuses , il olfre une foule de taches noires , dont la grandeur varie de i millimètre à 45 ou 20. Ces taches circonscrivent de menues cicatrices laminaires, inséparables aussi bien de la muqueuse que de la tunique fibreuse. Multipliées surtout au milieu du colon ascendant , elles forment en cette région une sorte d'anneau, à la hauteur duquel l'intestin se montre sensiblement rétréci.
La, -base du poumon droit a éprouvé un tassement considérable, qui y rend tout accès impossible à l'air.
Observation VI.
Hépalile chronique avec abcès.
D , chasseur au l^"" bataillon d'infanterie légère d'Afrique,
âgé de vingt-quatre ans , et en ayant séjourné trois dans cette contrée , entre à l'hôpital militaire de Toulon, le 16 décembre 18o3. Son tempérament est lymphatique-nerveux, sa constitution usée. Depuis deux ans, il est atteint d'une dysenterie chronique, laquelle, après avoir résisté à tous les moyens^e traitement , a fini par motiver l'évacuation du malade sui'ne dépôt
des îles d'Ilyèrcs, Aujourd'hui, l'état de D .se dessine sous
les conditions suivantes : habitude extérieure émaciée , teint jaune paille; pouls petit, lent, dépressible; dégoût marqué pour les aliments. D'un jour à raulre,ilse produit quinze à vingt selles muco-bilieuses ; le ventre est dur , rétracté , douloureux à la pression. Le foie, par son rebord inférieur, dépasse de beaucoup les cartilages costaux ; de plus , il soulève fortement la paroi abdominale, et la région qu'il occupe est le siège
280 RECHERCHrîS
d'un sentiment de pesanteur. A cet ordre de choses on cherche à opposer l'action de l'opium ; mais il n'en résulte aucun effet favorable. Le 52 janvier 1851, un mouvement irrégulier de fièvre ' se manifeste : la peau devient chaude et aride; le pouls accéléré, dur. En même temps, l'hypochondre droit est envahi par : des douleurs pongitives qui rayonnent vers les parties «upé- i rieures de la poitrine et retentissent dans Tépaule correspon- j dante. A droite encore, la matité du foie arrive supérieurement i au niveau de la quatrième côte, tandis que le bord inférieui' du ! viscère descend jusque dans la fosse iliaque, pour gagner de là l'ombilic , puis le cartilage de la huitième côte gauche. Par suite de la disposition de ce bord , la paroi abdominale antérieure se trouve considérablement soulevée à droite et en haut, i tandis que le reste de son étendue offre une rétraciion excès- , sive. Enfln, il existe une petite toux sèche, et, à la base du poumon droit , le murmure respiratoire ainsi que la sonorilé sont extrêmement affaiblis. Les jours suivants , l'étal du sujet s'aggrave de plus en plus; la fièvre reparaît avec opiniâtreté sous forme hectique; mort le 17, après une cruelle agonie. ,
Autopsie, vivgl-qualre heures après la mort.
Le foie a une longueur de" 38 centimètres sur 24 centimètres ■> de plus grande largeur, ei 13 centimètres de plus grande épais^ • seuf. En avant il masque complètement l'estomac; à droite son bord inférieur louche à la crêie iliaque , et sa convexité • culminante remonte jusqu'au niveau antérieur de la quatrième I côte. Ainsi dilaté , l'organe se trouve intimement uni à la o paroi aBffiominale. En outre, il est creusé d'un foyer purulent» qui occupe les deux lobes, cl autour duquel la substance; glanduleuse ne constitue qu'une couche d'un demi-centimètre ; d'épaisseur. Cette énorme cavité renferme 4500 grammes d'un 3 pus fétide , mais jaunâtre et homogène. Elle est tapissée part une membrane pyogéuique blanche, laquelle se dresse sous > l'eau en filaments veloutés, et ne saurait être mieux comparée» qu'ù un lapis d'algues marines. Quant à la substance glandu-leuse, elle ppssède une teinte rouge brun foncé; partout, ellea!
.\ augmenté de cohérence ; parioul aussi elle porte la trace d'un i lassement très-fort. Ses débris réunis forment encore un poids ^ de 1800 grammes.
: La vésicule biliaire est atrophiée, ralalinée ; on n'y rencontre qu'un liquide huileux et jaunâtre.
D'étroites adhérences unissent en avant et en arrière les deux poumons à la paroi costale. Le poumon droil, refoulé par l'abcès, est réduit au volume du rein ; son lissu ne se laisse plus distendre par l'insufflation.
La rate, ramollie et friable, pèse 290 grammes.
Lj mu'queuse de l'estomac a diminué de consistance, et pris une teinte ardoisée. Une certaine induration se remarque autour du pylore. Soulevée en replis analogues aux valvules conniventcs, la muqueuse du gros intestin a subi les mêmes alléraiions que celles de l'estomac ; elle présente de plus vers sa I)oriion supérieure quelques menues ulcérations à bords turgescenis , à fond grisâtre et inégal. Ces ulcérations arrivent jusqu'au tissu cellulaire sous-jaoent à la membrane; une forte injection sanguine pénètre ce tissu sur tous les points.
Observation VII.
Hépalile chronique suivie de suppuration; destruclion complète du lobe gauche du foie.
G , chasseur au 2« bataillon d'infanlerie légère d'Afrique,
originaire du département de l'Ain, et âgé de vingt qunire ans, fnlrc à l'hôpital d'Aumale le 2 octobre 1852. Son tempérament est nerveux-lymphatique, sa constitution usée. Sur quatre années de services , il compte trente mois de si^jour en Algérie. Envoyé dans la garnison naissante d'Aumale , il y contracte vei s la lin de septembre dernier un flux de dysenterie subaiguë. Après quelques jours d'un traitement par les purgatifs salins, celte affection avait cédé complclemenl, lorsque, à la date du 1 1 octobre, le malade remarque dans ses urines une coloration foncée. La nuit suivante, il se réveille baigné de sueurs ; enfin,
285 KECHERCHES
le 12, à midi, il est pris de frissons violenis , puis d'une forte chaleur diaphoréiiqiie.
Le 13 octobre. Nuit mauvaise, agitée. A la visite, prostration extrême; pouls à 70, dépressible, un peu petit. La niatité splénique qui , avant l'invasion des accès, offrait 9 ceniimètres de hauteur sur 7 centimètres de large, se trouve accrue aujourd'hui d'un quart en tout sens. Prescription : du bouillon , tisane gommeuse, S décigranimes de sulfate de quinine opiacé, i
Au milieu de l'après-midi , nouveau mouvement de chaleur o diaphorétique. Le soir, on administre une deuxième fois 5 dé- •'. cigrammes de sulfate de quinine.
Le iA. La nuit s'est passée sans sommeil. Ce matin, calme complet ; la maiiié splénique a recouvré ses dimensions primi- ' lives. Prescription : deux panades, tisane gommeuse, une troi- i sième dose de sulfate de quinine; un lavement cmoliient.
Le 15. L'amélioration se soutient ; sommeil bon , aucun re- ' tour de fièvre ou de sueur. Le malade , qui est tombé dans un état d'anémie excessive , réclame avec instance des aliments. ' Prescripiion, continuée ultérieurement : le quart, tisane gommeuse, vin de quinquina.
Le 16. Mêmes conditions.
Le 31. La fièvre, récidivée le 19 et le 20, a abandonné spontanément le malade , non sans le laisser Irès-épuisé. D'autres accès survenus le 28 et le 29 ont cédé aux mêmes moyens que » ' ceux employés à l'origine ; mais ils ont augmenté la débilité. En désespoir de cause , le sujet est mis à l'usage d'une alimen- f<i tation animale, de la décoction de quinquina, des feirngineux, ■ du café. Malgré cela , le 12 novenibre , des sueurs nocturnes recommencent à se produire, et résistent avec opiniàireié aux anlipériodiques ; en outre, le 16, on voit surgir des change''', ments inattendus. '
Le 16 novembre. Pendant la nuil, des élancements ont éclaté-^ dans les profondeurs de l épigaslre. A la visite, les traits du malade sont affaissés; sa peau est chaude, moite; il existe une ' soi te d'accablement soporeux. La région hépatique est le siège ^ de douleurs aiguës qui, disséminées au loin, s'exaspèrent avec
violence quand on exerce une commotion sur les parois du ihorax. Pouls à 92, petil , dur. Prescription: du lait , tisane gommeuse, une potion opiacée.
Vers le soir , le pouls tombe à 80 , et reprend un peu de vo- . iiinie ; la téie du malade est baignée de sueurs.
i.e 17. Nuit encore mauvaise. Ce matin , pouls à 90, petit , il rrégulier ; peau aride ; les douleurs se sont coiîcenirées dans le creux de l'estomac. Ventre rétracté, faiblement sonore; pas de selles depuis deux jours. Prescription : du lait, tisane gommeuse tiède, un lavement émollient.
Dans la journée, deux selles verdâtres, sèches et mal liées.
Le 18. Nuit calme, sommeil passable. A la visite, apyrexie; les douleurs se réduisent à des élancements rares et sourds. En regard de ce mieux, le sujet a considérablement dépéri, et sa peau revêt une légère coloration ictérique. Prescription : du lait, infusion de lilleul, deux potions opiacées.
Le 19. La nuit dernière, à la suite de quelques élancements très-vifs dans les profondeurs de l'épigastre, le malade est pris de douleurs lombaires et de coliques. Bientôt après surviennent coup sur coup six selles analogues à de la lavure de chair. Prescription: diète, infusion de tilleul, deux potions opiacées.
Dans la matinée, trois selles semblables aux précédentes. A la conire-visile, pouls à 88, petit, dépressible ; peau froide.
Le 20. Depuis hier, quatre selles séro-bilieuses ; pouls au même point ; abdomen moins rétracté, mais sensible à la pression et privé de sonorité. La suffusion ictérique s'est dissipée. Même prescription.
Le 21. Selles et état général comme hier. L'abdomen est envahi par des douleurs sourdes et permanentes. Prescription: dicte, infusion de lilleul, une potion avec 3 centigrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 22. Mêmes conditions locales. Pouls à 100, irrégulier hliforme ; adynamic absolue ; selles involontaires. Mort à sept heures du soir.
284 nECIIERCHES
Aulopsie, v'wgt-qualre heures après la mon.
La cavilé abdominale renferme quatre litres de sérosité lim« pide. Un dépôt fibrineux y recouvre tous les viscères. Sous ce dépôt, auquel il adhère à peine , le tube digestif a pris exlé'i rieurement une coloration rouge brun. Ses tuniques se déchirent avec une grande facilité. Les parois de l'intestin grêle ont une épaisseur de 2 niilliniètres , due en grande pariie à l'engorgement du tissu cellulaire sous-rauqueux. En effet , ce tissu se montre compacte , fi iable, opaque ; de plus , il est le siège d'une forte injeclion sanguine , qui lui donne une teinte gi'is rosé. Quant à la muqueuse , elle a perdu sa mobilité , son lustre ei sa cohérence; en beaucoup de points, ses follicules isolés ont acquis un développement anormal assez caractérisé. Le 'gros intestin est rétréci d'un tiers; ses parois ont doublé d'épaisseur ; son tissu cellulaire sous-muqueux a éprouvé les mêmes modifications que celui de l'intestin grêle ; sa muqueuse, amincie et ramollie , possède une teinte violacée , sur laquellè se dessinent des ulcérations. De celles-ci, les unes, propres au cœcum, sont lenticulaires et atteignent le tissu cellulaire sousjacent à la membrane; leurs bords sont rouges, boursoufflés, décollés ; leur fond est tomenteux, grisâtre. Les autres ulcéralions se sont concentrées dans le tiers inférieur du rectum; analogues aux précédentes sous le rai)port de leur circonscription et de leur profondeur , elles en diffèrent par l'aspect granuleux de leur surface et par leurs bords disposés en lalus.
La rate , dure et cassante , a 8 centimètres de hauteur sur 7 centimètrei de largeur et 4 centimètres d'épaisseur. Son poids est de 230 grammes.
L'hypochondre droit est rempli par une masse grisâtre, qui reproduit imparfaitement la configuration du foie. La première couche de celte masse est le sc'dimonl fibrineux dont nous avons parlé, et qui, fort de 8 à 10 millimètres, adhère ici intimement aux parties qu'il recouvre. Sous elle , on ne retrouvé du parenchyme jécoral que le lobe droit ; à l'égard du lobe gauche , il a complètement disparu , laissant à sa place une
; vaste poche circonscrite, à droite, par le lissu glanduleux, et, ailleurs , par la capsule de Glisson épaissie. Celle poche reni ferme 900 grammes d'un pus en pai lie semblable à une bouillie claire de chocolat, et en par tie verclâire. Ses parois sont héris- |. sées de houppes villouses blanches, dont la longueur est de 5 5 à 6 millimètres environ. Par leur base , ces houppes se réu- 1 nisseni en une sorte de membrane qui , d'abord feuilletée , de- . vient ensuite compacte pour se continuer avec l'élément iuter- ■ stitiel du tissu glanduleux là où celui-ci existe encore , et avec 1 la capsule de Glisson là où celle dernière constitue les parois tde l'abcès. Sur tous les points,' les houppes et leurs intervalles ï sont tapissées par une très-mince membrane pyogénique, dont I la texture est simplement séro-celluleuse.
. Le lobe droit, un peu renflé , possède une coloration rouge I brun irès-pûle, mais qui résiste au lavage. Vidé de ses fluides, i il pèse 1700 grammes. Sur sa face anilérieure, à 3 centimètres : i\u-dessns du bord inférieur, et à dO du ligament suspenseur, ! s& voit une plaque laiteuse, ayant la dimension d'une pièce de I cinq francs. Celle plaque esi formée par une mince couche de 1 lobules décolorés ; en l'incisant , on tombe dans une cavité : aplaiie , qui renferme SO grammes de pus jaunàire. Les parois ' de ce nouvel abcès sont doublées d'une membrane pyogénique ! blanche. Presque diffluenle, celle-ci n'a guère quel millimètre < d'épaisseur. Sous elle, le parenchyme a contracté une teinte brnn marron qui, plus loin, s'atlénue par degrés pour s'eflacer entièrement à un travers de doigt de l'excavation purulente. Les autres oiganes sont exempts d'altération.
Observation TIII.
Uépalile chronique avec formation d'abcès vmlliples dans le foie.
H , gendarme, originaire du département de la Loire- Inférieure, et âgé de cinquante et un ans, entre à l'hôpital d'Oran, j 1^3 octobre 1853. Il compte trente ans de services, et dix-huit d.e séjour en Algérie. Son tempérament est nerveux-lympha-
tique , sa constitulion usée. La maladie qu'il accuse date de huit jours , et consiste en un flux de dysenterie subaigu(?. Caractérisée actuellement par l'excrétion journalière de quinze ou vingt selles séro-sanguinolenles, par une certaine rétraction de l'abdomen, et par de fréquentes coliques, elle a déterminé déjà un degré notable de maigreur et de faiblesse; d'autre part, il existe dans l'hypochondre droit une douleur sourde, à laquelle la commotion donne une intensité plus prononcée. Inappétence absolue ; pouls petit, dépressibie. Prescription : deux crèmes de riz , tisane gommeuse tiède , une pilule d'opium malin et soir.
Le 8. Amélioration marquée: ventre moins rétracté, souple; les selles, de moitié moins nombreuses, commencent à présenter un aspect muco-bilieux. Prescription: deux panades, tisane gommeuse , une pilule de Segond toutes les huit heures , une potion opiacée. *
Le 15. Le flux abdominal a repris sa violence première , la débilité s'accroît, Les douleurs de l'hypochondre se sont concentrées en un point lancinant à l'extrémité antérieure du septième espace intercostal. Prescription: même régime, une potion avec 3 centigrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 16. Le nombre des selles a diminué de nouveau ; le malade n'excrète plus que des matières féculentes jaunâtres ; les nuits sont passables. Toutefois les douleurs ne se calment pas. Même prescription.
Le 18. Adyiiamie complète, regard lent, voix éleinie. Pouls iriégulier, fiuble, à 80; selles involontaires. Les douleurs de l'hypochondre ont acquis une extrême vivacité.
Le 19. Même état ; mort à cinq heures de l'après-midi.
Pendant toute la durée de la maladie, le décubitus a eu lieu exclusivement sur le côté gauche ou sur le dos.
Autopsie, quarante heures après la mort.
La valvule iléo-cœcale a été presque complètement emportée par un travail ulcéreux.
Le gros intestin , long de 1 mètre 30 centimètres, n'a plus
que 10 cemimèlres de circonférence au cœcum, et 7 aux extrémités du colon ascendant, à celles du colon descendant, à la fin de rS iliaque, ainsi que dans l'eniier développement du rectum. Aux mêmes points, ses parois ont doublé d'épaisseur et de cohérence; aux mêmes points encore, la muqueuse est ridée de plis ijvermiculaires. Dans le cœcum, celte membrane a contracté une coloration ardoisée , et sur diverses places , elle a éprouvé des perles de substance. Ainsi, au cœcum et sur la valvule, il n'en , reste que quelques îles ; chacune des sections du colon offre ;une ulcération longue de 4 à 6 centimètres sur une largeur de moitié; indépendamment de cela, dans le colon transverse on remarque six autres ulcérations , ayant de 5 à 10 milli- Biètres de diamètre; à son tour, \'S iliaque en renferme une qui embrasse presque toute la périphérie de l'intestin. Ces ■.différentes perles de substance s'arrêtent au tissu cellulaire sous-muqueux. Les plus petiles ont une forme ovalaire, des bords disposés en talus et injectés , un fond confusément granuleux.Les plus étendues possèdent une circonférence irrégulière , à l'exception de celle du. colon ascendant, laquelle est arrondie; leur fond se montre recouvert de gros bourgeons charnus, et leurs bords, simplement rougeâtres , sont trèsminces. Quant au tissu cellulaire sous-muqueux, il s'est changé dans les parois du cœcum et au niveau du rétrécissement voisin, en une couche lardacée, douée d'une teinte noir brun. Dans les autres rétrécissements, sa cohérence esl fibro- .jçelluleuse , son aspect d'un gris soyeux. Sous les ulcérations autres que celle du cœcum , il .constitue des écussons compactes , et qui, épais de 2 millimètres , ont une coloration gris rosé.
Le foie , long de 27 centimètres, atteint en plus grande largeur 18 cemimèlres, et en plus grande épaisseur 10 centimètres. Sa coloration extérieure esl d'un brun violet. Sur sa portion culminante, immédiatement ;» droite du ligament suspenseur, existe une lâche blanchâtre, ayant la dimension d'une pièce d'un franc. Celte tache correspond à un abcès sous-périlonéal.
En incisant le viscère , on le trouve partout creusé d'abcès- De ceux-ci :
i" Treize, extrêmement rapprochés entre eux , se sont développés dans le lobe droit, non loin de la face inférieure de ce lobe ; à l'exception du plus externe, qui est pisiforme, et dit; plus interne qui, situé immédiatement en avant du lobe de Spigel , admettrait un gros œuf de poule , ces abcès ont de 3 à 4 centimètres de diamètre eu tous sens.
2° Deux autres abcès se sont développés encore dans le lobe droit, aux abords du ligament suspenseur. L'un d'eux, situé profondément en avant, logerait une petite noix. Le second, qui correspond à la tache notée sur la face convexe de l'organe, présente la capacité des abcès moyens dont il vient d'être question; autour du vide qu'il embrasse, et dans l'étendue d'un fort travers de doigt, la capsule de Glisson s'est décollée en une sorte dephlyctène, sous laquelle les lobules les plus extérieurs, outre que l'élément cellulo-vasculaire a disparu à peu près complètement entre eux, sont poreux à la manière de la moelle de jonc, hypertrophiés et friables.
3° Le lobe de Spigel, d'un volume double de celui qui lui est ordinaire , est réduit en une coque purulente , susceptible de recevoir un gros œuf de poule. L'abcès dont il esl ainsi creusé se trouve situé dans l'angle que forment, d'une pari, la veine cave, de l'autre, deux grosses veines sus-hépatiques qui, réunissant ici presque toutes les veines secondaires de cette. catégorie, convergent dans le même plan horizontal vers un seul orifice de terminaison. La veine cave et ces deux veines susliépaiiques ne sont séparées de la collection morbide que par i millimètre de tissu parenchymaleux. Dans le prolongement du lobe qui nous occupe, un deuxième abcès, puis un troisième , lesquels pourraient loger une grosse noix , font immédiatement suite au précédent.
4° Deux derniers abcès se remarquent au centre du lobe gauche ; ils ont chacun 3 centimètres de diamètre en leurs différents sens.
Le viscère renferme donc au total vingt abcès. Configuré».^
en sphéroïdes, ceux-ci sont tapissés par une pseudo-membrane forte de 2 à 3 millimètres, opaline et d'aspect toraenteux. Dans le foyer pisiforme, comme aussi dans celui qui correspond à la ! tache superficielle du lobe droit , celte pseudo-membrane est 1 dépourvue de cohérence ; dans les autres foyers elle a une té- I nucité fibrO'Celluleuse, et reçoit du parenchyme une foule d'ex- [pansions pénicillées qui, lorsque la pseudo-membrane a élé t conduite à s'affaisser sous l'influence d'une légère dessiccation, s se conservent dressées à la manière de celles d'un velours d'Utr recht. Toutefois , dans le foyer du lobe de Spigel , la pseudo- [ membrane atteint une organisation plus solide; elle est aussi I plus compacte et plus unie. Un seul abcès contient du pus [ parfaitement homogène : c'est lè deuxième de ceux que nous i: avons mentionnés à propos du lobe de Spigel; encore le [fluide qu'il recèle possède-t-il une teinte vert clair, qui pa- ! raît due à la présence d'une certaine quantité de bile. Dans ! les autres foyers, le pus est visqueux comme le serait un mut eus très-épais ; il présente une teinte opaline , et se dissocie s sous un filet d'eau en deux produits distincts , l'un analogue à f de l'albumine limpide, l'autre jaunâtre et seul semblable à du ! pus élaboré. Dans quatre des abcès centraux du lobe droit se ' voient de grosses gouttes de bile jaune, qui sont restées en i place au-dessous d'orifices qu'on aperçoit béants au milieu des ' expansions de la pseudo-membrane. Ces orifices ont une forme i ombiliquée, et seraient susceptibles d'admettre une très-grosse t épingle ; ils laissent écouler un fluide identique à celui des ; gouttes jaunes. En en disséquant le pourtour, on reconnaît qu'ils appartiennent au bout initial de canaux biliaires dont la continuité a été détruite par le travail de suppuration. Quant à la portion de ces canaux qui part des abcès pour rejoindre le conduit hépatique , son orifice est recouvert par la pseudo-mem- ■ brane.
Noir brun aux abords immédiats des foyers centraux du lobe droit, le tissu glanduleux a une teinte brun violacé autour des autres collections. Là où il n'a que cette deuxième teinte, il est seulement un peu plus compacte ; mais là oîi il a acquis un
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aspect noir brun , sa cohérence et sa densité se sont notablement accrues. L'étendue sous laquelle il a subi ces changements est en raison du nombre des foyers qu'il englobe dans un espace donné ; limitée à un travers de doigi autour des abcès isolés, elle est trois et même quatre fois plus forte aulour de la traînée confluente signalée ci-dessus. Son maximum se trouve là où s'est développée la teinte noir brun.
Dans la grosse extrémité du viscère, au sein du parenchyme resté intact, on rencontre un noyau de substance brun violet j gros comme une noisette et nettement isolé. Ce noyau est libre I de toute trace de suppuration. Sa cohérence et sa densité, plus considérables que celles du parenchyme ambiant, n'égalent cependant pas celles du tissu qui s'est transformé sous la même ■ teinte aux environs des abcès.
Seuls, des vaisseaux sanguins d'un ordre secondaire ont été détruits dans leur continuité par la suppuration. Celles des . branches de la veine porte qui ont ainsi souffert, sont bouchées . par de petits cylindres fibrineux , longs de 10 à dS millimètres . et encore transparents. Ces cylindres ont le volume d'une aiguille à tricoter ; ils adhèrent aux parois de la veine par l'in*lermédiaire d'un enduit visqueux. Du côté de l'abcès, ils dé- • passent légèrement le vaisseau, et viennent faire corps avec la i membrane pyogénique. Leur extrémité opposée est évidée en i ménisque concave. Quant aux artères intéressées , elles sont : fermées suivant un mode analogue, ù cela près, toutefois, que r leur caillot ne dépasse pas la terminaison du tissu glanduleux. . Enfin , la gaîne qui entoure ces différents vaisseaux et les cott- • duits biliaires, s'est fortement épaissie.
Dépouillé de ses fluides, le foie pèse seulemenH450 gramme?; ; il contenait 350 grammes de pus.
La rate, d'un poids de 220 grammes , est cassante. A sa su- • perficie se voient çà et là de petits écussons opalins , doués s d'une dureté cartilagineuse.
Observation T\..
Hépatite chronique suivie de suppuration ; destruction presque complète du lobe gauche du foie.
D, , grenadier au 60" de ligne , et originaire du département de laCorrèze, entre à l'hôpital d'Aumale, le 24 septembre i8S2. 11 compte vingt-six ans d'âge, cinq de services et seulement quatre mois de séjour en Algérie. A son tempérament nerveux-sanguin s'associe une bonne constitution. Le 14 courant il a été atteint d'un léger flux dysentérique, auquel, le 21, sont venus s'ajouter des accès de fièvre inlermitlente quotidienne. Le25,riiabitude extérieure dénote déjà un épuisement profond ; d'un autre côté , le ventre a subi une rétraction notable; des coliques s'y font sentir ù des intervalles rapprochés; enfin, les selles, réitérées sept ou huit fois par jour, ont contracté un aspect séreux. Pouls petit, accéléré, dur; peau sèche, d'un teint blafard ; urines foncées. Prescription : diète, infusion de tilleul, une potion avec 1 gramme d'ipécacuanha.
Vers la fin de la matinée, il se produit des vomissements , et les selles se multiplient outre mesure. L'après-midi , calme complet. A six heures du soir , sentiment prolongé de froid entre les épaules ; cyanose des lèvres et des extrémités ; pouls petit, faible, à 90. A sept heures, pouls lai'ge, résistant, à 100. A minuit , détente légère ; le malade s'endort. Bientôt après, sueur profuse qui persiste jusqu'aux approches du jour.
Le 26. Ce malin, pouls à 90, petit, dépressible; peau chaude, sèche; abdomen et urines au même point qu'hier. Prescription : dièle , infusion de tilleul , S décigraramcs de sulfate de quinine.
Dans la journée, sommeil lourd et agitée. Le soir, retour de l'accès.
Le 27. Cette nuit , sommeil paisible , quoique mêlé encore d'un peu de sueur ; une selle muqueuse jaunâtre. A la visite , pouls à 73 , moins petit , plus résistant ; ventre moins tendu ,
292 RECHERCniîS
indolore; peau naturelle ; urines toujours foncées. Même prescription.
A sept heures du soir , léger frisson mêlé de bouffées de chaleur.
Le 28. Aucune selle depuis trente heures , pouls normal, ventre souple ; seules les urioes ne s'aniélioreni pas. Prescription: deux crèmes de riz, infusion de tilleul ; 5 décigramraes de sulfate de quiniue opiacé.
Le 29. Une selle féculente hier soir. État général satisfaisant. On cesse l'administration de la quinine.
Le 30. Avant le jour , le sujet a été pris de selles séreuses qui se sont renouvelées sept fois dans un court espace de temps. A la visite, ventre douloureux à la pression, réiraclé, presque mat; coliques intenses; peau froide, urines rares et claires. Pouls à 85, faible, extrêmement petit. Prescription : diète, infusion de tilleul; toutes les six heures, une pilule d'opium.
Le l""" octobre. Depuis hier matin , neuf selles séreuses , accompagnées de lénesme. Aujourd'hui , les évacuations alvines ne consistent plus que dans Texcrélion parfois involoniaire d'une petite quantité de mucus. De vives douleurs lombaires sont venues s'ajouter aux souffrances qui existaient déjà; le sujet a considérablement dépéri. Pouls au même point. Prescription: dièle, tisane gomnieuse ; 5 décigrammes de caiomel ce matin et à deux heures de l'après-midi.
Sur le soir, cinq selles indolores d'un noir verdâtre : on prescrit une poiion avec 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 2. Les selles n'ont point reparu. Peau moins froide; pouls à 80, moins petit, moins dépressible ; coliques et autres douleurs nulles. Prescription : deux panades , infusion de tilleul , deux potions chacune avec 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 3 et le 4. Même état. Continuation du traitement.
Le 5. Dans les vingt- quatre heures, six selles féculentes jaunâtres. Prescription : deux crèmes de riz, tisane gommeuse, 5 décigrammes de caiomel à prendre ce matin.
Le 6. La nuit dernière, deux selles derai-consislantes et de teinte vert foncé; état général satisfaisant. Même prescription.
Le 7. L'amélioration semble se soutenir ; mais, d'autre part, de la onzième côte droite à la septième gauche, l'œil et le toucher distinguent le relief d'un bord sinueux et tranchant. Ce bord sert de limite inférieure à une tumeur aplatie, résistante, immobile , qui , en haut et latéralement , se perd derrière la paroi du thorax. La malité jécorale se prolonge sans interruption sur cette tumeur, et remonte à droite jusqu'au niveau de la cinquième côte. Enfin , la malité splénique donne en hauteur il centimètres et eu largeur 7 centimètres. Prescription: une panade et deux œufs malin et soir, du lait, infusion de tilleul.
Le 8. Hier soir, une selle argileuse grisâtre ; urines abondantes, de couleur naturelle. Continuation du traitement prescrit en dernier lieu.
Le 9. Celte nuit, pendant le sommeil, sueurs profuses. A la visite , pouls à 86, petit , mou. La matité splénique donne en hauteur i2 centimètres , en largeur 10 centimètres. Urines troubles et foncées. Même prescription.
La journée se passe dans un malaise indéfinissable. A six heures du soir , accès de fièvre analogue à ceux qu'a déjà éprouvés le malade.
Le 10. Mêmes conditions qu'hier. Prescription : deux panades, infusion de tilleul; 5 décigramnies de sulfate de quinine opiacé.
Une heure après avoir été ingéré , le sulfate de quinine est vomi. Administré de nouveau un peu plus tard , il n'est pas mieux retenu. Le soir, retour de l'accès.
Le M. La nuit s'est écoulée sans sommeil et au milieu d'une diaphorèse incomplète. Ce malin, pouls à 85, irrégulier, petit; une selle sèche et décolorée, urines au même point. Même prescription alimentaire, deux frictions avec la pommade au suifaie de quinine.
Dans la soirée, l'accès reparaît sans frissons ; il est suivi de sueurs durant toute la nuit.
294 recheuches
Le 12. Pouls à 80, régulier, souple, de volume normal; urines plus claires. Même prescription. Déjection marquée des forces.
Le d3. La soirée d'hier s'est passée sans accès; mais le sommeil a été encore accompagné de sueurs. On insiste sur le irai* tement.
Le 14. Mêmes conditions.
Le 15. La débililé fait tout à coup de rapides progrès; l'appétit s'éteint, l'habilude extérieure porte le cachet d'un amaigrissement extrême. Prescription : du lait, infusion de tilleul.
Vers la fin du jour, pouls à 95, large, dur. Dans la soirée, mouvement passager de sueur.
Le 18. Les selles redeviennent séreuses et fréquentes. Même prescription avec deux pilules d'opium.
A six heures du soir, nouvelle agitation fébrile.
Le 19. Accablement mêlé de stupeur. Pouls à 105, irrégulier, faible. Sueurs visqueuses au front. Même traitement.
Le 20. Coma extatique, pouls misérable. Mort dans la ma-, tinée.
Autopsie, vingt-quatre heures après la mort.
Le gros intestin , long de 1 mètre 23 centimètres, a subi un rétrécissement d'un quart; ses parois ont doublé d'épaisseur. Sa muqueuse, privée de mobilité, mate, ramollie , est ridée de^ plis longitudinaux rapprochés. En outre , dans les colons et YS iliaque, celte membrane a été emportée çà et là par des ulcérations qui pénètrent jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent. Ces ulcérations sont miliaires ou lenticulaires; leurs bords, taillés presque à pic , se montrent granuleux ainsi que leur fond. Gorgé partout de sang , le tissu cellulaire sous-muqiieux s'est changé en une couche compacte et rougeâlre dans les régions où se voient des traces ulcéreuses.
Au premier aspect, le lobe gauche du foie paraît avoir considérablement augmenté de volume ; mais , en réalité , il n'en existe plus que la partie postérieure et l'extrémité ; le reste de sa masse est remplacé par un vaste abcès d'où s'écoulent
I 600 grammes de pus. A gauche, eii arrière et à droite, les pai rois de cet abcès sont formées par le tissu jécoral ; en haut, en avant et en bas , elles se trouvent simplement constituées par il les tuniques du viscère. Leur superficie est hérissée de lara- I beaux irréguliers et blanchâtres, dont la périphérie se décomj pose en franges lomenteuses et en villosités. Ces lambeaux ont I une cohérence fibro-celluleuse. Leur longueur est de 6 ou ' 7 millimètres environ. Par leur base ils sont réunis en une couche feuilletée , que la présence d'un dépôt plastique rend compacte, et qui, forte de 1 à 2 millimèires, se continue d'une part avec l'élément inlerstiiiel du tissu glanduleux là où celui- I ci existe encore dans le voisinage ; de l'autre, avec la capsule I de Glisson là où celle-ci constitue la paroi de l'abcès. Dans I leurs divers détails, lambeaux et pseudo-membranes offrent un ; aspect séreux.
Outre cet abcès , le foie en renferme un deuxième dans la ; portion centrale de son lobe droit. Ce nouvel abcès est sphé- ; roïdal ; il contient dOO grammes de pus. Sur ses parois on remarque une pseudo-membrane blanche , dont la nature est séro-celluleuse , et l'épafsseur de 2 à 3 millimètres. Dans l'intérieur de cette pseudo-membrane s'arrêtent une foule de prolongements fibro-celluleux qui, comme la couche feuilletée de l'autre abcès, se rattachent à l'élément interstitiel du parenchyme.
Exempt d'engorgement aux abords de ces excavations morbides , le tissu du foie y est néanmoins devenu friable. Quant à l'organe en lui-même, ses éléments constitutifs offrent partout des traces d'hypertrophie : aussi atteint-il 24 centimètres en plus grande largeur sur IS centimètres en plus grande épaisseur , et paraît-il avoir eu 35 centimètres de long. Il s'en est écoulé en tout 700 grammes d'un pus jaunâtre et bien lié.
La rate, d'un poids de 210 grammes, se montre légèrement indurée.
Observation JLé
Hépaiïte chronique avec abcès enkysté.
S... , soldat aux zouaves , et âgé de trente-six. ans , entre à l'hôpital de Blidah, le 28 février 48SI. Il compte douze ans de : présence sous les drapeaux , et sept de séjour en Algérie. Son tempérament est nerveux-lymphatique ; sa constitution, autre- • fois robuste, a beaucoup soulfert des fatigues et des excès. De : 4846 à 4848 , il a été longuement traité pour une fièvre intermittente rebelle, dont il a subi de nouvelles atteintes l'automne ■ dernier. Aujourd'hui il accuse une dysenterie subaiguë datant ; d'un mois ; bénigne d'abord au point de n'occasionner par ■ jour que sept ou huit selles muco-bilieuses, cette affection a revêtu au bout de trois semaines un caractère d'intensité sous ■ ■lequel elle persiste encore.
Le 28 février. Abdomen douloureux à la pression , tuméfié. . Dans les vingt-quatre heures , dix à quinze selles séreuses ac- • compagnées de coliques. Urines rares, chargées. Peau d'uni jaune blafard , légère infiltration de la face. Pouls à 80, con- • centré, dur. Prescription: diète, tisane gommeuse, une potion i opiacée additionnée d'un gramme d'ipécacuanha, et à prendre > par cuillerées d'heure en heure.
Le 4«'" mars. Dans la journée d'hier, cinq selles séro-sangui- • nolentes; le soir, vomiturilions prolongées, auxquelles succède ; un sommeil passable. A la visite, coliques moindres; urines? plus claires et plus abondantes. On réitère la prescription ci- • dessus.
Le 2. D'une visite à l'autre, sept selles muqueuses. La tumé- faction de l'abdomen a diminué ; suspension complète des co- ■ liques. Pouls moins concentré , assez souple. Prescription : : deux crèmes de riz, tisane gomineuse, deux potions opiacées. .
Le 3. Dans la soiiée d'hier, une selle féculente. La nuit, . sommeil calme et continu. Ce malin, état général satisfaisant. Même prescription.
Les jours suivanls, le sujet se maintient dans des conditions analogues; on ajoute au régime quelques aliments légers. Enfin, le 10, on accorde le quart, et on réduit à une le nombre des potions opiacées.
Le 20. Les selles ont acquis une consistance presque normale ; cependant elles se répèleni encore cinq ou six fois dans iles vingt-quatre heures, el l'ensemble ne se répare pas. On insisie sur le traitement.
Le 22. La nuit a été troublée par des coliques. A la visite, affaissement marqué; pouls à 90, petit, dur; peau sèche, urines rares. Prescription : deux crèmes de riz , tisane gommeuse, deux pilules d'opium, un bain.
Le 23. La journée d'hier a été calme; mais, pendant la nuit, neuf selles séro-sanguinolentes se sont produites coup sur coup au milieu de vives tianchées. A la visite, dépression excessive des forces; pouls à 92, dur, petit; peau froide; ventre rétracté, faiblement sonore. Prescription : diète, tisane gommeuse ; 5 décigrammes de calomel à neuf heures du matin et à deux heures de l'après-midi.
Le 24, Quelques heures après la seconde prise de calomel , les coliques ont commencé à se dissiper ; un peu plus lard , il s'est produit des selles féculentes d'un vert noirâtre , puis le malade s'est paisiblement endormi. Nuit bonne. Aujourd'hui, pouls calme, moins petit, souple; soulTrances nulles, peau chaude, moite. Prescription : deux ci êmes de riz, tisane gomnieuse, une potion opiacée.
Le 25. Quatre selles verdàires , de consistance argileuse. Ventre moins tendu , urines normales ; retour non équivoque d'appétit. Prescription': deux panades, infusion de tilleul, une potion opiacée.
Le 26. Deux selles féculentes et d'un jaune bilieux. Même prescription.
Sous l'influence du traitement prescrit en dernier lieu , le mal semblait enfin s'acheminer vers un terme favorable , lorsque dans la journée du 31 , le sujet est pris pour la troisième fois de selles séro-sanguinolentes multipliées. Le ventre rede-
vient tendu, mat ; de vives coliques se développent ; des souffrances permanentes envahissent la fosse iliaque droite , l'hy--pochondre correspondant et la région lombo-sacrée. Au milieu de ce faisceau d'accidents, le pouls se montre irrégulier, petit,, faible ; la langue sèche, effilée; il existe une soif inextinguible; la sécrétion urinaire est presque suspendue. Prescription : diète, tisane gommeuse tiède, une pilule d'opium toutes les siij heures.
Le 1" avril. Dans la journée d'hier, il y a eu encore une vingtaine de selles ; mais les matières excrétées ont recouvré un aspect muqueux. Douleurs moindres, si ce n'est dans l'hy-. pochondre où, d'autre part, la commotion retentit en angoisses, Pouls à 80, petit, dur; épuisement extrême, insomnie. Même prescription , à laquelle on ajoute celle d'un large vésicaioire sur l'hypochondre.
Le 2. Dans les vingt-quatre heures, six selles muco-bilieuses. Les souffrances perçues dans la région lombaire ont cessé ; elles-mêmes, celles de l'hypochondre ne sont plus que vagues. Prescription: du lait, tisane gommeuse, trois pilules d'opium.
Le 3. Le mieux se soutient. Prescription : deux crèmes de riz, infusion de tilleul, une potion opiacée.
Le 7. Jusqu'ici les conditions pathologiques ont peu varié. Toutefois , les douleurs encore persistantes se sont assoupies au point de laisser le malade jouir pleinement de son sommeil chaque nuit. Prescription : le quart avec aliments légers, infusion de tilleul, une potion opiacée, un bain tiède.
Le 8. Quatre selles féculentes jaunâtres. Les douleurs de la fosse iliaque ont disparu; en revanche, celles de l'hypochondre ont repris une certaine violence et se sont concentrées sur un point situé dans la portion antérieure du septième espace intercostal. Même prescription.
Le 9. Le point douloureux de l'hypochondre est le siège; d'élancements. Pouls à 7ô, un peu dur, petit.
Dans la soirée, le malade éprouve des frissons , puis un fort mouvement de chaleur sèche. Pendant celle-ci, le pouls devient large, dur, intermittent, et marque de 90 à 100. Jusqu'à une
heure , insomnie agitée ; le reste de la nuit s'écoule dans un sommeil très- lourd accompagné de sueurs profuses.
Le 10. Selles en même nombre et de même aspect que le 8, Pouls à 70, normal. Plus de douleurs ni d'élancements dans l'Iiypochondre , si ce n'est lors de la commotion imprimée à la portion correspondante du thorax. La fosse iliaque, restée jusqu'ici le siège de soulîrances , est simplement sensible à la pression aujourd'hui. Prescription : deux panades, tisane gomlueuse, 6 décigrammes de sulfate de quinine opiacé.
Le i l. Hier soir, nouveau mouvement de fièvre. Nuit agitée; encore quelques sueurs durant le sommeil. Même prescription.
Le il. Les accidents de réaction ne se sont point reproduits; sommeil calme. Quatre selles féculentes. Abdomen souple et indolore. Prescription : le quart, une potion opiacée.
Jusqu'au 18, l'amélioration se soutient.
Le 18. Coliques assez vives cette nuit; les douleurs de la fosse iliaque se sont aussi réveillées un instant. Pouls à 80 , petit, faible. Prescription : trois panades , infusion de tilleul , une potion opiacée.
Le 19. Vers la fin de la nuit , cinq selles séro-muqueuses accompagnées de ténesme. A la visite , affaissement marqué. Même prescription, à laquelle on ajoute trois pilules contenant chacune 1 centigramme d'acétate de plomb cristallisé.
Le 20. Les accidents abdominaux se sont réitérés comme hier. Pouls à 80, petit, dépressible. Le nombre des pilules est porté à quatre.
Le 2*1. Depuis hier matin, il ne s'est produit que deux selles séro-muqueuses : on prescrit deux pilules de plus.
Le 22. Cette nuit, insomnie agitée ; cinq selles séro-sanguinolentes. A la visite, pouls faible, petit, à 110; accablement profond. Le malade est tombé dans un état de maigreur excessive. Même prescription.
Le 28. Malgré l'activité du traitement, l'état du sujet n'a pas cessé de s'aggraver. Les selles ont augmenté de fréquence au point de rendre tout repos impossible.
Le 29. Adynamie absolue, pouls filiforme ; mort à la fin de l'après-midi.
Aulopsîe, trente-sîx heures après la mort.
L'iléon présente par places, surtout vers sa terminaison, des plaques d'injection inflammatoire.
La valvule iléo-cœcaleest transformée en un bourrelet épais, de teinte livide. ;
Le gros intestin, long à peine de 80 centimètres, n'a plus ea périphérie que
dO centimètres au cœcum et au colon ascendant, 7 centimètres au colon transverse, 6 centimètres dans le reste de son étendue.
L'épaisseur de ses parois est de 4 millimètres, si ce n'est au rectum, où elle s'élève à 6. A l'intérieur, il est criblé d'ulcérations jusque dans son appendice cœcal. Ce qui reste encore de sa muqueuse, se présente sous l'aspect d'une couche rougeâire et friable. Quant au tissu cellulaire sous-muqueux , il est partout le siège d'une injection sanguine ; au-dessous des débris de la muqueuse, il se montre fortement infiltré; enfin, autour ainsi qu'au fond des ulcérations , il est extrêmement compacté et se fait remarquer par une coloration d'un rouge intense.
Les autres tuniques n'ont pas souffert.
Les ulcérations dont nous avons parlé ci-dessus intéressent toutes sans exception l'entière épaisseur de la muqueuse. Leur forme est très-diversifiée. Dans l'appendice leurs dimensions sont lenticulaires; de la valvule à la seconde moiiié du«rectuni leur grandeur varie de celle d'une pièce de vingt centimes à celle d'un écu de cinq francs; dans la seconde moitié du rectum elles se sont confondues entre elles de telle sorte que le tissu cellulaire sous-muqueux est mis ici à nu de toute part sous l'aspect d'une couche rouge cerise. En aucun point elles ne dépassent ce tissu ; mais quelques-unes l'ont intéressé jusqu'à une certaine profondeur , principalement vers la fin du rectum , où leur trace se dessine en larges dépressions unies.
Parmi elles , la plus considérable du cœcum et celles de l'ap ■■ peiidice sont seules granuleuses.
La rate, d'un poids de 120 grammes, a subi une induration légère. La densité de son tissu est de 1,029.
Le foie comprend en longueur 27 cenlimèlres , en plus grande lai geur 18 centimètres, en plus grande épaisseur 10 centimètres. Dans l'étendue de. 7 à 8 centimètres en tout sens , la portion antérieure de son lobe droit s'est transformée en un noyau brun violet. Ce noyau, irès-netleraent circonscrit, n'offre plus qu'une disposition lobulaire confuse. Sa cohérence est presque coriace. Il recèle un abcès arrondi, lequel admettrait un œuf de pigeon. En avant cet abcès arrive jusque sous la capsule fibreuse du viscère ; dans les autres points il est circonscrit par une coque fibro-cartilagineuse épaisse d'un millimètre ei demi. Cette coque est formée d'un tissu blanchâtre; elle se relie de la manière la plus évidente à l'élément interstitiel du parenchyme ambiant. A l'intérieur elle se termine en une surface unie, que tapisse une membrane pyogénique opaline et légèrement villeuse.
Le pus renfermé dans l'abcès qui nous occupe est louable; sa coloration rappelle celle du beurre frais.
Après lavage le foie pèse 1,420 grammes; il n'a éprouvé aucune lésion en dehors du noyau dont nous avons parlé. Les densités de son tissu, du noyau brun violet et de la coque s'expriment sous les chiffres suivants :
Tissu sain du viscère 1 ,039 ;
Tissu du noyau violet i,077;
Tissu de la coque fibro-carlilagineuse. . . 1 ,149.
Observatioit XI. «
Hcpatile chronique avec abcès enkysté.
M...., zouave, âgé de trente-deux ans, et originaire du département de la Meurthe , entre ù l'hôpital d'Oran , le 7 décembre 1854. Son tempérament est nerveux, sa constitution
moyenne. Débarqué en Algérie au commencement de mai dernier , il a été atteint presque aussitôt d'un ilux de dysenterie lente qui , bien que se réduisant à l'excrétion journalière de trois ou quatre selles muco-bilieuses , a fini par déterminer un ceriain état de maigreur et de faiblesse. Traitée tour à tour par le caiomel, l'opium, l'ipécacuanha, les pilules deSegond et les substances astringentes , cette affection se montre réfractaire. De plus , dans les premiers jours de février 1855 , des souffrances vagues se développent sur le trajet du gros intestin ; les selles deviennent séreuses, et se multiplient outre mesure; en même temps, il se manifeste à l'extrémité antérieure du huitième espace intercostal droit une douleur pongitive qui, parfois lancinante , acquiert lors de la commotion du foie un caractère d'angoisse. A ce nouvel ordre de choses on cherche à opposer l'emploi de l'opium ; mais tout ce qu'on peut obtenir, c'est le retour des accidents intestinaux vers la forme aïonique et lente qu'ils avaient eue d'abord. Au milieu de mars , le sujet voit sa constitution se détériorer entièrement; son teint revêt une coloration jaunâtre ; la langue ainsi que le palais se dépouillent çà et là de leur épiderme, puis se recouvrent de menues pseudo-mernbranes ; une abondante. sécrétion séreuse s'exhale du pharynx. Cette troisième série d'accidents est le signal d'un déclin rapide ; en outre, le flux abdominal ne tarde pas à s'exaspérer une seconde fois ; et M.... , vainement soumis à l'action des bains ainsi qu'à celle de la morphine, succombe le 9 avril dans le marasme.
Autopsie, vingt-qualre heures après la mon.
L'estomac et l'intestin grêle sont sains.
Le gros intestin n'a plus en longueur que 80 centimètres. Sa périphérie est "réduite partout à 6 centimètres; de même , l'épaisseur de ses parois varie à peine de 3 à 4 millimètres. Sa tunique muqueuse a disparu en totalité. Quant au tissu cellulaire que la destruction de cette membrane laisse à nu , il s'est transformé en une couche lardacée et grisâtre, forte de 2 millimètres environ. A la tranche, ce tissu se montre compacte,
et porte les traces d'un pointillé sanguin confluent; à sa superticie on voit se dessiner une disposition granuleuse confuse et quelques nappes vasculaires remarquables par leur teinte d'un rouge artériel. Ces nappes, de dimension miliaire ou lenticulaire, ne sont autres que de riches réseaux sanguins ; de leur circonférence partent en rayonnant, et sous la même couleur qu'elles, des traînées capillaires ramifiées qui disparaissent après un centimètre de parcours. Vers le milieu du colon transverse le tissu dont nous parlons renferme çà et là de petits noyaux muqueux, logés sans doute dans des sacs folliculaires profondément situés. Enfin, la tunique fibreuse, privée de son reflet soyeux, s'est épaissie et a contracté une teinte ardoisée.
La raie, d'un poids de 110 grammes, est très-consistante.
Le foie offre en longueur 28 centimètres sur 16 de plus grande largeur, et dO centimètres de plus grande épaisseur. Son élément lobulaire est atrophié , son tissu très-lâche. A la portion antéro-inférieure de son extrémité droite , au centre d'un noyau brun violet, se voient deux abcès recouverts seulement par les tuniques du viscère, et circonscrits chacun par un kyste blanc. Le plus considérable de ces abcès a une forme sphéroïdaie; il pourrait loger un œuf de pigeon. Doublé d'une membrane pyogénique blanche et floconneuse, il renferme un pus jaunâtre parfaitement élaboré ; son kyste, épais de 2 millimètres , possède une teinte fibro-cariilagineuse et se dissocie extérieurement en feuillets concentriques , lesquels alternent avec des couches non moins minces de tissu glanduleux. Le second abcès est pisiforme; il se trouve creusé à 5 millimètres au-dessus du précédent. Rempli d'un pus à la fois opalin et visqueux, il est doublé d'une membrane pyogénique ordinaire; son kyste, épais de 1 millimètre, n'a qu'une cohérence flbrocelluleuse, mais offre aussi l'apparence d'une stratification dirigée dans le sens de sa courbure. Outre cela, ce kyste présente à sa surface extérieure une foule de saillies miliaires pédiculées, dont le centre se rattache à la membrane pyogénique par un court linéament de même aspect que celle-ci. Autour des
deux abcès dont nous parlons , le noyau d'engorgement a acquis dans l'étendue de quelques millimètres une consistance coriace et une teinte noir brun.
Une fois dépouillé de ses fluides, le foie pèse encore i,300 grammes. Les divers tissus qu'on rencontre dans son intérieur possèdent les densités ci-après:
Tissu glanduleux sain 1,044;
Tissu du noyau brun violet 1,073;
Tissu brun marron 1,068;
Tissu des kysies 1,126.
En avant du grand abcès , les enveloppes de l'organe sont unies à la paroi costo-diaphragmatique par quelques longues brides fibro-celluleuses, dont l'insertion extérieure correspond rigoureusement au siège des douleurs que le malade accusait dans l'hypochondre droit.
Observation XII.
Bépathe chronique suivie de suppuration ; le foie, transformé en une vaste coque purulente , se trouve séparé du diaphragme par un kyste pseudo-membraneux.
Athar, berger maltais , aujourd'hui sui- la cinquantième année de son âge et dans la sixième de son séjour en Afrique, entre à l'hôpital de Blidah le 19 janvier 18S1. Sous un tempérament nerveux-sanguin , allié à des traces d'idiosyncrasie hépatique , cet homme a joui d'une bonne constitution jusqu'à l'époque de sa maladie actuelle. Les faits relatifs à cette dernière s'échelonnent comme il suit. En décembre 1849, après un mouvement passager de dysenterie, Athar fut pris de douleurs pongitives dans l'hypochondre droit. En même temps survint une forte toux accompagnée de fièvre; la respiration se trouva frappée d'une géne notable , et il se produisit une abondante expectoration de crachats visqueux. Pour remédier à ces signes morbides , on eut recours à un certain nombre d'émissions sanguines générales , mais celles-ci n'amenèrent
SUlî LES SUPPURATIONS; ENDÉMIQUES DU FOIE. 305
qu'un calme incomplet ; le sujet resta sous le poids de sourdes manifesiaiions fébriles; privées seulement de leur acuité , les douleurs se continuèrent sous forme d'une sensation d'embarras; et de tous les accidents thoraciques la dyspnée seule parut s'être atténuée quelque peu. Au bout de trois semaines rien ne laissait prévoir de nouvelle amélioration, quand, sans l'intervention d'aucun moyen curatif, les choses commen- 1 cèrent à se. modifier. L'amendement fut surtout appréciable : à la suite de sueurs que le malade éprouva pendant plusieurs nuits consécutives : en effet, à dater de celte époque, les manif^siations réactionnelles suspendirent leur cours; les douleurs s'évanouirent par degrés; eux-mêmes, les symptômes issus du cpié de la poitrine se réduisirent insensiblement à ceux d'un léger catarrhe. Toutefois , le mieux qui s'était ainsi opéré ne devait pas être le présage d'une guérison : le malade ne put sortir de l'épuisemeni où tant de causes l'avaient plongé ; outre cela, il ne larda pas à dépérir davantage, et ce fut dans un état d'excessive maigreur qu'il traversa tour à tour l'été, l'automne elles premiers froids. Enfin, le 46 janvier dernier, les accidents thoraciques se réveillèi-ent avec l'intensité qu'ils avaient eue à l'origine ; la fièvre reparut, et le sujet tomba rapidement dans la condition déplorable oii nous le voyons aujourd'hui.
Le 19 janvier 1851. Habitude extérieure omaciée; parole étouffée, diflîciie ; faiblesse extrême. La peau a contracté une teinte ocreuse sur laquelle les veines se dessinent à peine en rubans rougeàtres. Dans le flanc droit existent de vives douleurs que la commotion change en angoisses. A droite encore, de la douzième côte au centre de l'épigastre, le bord inférieur ' du foie dépasse de 5 ceniimèti es la limite du thorax et soulève I fortement la pai oi abdominale. Le son jécoi al se retrouve sur I les divers points de l'espace compris entre ce bord et le tho- I rax ; mais plus haut, ainsi qu'en arrière, il a été remplacé, i toujours exclusivement à droite , par une matité qui , sans I traces d'élasticité ni caractères propres, l emonle jusqu'il la qua- I irième côte. D'autre pan, on ne rencontre au-dessus de cet os • qu'un son pulmonal obscur. A ces signes l'auscultation du
poumon droit permet d'ajouter les suivants : pour la portion sur laquelle se développe la niaiité, absence complète de bruit respiratoire , si ce n'est en arrière , où l'on perçoit un souille bronchique doux ; pour la portion située au-dessus de la raatlté, murmure vésiculaire très-faible, Quant au poumon gauche, il offre partout un son clair , et la respiration y affecte un timbre puéril. Pouls petit, dur, et variant de 90 à iOO. Prescription : du lait, tisane gommeuse tiède, une potion opiacée additionnée de 1 gramme d'alcoolé de digiiale.
Le 20. Le pouls est tombé à 80. Léger soulagement du côté des douleurs. Même prescription.
Le 21. Un peu plus de liberté dans les mouvemenis respiratoires, sans autre amélioration. On insiste sur le traitement.
Le 22. La gêne de la respiration a reparu dans la nuit après quelques instants d'angoisse inexprimable. Pouls au même point. Prescription : du lait, infusion de tilleul, une potion opiacée.
Le 23. Le pouls, un instant ralenti dans la journée d'hier, s'est déprimé de nouveau, et marque dIO; quelques selles séro-imiqueuses. Même prescription.
Le 24. Conditions semblables à celles d'hier.
Le 25. Les douleurs ont repris leur vivacité; d'autre part, les selles devenues séreuses , se répètent presque toutes les heures au milieu de fortes coliques. Pouls faible , irrégulier , extrêmement concentré. Peau froide, sèche. Même prescription.
Le 26. Selles involontaires, adynamie absolue, pouls misérable. Mort le 27 à huit heures du malin.
Aulopsie, vingi-qualre heures après la inorl.
La cavité pleurale droite renferme un demi-litre de sérosité cilrine. Le lobe inférieur du poumon correspondant a subi dans ses trois quarts postérieurs le premier degré d'hépatisation, tandis que son quart antérieur s'est changé en une languette carnifiée rougeûtre ; outre cela , sa base est réunie par d'étroites adhérences au diaphragme.
Quant à ce muscle, sa moitié droite est soulevée en avant jusqu'au-dessus de la troisième côte , de telle sorte que ses plans antérieurs et latéraux, transformés en une couche mince, pâle et friable, sont accolés en entier à la paroi du thorax. Ce soulèvement est dû ù ce qu'un vaste kyste pseudo-membraneux s'est circonscrit dans le repli que le péritoine envoie entre la Yoîite musculaire dont il s'agit et le lobe droit du foie. Les parois de ce kyste ont 2 millimètres d'épaisseur; leur cohérence est presque fibreuse. En arrière, elles appuient contre la portion antérieure du ligament coronaire; à gauche, elles s'accolent au ligament suspenseur ; en avant et aussi à droite, elles se prolongent jusqu'à 6 centimètres du bord inférieur du foie. Délimité de celte manière , le kyste est solidement uni aux ligaments péritonéaux et au diaphragme ; mais, sur le foie, ses adhérences sont moins intimes, et il est possible de le détacher ' en larges portions par le râclement. Il renferme 1000 grammes d'un liquide séreux , coloré en vert foncé; inférieurement , sa superficie interne est recouverte de grumeaux fibrineux, agrégés en une couche épaisse de d centimètre et déjà cohérente.
Au-dessous , ainsi que dans le voisinage de ce kyste , la séreuse abdominale a perdu sa transparence , et présente les traces d'une infiltration plastique ancienne.
Le ligament suspenseur , distendu par l'écartement que le parenchyme hépatique et le diaphragme ont subi l'un par rapport à l'autre, s'est élargi de 2 centimètres.
Le foie, long de 30 centimètres, atteint en plus grande largeur 18 centimètres, et en plus grande épaisseur 11 centimètres. Extérieurement, il possède une couleur rouge acajou. Son lobe gauche a un volume égal à la moitié de celui du lobe droit. Par l'effet de la formation du kyste, le lobe droit s'est abaissé au point que sa portion culminante atteint à peine la septième côte , ce qui a conduit sa portion inférieure à dépasser de 5 centimètres la limite correspondante du thorax. Par la même cause, le lobe gauche , basculant autour du ligament suspenseur, a été relevé jusqu'au niveau de la cinquième côte. Ce dernier lobe est sain ; en revanche , le lobe droit , devenu
308 RECIIElîCHES
convexe en tout sens , s'est changé en une coque purulente ovoïde, dont les parois ont seulement 15 ou 20 millimètres d'épaisseur. De dehors en dedans, celles-ci comprennent :
i" Une couche de tissu hépatique anémié et condensé. Douée d'une grande cohérence, cette couche constitue les trois-quarls extérieurs des parois de la coque.
2° Une couche fibro-cartilagineuse qui , forte de 3 à 4 millimètres , possède une coloration jaune d'écaillé, et reluit à la coupe. En dedans, cette seconde couche est parcourue de loin en loin par des reliefs en vive arêie , lesquels s'anastomosent en une sorte de réseau à larges mailles ; en dehors, elle est unie à la précédente par un lacis de prolongements dont on peut suivre les principaux jusqu'aux gaines vasculaires d'alentour.
3» Une membrane fibro-celiuleuse grise et très-làche, qui, çà et là , se soulève en gros flocons sur les reliefs que nous venons de mentionner. Cette membrane est immédiatement en rapport avec le pus; toutefois, avant d'arriver au contact de ce liquide, elle se réduit graduellement dans l'étendue de quelques millimètres en une substance onctueuse, remarquable par sa teinte cendrée.
La cavité circonscrite de la sorte est remplie par environ un litre d'une bouillie grisâtre. Cette bouillie exhale une odeur de lessive ; elle se compose de pus blanc ordinaire et de petits grumeaux cendrés analogues à des grains de semoule. Dans sa masse nagent aussi quelques autres grumeaux de même couleur que leurs congénères , mais beaucoup plus volumineux- Grands ou petits , ces grumeaux ont à peine la consistance d'une graisse figée. Dans les plus considérables, un filet d'eau débrouille des flocons tomenieux qui, à part, leur défaut de cohésion , ressemblent sous tous les rapports à ceux que présente la membrane interne du kyste.
Après avoir été dépouillé de ses fluides, le foie pèse encore 1700 grammes. Intact dans le lobe gauche , son système vasculuire a subi de profondes modifications dans le lobe droit. En eflei, au sein de ce lobe, les vaisseaux qui cheminent aux
Sun LES SUPPUnATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 309
abords immédiats du kyste se changent , les veines sus-hépaliques en filets imperméables, les faisceaux formés par la réunion de la veine porte , des conduits biliaires et de l'artère en cordons fibreux , sur la tranche desquels on distingue seulement la lumière de quelques ramuscules fournis par celle-ci; puis filets et cordons se réunissent au kyste, et se perdent dans son tissu après un court trajet.
La rate , d'un poids de 105 grammes, est exempte d'altération.
Les densités propres au tissu restant du lobe hépatique droit, au tissu du kyste , à celui de la rate , et à la portion carnifiée du poumon, sont désignées par les chiffres ci-après :
Tissu hépatique 1,049;
Tissu de la couche fibro-cartilagineuse du foie 1,200;
Tissu de la rate i ,131 ;
Languette carnifiée du poumon droit . . . 1,02S. L'intestin grêle est sain, si ce n'est aux abords de la valvule .iléo-cœcale , où quelques plaques de Peyer sont le siège d'une turgescence inflammatoire.
Le gros intestin, long de 1 mètre 37 centimètres, a éprouvé un rétrécissement sensible. Ses parois sont légèrement épaissies. Ridée çà et là de plis décurrenis, sa muqueuse possède une teinte rougeâire , sur laquelle se dessinent une foule de petites érosions granuleuses, entourées chacune par un réseau d'injection sanguine. Enfin , le tissu cellulaire sous-jacent à cette membrane a diminué de transparence et de souplesse; les veines qui le parcourent sont gorgées de sang.
Observation XIII.
Hépniitexhronique avec abcès enkysté.
G , cantinier, originaire du département de la Somme, et
âgé de trente-huit ans, entre à l'hôpital de Blidah, le l""" février 1850. Sous un tempérament nerveux, cet homme, aujourd'hui usé, posséda jadis une constitution robuste. Débarqué en
Afrique au coramencemenl de 1846 , il vint s'établir au poste de la Maison carrée, près Alger, et y contracta presque immédiatement une fièvre intermittente double-tierce qui , nonobstant l'action de la quinine , se multiplia en récidives. En juin 1848, cette affection semblait s'acheminer vers un terme favorable, quand une nuit le malade fut pris de selles séreuses réitérées , de vives coliques et de ténesme. Malgré la violence de leur déchaînement , ces signes fâcheux ne tardèrent pas à se modérer : dès le lendemain les accidents de douleur avaient à peu près disparu ; les évacuations alvines, moins copieuses et moins fréquentes , ne se composaient plus que de mucosités jaunâtres ; mais par aucun moyen on ne put obtenir que l'amé-. lioration se prononçât davantage pour le moment. Fièvre et dysenterie continuèrent donc leur cours , la première sous forme d'accès diffus , la seconde sous une n)arche atonique et lente.
Au printemps de 1849 , G guérit enfin de sa fièvre , et
transporte sa cantine à Blidah. Là , toujours assiégé par son flux abdominal, il tombe dans un épuisement extrême. En outre, vers le milieu du mois d'aoûl, il commence à ressentir dans l'hypochondre droit des douleurs sourdes , auxquelles s'ajoutent bientôt des signes réactionnels caractérisés comme il suit : le jour, aridité marquée des téguments, pouls à 80, petit, dur ; le soir, chaleur incommode à la peau, bouche sèche, pouls variant de 80 à 90, développé, de résistance irrégulière; la nuit , cxacerbation de tous les accidents notés vers l'hypochondre et l'intestin , même pouls que le soir, sommeil mêlé, de sueurs et agité. Un instant abandonnées à elles-mêmes, cesi conditions se modifient ensuite sous l'influence du calomel:i ainsi, le nombre des selles se réduit à deux ou trois par jour; le mouvement réactionnel cesse ; les douleurs diminuent. Toutefois, il est impossible d'obtenir aucun nouvel amendement ; de plus, le 26 janvier, le flux abdominal éprouve une recrudescence grave; et tel est à la date du 30 l'état du malade, que celui-ci se trouve obligé d'entrer à l'hôpital.
Le 1" février. Habitude extérieure émaciée , aspect sénile ,
débilité excessive. Coloration universelle de la peau en un teint blafard. Abdomen sensible à la pression, rétracté; sonorité intestinale liiible. Dans les vingt-quatre heures, sfîpt ou buit . selles d'aspect séio-bilioux. L'hypochondre droit présente une I voussure exagérée ; indépeudanimenl de cela, il est le siège , de douleurs tensives auxquelles la commotion donne un caractère d'angoisse. Du même côté, le foie dépasse de 3 centimètres [ la limite inférieure du thorax ; et son rebord , soulevant légèi rement la paroi abdominale, oppose au doigt la résistance d'une : saillie dure et immobile. A droite encore, la matité de ce vis- I cère remonte jusqu'au milieu du cinquième espace intercostal. I La percussion indique pour la rate un développement de 20 cen- 1 timèlres en hauteur sur 10 centimètres de large. Prescription: «deux panades, décoction de riz gommée; six pilules de Se- I gond.
Le 5. Le nombre des selles a diminué de moitié; les dou- I leurs et les coliques ont disparu ; le malade témoigne un assez [ vif désir d'aliments. Prescription : deux panades et deux œufs ï matin et soir ; 230 grammes de lait édulcoré , même tisane , I continuation des pilules.
Le 15. Les selles ont recouvré la consistance d'une bouillie. Un certain endolorissement des gencives oblige à suspendre ! l'emploi des pilules. Même prescription alimentaire , mêmes boissons, une potion opiacée, un bain tous les deux jours.
Le 1" mars. La condition du malade est stationnaire ; néanmoins on insiste sur la prescription précédente. Le 17. Le nombre des selles s'est encore une fois accru jus- \ qu'à quinze en vingt-quatre heures , et les déjections alvines I ne comprennent que des mucosités bilieuses. Douleurs obtuses ï mais permanentes dans l'abdomen. Prescription: deux potages lactés , tisane gommeuse tiède , une pilule d'opium matin et soir.
Le 20. Même état ; même prescription , avec un large cala- ' plasnie sur l'abdomen.
Le 25. Les selles se comptent à peine, et n'amènent plus au f dehors que des matières analogues ù de la lavure de chair. Il y
312 RECIIEKCHES
a des épreintes perpétuelles ; des douleurs brûlantes se font sentir dans les profondeurs des lombes et du bassin. La paroi abdominale antérieure a fini par se rétracter au point de dessiner en reliefs saillants le trajet des colons, ainsi que celui de la circonférence inférieure du foie. Pouls à 90 , petit , faible ; urines rares, décolorées. Prescription : du lait, même tisane, une pilule d'opium de six heures en six heures.
Le 27. Adynaniie extrême, voix gémissante, selles involontaires, pouls filiforme. Le malade meurt dans la journée.
Autopsie, vingt-quatre heures après la mort.
L'estomac et l'intestin grêle sont exempts d'altérations. Le gros intestin, long de i mètre centimètres seulement, n'a plus en périphérie que :
13 centimètres au cœcum ; 1 1 centimètres dans le développement des colons ; 8 centimètres à VS iliaque et au rectum.
Ses parois ont doublé d'épaisseur. Dans toute leur étendue, le tissu cellulaire sous-muqueux s'est changé en une couche compacte et rougeâire , forte de 2 à 5 millimètres, selon les . points. Leur muqueuse, ramollie et opaque, a contracté partout une teinte ardoisée ; partout aussi elle est soulevée en i plis décurrenls par le tissu cellulaire qu'elle recouvre. Des ulcérations nombreuses se remarquent sur cette membrane. Les • unes , qui n'en dépassent pas les premières côuches , ont à i peine le diamètre d'une lentille; elles sont disséminées dans r les diverses sections de l'intestin sous forme de petits godets • granuleux. D'auires , exclusivement situées dans le cœcum eli rS iliaque , où cllas se présentent par groupes , pénètrent jusqu'au tissu cellulaire sous-muqueux. Ces nouvelles solutions, de continuité ont un peu plus d'étendue que les précédentes; ; leur fond, qui est grisâtre, reproduit l'aspect d'un velours inégalement usé ; quant à leurs bords, ils sont décollés , rouges, turgescents. Dans le rectum, la muqueuse a complètement disparu : à sa place l'œil ne distingue qu'une couche lardacée ,
sur, LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 313
remarquable par sa teinte rose. Celte couche, que constitue à lui seul le tissu cellulaire sous-muqueux , est gaufrée par de longues dépressions ovalaires ; sa surface rappelle pleinement celle des nappes phlegmoneuses en suppuraiion.
Outre les pertes de substance dont elle est criblée , la muqueuse offre une foule de macules miliaires différemment réparties suivant les régions. Dans le cœcum, il en existe à peine; elles aUluent au contraire dans les colons , et cessent de se montrer à partir de l'-S iliaque. Les unes, opalines ou noirâtres, sont de niveau avec la superficie de l'inlestin ; les autres , exclusivement noires, sont situées au fond de petites dépressions ombiliquées. Sous chacune d'elles se circonscrit un pelitécusson fibreux , un peu moins épais que la muqueuse. Ces écussons possèdent la structure serrée , la cohérence et l'élasticité des formations inodulaires. Ceux qui appartiennent aux macules opalines ou noirâtres se réunissent confusément à la membrane dont ils font partie. Ceux qui appartiennent aux macules noires ont une périphérie étoitée et nettement distincte. A la tranche, on reconnaît que la teinte propre au tissu de ces écussons est rigoureusement celle des macules qui les dessinent à l'extérieur. Tous font corps avec le tissu cellulaire sous-muqueux.
La rate, fortement turgescente, et d'un poids de 830 grammes, atteint en longueur 20 centimètres, en largeur 10 centimètres, en épaisseur maximum 6 centimètres; son tissu est induré et friable.
Le foie , long de 28 centimètres sur 19 centimètres de plus grande largeur, et lo centimètres de plus grande épaisseur, a une coloration brun clair qui résiste au lavage. A l'intérieur, il renferme une vaste cavité ovoïde qui, creusée en presque totalité aux dépens du lobe droit , contient 700 grammes de pus grisâtre. Suivant son grand axe qui est transversal , la cavité dont nous parlons a une étendue de 15 centimètres; là où elle est le plus dilatée, soit sous la convexité culminante du viscèi'e, SOS dimensions en hauteur ou d'avant en arrière sont de 10 centimètres. Son enveloppe est un kyste fibro-cartilagineux, d'as-
pect corné à la tranche, et de 3 à 4 millimèires d'épaisseur. En dehors, ce kyste est uni inliraement à la substance de l'organe. En dedans, il est gaufré sur tous les points en un réseau alvéolaire , dont les dépressions , irrégulièrement arrondies , présentent de 5 à iO millimètres de diamètre sur 2 ou 3 de profondeur , et sont séparées les unes des autres par des crêtes mousses. Constitué de la sorte , le kyste est doublé intérieurement par une membrane fibreuse grise, sillonnée de stries jusque dans le moindre de ses détails.
Ce qui reste du parenchyme hépatique autour du kyste se : l réduit à une coque qui , dans la majeure partie de son déve- lopperaent, n'a que 2 centimètres d'épaisseur. Quelques veines sus-hépatiques de calibre moyen s'arrêtent brusquement contre l'enveloppe du foyer ; elles sont néanmoins restées perméables jusqu'à leur terminaison. D'autre part, diverses ramifications de la veine porte viennent s'accoler à cette même enveloppe sous forme de rubans imperméables et blanchâtres , puis se fondre insensiblement dans son lissu.
Après un lavage exact, le foie pèse encore 1800 grammes; son parenchyme a subi partout une condensation notable , et possède une cohérence analogue à celle du lissu rénal.
Observation XIV.
Hépatite suhaiguë suivie de suppuration; un abcès du foie est ouvert à l'épigastre par le caustique; mort quatre jours après l'application de celui-ci.
L , canonnier au 9° régiment d'artillerie, originaire du •
département de la Meuse, et âgé de trente ans, entre à i'hôpilal d'Oran , le 1" septembre 1857. Son tempérament est nerveux-lymphatique , sa consiitulion bonue. 11 habile l'Algérie depuis trois ans. L'aiTection dont il est atteint date de deux mois; elle a débuté par une dysenterie qui, d'abord subaiguë, a passé graduellement à l'état chronique. En même temps, une douleur pongitive et parfois lancinante a pris naissance
dans le flanc droit, vers les derniers espaces intercostaux. Celle douleur n'a été l'objet d'aucune niédicalion; néanmoins elle s'est proniplement allénuée d'une manière notable , et le ma- I lade avait cessé de s'en préoccuper , quand , dans la seconde i quinzaine d'aoûl, la région centrale de l'épigastre a été en- ^ vahie par une tumeur. Celle-ci s'est développée sans souf- \ frances ; pour attirer l'attention du sujet , il a fallu qu'elle p s'accrût au point de gêner le port des effets d'équipement. ! Le I"' septembre. A celte époque, la tumeur a acquis le voi lume d'une moitié d'abricot ; sa forme est aplatie , sa circons- > cription nette. Légèrement dépressible, elle offre une rénitence i marquée. La percussion en lire un son mat qui se retrouve en I bas jusqu'à 5 centimètres de l'ombilic , et se rattache latérale- I ment ainsi qu'en haut à la matité sous laquelle se dessine la I région du foie. Le flux dysentérique persiste encore ; mais il 1 n'occasionne par jour qu'un petit nombre de selles muqueuses. 1 État général assez satisfaisant. Prescription : deux panades et ' deux œufs, tisane gommeuse tiède, une potion opiacée.
Le 5. La matité jécorale est plus prononcée qu'auparavant; I elle semble aussi embrasser à droite une étendue plus considé- I rable; d'autre part, la tumeur a augmenté de diamètre et de ; saillie. État général au même point. Prescription : le quart ; avec aliments légers, tisane gommeuse, trois pilules de Segond. Le 10. En avant , la matité jécorale atteint dans l'hypocliondre droit le niveau de la cinquième côte , tandis qu'elle descend dans la môme région et à l'épigastre jusqu'à une ligne qui , étendue de la douzième côte droite à la huitième gauche , passerait immédiatement au-dessous de la lumeur. Devenue hémisphérique, celte dernière a les dimensions d'une moitié de pomme ; une fluctuation obscure se perçoit à son sommet. Faciès grippe. Même prescription.
Le 12, La fluctuation est manifeste aujourd'hui. En conséquence, on fait au centre de la lumeur une application de caustique de Vienne, lequel détermine la production d'une escarre très-molle. Recrudescence du flux dyseniérique. Même prescription avec une potion opiacée.
316 RECHEllCHES
Le 14. L'escarre ayant été disséquée , on réapplique une couche de caustique sur la perte de substance. Le flux dysentérique persiste avec intensité , occasionnant toutes les vingtquatre heures une douzaine de selles accompagnées de coliques. Déjection profonde des forces. Prescription : diète , infusion de tilleul, trois pilules d'opium.
Le 15. En incisant crucialement l'escarre qui a succédé à la deuxième application de caustique, on donne issue à im copieux écoulement de pus jaunâtre. Le flux dysentérique conserve la forme grave qu'il a revêtue depuis quelques jours. Même prescription.
Le 16. La tumeur s'est affaissée; l'ouverture pratiquée à travers l'escarre continue de fournir une certaine quantité de pus. Néanmoins , la matité du foie embrasse toujours la même étendue anormale, et les selles sont incoercibles. On insiste sur la médication.
Vers la fin de la matinée, prostration mêlée de stupeur; pouls irrégulier, faible ; mort à cinq heures du soir.
Autopsie, quarante heures après la mort.
Le foie, long de 30 centimètres, atteint en plus grande largeur 2'i centimètres et en plus grande épaisseur 15 centimètres. Antérieurement, son lobe droit descend jusqu'à la région niésogastrique , et s'élève par sa convexité culminante jusqu'au niveau de la cinquième côte ; en arrière , ce même lobe a doublé d'épaisseur ; transversalement , il s'est dilaté au point d'occuper presque tout l'épigaslre. Là où elles correspondent au centre de celui-ci , ses couches superticielles se trouvent creusées d'un abcès susceptible d'admettre une pomme de reinette. Cet abcès est de forme sphéroïdale ; c'est son relief que dessinait extérieurement la tumeur ; c'est aussi dans sa cavité qu'a pénétré l'instrument tranchant lors de la division de l'escarre. En avant , il est immédiatement sous-jacent à la capsule de Glisson ; ailleurs, il est circonscrit par le tissu glanduleux devenu graduellement noir brun dans l'espace de 6 à 8 millimèires. Là où on observe ce changement de couleur,
SUR LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 3iT
on remarque une condensation proportionnelle du parenchyme, condensation due surtout à l'épaississemeni eroissant du tissu cellulaire interstitiel ; et, tel est le degré d'hypertrophie de ce dernier sur les points les plus rapprochés de l'excavation, que la couche noir brun cesse d'offrir à cette limite aucune trace de lobules. Le tissu ainsi transformé a acquis une cohérence et une élasticité en rapport avec son épaississement. Quant à la superûcie proprement dite de l'abcès, elle est soulevée de toute part en mamelons miliaires ; en outre, elle est recouverte d'une membrane pyogénique transparente et si molle qu'on l'assimilerait presque à une nappe de mucilage.
Indépendamment de l'abcès dont la description précède, le foie en recèle encore un second situé au milieu de la face antérieure du lobe droit ; un troisième creusé dans la région postérieure de ce lobe ; un quatrième occupant les abords du lobe de Spigel ; enfin un cinquième qui , après avoir détruit les couches inférieures du lobe gauche, n'est plus circonscrit dans le reste de son étendue que par le pancréas et par la face postérieure de l'estomac. Ces nouveaux abcès sont de forme exactement arrondie ; chacun d'eux admettrait au moins un œuf de dinde. Dans leurs abords, le tissu jécoral porte l'empreinte d'une distension et d'un tassement considérables , mais auxquelles s'associe à peine une légère coloration brun violet. La membrane pyogénique des trois premiers est blanche , unie , cohérente ; une foule de prolongements émanés du tissu cellulo-vasculaire interstitiel viennent se perdre dans son épaisseur. L'abcès du lobe gauche est aussi tapissé par une formation analogue là où il est circonscrit par la substance du foie ; mais , là où ses parois sont constituées par l'estomac et le pancréas, il se trouve complètement dépourvu de pseudo-membrane , de telle sorte que la surface de ces nouveaux viscères est directement en contact avec le pus.
Vidé de ses fluides, le foie donne un poids de 2100 grammes. En dehors de son tiers inférieur, qui n'a éprouvé d'autre altération qu'une faible diminution de consistance , il a contracté partout une coloration brun fauve , à laquelle se joignent un
aspect très-compacte et une forte cohérence. Les densités de chacune de ses parties se spécifient sous les chiffres ci-après :
Le pus qui s'est écoulé des abcès a une teinle jaunâtre ; il est d'ailleurs parfaitement élaboré. Sa quantité totale s'élève à 12Ù0 grammes.
Dans l'étendue de 15 millimètres autour de l'ouverture qui met en communication l'un des abcès du lobe droit avec l'extérieur, le viscère est uni à la paroi abdominale par une mince zone d'adhérences. Ces pseudo-membranes sont encore amorphes ; néanmoins , elles possèdent déjà la ténacité du tissu fibro - celluleux. Sous elles , mais dans leur circonscription seulement, le péritoine se montre opaque et épaissi; dans la même limite, le tissu cellnlaii'e sous-séreux est le siège d'un dépôt plastique, qui en rend la tranche compacte; un piqueté rougeâtre se dessine sur celle-ci. En dehors du cercle des adhérences, il n'existe ni sur la séreuse ni au sein des lissus sous-jacents la moindre trace de phlegmasie.
Unis l'un à l'autre ainsi qu'au foie par des pseudo-membranes analogues aux précédentes , le pancréas et l'estomac ne présentent aucune apparence d'engorgement ou d'usure aux abords de l'abcès qui a débouché contre leur surface : ils sont simplement refoulés sur eux-mêmes selon la courbure propre à la configuration du foyer.
La rate, indurée et distendue , pèse 340 grammes.
Épaissie et ramollie, la muqueuse du gros intestin a contracté une teinte opaque. Sa surface est pai semée de petites ulcérations granuleuses , dont plusieurs pénètrent jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent à la membrane. A l'égard de ce lissu , il a perdu de sa souplesse , et se trouve gorgé partout de sang.
Tissu rouge brun Tissu brun fauve Tissu noir brun
Observation JLV,
Hépalite chronique suivie de siippnralion ; un abcès du foie vient soidever l'épigaslre , et s'ouvre par voie de sphacèle après avoir fusé en arrière dans la racine du grand épiploon (observation recueillie dans le service de M. le docteur Rodes, médecin-majoi).
. M. P , avocat , originaire du Puy-de-Dôme , et âgé de
quarante et un ans, arriva pour la premièr e fois en Algérie à la fin de 1852, et se fixa dans les environs d'Oran. Doué d'un tempérament nerveux et d'une bonne constitution , il paraissait n'avoir souffert encore d'aucune maladie grave , quand , en ISoS, il fut atteint d'une néphrite calculeuse dont les suites résistèrent à tous les traitements. A cette affection se joignit , en décembre 1856 , une dysenterie à marche lente ; peu de temps après , la base de la poitrine fut envahie par un sentiment de barre intérieure , et l'épaule droite devint le siège de douleurs lensives. Le 1" janvier 1857, le sujet commença à rejeter ses aliments aussitôt après leur ingestion ; puis, pendant huit jours consécutifs, cet accident se réitéra malgré l'emploi d'une foule de moyens , pour cesser ensuite de lui-même. A leur tour, les souffrances perçues à la base de la poitrine et dans l'épaule ne tardèrent pas à se dissiper ; mais, en regard du mieux qui se caractérisait de la sorte, on remarqua que le foie descendait jusqu'au tiers moyen de l'épigastre. Bientôt une tumeur dure, mate et aplatie, se développa graduellement au mil^u de cette région. Le 25, cette tumeur égalait en volume la moitié d'une pomme de reinette , et on y distinguait une fluctuation assez évidente pour que le médecin crût devoir appliquer sur elle du caustique de Vienne en deux points trèscirconscrits. Le 1" février, les escarres se détachèrent sans résultat; la tumeur offrait alors le volume d'une moitié d'orange; elle continuait d'ailleurs à être indolente, et ce ne fut pas sans étonneraeni que , le 9 , on vit des traces de niorlilication se
manifester à son centre. Les jours suivants, celle-ci gagna, dans l'étendue de 6 à 7 millimèlres , loute l'épaisseur des légumenis ; et ces derniers , rapidement convertis en un écusson noirâtre, s'éliminèrent, laissant béante une ouverture infundibuliforme, par laquelle s'écoula une certaine quantité de pus rouge brun. Sur ces entrefaites, le flux abdominal , dont rien n'avait pu arrêter le cours , prit peu à peu une marche subaiguë ; le malade , déjà fortement épuisé , tomba dans le marasme ; mort le 18 mars.
Autopsie , v'mgl-quaire heures après la mon.
Les téguments extérieurs ont seuls éié emportés dans l'étendue considérable que nous avons indiquée. Quant à l'ouverture centrale , elle appartient exclusivement aux tissus aponévrotiques de la ligne blanche , lesquels n'ont été détruits que dans l'espace d'une pièce de deux francs. Inlérieurement, une zone d'adhérences fibreuses unit le rebord de la perforation , en haut , à la portion par laquelle la face antérieure du foie surmonte le sillon de la veine ombilicale; en bas, à l'évasement aniéiieur du ligament suspenseur, dont les feuillets ont subi un écariemenl de 30 millimètres au niveau du point où le cordon qu'ils recouvrent abandonne la paroi abdominale. Au centre de cet écartement, débouche un abcès du foie. Cet abcès est de forme irréguhèrement ovoïde ; il admettrait environ une petite pomme. Adroite, il envoie un prolongement qui chemine à quelques millimèlres au-dessous de la face antérieure de l'organe , pour s'ouvrir derrière le pylore dans la racine du grand épiploon. Là , de très-solides adhérences ont circonscrit à son produit une petite poche dont les dimensions sont à peu près les siennes. L'abcès dont nous parlons, son prolongement , de même que la poche intrà-périionéale où' débouche celui-ci, sont tapissés par une membrane pyogénique noirâtre , peu cohérente. Dans la poche , cette pseudomembrane a 2 millimètres d'épaisseur et un aspect uni ; dans l'abcès , elle est beaucoup plus mince , et se trouve soulevée en menus mamelons miliaires , comme le serait une peau de
SUH LES SLPl'UUATIOMS ENDÉMIQUES DU FOIE. 32i
chagrin. En la faisanl disparaître au moyen du râclement, on reconnaît que ses mamelons sont produits par le relief de petites expansions conoïdes et résistantes , dont la base se rattache à l'élémeal celluio-vasc.ulaire du parenchyme ambiant.
Aux abords de cet abcès, la substance du foie se comporte de la manière suivante : 15 millimètres avant d'atteindre la limite de l'excavation , l'élément cellulo-vasculaire commence à devenir plus cohérent et plus distinct, puis arrive à se dessiner sous l'apparence d'un réseau dont les cloisons, fortes d'un demi- millimètre en dernier lieu, ont contracté par degrés une teinte noirâtre. A mesure que ces cloisons augmentent d'épaisseur, les mailles qu'elles circonscrivent s'atténuent, de telle sorte que l'élément lobulaire est presque annihilé dans celles qui avoisinent immédiatement l'abcès. De leur côté , à mesure qu'ils sont réduits davantage, les lobules se présentent plus compactes et plus consistants ; on les voit également prendre une teinte noir brun d'autant plus foncée qu'ils sont situés plus près du foyer. Par l'effet des modifications dont ses éléments ont été ainsi frappés , le parenchyme glanduleux s'est changé en une couche dense et cohérente. A son extrême limite , toute trace de lobules a disparu : l'œil aperçoit seulement une enveloppe fibreuse épaisse de 1 millimèlre, laquelle est formée par les cloisons les plus concentriques de l'élément cellulo-vasculaire. C'est de cette couche qu'émergent les menues expansions conoïdt s notées sous la membrane pyogéniqde.
Ce premier abcès renferme un pus composé de matières bi un chocolat et d'une sérosité noirâtre. Dans son voisinage , il en existe plusieurs autres qui , ressemblant à de petites cavités sphéroïdales, susceptibles de loger une noisette, ou à de longues digiiations, recèlent un pus roussâtre, presque solide. Blanche I et peu cohérente , la membrane pyogénique de ces nouveaux I foyers se montre hérissée d'expansions villeuses , qui repi'o- I duiseni l'aspect du drap à longs poils , et constituent avec le pus une sorte de masse butyreuse concrète. Avant d'atteindre la membrane dont il s'agit , la substance du foie acquiert pro-
322 RKCHERCHES
gressivenient , dans l'élendue de 6 à iO millimètres, une teinte brun violet.
Quant au viscère en lui-même , il n'a que des dimensions normales, et pèse encore J780 grammes. Hors de la circonscription des abcès, son tissu n'a pas souffert.
La rate, molle, turgescente, pèse 280 grammes.
Dans l'un des calices du rein droit sont contenus deux calculs pisiformes , composés uniquement d'urate d'ammoniaque.
Le gros intestin , long de I mètre 1S centimètres , est partout rétréci de moitié. Sa muqueuse, ramollie et presque entièrement privée de mobilité, a acquis par places une coloration noirâtre; en outre, elle est creusée çà et là par des ulcéralions lenticulaires qui, configurées en petits godets granuleux, pénètrent jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent à la membrane. A l'égard de ce tissu , il a partout augmenté d'épaisseur ; de plus, autour ainsi qu'au-dessous des ulcérations, il s'est changé en une couche compacte et friable.
Observation XVI.
Hépatite cJirouiqnc avec abcès : ouverture de l'abcès ilans le
flanc droit.
Mohammed ben Abd-er'Rhaman , journalier, originaire d'Alger, et âgé de quarante ans, entre à l'hôpital de Blidah le 8 août 1850. Cet homme, au teint hâié, à la taille petite, aux. formes grêles , possède un tempérament bilieux. Sa constiiu-lion paraît s'être usée sous le poids de la misère et des fatigues. La maladie qu'il accuse a commencé vers la fin de juillet par une douleur pongitive siégeant dans le flanc droit; bientôt après, cette douleur s'est accompagnée d'une petite toux sèche, et de fièvre. En dernier lieu, la douleur ayant augmenté jusqu'à gêner les mouvements du ihorax, le sujet s'est vu contraint de réclamer les secours de l'art. ,
Le 8 août. L'examen du côté fait reconnaître les particularités suivantes. Vers le sixième espace intercostal , douleur
vive, qui s'exaspère lors des secousses imprimées au thorax. De la région claviculaire au niveau du mamelon, sonorité moins nette, murmure respiratoire faible ; du niveau du mamelon à la base du thorax , matité absolue , élasticité nulle, absence de murmure respiratoire et de vibrations. Les signes ainsi décelés par l'auscultation et la percussion se retrouvent en avant comme en arrière; de plus, dans ce deuxième sens, il existe une égophonie manifeste à la limite supérieure de la matité. Toux sèche arrivant par quintes. Pouls à 83, petit, dur. Prescription : diète, infusion de tilleul, une saignée de 500 grammes.
Le 9. La saignée est trouvée fortement couenneuse. Douleurs moindres, pouls à 76. Prescription : deux panades, infusion de lin niirée.
Le 12. La douleur s'est dissipée ; mais les signes fournis par la percussion et l'auscultation n'ont éprouvé aucun changement. iMème prescription à laquelle on ajoute celle d'un large vésicatoire destiné à embrasser en arrière l'entier développement de la matité.
Le 15. La matité a disparu en avant et dans le flanc ; sur ces points, aussi, on conmience à distinguer le murmure respiratoire. Prescription : le quart avec aliments légers, même tisane, suppression graduelle du v^ésicatoire.
Le 17. L'amélioration n'a pas fait de nouveaux progrès. Fatigué du séjour de l'hôpital, le malade retourne chez lui, et reprend le cours de ses travaux.
A peine est-il rendu à ses occupations qu'un sentiment de gêne se déclare dans le flanc droit, puis envahit tout l'hypochondre. En même temps, les forces déclinent, et, chaque soir, il survient une sorte d'accablement fébrile. Vaincu par la débilité, le sujet rentre à l'hôpital le 10 septembre.
Le 10 septembre. A cette époque il est profondément amaigri. Sa face a contracté une coloration pain d'épices. La toux persiste quinleuse et incommode; d'autre part, la matité a recouvré dans le côté droit de la poitrine le développement qu'elle avait d'abord ; et, à sa limite supérieure , on perçoit de nouveau en arrière une égophonie très-pure. Indépendamment de
la gêne qui se fait sentir dans l'hypochondre , une douleur pou-' giiive a pris naissance dans le flanc correspondant, vers le huitième espace intercostal. Le foie ne dépasse pas en bas les cartilages cosiaux ; mais la commoiion réveille de fortes douleurs dans la région qu'il occupe. Selles rares, pénibles, composées de matières sèches. Pouls normal le jour, petit, dur, à 96 le soir. Nuits agitées. Prescription : le quart avec aliments légers, lisane gommeuse, réapplication du vésicatoire.
Le 15. Rien ne s'est modifié dans un sens favorable. On insiste sur le traitement.
Le 20. Même état. Le vésicatoire s'étant desséché sans pouvoir être rétabli , on a recours encore une fois à l'action du nitre.
Le 25. Une diurèse copieuse s'est produite. Néanmoins , les signes notés vers le thorax n'ont subi aucun amendement. Douleurs plus superficielles et plus étendues. Même prescription. *
Le 27. Durant la nuit, le malade est pris de selles séreuses multipliées , de coliques et de lénesme. Le matin , continuation des mêmes accidents, pouls petit, faible, à 107 ; peau froide; ventre rétracté, sensible. Persistance des manifestations pathologiques remarquées vers la cavité pleurale et l'hypochondre. Prescription : diète, tisane gommeuse, 5 décigrammes de calomel à neuf heures du malin et à deux heures de l'après-midi.
Le 28. Hier, il y a encore eu jusqu'au soir huit selles séreuses ; mais, depuis lors, celles-ci ont eu lieu à des intervalles plus éloignés; leur consistance s'est sensiblement accrue; enfin, elles ont acquis une coloration verte. Outre cela, les coliques se sont suspendues, et le malade a pu jouir d'un sommeil passable. A la visite, pouls moins petit, moins faible, à 80; peau chaude. Toutefois, le ventre continue d'offrir ime rétraciio» assez prononcée ; les douleurs de l'hypochondre n'ont pas éprouvé de modification appréciable, l'épanchement plenrétique se maintient au même point. Prescription : deux crèmes de riz, tisane gommeuse, trois pilules d'opium, de S centigrammes chacune.
SUR LliS SUPPUUATIOÎNS ENDÉMIQUES DU FOIE. 325
Le 29. Dans les viiigt-quaire heures, sept selles portant toujours les traces de l'action du calomel. Prescription : un riz au lait et deux œufs matin et soir, tisane gommeuse, deux pilules d'opium.
Le 2 octobre. Les selles ne comprennent plus que des mucosités jaunâtres , coliques nulles, pouls normal. Le mouvement de réaction du soir s'est éteint dès l'arrivée du flux dysentérique; en revanche, l'amaigrissement s'est prononcé davantage. Même prescription.
Le 5. Aucun changement nouveau du côté de l'état général ou rte l'abdomen. Sur le flanc droit, à la hauteur du huitième espace intercostal, on remarque une tumeur rénitente, possédant le volume d'une moitié de noix. La peau qui recouvre celte tumeur n'a pas cessé d'avoir un aspect normal. Même prescription.
Le 8. La tumeur, grandement accrue, se présente sous forme d'une saillie aplatie, ayant 10 centimètres de diamètre et 3 de relief. Ses téguments ont acquis un aspect opalin , mat, iini. A sa partie centrale existe une douleur vague , sur laquelle percent de temps à autre des élancements pongitifs. La nuit, agitation nouvelle, pouls dur, petit, irrégulier, à 80. Dans les vingt-quatre heures , cinq ou six selles rauco - bilieuses. Prescription : le quart avec aliments légers , tisane gommeuse.
Le 10. La tumeur s'est acuminée à son centre ; les élancements y sont aujourd'hui continus ; enfin, son pourtour s'est œdématié, supérieurement, jusque sous l'aisselle, en bas, jusqu'à l'extrême limite du thorax, en avant et en arrière, jusqu'à plusieurs travers de doigt de dislance. Accidents abdominaux et état général comme ci-dessus. Même prescription avec un bain.
Le 11. Celle nuil , agitation extrême; pouls, de 90 à 110, plus irrégulier que jamais. Ce matin, calme complet; le centre de la tumeur est dépouillé de son épiderme dans l'étendue de quelques centimètres. Les élancements sont irès-superficiels. Hii côté de la cavité pleurale et de l'abdomen, aucun change-
ent. Même prescription.
Dans la journée , un étroit perluis s'ouvre sur le point dénudé de la tumeur , et donne issue à un fluide séreux , tenant en suspension du pus couleur chocolat.
Le 12. En seize heures, le pertuis a fourni 80 grammes de liquide. Le niveau de l'épanchement se retrouve toujours à la hauteur du mamelon ; mais les douleurs locales se sont dissipées, et la nuil a été meilleure. Pouls à 7o, normal. Prescription : le quart avec aliments légers, tisane gommeuse, une potion avec six gouttes de sous-acétate de plomb liquide.
Le 13. Depuis hier matin, il ne s'est écoulé que 40 grammes de pus ; les efforts d'expiration profonde , ceux de toux ou de compression n'exercent aucune influence sur le volume du suintement, qui est continuel. On renouvelle la prescription précédente.
Le IS. Dans la journée d'hiei-, il y a eu cinq selles séreuses: dans la nuit, sept autres sont encore survenues. Le pouls a repris sa faiblesse et sa fréquence. Le suintement du pertuis n'a pas varié. Prescription continuée ultérieurement : deux crèmes de riz, tisane gommeuse tiède, trois pilules d'opium.
Le 18. Aucun mieux marqué. Infiltration commençante des membres inférieurs. Émaciation et débilité extrêmes. Le permis fournit toujours la même quantité de liquide.
Le 21. Selles involontaires, pouls misérable ; les membres inférieurs sont fortement œdématiés. Mort dans l'après-midi.
Autopsie, vingt-quatre heures après la mort.
Le flanc droit porte au niveau du huitième espace intercostal une tumeur aplatie, œdémateuse , au centre de laquelle la peau, excoriée dans l'étendue de quelques centimètres, présente un étroit pertuis. Une sonde cannelée introduite dans ce pertuis tombe d'abord dans un décollement fistuleux qui, situé sous le muscle grand dentelé , se prolonge en haut dans le creux axillaire; en la dirigeant ensuite d'arrière en avant, de dehors en dedans et de bas en haut, on arrive entre la huitième côte et la neuvième , puis on pénètre en plein dans l'hypochondre.
SUR LES SUPPURATIONS ENDÉMtQUKS DU FOIE. 327
Dans un rayon de 3 centimètres autour du pertuis , le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré d'un liquide purulent , coloré en brun sale. Au delà et jusqu'à 6 centimèires du même point; il est transformé en une couche lardacée blanchâtre , laquelle se trouve humectée par un peu de sérosité. Le tissu cellulaire situé au-dessous du grand dentelé est baigné d'un pus analogue au précédent; parti du trajet intercostal, ce pus a fusé jusque dans l'aisselle par le décollement noté ci-dessus. Quant aux muscles intercostaux , la sonde en a franchi l'épaisseur à travers une perforation qui admettrait une plume d'oie; de plus, aux abords de celte perforation , les muscles dont il s'agit ont éprouvé un refoulement prononcé vers l'extérieur.
L'extrémité droite du foie est réunie à la paroi costo-diaphragmatique par de solides adhérences; en outre, elle renferme un abcès, lequel débouche au centre de celles-ci. La cavité de cet abcès est sphéroïdale ; elle admettrait aisément une grosse orange. Dans la portion inférieure de son orifice vient aboutir le pertuis intercostal. Sous l'eau, sa superficie se hérisse d'aigrettes villeuses ramifiées , qu'on assimilerait volontiers aux branchies de certains reptiles. Longues de 5 à 10 millimètres et douées d'une cohérence fibro-celluleuse, ces aigrettes ont un aspect grisâtre. Une membrane pyogénique ayant la ténuité de l'épithélium , constitue une enveloppe à leurs différents détails. A l'égard des parois proprement dites du foyer, elles sont formées par une coque fibro-cartilagineuse et de teinte ardoisée. Cette coque possède une élasticité considérable. Sur sa coupe, on distingue les traces de feuillets adossés parallèlement à sa courbure. Forte de 7 à 8 millimètres vers son fond , elle s'amincit progressivement à partir do là , de manière à se terminer en mourant sur le pourtour de son orifice. Unie et régulière , sa surface externe se rattache plus particulièrement à la portion cellulo-vasculaire du tissu glanduleux. Enfin sa surface interne , de laquelle émergent les aigrettes , se trouve creusée de dépressions lenticulaires conliguës, ayant 2 ou 3 millimètres de profondeur sur 8 à 12 de largeur.
Quant au viscère en lui-même, il ne pèse plus que 1200
grammes, bien que ses dimensions périphériques soient encore ■■ celles qu'on lui connaît dans les circonstances habituelles. Sa i coloration est normale aussi ; mais ses lobules sont hypertrophiés, et sa substance, vue en n)asse, paraît notablement condensée. A la face inférieure de son lobe droit , se voit une ■ saillie de 3 centimètres , laquelle conduit ce lobe à recouvrir toute la moitié supérieure du rein droit ; cette saillie est occasionnée par l'abcès.
Le pus que recèle ce dernier est demi-séreux , féiide ; sa teinte ressemble à celle d'une bouillie claire de chocolat ; il tient en suspension de menus flocons d'un blanc sale.
La rate , longue de -16 centimètres» sur 8 centimètres de largeur et 6 centimètres d'une face à l'autre, possède une consistance pierreuse. Néanmoins, son tissu est friable comme celui de la viande gelée. Sa tunique propre a acquis une forte épaisseur.; et dans des replis voisins du hile , on remarque çà et là des concrétions fibrineuses sous-périionéales.
Le rein droit a été repoussé en bas par la saillie que fait l'abcès à la face inférieure du foie; par l'effet de la même cause, sa portion culminante a été notablement aplatie d'avant en arrière.
Le péritoinejiypogastrique et le mésocolon sont épaissis et ridés ; en outre , leurs feuillets respectifs se sont soudés dans l'étendue de quelques centimètres à partir de l'intestin.
L'estomac et l'intestin grêle sont sains.
Le gros intestin, long de 1 mètre 30' centimètres , s'est rétréci d'un quart, tandis que ses parois ont doublé d'épaisseur. Dans son intérieur , on compte d'abord , de la valvule à la fui du colon ascendant , une vingtaine d'ulcérations disséminées, qui pénètrent jusqu'au tissu cellulaire sous-muqueux. Ces ulcérations , assez régulièrement arrondies , ont à peu près lè diamètre d'une pièce de cinquante centimes ; la muqueuse qui les sépare a piis une teinte violacée; leurs bords sont rouges, boursoufflés, granuleux; leur fond est inégal, grisâtre. Le colon transverse , le colon descendant , \'S iliaque et les deux tiers supérieurs du rectum offrent à leur tour d'autres
ulcérations qui, confluenies par places, se réduiseni à de simples érosions lenticulaires; ici, la muqueuse a contracté une teinte noirâtre. Dans le tiers inférieur du rectum , on rencontre de nouveau des ulcérations analogues à celles du cœcum , à l'exception toutefois de sept qui se circonscriraient à peine sous les diamètres d'une pièce d'un franc, et dont le fond , presque de niveau avec les bords, est recouvert de gros bourgeons vermeils. Dans cette portion terminale de l'intestin , la muqueuse a acquis une teinte d'un rouge vultueux , et le tissu cellulaire sous-jacent s'est changé en une couche lardacéé , fort résistante.
Chez le sujet dont nous parlons , le colon ascendant s'est invaginé de bas en haut sur lui-même par son bord interne , lequel a été refoulé dans le calibre de l'intestin sous forme d'un doigt de gant aveugle, long de 5 centimètres. De solides adhérences fibreuses mainiienneul celte disposition, qui semble irès-ancienne,
La plèvre droite contient un litre de sérosité sanguinolente. Ses deux tiers inférieurs sont épaissis et injectés. La base du poumon correspondant est unie au diaphragme par des adhérences rubanées, obliquement étendues d'un organe à l'autre.
Le péricarde veniriculaire présente de larges lâches laiteuses.
Observation XVII.
Hépatite aiguë suivie de la formation de deux abcès ; ouverture de l'un des abcès par l'instrument tranchant.
B , zouave, âgé de dix-huit ans, et originaire de Paris,
entre à l'hôpiial de Blidah , le 22 septembre 18o0. Doué d'un lempéramenl nerveux, il possède une constitution grêle, mais de bon aloi. Sur deux années qu'il compte de résidence en Afrique, il a passé vingt mois à Alger, d'abord en qualité d'apprenii, et plus lard comme recrue; c'est seulement depuis les l>remières chaleurs qu'il habile notre ville. Sa maladie actuelle
date de (rois jours; elle a commencé par un (lux dysentérique intense, auquel s'est ajouté bientôt un mouvement de réaction.
Le 22 septembre. A l'examen, le ventre se montre très-sensible au loucher; il est en outre le siège d'un ballonnement notable. Dans la moitié droite de l'épigaslre , la main perçoit une tumeur maie à la percussion, aplalie et qui, située derrière la paroi abdominale , présente quelques travers de doigt d'étendue en tout sens. Cette tumeur est dure , immobile , unie; à son centre existe une douleur pongitive. Le flux dysentérique détermine par jour quinze à vingt selles d'aspect séreux ; il y a du ténesme et des coliques , les urines sont foncées en couleur. Peau sèche, froide ; pouls à 90, petit, résistant ; débilité assez grande. Prescription: diète, infusion de tilleul, une potion avec 30 grammes de sulfate de soude et i décigramme de tartre siibié.
Le 23. L'unique effet de la potion a été d'occasionner des selles plus nombreuses encor-e et composées de sang pur. En vue de modérer ces accidents , on prescrit : dièie, tisane gommeuse liède , une pilule d'opium (5 centigrammes d'extrait aqueux) ce matin, à raidi et ce soir.
Le 24. Depuis hier matin, douze selles muqueuses ; coliques et ténesme moindres, peau chaude; pouls à 85, moins réduit. Prescription: diète, tisane gommeuse , une pilule d'opium ce matin et à midi.
Le 25. Sommeil passable. Du côté de l'intestin , l'amélioration semble faire de nouveaux progrès ; mais les accidents notés vers l'épigastre ont pris un caractère d'acuité excessive. De plus, la tumeur s'est prononcée davantage , et soulève aujourd'hui la paroi de l'abdomen ; en haut et latéralement, elle se perd derrière les fausses côtes ; en bas , elle est terminée par un rebord convexe qui descend jusqu'à 6 centimètres du niveau de l'ombilic. Supérieurement, la malité du lobe droit du foie dépasse un peu la sixième côte; inférieuremeni , elle se prolonge sur l'entière étendue de la tumeur, au-dessous de laquelle on retrouve brusquement la sonorité intestinale, Prescription : deux crèmes de riz, continuation de l'opium.
Les jours siiivanls, même état, même traitement.
Le 30. La nuit dernière, dix selles séro-sanguinolenles, faiblement douloureuses toutefois. Prescription: diète, tisane gommeuse, 5 décigrammes de calomel.
Dans la journée , trois autres selles semblables aux précédentes. Le soir, on administre une pilule d'opium.
Le 1*' octobre. Nuit calme. Dans la matinée surviennent coup sur coup cinq selles demi-liquides et d'un vert foncé. Réitération du calomel et de l'opium.
Le 2. Durant les vingt-quatre heures, huit selles féculentes verdâtres. Les douleuis intestinales ont cessé. Par contre, la tumeur épigastrique bombe fortement ; le malade y ressent des douleurs lancinantes, et la peau qui la recouvre affecte un aspect phlegmoneux. Prescription: du lait , tisane gommeuse , une pilule d'opium , application d'un cataplasme laudanisé sur la tumeur.
Le 3. La tumeur s'est acuminée à son centre ; ses téguments sont immobiles, et laissent percevoir de la fluctuation. Appétit marqué, épuisement moindre; pouls à 70, naturel. Dans les vingt-quatre heures , cinq selles composées de mucus épais. Prescription : deux crèmes de riz , tisane gommeuse , deux pilules d'opium. On applique du caustique de Vienne sur la tumeur, puis on la recouvre d'un large cataplasme.
Les jours suivants, même état, continuation du régime et du pansement.
Le 6. Le flux abdominal n'amène plus par jour que trois ou quatre selles demi-solides, et cela sans coliques, sans épreintes. Le sommeil renaît , les forces se réveillent , le pouls se maintient normal. Les téguments sont dégorgés autour de l'escarre; mais , d'autre pari , les élancements ont acquis une extrême vivacité. Une ponction exploratrice pratiquée au centre de l'escarre, et poussée jusqu'à 3 centimètres de profondeur donne issue à un petit flot de pus. Même prescription.
Le 7. Une sonde cannelée est introduite dans le trajet pratiqué la veille, et sur elle on incise la paroi de l'abdomen dans
335 RECHEUCHES
ib millimètres d'étendue transversale. Il sort aussitôt 100 grammes de pus verdâlre, en partie séreux. Ce liquide est légèrement fétide; il tient en suspension une foule de grumeaux lloconneux. Par l'iodure ioduré de potassium et l'acide azotique, il prend une teinte vert émeraude ; le réactif de Peltenkoffer lui communique une coloration d'un beau violet.
L'étal général se préseniant sous d'assez bonnes conditions, on accorde le quart au malade , en lui continuant l'usage de l'opium. Pansement simple matin et soir.
Les jours suivants, même régime. D'un pansement à l'autre, le foyer fournil 60 grammes de pus, tantôt élaboré, tantôt séreux. En tenant la base de la poitrine comprimée par les côtés pendant que le malade exécute une expiration profonde , on double presque la quantité du liquide; après la cessation des efforts, l'air rentre bruyamment dans le foyer.
lie d3. Les selles reparaissent plus nombreuses que jamais: depuis hier , il s'en est produit une vingtaine , et toutes ressemblent à du sang mêlé de matières verdâtres. Les coliques sont modérées; mais , vers l'extrémité droite du foie, le sujet accuse une douleur tensive qui l'oblige à rester couché en boule sur le flanc correspondant. Peau froide, sèche; épuisement excessif ; pouls à 95, faible. La suppuration s'est tarie en partie. Prescription : diète , tisane gommeuse , deux pilules d'opium.
Le 14. Douze selles séro-sanguinolentes excrétées au milieu de douleurs lombaires et d'épreintes. Même prescription, un bain dans l'après-midi.
Le 15. Aucune amélioi ation ; on réitère le traitement d'Iiierj Le 16. L'extrémité inférieure du rectum est le siège de douleurs cuisantes. Huit selles analogues à de la lavure de chair; pouls à 90, irrégulier, petit; langue effilée, bouche sèche. Prescription : du lait , tisane gommeuse , deux potions opiacées.
Le 17 et le 18. Même état, même médication. Le i9. Amaigrissement avancé, prostration complète; le flux dysentérique persiste sans variation. Devenue séreuse, la sup-
SUR LES SUPPURATIONS EiNDÉMIQUES DU FOIE. 333
piiralion imbibe à peine les pièces du pansenienl. Quant à la tumeur , elle n'a subi aucun cliangemeni ni dans son volume , ni dans sa résistance. Pouls à 90, inlermillent , faible. Prescription : diète , infusion de tilleul , trois pilules d'opium , un quart de lavement avec 2 décigrammes d'azolaie d'argent.
Le 20. Selles involontaires, pouls filiforme, adynamie croissante. Mort le 21 dans l'après-midi.
Aulopsie, vingl-qualre heures après la mon.
Le gros intestin n'a qu'un mètre de longueur. Sa périphérie est réduite, dans le trajet du cœcum , à 19 ceniimèlres ; dans celui des colons à 13 centimètres, dans celui de l'S iliaque et du rectum à 10 ceniimèlres. Ses parois sont fortes de 3 millimètres à son origine, et de 6 vers sa terminaison. Extérieurement , elles ont une teinie d'un gris violacé , sur laquelle se dessinent des arborisations ; rougeâtre et friable , leur tissu cellulaire sous-muqueux a doublé partout d'épaisseur; enfin, leur muqueuse, opaque et peu cohérente, forme dans les colons et l'S iliaque des plis transversaux multipliés. Des ulcérations nombreuses se voient sur cette membrane. Dans le cœcum, on en compte douze qui , irrégulièrement configurées , ont des bords boursoufdés , livides , et un fond parsemé d'inégalités ; leur grandeur varie de celle d'une lentille à celle d'une pièce de cinquante centimes; toutes arrivent jusqu'au tissu cellulaire sous-muqueux. Dans les colons et \'S iliaque, il existe cinq ulcérations analogues ; mais ce qu'on remarque principalement ici, ce sont des érosions qui rampent sur les plis réticulés. Ces érosions n'ont que 3 ou 4 millimètres de largeur ; leur fond , finement granuleux , ne dépasse nulle part la muqueuse , et leurs bords servent encore de point d'attache à des franges d'épithélium qui flottent au-dessus d'elles. Dans les deux tiers supérieurs du rectum , on retrouve quelques ulcérations semblables à celles du cœcuui. Plus bas, il ne reste aucun vestige de muqueuse; on ne distingue à la surface de l'intestin qu'une couche lardacée , qui rappelle à tous égards l'aspect du tissu cellulaire en suppuration.
Le foie , long de 28 centimètres sur 19 de plus grande largeur, atteint 13 centimètres en plus grande épaisseur. Son lobe droit est exlraordinairement bombé; en outre, aux abords du ligament suspenseur, le bord antérieur de ce lobe se présente repoussé en bas sous une courbure considérable, laquelle répète le relief d'une tumeur située à la face inférieure de l'organe. Cette tumeur a 7 ceniiraètres de diamètre sur 4 de saillie; c'est elle qui constituait dans l'échancrure sous-sternale l'obstacle perçu pendant la vie du sujet. A son niveau et dans l'étendue de plusieurs centimètres en tout sens, le foie est uni à la paroi abdominale par des adhérences fibreuses, au sein desquelles a pénéiré le bistouri.
Ainsi disposé extérieurement , le viscère renferme dans son lobe droit deux abcès arrondis qui, larges de 6 à 7 centimètres, sont situés sur une même ligne transversale. Celui de ces abcès qui se trouve le plus en dehors, n'est distant que de 3 centimètres des deux faces du viscère. Avant de l'atieindre, le tissu glanduleux augmente insensiblement de cohérence dans l'espace de 2 à 3 millimètres, et prend de même une teinte noir brun. Sur ses paroisse dressent d'innombrables prolongements cylindroides, dont l'extrémité se décompose en villosités. Ces prolongements sont de nature fibro-celluleuse ; à leur base, où ils n'ont qu'un quart de millimètre d'épaisseur, ils sont entremêlés de corpuscules miliaires rouges , lougeâtres et parfois complètement décolorés , lesquels se rattachent à eux par de courts pédicules. Leur longueur est de 10 à d5 millimètres, dont moitié appartiennent aux villosités. Leur tronc. est d'un blanc opalin ; leurs villosités , au contraire , ont une transparence séreuse. Dans l'eau , ils se dressent en aigrettes douées d'un reflet soyeux. Tous émergent d'une couche jaunâtre et feuilletée, qui se continue avec l'élément interstitiel du parenchyme. En dernier lieu, il est possible de suivre sur l'infinité de leurs détails une très-mince membrane pyogénique.
Le second abcès , placé à d3 millimètres en dedans du précédent , n'est éloigné que de 2 centimètres de la circonscription du viscère ; c'est son relief que reproduisait la tumeur
Sm LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 333
notée à la face inférieure de celui-ci. Les couches parenchymaleuses qui l'entourenl se IrouveiU simplement condensées. Quant ù ses parois, elles sont formées par une coque fibro-carlilagineuse d'un demi-centimètre d'épaisseur. Celte coque présente une coloration noire, sur laquelle se dessinent des traînées grises, dirigées dans le sens de la courbure de l'abcès. Son tissu possède l'élasticité du caoulcliouc ramolli à la température de la main. A sa surface interne, qui est gaufrée de dépressions lenticulaires, on l emarque des expansions tomenteuses blanchâtres. Longues de 3 à 4 millimètres, et réunies par leurs bases en un mince feuillet inséparable de la coque, ces expansions sont un peu plus cohérentes que le tissu cellulaire ordinaire. Sous la loupe , elles se décomposent en flbrilles Irès-déliées. Comme dans le premier abcès , une membrane pyogénique en tapisse toutes les divisions; seulement, cette membrane offre ici une épaisseur considérable relativement au diamètre des fibrilles , lesquelles sont pour ainsi dire perdues au sein des gaines qu'elle leur fournit.
Les deux abcès que nous venons de décrire renfermaient un pus verdâtre ; ce pus était d'ailleurs parfaitement élaboi é.
Quoique très-consistant, ie foie a une coloration normale en dehors des abcès. Son poids est encore de 1800 grammes.
La rate, d'un poids de 520 grammes, est indurée.
Observation XTIIl.
Hépalile chronique suivie de la fonnaùon d'un abcès ; celui-ci vient s'ouvrir dans le ftanc droit ; mort le centième jour, cicuirisalion -presque complète de la cavité purulente.
, originaire de Sarreguemines , et âgé de trente ans ,
(Mitre à l'hôpiial de Blidah , le 29 octobre 1850. Son tempérament est lymphatique-nerveux, sa coustituiiou usée. Il compte huit années de services , qu'il a toutes passées en Algérie t omme soldat au régiment de zouaves. Frappé , il y a onze mois , d'une attaque de choléra épidémique , il ne s'est remis
qu'au prix d'une santé chéiive et chancelante. Malgré cette condition fâcheuse , il a paru supporter d'abord assez bien les dernières chaleurs ; mais , en juillet , un épuisement graduel s'est emparé de lui , ses digestions sont devenues mauvaises,
l'appélit a diminué. Bientôt L ne petit se livrer au moindre
exercice sans éprouver des palpitations et des sueurs ; de plus, chaque soir , après des frissons irréguliers , il est pris d'un léger mouvement réactionnel. Un instant, le sulfate de quinine semble remédier à ces manifestations morbides ; mais, aii bout d'une courte période , celles-ci récidivent sous forme d'une fièvre tierce rebelle, et finissent par conduire le malade à l'hôpital.
Le 29 octobre 1850. Ce qui nous frappe au premier abord, c'est la langueur profonde des organes abdominaux : l'appétit est presque perdu , il existe de la constipation , les selles ne fournissent que des matières sèches et décolorées. A cela, il faut joindre une grande faiblesse , un amaigrissement notable, des insomnies opiniâtres. Prescription: diète, tisane d'orge, une potion purgative à la manne et à la rhubarbe.
De midi à deux heures, le médicament détermine cinq selles séro-bilieuses. A quatre heures éclate un accès de fièvre qui se prolonge jusque dans la nuit.
Le 30. Le lendemain , calme général , légère manifestation d'appétit. Prescription : potage lacté, tisane gommeuse, 5 décigrammes de sulfate de quinine.
Le 31. L'apyrexie se soutient. Même prescription.
Le 1'*'' novembre. État satisfaisant. Le malade est mis au quart.
Le 7. En prévision d'un retour de fièvre, on administre une nouvelle dose de quinine.
La nuit dernière, un fort mouvement diarrhéique a provoqué sept selles accompagnées de coliques et de ténesnie. A la visite, pouls à 80, petit, dépressible ; peau froide, faciès décomposé. Prescription: diète, tisane gommeuse tiède.
Le 9. Depuis hier matin , les coliques n'ont point reparu ; mais il y a eu encore dix - huit selles séro-sanguinolentes.
\bdomen rétracté, à peine sonore; urines rares, lioubles ;
)uls au même point. Prescription: diète , tisane gommeuse iicde, 30 grammes de sulfate de soude.
Le iO. Même état, même prescription.
Le a. Dans les vingt-quatre heures, douze selles muco-bilieuses. On insiste sur le traitement.
Le 12. Le nombre des selles s'est réduit de moitié; en outre, ces dernières possèdent un aspect bilieux franc, et commencent ji à perdre de leur fluidité. Urines copieuses , naturelles. Pouls r normal. Prescription : deux crèmes de riz , tisane gom- : meuse.
Le 13. Dans la nuit , trois selles féculentes , jaunes ; émis- ^sion abondante de gaz par l'anus , le malade n'accuse plus de I ténesme. Même prescription.
Le 14. Le sommeil a été troublé par une douleur vague, qui : a pris naissance dans le flanc droit. Ce matin , persistance de la douleur, pouls à 80, petit, dur; peau chaude , urines foncées. Deux selles verdàtres , presque solides. Même prescrip- ! tion, avec un bain tiède prolongé.
Le 15. La douleur s'est concentrée en élancements pongitifs vers l'extrémité du dixième espace intercostal. Sous l'influence de la commotion imprimée au foie, ces douleurs rayonnent jusqu'à l'épigasire et s'exaspèrent; cependant le viscère atteint à peine en haut la sixième côte, et ne dépasse point en bas le rebord du thorax ; d'autre part , le poumon droit est sain. En même temps que la douleur de l'hypochondre a changé de caractère , un sentiment de gêne intolérable s'est déclaré dans l'épaule qui correspond au siège du mal. Telle est l'exquise sensibilité des régions ainsi envahies par les souffrances, que le sujet est contraint de les dérober aux effets de compression et aux mouvements, en se tenant couché sur le côté gauche. A ces accidents locaux se joint une réaction générale assez vive : le pouls , ample et résisianl , marque 90 ; la peau est chaude, la bouche sèche; les urines sont rares et foncées. Quelques efforts de selles restent sans résultat. Prescription : tliète, tisane gomraeuse, deux lavements émollients.
338 RICCHERCHES
Le 46. La nuit n'a amené aucune amélioralion. Prescrip-lion : diète , tisane gommeuse , une saignée de 500 grammes. .
Le soir, nous trouvons la saignée recouverte d'une couenne épaisse et résistante. Un mieux appréciable s'est réalisé : en effet, le pouls, tombé à 80, a perdu de son ampleur ; la peau a repris sa température noi inale , la douleur d'épaule s" est évanouie; mais celle du flanc persiste avec toute son acuité. Pasr de selles.
Le 17. Pouls à 70, naturel ; mêmes souffrances dans le flanc. Une selle argileuse verdâlre. Prescription : un vermicelle au gras matin ei soir, limonade lartrique.
Le 18. Mêmes conditions; pas d'autres selles. Continuaiioni du régime d'hier.
Le 19. La constipation a reparu, mais l'appétit se relève. En conséquence, le malade est mis au quart, et prend à l'heure' de chaque repas cinq pilules d'aloès et de savon. Ce traitement réussit à maintenir le ventre dans un état de liberté convenable.
Le 25. Les douleurs sont toujours les mêmes qu'auparavant. Dans l'opinion qu'elles pourraient élre entretenues par l'état d'anémie oià est tombé le malade, on prescrit une alimentation tonique, l'usage des amers et celui des ferrugineux.
Le 1" décembre. Ces nouveaux moyens n'amènent aucum l'ésultat favorable; de plus, la constipation s'est reproduite ; débilité marquée. Prescription : diète, tisane gommeuse, 5 décigranimes de calomel ce matin et ù deux heures de l'aprèsmidi.
Le 2. Dans la nuit, il est survenu d'abondantes selles vertes.» Ce matin , la douleur est concentrée en un seul point , d'où là commotion la fait à peine rayonner. Pouls à 70, normal. Quel-, ques selles caractéristiques indiquent un reste d'action du ca i lomel. Prescription : riz au lait, tisane gonmieuse, un bain.-
Le 3. Selles normales. Les douleurs persistant, un large vésicaioire est appliqué sur la portion latérale de l'Iiypo-J chondre.
Le 4. Le point douloureux s'est évanoui ; le n)alade accuse
seulement une sensation gravalive , interrompue par de légers élancements. Ou accorde le quaft.
Le 3. Dans la nuit , trois selles liquides accompagnées de coliques; sommeil mauvais ; à la visite, prostration notable. Prescription : diète, tisane gommeuse, une pilule avec 5 centigrammes d'extrait d'opium ce matin , et une deuxième dans l'après-midi.
Dans la journée , il se produit quatre autres selles séro-bilieuses. Une troisième pilule d'opium est prise vers neuf heures du soir.
Lo 6. Quelques épreintes sont ressenties par intervalles; mais elles n'occasionnent qu'une excrétion de gaz. Prescription : diète, tisane gommeuse tiède , deux quarts de lavements amylacés et opiacés.
Le 7. L'amélioration ne se dément pas , l'appétit renaît. Prescription : une crème de riz à l'heure des repas , tisane gommeuse, une potion opiacée.
Le 8. Une selle féculente d'un vert pâle. L'extrême faiblesse du malade ne permettant plus de tenir celui-ci à un régime i sévère, ou augmente la quantité de ses aliments et on ajoute à la médication l'effet d'un bain tiède. Le vésicatoire est sup- I primé.
Le 9. Une selle analogue à la précédente. Même régime, avec un quart de lavement amylacé et opiacé.
Le 10. Le matin , même état qu'hier. Même régime, avec une potion opiacée et un bain.
Le soir, affaissement marqué ; pouls petit , dur , variant de j 80 à 86 ; sécheresse de la peau et de la bouche , sentiment de j chaleur incommode. La nuit , sommeil mêlé d'agitation et do j sueurs ; à l'arrivée du jour , rétablissement du calme. Dans la crainte que les accidenis ainsi caractérisés ne soient dus à I l'action de l'opium, on suspend l'emploi de cette substance, ei i on prescrit des boissons acidulées ; mais ils se reproduisent de la même manière le \\ et le 12. De son côté, le sulfate de ' quinine administré dans l'hypothèse qu'on aurait affaire à de I siiiiiilcs accès de fièvre intermittente ne réussit pas mieux.
Enfin , le 14, sur les instances du malade , qui se plaint beaucoup du manque de sommeil, on prescrit une pilule d'opium (5 centigrammes d'extrait aqueux), de six heures en six heures jusqu'à effet hypnotique.
Le 15. Trois pilules ont suffi pour procurer un sommeil calme ; de plus, la réaction du soir a été presque nulle, et la nuit s'est écoulée sans sueurs. A la visite , l'état général s'annonce sous des conditions satisfaisantes. Prescription : le quart, Usane gommeuse, trois pilules d'opium.
Le i9. Le mieux se soutient. Pas d'effet narcotique autre qu'un sommeil convenable. Même prescription.
Le 20. Le matin , rien de spécial ; on renouvelle la prescription d'hier.
Durant l'après-midi , une vive douleur, accompagnée d'élancements pongitifs, a reparu dans le flanc drojl, vers l'extrémité antérieure du dixième espace intercostal. En outre, à cinq heures, le malade est pris de frissons violents; à six heures, ceux-ci font place à une chaleur diaphorélique , et cette dernière se continue toute la nuit au milieu d'un sommeil lourd et agité. Pendant ces péripéties, le pouls est monté jusqu'à 92, et s'est conservé dur, petit, irrégulier.
Le 21 . Affaissement profond ; pouls à 70, dépressible, encore réduit. Les douleurs du flanc persistent avec intensité. Par sa limite supérieure , la matiié du lobe droit du foie atteint à droite le quatrième espace intercostal ; d'autre part, le bord inférieur du viscère dépasse les cartilages costaux , et forme à travers la paroi abdominale un relief étendu de la douzième côte droite aux portions déclives de l'épigasire. Malgré ces signes fâcheux, l'appétit est encore passable. Prescription : le quart, limonade tartrique; ou revient à l'emploi du sulfate de quinine.
Ce médicament n'empêche pas la fièvre de se manifester de nouveau le 21 et le 22 aux mêmes heures et sous la même forme.
Le 23. Après deux jours de constipation , une selle amène des matières sèches et décolorées. Le point douloureux se sou-
lève en une légère tumeur ; le décubitus est impossible sur le côté droit. Prescription : le quart, limonade taririque.
Le 24. Hier soir, aucun accident marqué ; la nuit n'a donné que quelques sueurs, et le sommeil a été paisible. Pouls presque naturel, douleurs moindres. Selles normales. Même prescription.
Le 25. Pendant la nuit, le malade n'a éprouvé qu'une diaphorèse insignifiante. L'appétit se soutient. Toujours molle et indolore , la tumeur a acquis le relief d'un œuf de poule ; le doigt y perçoit profondément un noyau dur et pisiforme , qui proémine immédiatement au-dessus de la onzième côte. Inférieurement , le foie dépasse de 3 centimètres la base du thorax ; mais la limite supérieure de son lobe droit est redescendue jusqu'au, sixième espace intercostal. Pouls à 80. Même prescription, avec deux lavements émollients.
Le 26. La tumeur extérieure augmente encore , mais en prenant une forme aplatie ; en outre elle commence à devenir œdémateuse à son centre. Quant au noyau profond, il a acquis les dimensions d'une noisette , paraît mobile sur un pédicule , et se laisse déprimer légèrement. Des douleurs lancinantes éclatent dans tout son pourtour. Selles normales. Même régime , même tisane.
Le 27. La tumeur extérieure est très-rénitente et très-œdéinaleuse ; le noyau profond continue à grossir, mais il se réduit en entier sous le doigt pour se reconstituer aussitôt qu'on retire celui-ci. Pouls à 84. Prescription : le quart , limonade lartrique.
Le 28. Même état. Les selles ont repris leurs conditions naturelles.
Le 29. La tumeur a atteint la largeur de la main , et se présente visiblement afïiiissée. Tendance à l'insomnie. Même prescription , avec une potion opiacée pour le soir.
Le 30. Le matin, état général satisfaisant. Même prescription,
A midi , violent accès de fièvre avec frissons , chaleurs et sueurs. La nuit , agitation, insomnie, accablement.
Le 31. Le calme est rétabli. Une fluctuation obscure appa-
raît dans le noyau profond de la tumeur qui , bien que possédant aujourd'hui le volume d'une petite noix , fuit toujours sous la moindre pression. La douleur locale est devenue obtuse. Pouls à 98, retour marqué d'appétit. Prescription: le quart , limonade tartrique , 5 décigrarames de sulfate de quinine opiacé.
La journée s'écoule sans autres accidents.
Le l»"" janvier 1850. Le matin , continuation du calme , appétit passable. On remarque un peu de matilé et quelques bulles de râle sous-crépitant à la base du poumon droit. Même traitement.
A midi , légers frissons, bientôt suivis d'une forte diaphorèse.
Le 2. Les douleurs ont complètement cessé ; le noyau profond s'est épanoui ; la fluctuation s'y distinguo davantage, et la peau qui recouvre la tumeur commence à se rider. Petite toux sèche ; pouls à 80, concentré; le décubitus dorsal est seul possible. Telle est la débilité du malade qu'on croit devoir ajourner l'ouverture de la tumeur au moment où l'économie sera entrée dans de meilleures conditions. Prescription : le quart, odécigrammes de sulfate de quinine, une potion opiacée.
Les jours suivants, on fait alterner une alimentation substantielle avec un régime lacté ; sous l'influence de ce régime , l'ensemble ne tarde pas à se relever. De son côté , le noyau de la tumeur continue à se développer sans souffrances. Enfin, le 12, l'état général paraissant ramené à des conditions passables , la tumeur est ouverte dans l après-midi , et fournit 200 grammes de pus en partie ordinaire , en partie rouge brun.
Le 13. Après avoir levé l'appareil, qui est imbibé d'un fluide séreux , il sort du foyer 200 grammes de pus rouge brun. Au pansement du soir, il s'écoule 300 autres grammes de ce liquide. L'état général se soutient.
Le 14.. L'abcès ne fournit que 100 grammes de pus matin et soir. La base du poumon droit n'offre plus qu'une crépitation rare ; la toux est facile , humide ; l'appétit se prononce avec vivacité. On accorde la demie.
Le 17. Le malade est mis au bain , et pousse à plusieurs
reprises l'eau de celui-ci dans Tabcès. Lors du pansement, on cherche à dérober ce dernier à l'aclion de l'air, en y conservani une injection émolliente.
Les jours suivants, même alimentation , mêmes pansements,
I un bain toutes les quarante-huit heures.
Le 20. La matité du lobe droit du foie n'atteint plus en haut
( que le bord supérieur de la septième côte ; mais, en bas , elle se prolonge toujours jusqu'à 3 cenlimèires au-dessous des car-
1 lilages costaux. Les accidents bronchiques continuent à s'atténuer.
Le '26. Le niveau supérieur du lobe hépatique droit est descendu entre la septième côle et la huitième. On suspend l'usage < des bains à cause de la fatigue qu'il occasionne.
Le 31. D'un pansement à l'autre, l'abcès ne fournit que 30 grammes d'un pus jaunâtre et mêlé de sérosité. L'extrémité antérieure de la onzième côte s'est nécrosée dans l'étendue de 3 centimètres , ei est enlevée aujourd'hui ; il en résulte un élargissement notable de Touverture de l'abcès. Quelques in» somnies tourmentent le malade. Prescription : le quart , pansement simple malin et soir, deux pilules d'opium ; un bain est en outre donné le 31 .
Le 3 février. La cavité qui, dans le principe, pouvait contenir 20 centilitres de liquide , n'en admet plus que 7. L'état général se soutient encore; cependant le sommeil ne se produit qu'avec difficulté On porte à trois pilules la dose journalière de l'opium.
Le 10. Actuellement , la matité du foie s'arrête en haut à la huitième côte ; en bas , elle continue à dépasser de 3 centimètres la limite du thorax , mais le bord inférieur du viscère proémine moins, et paraît s'être fenversé en arrière. L'exlrémiié antérieure de la dixième côte et celle de la onzième se sont visiblement affaissées vers le foyer. La quantité de pus qui s'écoule à chacun des deux pansements quotidiens est tombée à 40 grammes ; la toux et l'expectoration sont presque nulles ; enfin, à la base du poumon , il existe à peine quelques râles ronflants. Néanmoins, rien ne présage que l'état général
doive faire de nouveaux progrès. Même prescription ; un bain i! le 10. i
Le J5. Un léger narcolisme , caractérisé par un seniiment i de chaleur à la peau avec inquiétude universelle, accablemenl et conslipaiion, oblige à suspendre l'emploi de l'opium.
Le 20. Le malade recommence à manquer de sommeil et à i maigrir, les forces déclinent , la toux et l'expectoraiion ont i reparu ; seul , l'appétit se maintient. A droite, la matilé hépa- ■ tique s'an éle en haut à la neuvième côte ; inférieurement , elle • semble dépasser encore la limite du thorax ; mais il est impos- • sible de fixer avec exactitude le point où elle descend au- ■ dessous de celui-ci , le bord inférieur de l'organe s'étant com- • plétement renversé en arrière. L'extrémité anlérieui'e de la i dixième côte et celle de la onzième se trouvent tellement affais- sées vers l'abcès, que, par leur travers, le compas d'épais-seur donne , depuis la ligne médiane jusqu'à la région externe; du flanc ,
à gauche lo cenlimèlres ,
à droite 13 idem.
soit une différence de 2 centimètres. En suivant l'affaissement '! des côtes, les parties molles qui correspondent au trajet ler-minal de celles-ci , se sont déprimées en une gouttière étroitef et profonde. Prescription : le quart , deux pilules d'opium.
Le 21 . Les pieds commencent à s'infiltrer.
Le 22. La toux cesse un peu ; mais l'expectoration a fournil dans la nuit 100 grammes de mucosités épaisses. Le niurmuret respiratoire est affaibli à la base du poumon droit, et s'y trouve» mêlé de râles sonores ; au même point, matité marquée. Ia» suppuration, toujours partie jaunâtre et partie séreuse, n'estplus que de 30 grammes par vingt-quatre heures. On est arrivé» à suspendre sans inconvénient l'emploi de l opium. Prescrip-' tion : régime lacté , infusion de tilleul , vin de quinquina , uni bain de temps à autre.
Le mars. Les forces déclinent , l'appétit se perd, l'infil-l tration des membres inférieurs augmente. Réduit au marasme, le sujet est pris de fièvre hectique ; mort le 8.
Autopsie , trente heures après la mort.
Exlérieurement, sur le flanc droit, vers la terminaison du dixième espace intercostal , et au centre d'une saillie œdémateuse , existe une perforation de la grandeur d'une pièce d'un franc. Cette perforation intéresse successivement la peau , les couches musculaires intercostales et le péritoine. Les parois , épaisses d'environ 2 millimètres, sont constituées : en haut, par le bord inférieur de la dixième côte ; en arrière, par l'ex- Irémiié nécrosée de la onzième et par les tissus qui séparent celle-ci de la précédente ; en bas , par une surface éraillée , sur laquelle viennent se fondre des couches musculaires et aponévrotiques; en avant, par l'extrémité externe du cartilage de la onzième côte et par les 'tissus fibro-musculaires qui prennent insertion sur ce cartilage.
Ainsi intéressées , la dixième côte et la onzième se trouvent fortement rapprochées l'une de l'autre ù leur extrémité antérieure ; outre cela, elles ont subi au même point une dépression de 3 centimètres par rapport à la convexité générale du flanc. Malgré ces déviations les côtes voisines ont conservé leur posiiion normale , de telle sorte que le neuvième espace intercostal et le onzième s'élargissent en avant jusqu'à gagner près d'un centimètre aux abords de l'abcès. Au point oii la dixième côte et la onzième sont le plus rapprochées , les muscles qui les unissaient dans l'état normal , se sont transformés en d'épais trousseaux fibreux. La dixième côte a peu souffert ; au ' niveau de la perforation , son bord inférieur, privé de périoste , est recouvert d'érosions granuleuses. La onzième côte est séparée du cartilage correspondant par un intervalle de 3 centimètres , et a perdu autant de sa longueur ; elle se termine par un biseau fongueux. Après un mois de macération , ces deux os , complètement dépouillés de leurs pai ties molles , présentent dans leurs points lésés un tissu atrophié , spongieux et friable.
Vue du côté de la cavité abdominale, la perforation paraît infundibuliforme. Autour de cet évasemeni , à 3 centimètres de la
solution de continuité, la grosse extrémité du foie est solidement unie ù b paroi thoracique par une zone d'adhérences fibi'o- cartilagineuses. Celle zone a un travers de doigt de largeur.
Le foie a subi d'importants changements. Sa longueur n'est que de 22 centimètres , et sa plus grande épaisseur de 10 centimèti es , tandis que sa plus grande largeui- s'élève encore à 20 centimètres au milieu du lobe droit. Il pèse à peine 1340 grammes. En haut, il ne dépasse pas la neuvième côte ; en bas, son bord tranchant descend à droite jusqu'à 3 ceniiraèlres au-dessous de son siège habituel. Ce bord est fortement l enversé en arrière. Le tissu de l'organe se montre rouge brun avant d'être lavé ; mais, après avoir été débarrassé de ses fluides par une injection aqueuse, il offre une teinte fauve, si ce n'est dans la moitié inférieure de sa grosse extrémité , où existe un noyau coloré en brun violet. Très-nettement circonscrit au sein du parenchyme , le noyau dont nous parlons se dessine au dehors par une tache ayant la même teinte que lui , et non moins bien délimitée.
Cette tache, qui est annulaire, coriespond exactement à la zone des adhérences ; elle entoure une excavation vers laquelle le parenchyme s'affaisse au moyen d'un enfoncement ombiliqué. Cet enfoncement est froncé de plis rayonnés ; l'excavation qui lui fait suite ressemble à un abcès ancien et presque effacé. Sur la dépression disposée de cette manière est venue se mouler la paroi costale , de telle façon , I» que l'arc formé par l'extrémité antérieure et le cartilage de la dixième côte est logé dans la légion supérieure de l'évasemont; 2" que l'extrémité nécrosée de la onzième côte s'appuie sur le développement postérieur de la dépression ; 3° que les parties molles du voisinage se sont adaptées étroitement au reste de l'étendue de celle-ci.
Quant à l'excavation , elle n'a guère que 6 centimètres de hauteur sur 4 de large , et I ou 2 de profondeur. Son fond est doublé d'une membrane pyogénique , dont la surface se dissocie sous l'eau en menues franges grisâtres. Quoique très-!
molle , cette membrane a un aspect séro - celluleiix défini ; dans l'intervalle des franges, elle a une apparence granuleuse , qui se perd confusément sur ces dernières. Sous elle, la paroi de l'excavation est constituée d'une manière différente selon iles points. Ainsi , le tiers supérieur de cette paroi n'est autre que le tissu jécoral ; seulement, aux abords immédiats de la iniembrane pyogénique, ce tissu a pris la cohé.rence d'un ifibro-cariilagc et une teinte noir brun ; sa coupe indique une (forte hypertrophie de l'élément cellulo-vasculaire , et , au milieu de celui-ci , la substance des lobules se dislingue à peine. De leur côté , les deux tiers restants de la paroi consistent en une couche noire , fibro-cartilagineuse aussi , mais de nature spéciale. Très-nettement délimitée, cette nouvelle couche pré- ^ sente S millimètres d'épaisseur. Bien que sa tranche dénote Lune structure compacte et homogène , il est possible, à l'aide du râcleraenl , de la désagréger suivant de petites surfaces dirigées dans le sens de sa courbure. Son tissu est doué de la même élasticité que le caoutchouc à la température ordinaire de l'air ; néanmoins, il se rattache avec solidité au parenchyme. Considérées de la sorte, les deux couches que nous venons de décrire débordent un peu l'excavation pour faire corps avec la paroi du thorax. Là oîi elle est recouverte par la membrane pyogénique , leur superficie envoie dans chaque frange un court prolongement acuminé ; là où elle déborde le foyer pour s'unir aux adhérences, cette superficie se soulève en d'imperceptibles mamelons papillaires , qui semblent être les vestiges de prolongements analogues à ceux des franges.
Le parenchyme voisin de l'excavation s'est rétracté en tout sens vers celle-ci , à en juger par le froncement de la dépression ombiliquée , par le renversement du bord inférieur de l'organe en arrière , par les sinuosités de l'empreinte colique , enfin parles profondes plicatures transversales selon lesquelles la superficie de celle empreinte s'est adossée à elle-même.
Nous avons exposé ci-dessus la manière dont l'abcès est circonscrit du côté du foie : du côté de la paroi costale , il est tapissé par une pseudo • membrane grisâtre et molle , sous
laquelle on rencontre le péritoine. Cette pseudo-membrane est il complètement amorphe ; continue d'une part avec celle qui double l'abcès du côté du foie , elle vient de l'autre se perdre r sur la couche granuleuse de la perforation.
Aux abords immédiats de l'abcès, les ramifications de la veine ï porte sont oblitérées et converties en cordons homogènes blanchâtres , lesquels possèdent une élasticité marquée. Dans la dernière portion de son parcours , le canal de ces ramifica- , lions se trouve rempli par des cjjindres formés d'une subslancei albuminoïde et friable.
La rate, d'un poids de 12o grammes , est exempte d'altérations.
La base du poumon droit est le siège d'un léger engouement.
Dans le tube intestinal , on remarque les particularités suivantes. ,
La cavité de l'estomac offre en arrière une tumeur ayant 1er volume d'une châtaigne et une coloration gris perle. Par sa^ superficie , cette tumeur est plissée transversalement sur ellemême. Sa texture est celle d'un polype muqueux ; elle s'implante sur la tunique inlerne du viscère à l'aide d'un pédicule* consistant.
Le pylore est rétréci , et sa moitié supérieure renferme utH arceau squirrheux très-dur de 3 millimètres d'épaisseur. L'intestin grêle est sans altérations.
Le gros intestin , de 1 mètre 45 centimètres de long, est rétréci par places : ainsi ,
Au cœcum, sa périphérie n'est que de
1 0 centimètres ;
Au colon ascendant , de . . . .
idem.
A l'angle colique droit , de . . .
idem.
Au colon transverse , de . . . .
idem.
A l'angle colique gauche , de . . .
idem.
Au colon descendant , de . . . .
idem.
idem.
Aux trois quarts supérieurs du rec-
idem.
Au quart inférieur du rectum . . .
iO
idem.
Le repli supérieur de la valvule de Bauhin porte , du côté du cœcum , quelques ulérations lenticulaires. Non loin de là , le cœcum offre encore des traces semblables de lésion. Ces pertes de substance ne dépassent pas la muqueuse ; toutes sont envahies par un travail réparateur. Dans le colon ascendant et dans l'angle colique gauche , on trouve une dizaine de cicatricules miliaires. Ces nouvelles formations ont une teinte noire ; la muqueuse qui les entoure, devenue plus mince et plus adhérente , est froncée en plis rayonnés. Enfin , le colon descendant présente de petites érosions qui paraissent intéresser l'orifice des follicules.
Voici les densités des principaux tissus pathologiques ci-
dessus décrits :
Eau distillée d,000;
Tissu de la rate 4,d66 ;
Tissu fauve du foie d,083 ;
Tissu brun violet du foie 1,166 ;
Tissu noir brun du foie 1,175 ;
Tissu élastique noir du foie 1,180 ;
Fibro-cariiiage veineux 1,116.
Observation XIX.
- Hépatite aiguë compliquée de choléra et suivie de la formation (i'jm abcès à l'épigaslre ; ouverture de l'abcès, guérison.
F...., musicien au régiment de zouaves, originaire de la Haute-Vienne, et âgé de trente ans, entre à l'hôpiial de Blidah, le 30 octobre 1849, au moment où l'épidémie cholérique, qui, depuis un mois sévit sur la contrée , a atteint sa plus grande violence. Son tempérament est nerveux-sanguin , sa constitution usée par neuf années de séjour en Algérie et par de nombreux excès. Il accuse une diarrhée intense datant de trois jours.
Le 30 octobre. A l'examen, l'abdomen se montre douloureux
350 RECHEUCHES -i
SOUS la pression et ballonné. Les selles, accompagnées de co- • liques sourdes , se répèlent presque toutes les heures ; elles , amènent tantôt un liquide séro-bilieux , tantôt des mucosités ! sanguinolentes. La bouche est sèche , la peau froide , le pouls -i petit , peu résistant , à 90. Débilité excessive , sommeil nul. \ Prescription: diète , tisane gommeuse tiède , une potion opia- i cée , un quart de lavement amylacé et opiacé.
Le 31 . Pas d'amélioration. On administre une potion vomitive, pour revenir ensuite aux opiacés.
Le 2 novembre. Dans les vingt-quatre heures, trente selles» séro-sanguinolentes. Des douleurs lombaires et du ténesme se* sont joints aux coliques. Abdomen rétracté, peu sonore; pouls; très-petit, faible, à HO. Prescription : diète, tisane gommeuse,, une pilule d'opium toutes les six heures.
Le 3. Même état. On ajoute au traitement précédent six ventouses scarifiées sur l'abdomen; celui-ci est ensuite recouvert i d'un large cataplasme.
Le 4. Depuis hier matin, seize selles indolores quoique tou-jours séro-sanguinolenles. Ténesme moindre, peau chaude ; le pouls s'est relevé et ralenti. Prescription : deux crèmes de riz, . même tisane , même dose d'opium , continuation du cataplasme.
Le S. Aucun progrès nouveau. Même prescription.
Le 6. Dans la nuit , le malade est pris de vomissements bi-lieux multipliés. Bientôt après, les selles revêtent un aspect i analogue, et se réitèrent jusqu'à quinze fois au milieu d'un en-dolorissement de tout le corps. A la visite, ces accidents se sont suspendus , mais nous trouvons le sujet dans un état de cyanose intense; ses forces ont complètement disparu ; sa peau i est froide , une sueur visqueuse la recouvre. Les urines onti cessé de se produire ; le pouls est filiforme. Prescription : in- • fusion de tilleul tiède, quatre pilules d'opium.
Le 7. Mouv^n)ent sensible de réaction : la peau se réchauffe; : le pouls, devenu ample et résistant, se mainiient à 90. Prescription: même tisane, une saignée de loO grammes, trois pi- ■ Iules d'opium, trois lavements émollients.
Le 8. La cyanose pâlit ; il y a détente générale , les urines reparaissent. Pas de selles depuis le 6. Prescription : infusion de tilleul, une pilule d'opium, trois nouveaux lavements émollieiits.
Le 9. Un simple flux diarrhéique survit seul à tant d'orages; mais il s'accompagne d'une douleur pongitive qui , siégeant dans riiypochondre droit , s'exaspère sous l'influence de la coramoiion, et se propage alors jusqu'à l'épigastre. Nonobstant cela, pouls calme, régulier, à 80; peau moite, souple; faciès satisfaisant. Les forces renaissent ; manifestation non équivoque d'appétit. Proscription: du lait, tisane gommeuse , une potion opiacée, un lavement amylacé et opiacé; deux ventouses scarifiées sur le point douloureux ; un bain tiède dans l'aprèsmidi.
Le iO. Le point douloureux a disparu;, mais la commotion du foie occasionne toujours des souffi ances, et dans les vingtquatre heures il s'est encoi e produit trois selles liquides. Même iraitemeni.
Le H. Une parotide se déclare sur la région cervico-maxillaire gauche, et amène un. léger engorgement de la paroi buccale cori espondanie. Pas de changements dans l'élat général. Prescription: du lait, tisane gommeuse , une potion opiacée , applications émollicntes sur la tumeur.
Le 12 et le 13. iMême état, même prescription.
Le 14. La pai otide a déterminé un gonflement considérable, qui nécessite l'application de douze sangsues. Même prescription qu'hier.
Le 15. Malgré Tadministraiion quotidienne de l'opium , le malade conserve une propension au dévoiement et à l'insomnie; en outre, la commotior>du foie no cesse pas d'être douloureuse. Néanmoins, l'appétit se développant de plus en plus, on accorde le quart, sans interrompre l'emploi de l'opium.
Le 16 et le 17. Même état, même traitement.
Le 18. La parotide a disparu ainsi que la diarrhée; en revanche, la douleur de l'hypochondre s'est réveillée , et s'étend jusqu'à l'épigastre.
Le 22. Depuis le 18 , il n'y a pas eu de selles. Môme prescription avec un lavement laxatif, qui amène l'excrétion de matières sèches.
Le 23. Le mieux se soutient du côté du tube intestinal. Prescription : le quart, infusion de tilleul.
Le 24. La constipation persistant , on prescrit pour le lendemain un litre de limonade tartro-boratée.
Le 25. A partir de cette époque , les selles recouvrent leur fréquence normale ; toutefois , elles sont extrêmement pénibles : pour y satisfaire, le malade est obligé de se tenir trèsincompléiement accroupi , le haut du corps porté en avant. La cause de cette gène se rattache à une sensation de tiraillement perçue dans les profondeurs de l'épigastre, et assez forte pour porter obstacle au redressement du tronc. Les mêmes souffrances se reproduisent lors de l'arrivée des aliments dans l'estomac , si , pour prendre sa nourriture , le malade n'a pas la précaution de rester assis sur son lit , la poitrine inclinée sur l'abdomen. Quant au décubitus, il est possible seulement sur le côté droit et dans un état de demi-flexion générale. Au milieu de ces graves conditions , l'appétit ne se dément pas; on le contente à l'aide d'aliments très-légers.
Le 26. État général satisfaisant. Une tumeur aplatie, molle, rénilente, s'est formée au centre de l'épigastre. Mate à la percussion , cette tumeur offre 4 centimètres de largeur , et se continue en haut ainsi que latéralement avec une saillie que fuit le foie dans l'échancrure sous-sternale. La sensation de gêne est devenue poignante ; le malade ne parle que d'une voix anxieuse; enfin, la douleur de l'hypochondre est remplacée par des élancements fort vifs, qui éclatent dans le voisinage de la tumeur. Même prescription.
Le 27. Au centre de la tumeur, on distingue un noyau élastique ayant la grosseur d'une aveline. Ce noyau se comporte sous le doigt à la manière d'un kyste mince et bien isolé; de plus , il semble mobile sur un pédicule profondément engagé dans les tissus. Même prescription.
Le 28. Le noyau a doublé de volume et remplit les deux
tiers de la iiimeur. En simulant sur lui l'opération du Iaxis, on parvient à le réduire en totalité; mais on développe alors de I vives angoisses, et il se reproduit aussitôt qu'on retire la main. , Le soir, on commence à y percevoir de la fluctuation.
Le 30. L'étal général continue à être bon. Le noyau a acquis I les dimensions d'un œuf de poule et distend fortement la tu- ; meur ; d'un autre côté, il se laisse réduire moins compléte- [ ment, la fluctuation y est des plus manifestes, les élancements . ont cessé de se faire sentir. En dernier lieu, la commotion du foie est possible sans souffrances. Prescription: le quart, tisane gommeuse ; application de caustique de Vienne au centre de la lumeur.
Le 4 décembre. L'escarre déterminée par le caustique se ■ sépare entièrement et laisse écouler 80 grammes de pus louable . coloré en jaune clair. L'iodure de potassium ioduré joint à 1 l'acide azotique donne à ce liquide une teinte d'un vert éméraude intense , et le réactif de Pettenkofler en tire une coloralion d'un beau violet.
Dans la journée, tous les symptômes s'amendent ; l'alimentation devient plus facile, mais la défécation est encore gênée. KMénie régime, pansement simple.
Le S. Il s'est écoulé de nouveau 80 grammes d'un pus sem- : blable à celui d'hier.
Le 6. Presque plus de pus proprement dit ; les pièces de pansement sont imbibées d'un liquide séreux qui , coloré en Jaune souci , paraît contenir encore une forte proportion de principes biliaires. État général Irès-satisfaisani.
i Le 8. L'ouverture du foyer se réduit à un pertuis fistuleux 1 d'cii suinte une sérosité limpide. Le malade commence à pou- ( voir ingérer des viandes rôties.
I Le 10. Cicatrisation complète de l'ouverture obtenue par le caustique. De tous les accidents survenus dans la région qu'occupait la tumeur, il ne reste aujourd'hui qu'une faible matité.
I Le 18. On élève l'alimentation du malade à la demie. Le 20 janvier 4850. Sortie en pleine guérison.
Observatiou XX. |
Hépatite chronique suivie de la formation d'un abcès ; ouverture t de cehii-ci à l'épigastre, guérison.
Antoine G , originaire de Pologne, et âgé aujourd'hui :
de vingl-huit ans , arriva vers la fin de 1841 en Afrique pour y; être employé au service des ponts et chaussées. Doué d'un tempérament nerveux -lymphatique, il possédait néanmoins une bonne constitution. En 1846, il fut atteint à Coléàh d'une dysenterie compliquée de fièvre intermittente. Après de longs -; traitements, ces deux maladies finirent par guérir ; mais elles i laissèrent après elles un état de débilité et de maigreur malgré j lequel le sujet reprit le cours de ses occupations. j :
En juillet 1850, G est attaché à la surveillance de] .
grands travaux projetés dans la Mitidja. Là , au milieu d'im-i i menses nappes d'humus, il est obligé de vaquer à ses occupa-ii lions sous un soleil ardent; la nuit, des myriades d'insectes; ; l'empêchent de jouir d'aucun sommeil , et , chaque matin , la contrée où il opère est recouverte par d'épais brouillards,! issus des marais du voisinage. Sous l'influence de ces condi-; lions fâcheuses, il ne tarde pas à voir sa santé se détériorer àei nouveau. En premier lieu, il a à souffrir d'une fièvre intcnnil-.i tente quotidienne , dont les accès commencent à midi pour se* prolonger jusqu'au soir. Coupée sans difliculié à l'aide du suM faie de quinine, celte fièvre récidive an bout de treize jours ! pour céder de la même manière. Lors d'un second retour sur-îj venu en septembre, les accès se réduisent ù de simples mauxj de têie accompagnés de sueurs ; mais , pour les supprimer, ili faut élever irès-haut les doses de sulfate de quinine. A la date' du 30 octobre, la fièvre reparaît sous une troisième forme: cette fois, ses accès s'annoncent par de violents frissons mêlés, de vomissements , puis se terminent après quelques heures dq chaleur diaphorétique. Vers la même époque, une névralgio' envahit la région fionlale gauche, cl se conlinue ensuite saut.
relâche. Le 4 novembre , une douleui' aiguë prend naissance dans riiypochondre droit ; craignant de voir son étal s'aggraver davantage e malade entre à l'hôpital de Blidah le surlendemain.
Le 6 novembre. En l'absence de la fièvre , pouls petit, dur, à 70. La névralgie persiste sans variation. Dans le flanc droit, vers le huitième espace intercostal, existe une douleur pongitive , qui augmente lorsque le malade se couche du côté où elle siège. La commotion du thorax exaspère cette douleur et I la fait rayonner au loin. D'auire pan , le foie bombe à Fépi- ! gastre sous forme d'une tumeur dure qui descend jusqu'à 7 centimètres de l'ombilic. Région splénique douloureuse, avec I une malité de i2 centimètres en hauteur sur 10 centimètres de I largeur. Urines foncées. Pas de selles depuis trois jours. Dé- 1 bilité extrême, amaigrissement appréciable. Prescription : diète, I tisane gorameuse, une saignée de 400 grammes, et immédiale- I nient après, 5 décigrammes de sulfate de quinine.
A midi , nouvel accès de fièvre semblable à ceux qui se sont I manifestés ces jours derniers.
Le 7. Nuit passable. Ce matin, apyrexie, pouls normal. Une selle argileuse, décolorée. La saignée contient un caillot légèrement couenneux. Persistance de la névralgie et des douleurs. Prescription : deux crèmes de riz, limonade tartrique ; 5 décigrammes de sulfate de quinine.
Le 8. Pas d'accès de fièvre hier ; en outre , la douleur splénique et la névralgie ont cessé ; mais le point de côté est devenu plus vif. Une selle analogue à la précédente. Prescription: idiète , tisane gomraeuse , 1 gramme de calomel , 45 sangsues lau point douloureux.
Le 9. Le calomel a produit d'abondantes selles vertes, et les .sangsues ont donné beaucoup. Malgré cela , le point de côté est toujours très-douloureux. Prescription : deux crèmes de riz, même tisane, un bain tiède.
Le 40. La nuit, sueur profuse et agitation. Ce matin, pouls à 75, petit, dur. Le malade accuse un sentiment de barre transversale au niveau de la tumeur; néanmoins, il lé-
nioigne un cerlaiii appétit. Prescription : le quai t, infusion de tilleul.
Le 12. Les sueurs ont reparu ces deux dernières nuits ; de plus , une douleur sourde est ressentie au cenire de la tumeur épigastrique. La constipation tourmente de nouveau le sujet; pouls normal , à 65. Même prescription alimentaire , 12 sangsues sur la tumeur.
Le 13. Il y a encore eu des sueurs celte nuit; cependant les douleurs de l'hypochondre et de l'épigastre se sont atténuées. Un lavement purgatif provoque l'expulsion de matières sèches. Prescription : le quart, un bain.
Le 19. Hier après-midi, accès de fièv.'-e pareil à ceux que le malade a éprouvés dans l'origine. Ce malin, apyrexie mêlée de prostration. Les douleurs sont slationnaires, et la constipation a dû être vaincue tous les deux jours à l'aide d'un lavement purgatif. Dans l'espoir de relever un peu l'économie, on ajoute au régime précédent du vin et des ferrugineux.
Le 23. Aucune modification. On insiste sur le traitement, en associant toutefois à l'administration du fer celle de pilules aloéliques savonneuses.
Le 1^'" décembre.. Le point de côté s'est évanoui ; mais les souffrances perçues au centre de la tumeur sont redevenues plus vives. Le malade ne peut rester couché que sur le dos. Les sueurs se reproduisent chaque nuit comme par le passé. Amaigrissement et débilité moindres, sommeil bon. Prescription : le quart, limonade vineuse.
Le 10. Les sueurs ont graduellement cessé. En revanche, des élancemenis pongitifs éclatent sans interruption dans la tumeur, et le malade se plaint d'éprouver des palpitations.
Le 15. Pendant la nuit , absence de sommeil , sentiment de chaleur et de sécheresse à la peau ; pouls dur, peiit , à 90. Les élancements perçus dans la lumeur sont très-superficiels.
Ce matin , à sept heures , pouls à 80, toujours dur et petit. Les téguments sont soulevés au-dessus de la tumeur par um noyau mobile et pédicule, de la grosseur d'une noisette. Ce' noyau présente de la flucluation ; la pression du doigt arrive à
le réduire en entier, mais il se reconstitue aussitôt qu'on ôte celui-ci.
A huit heures, le noyau a le volume d'un petit œuf de poule; la fluctuation y est extrêmement marquée. De plus, il offre des mouvements alternatifs de dilatation et de retrait isochrones , le premier, à la diastole du cœur , le second, à la systole de cet organe. Eu appliquant l'oreille ou le stéthoscope sur le siège de ces mouvements , on distingue avec netteté les deux bruits, du centre circulatoire , lesquels sont , d'ailleurs, aussi normaux que possible.
A neuf heures, les tégumenls du noyau laissent entrevoir une leinie livide. Les élancements et les douleurs se sont dissipés; On ouvre la tumeur d'un coup de lancette, et il sort 80 grammes d'un pus analogue à une bouillie claire de chocolat. Ce pus, dilué dans l'eau, puis filtré, donne une teinte vert émeraude par l'iodure ioduré de potassium et l'acide azotique; en le traitant par le réactif de PettenkoCfer, on en tire une magnifique coloration purpurine. Pansement simple, même régime.
A trois heures, l'appareil est imbibé de pus séreux. Après l'avoir enlevé , on voit que le noyau s'est complètement affaissé sur la tumeur ; il sort encore quelques grammes de pus rouge brun. Pouls normal.
Led6. Nuit bonne; selles régulières, d'aspect louable. Même écoulement de liquide par l'ouverture.
Le 25. L'amaigrissement et l'anémie persistent ; mais le foyer ne donne plus qu'un peu de sérosité , la tumeur épigastrique semble diminuer de volume , l'appétit s'annonce avec vivacité. On accorde la demie.
Le 31. L'ouverture est cicatrisée.
• Le 31 mars 1851. Depuis le milieu de janvier, de nouveaux accès de fièvre tierce ont reparu de quinzaine en quinzaine ; ils cèdent sans retour à l'administration de la quinine secondée par l'action de l'aloès et des ferrugineux. En outre , malgré cette récidive, l'amaigrissemen-t et l'anémie diminuent grâce à un régime tonique et à un repos prolongé.
Le 31 mai. La tumeur du foie est notablement moins sail-
lante. Le malade a repris l'apparence meilleure , quoique chélive , qu'il présentait avant d'être attaché aux travaux de la plaine. Toutefois, il existe encore chez lui un engorgement splénique évident.
Août 1852. La guérison ne s'est pas démentie ; d'autre part, la constitution du sujet s'annonce sous un excellent aspect , et il ne reste aucune trace soit de la tumeur du foie , soit de l'engorgement splénique.
Observation XXI.
Hépatite chronique suivie de la formation d'un abcès au niveau de l'épigaslre ; ouverture de l'abcès, guérison.
R , cultivateur , né à .\lpatera (Espagne) , et âgé de
trente-huit ans, entre à l'hôpital de Blidah le 12 août 1850. Son tempérament est sanguin-nerveux, sa constitution bonne. Fixé en Afrique depuis sept ans, il y a contracté en d846 une fièvre intermittente rebelle , dont il a eu à souffrir jusqu'en décembre dernier. Sa maladie actuelle, qui date d'un mois, a commencé par un mouvement de dysenterie intense. Au bout de dix jours, ce flux s'est dissipé spontanément; mais, bientôt après, une douleur pongiiive s'est développée dans la moitié droite de l'échancrure sous-sternale , puis la portion correspondante de la paroi abdominale antérieure s'est insensiblement soulevée en une tumeur qui a résisté à l'action d'aniiphlogistiques et de vésicatoires appliqués sur elle. Au commencement d'août, une récidive passagère du flux dysentérique achève d'abattre les forces du sujet.
Le 42 août , époque de l'entrée à l'hôpital , la tumeur possède les dimensions de la pomme de la main. Son relief répète celui d'une masse dure et immobile, située derrière la paroi abdominale. En avant, celte masse offre une surface unie et bombée ; en haut, elle remonte jusqu'aux cartilages costaux; en bas, elle se termine à 6 centimètres de ces cartilages par un rebord convexe et tranchant, qui lui sert également de limite
SUR LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 3ti9
à gauche , où il semble se raccorder avec la circonférence du [1 l'oie. La maiité jécorale qui , supérieuremeui , ne dépasse pas
la sixième côte, se prolonge inférieuremont surrenlière élen- , due de la masse dont il s'agit. L'évasement de la base du tho- I rax présente à droite 2 centimètres de plus en tout sens qu'à !i gauche.
Il n'y a pas de douleurs permanentes ; mais la commotion en p suscite d'assez aiguës dans l'hypochondre droit. Le malade reste couché sur le dos, afin d'atténuer un sentiment de gène qu'il dit éprouver à la base de la poitrine. La peau est colorée par une légère suffusion ictérique ; les urines sont foncées; les j selles, rares et sèches. Prescription : le quart, limonade tar- 1 trique, un lavement émollient, un bain tiède.
Le 13. Même état, même prescription, réitérée les jours suivants.
Le 14. La suffusion ictérique et la constipation se sont dissi- I pées ; en revanche , la coloration des urines ne s'est pas améi liorée, des élancements éclatent dans la tumeur, et celle-ci a une rougeur marquée.
Le 13. La nuit dernière, sueurs profuses durant le sommeil. Les élancements continuent ; la tumeur a acquis une rougeur intense; enfin, si, pendant que l'on tient une main à plat sur elle, on imprinie avec l'autre main des ébranlements à la paroi > de l'hypochondre , on y perçoit de la fluctuation.
Dans la soirée, pouls large, dur, à 90.
Le 16. Nuit agitée; retour des sueurs pendant le sommeil. Ce malin , pouls au même point qu'hier soir, brisement général, urines toujours foncées. La tumeur a augmenté de volume, et conserve sa teinte phlegmoneuse. Prescription : deux panades , limonade tartrique.
Dans la journée, le calme se rétablit. A cinq heures du soir, on applique du caustique devienne au centre de la tumeur, puis on recouvre celle-ci d'un cataplasme après la formation fie l'escarre.
Le 17. Celte nuit, il y a encore eu de l'agitation et des sueurs; mais, à la visite, l'étal général s'annonce sous des conditions
satisfaisantes. La tumeur s'est affaissée de moitié et dégorgée; ^ ses téguments sont le siège d'une coloralion jaunâtre. L'appétit =è se prononçant avec vivacité , on accorde le quart ; même pan- c sèment qu'en premier lieu.
Le 23. Les nuits sont redevenues bonnes , ei les sueurs ont cessé de se produire ; urines normales. Dans la journée d'hier, une infiltration notable a envahi l'entier développement et les abords de la tumeur; néanmoins, la fluctuation peut être perçue directement par le doigt. L'escarre commence àse déta'cher. On porte l'alimentation à la demie.
Le 24. Le sommeil a été troublé par de très-douloureux t élancements ; on enlève l'escarre , et on réapplique du caustique de Vienne sur la perte de substance qu'elle a laissée.
Le 25. Dans la nuit, les élancements se sont reproduits;; nonobstant cela, le calme persiste, et l'infiUralion de la tumeur adiminué.
Le 26. Toute trace d'infiltration s'est efl"acée. La fluctuation' paraissant superficielle, une ponction est pratiquée au centre; de la tumeur à l'aide d'un bistouri. Après avoir traversé 1 cen-limètre de tissus, et, eu particulier, l'aponévrose abdominale,, l'instrument tombe sur un foyer d'où s'écoulent immédiate-ment 100 grammes de pus blanchâtre. La compression du thorax et les efforts inspirateurs augmentent l'écoulement. Danss le liquide ainsi obtenu , l'iodure de potassium ioduré , uni ài l'acide azotique, décèle la présence de principes biliaires; de son côté, le réactif de Peltenkofer conduit au même résultat. Sur la demande du malade, on élève l'alimentation aux trois? quarts ; pansement simple.
Le 27. Tout l'appareil est imbibé de pus, et lorsqu'il a été? enlevé , il sort encore 50 grammes de ce liquide. Au pansement t du soir, mêmes conditions.
Le 31 . L'écoulement du pus s'est réduit par degrés à 30 ) grammes par jour. La peau des environs de l'abcès a repris un i aspect normal.
Le 1'"' septembre. La nuit dernière , le sommeil s'est de nou- veau accompagné deîsueurs; cependant l'état général s'au"
SUR LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIË. 361
nonce sous les meilleures apparences. L'appétit est tellement vif que le malade se contente à peine des trois quarts. Depuis le pansement d'hier soir , il n'a été fourni que 20 grammes de pus délayé dans une sérosité roussâlre.
Le 2. Les linges de pansement et la charpie sont tachés d'un pus séreux , dont la couleur varie du jaune clair au jaune orangé. Ce liquide exhale une odeur désagréable ; les réactifs y dénotent une grande proportion de principes biliaires ; en même temps que lui, il s'est écoulé une pelite quantité de pus blanc crémeux.
Le 0. Depuis le 2 , l'excrétion jaune ne s'est point reproduite , et l'abcès ne fournit qu'un fluide séreux incolore.
Le 10. L'écoulement continue sous ce dernier caractère ; toutefois , quand on comprime avec force la base du thorax , on fait suinter encore un peu de pus louable. En conséquence, on maintient celte région étroitement serrée à l'aide d'un bandage de corps.
Le io. La cavité de l'abcès s'est comblée jusqu'à son orifice, lequel ne tarde pas à se cicatriser à son tour.
Le 21. Ces jours -ci, des douleurs disséminées ont été ressenties par intervalles autour de la cicatrice ; mais, outre qu'actuellement elles ont cessé de se manifester, la commotion du foie n'en réveille aucune ; la matité a presque disparu sur l'emplacement qu'occupait la tumeur ; enfin l'excès de voussure qu'offrait l'hypochondre s'est tout à fait effacé. Le malade quitte l'hôpital.
Le 26 octobre. Revu à cette époque , R dit ne plus
éprouver de douleurs, et semble parfaitement rétabli.
Observation XXII.
Hépatite chronique suivie de la formation d'abcès multiples; l'un de ceux-ci s'est ouvert dans l'estomac.
L.... , condamné militaire , né en Rreiagne et âgé de vingtquatre ans , entre à l'hôpital d'Oi an le 26 septembre 1856. Son
362 RKCHERCHES
tempérament est nerveux-lymplialique , sa coiisiiliiiion bonne. II figure depuis dix-huit mois en Algérie. La maladie qu'il accuse date de sepyours; elle consiste en un flux de dysenterie subaiguë auquel se joignent des douleurs sourdes , siégeant dans la portion sus-ombilicale de l'abdomen , et une certaine augmentation de l'étendue qu'embrasse d'habitude la maiité jécorale. Le 28, les accidents dysentériques ont cédé sans retour aux pilules de Segond et à l'opium. En revanche , les douleurs ont pris un caractère pongilif, et se sont concentrées dans la moitié gauche de l'épigasire ; la région qu'elles occupent est visiblement soulevée ; la respiration se trouve frappée d'une gène considérable ; le malade ne peut plus abandonner le décubiius dorsal. La matité jécorale antérieure s'élève, à droite, jusqu'à la cinquième côte, et, à gauche, jusqu'à la sixième ; en bas , elle atteint une ligne qui remonte de la douzième côte droite à la dixième gauche ; au niveau du siège des douleurs, cette matité a perdu ses caractères spéciaux et son élasticité. La matité jécorale postérieure a doublé de hauteur dans tout le développement du lobe droit. A ce nouvel ordre de signes on oppôse l'emploi d'une saignée générale de 400 grammes, celui de ventouses scarifiées sur le point douloureux , et, en dernier lieu , l'action du calomel à dose altérante ; mais ces moyens se bornent à amener un léger soulagement du côté des douleui's. Le i"'^ octobre, la paroi de l'épigastre s'afTaisse avec rapidité ; en même temps , la dyspnée cesse, les douleurs se dissipent d'une manière presque complète ; à plusieurs reprises , une assez grande quantité de pus arrive par les selles. Toutefois, à partir du lendemain , la distension de l'épigasti e ainsi que la dyspnée se reproduisent pi ogressiveinent , et bientôt la première s'accompagne d'une fluctuation assez sensible pour qu'on croie devoir la rapporter à l'existence d'une collection liquide. Eflectivemeni, une ponction pratiquée le 4 avec ini trois-quarts donne issue à un demi-litre d'un fluide aqueux, mêlé de pus blanchâtre et de sang. A la suite de cette opération , retour du mieux , manifestation non équivoque d'appétit ; on borne le traitement à l'administration de
l'opium. Le 3, la tumeur a reparu ; avec elle ont surgi de nouveau des accidents de suffocation. En conséquence , on réitère la ponction à laquelle il faut revenir encore au bout de quelques jours. Mais ce moyen n'est qu'un faible palliatif contre l'affection qui mine le sujet , et celui-ci succombe le 15, après avoir lentemenl dépéri.
Autopsie, vingt-quatre heures après la mort.
Le foie possède un volume énorme. Son lobe droit, outre que , d'une part , il a fortement refoulé le diaphragme, descend , d'autre part, jusqu'à la crête iliaque ; quant au lobe gauche, il occupe toute la cavité de l'hypochondre correspondant. Dans l'intérieur du lobe droit, à 6 ou 8 millimètres de la face antérieure du viscère, est creusé un abcès où sont contenus 1500 grammes d'un pus jaunâtre et bien lié. Cet abcès a une configuraiion sphéroidale. A sa superficie, on aperçoit une membrane pyogénique blanche qui, sous l'eau, se dresse partout en houppes villeuses. Celles-ci renferment chacune une sorte de squelette fibreux ; quand on les emporte à l'aide du râclement, elles laissent après elles la base de ce squelette , sous forme de menus mamelons acuniinés. Elles sont d'ailleurs implantées sur un kyste fibrocariilagineux, blanc aussi, et dont les parois, très-compactes aux abords immédiats de l'abcès, se modifient insensiblement à partir de là , de manière à venir se confondre au bout de J centimètre avec le parenchyme glanduleux.
A l'égard du lobe gauche , il n'en existe plus que les enveloppes et le segment postéro-supérieur ; le reste de son tissu est remplacé par un abcès égal à peu près au tiers de celui du lobe droit. Une membrane pyogénique , disposée comme celle que nous avons décrite ci-dessus, mais de teinte gris sale, tapisse ce nouveau foyer ; sous elle , on rencontre , selon les points, la capsule de Glisson épaissie et opaque, ou bien le tissu jécoral coloré en noir brun. L'abcès dont nous parlons présente en arrière une ouverture arrondie, laquelle débouche directement dans le grand cul-de-sac de l'estomac. Celte ouverture est large de 3 cenlimèlres en tout sens; sur son vide
se dessinent des brides et des franges membraneuses , constituées par les tuniques viscérales qu'elle a intéressées.
Entre les deux abcès qui précèdent , on en remarque phisieurs autres dont le volume varie de celui d'une noisette à celui d'un œuf de pigeon. Ces petits foyers possèdent une membrane pyogénique villeiise , mais ils ne sont point enkystés.
Autour de ces différentes collections, le parenchyme a acquis dans l'étendue de quelques centimètres une teinte noir brun et une certaine friabilité ; ses lobules ont augmenté partout de diamètre.
L'estomac n'a pas souffert en dehors de l'ouverture qui le fait communiquer avec l'abcès du lobe hépatique gauche ; de plus , sa face antérieure est unie à ce lobe par des adhérences aussi lai'ges et épaisses que solides.
La muqueuse du gros intestin offre des lâches ardoisées ou rougeâires , au niveau desquelles elle est ridée de plicalures décurrenies. En outre, dans le cœcum et le rectum , elle porte çà et là des traces ulcéreuses.
La rate a été repoussée en bas et en arrière par le lobe gauche du foie; elle est, d'ailleurs, dans des conditions physiologiques.
Épaissie et injectée sur tous les points, la plèvre droite est comme perdue sous d'énormes pseudo- membranes. Sa cavité recèle une grande quantité de sérosité purulente.
Observation XXIII.
Hépatile chronique suivie de la formation d'un abcès ; ouverture de l'abcès dans l'estomac, guérison (observation communiquée par M. le docteur Haspel, médecin principal).
M. V , officier dans l'un des corps stationnés en Algérie, fut envoyé en mai 1850 à l'hôpital thermal de Guagno pour s'y faire traiter de douleurs sourdes , mais continues et déjà fort anciennes , supposées rhumatismales. Agé d'environ cinquante-deux ans , il possédait un tempérament lymphatique-
nerveux et un cerlaiu embonpoint; toutefois, sa constitution semblait usée par l'effei d'un long séjour en Afrique et plar l'abus des boissons spiritueuses. Les douleurs dont il se plaignait occupaient l'épaule droite , ainsi que la portion correspondante de la poitrine ; de plus, il accusait un sentiment de pesanteur et d'embarras à l'épigasire ; enlln , il disait éprouver après chaque repas une oppression qui cessait d'ellemême au bout de quelques heures, et à laquelle on ne pouvait rattacher aucune lésion appréciable des organes respiratoires ou du cœur.
A ces accidents on opposa sans succès l'emploi 'de bains et de douches d'eau thermale. En ouli-e, vers les premiei-s jours de juin, les douleurs acquirent plus d'intensité; la gêne respiratoire s'accrut et devint permanente ; une constipation opiniâtre se déclara. Force fut donc de suspendre l'usage des eaux ; néanmoins, comme le pouls était bon , la langue normale, comme aussi le malade avait gardé son extérieur habituel , on ne crut pas devoir renoncer à tout iniilement. En conséquence , un purgatif salin fui prescrit , puis on continua la médication par l'emploi des amers et de la rhubarbe.
Un mieux presque immédiat parut suivre l'action de ces moyens; mais il durait à peine depuis quinze jours, quand les accidents se reproduisirent sous la forme qu'ils avaient revêtue en dernier lieu. Bientôt, l'appétit s'éteignit, le sujet fui pris de nausées et même de vomissements par intervalles ; la matité du lobe droit du foie gagna notablement en hauteui-. Vainement alors, eut-on recours aux émissions sanguines locales, à l'action de l'opium , etc. ; les vomissements se multiplièrent par degrés, au point que, le A juillet, ils se réitéraient à chaque instant. Tout à coup, la nuit suivante, ils amenèrent une grande quantité de pus, cl se suspendirent ensuite sans retour. Quelques heures plus tard, d'assez vives coliques se manifestaient, puis un liquide analogue au précédent était évacué par les selles. Le pus ainsi rejeté par haut et par bas avait un aspect grisâtre; sa consistance était semblable à celle d'une bouillie claire, et il exhalait une horrible fétidité. A son expulsion suc-
céda un soulagement loi que le malade put dormir tranquillement pendant le reste de la nuii.
Le lendemain , réaction légère , accompagnée de nausées ; mouvement diarrhéique. Le 6, pouls calme, peau normale ; le mouvement diarrhéique s'était modéré, l'appétit avait reparu, et le malade prit avec plaisir du bouillon. A dater de cette époque, les fonctions digestives se rétablirent peu à peu; l'économie recouvra une partie de ses forces ; et , à part le flux abdominal qui poursuivit son cours jusqu'au mois d'août , les signes morbides achevèrent de se dissiper rapidement. Dans
les premiers jours de septembre , M. V fut en état de se
rendre dans son pays natal, où sa guérison se compléta d'une manière définitive.
Observation XXIV.
Hépatite chronïqne avec formation de nombreux abcès ; l'un de ceux-ci a débouché dans le colon transverse , puis s'est recouvert d'une cicatrice.
D.... , né à Bourg (Ain) , et âgé de trente-deux ans , entre à l'hôpital de Blidah, le 9 novembre 18o0. Doué d'un tempérament nerveux-lymphatique, il a possédé une constitution d'athlète avant la maladie dont il est atteint. Vei's la fin de 1848 il a quitté la France pour venir habiter les bas-fonds marécageux de la Mitidja. Là, il n'a pas tardé à contracter une fièvre intermittente qui , malgré l'action de la quinine , s'est longtemps multipliée en récidives. Bientôt, un flux de dysenterie atonique s'est joint à cette afi'eciiou , et, au commencement de l'été dernier, des douleurs vagues se sont fait sentir dans l'hypochondre droit. Après avoir vainement essayé à plusieurs reprises de se guérir lui-même à l'aide de l'opium, D.... voit ses forces s'épuiser. Le 9 novembre, jour de son entrée à l'Jiôpiial, il est presque réduit au marasme ; sa peau offre un teint pâle, son regard est abattu , sa parole lente ; il peut à peine se .sou- K'iiir. L'appélit fil le sommeil onldisparu. Dans les vingl-qualre
heures, il se produit nue dizaine de selles séreuses, précédées de coliques. La paroi abdominale antérieure a perdu sa souplesse; d'un autre côté, sa portion sus-ombilicale se trouve légèrement soulevée parun rebord sinueux étendu de la douzième côte droiie au cartilage de la septième gauche. Ce rebord sert de limile inférieure à une surface immobile et résistante qui , moulée sur la paroi de l'abdomen , va se perdre supérieurement derrière la base du thorax. La matiié jécoiale s'arrête en haut à la cinquième côte ; en bas, elle se prolonge sans interruption jusqu'au rebord dont nous venons de pai'ler. Les deux hypochondres sont le siège de douleurs lensives ; mêlées parfois d'élancements pnngitifs , ces douleurs se changent en angoisses quand on exerce une commotion, même modérée, sur les parois d'alentour. Respiration courte, fréquente, accompagnée d'un sentiment de gène qui embrasse toute la base du thorax. Dans la journée, pouls petit, dépressible, à 80; le soir et la nuit, pouls large , dur, variant de 90 à JOO, mouvement de chaleur sèche ; le malin, détente générale, diaphorèse marquée. Le décubitus n'est possible que siii" le côté droit.
Devant un pareil faisceau de symptômes, il est évident que l'état du malade ne saurait désormais que décliner ; en effet , dès le II, la dysenterie revêt tout à coup une haute violence , les douleurs s'exaspèrent de plus en plus. Le 14 , des traces de suffusion ictérique se manifestent aux conjonctives et à la peau ; un accablement profond s'empare du sujet; mort la nuit suivante, à une heure du matin.
Autopsie, trente heures après la mort.
L'ouverture de l'abdomen donne issue à quelques litres d'une sérosité cilrine , qui entraîne avec elle un lambeau pseudomembraneux blanc. Le grand épiploon est retroussé contre la face convexe du foie ; en outre, il a acquis une coloration jaunâtre , et, indépendamment d'adhérences qui en unissent le bord libre à l'organe précédent , il est recouvert à sa portion centrale par un second feuillet pseudo - membraneux grand
comme la paume de la main. Dans l'hypocliondre droit, le tissu cellulaire sous-péritonéal s'est épaissi par places sur les viscères ainsi que sur la paroi abdominale.
Les intestins occupent leur position physiologique , à l'exception de l'extrémité droite du colon transverse , laquelle est repoussée au-dessous de son siège habituel. L'iléon , rétréci d'un tiers, présente à i mètre de sa terminaison un diverlicule pyriforme long de 8 centimètres et large de 2 ou 3 , selon qu'on l'examine à son goulot ou à son gros bout. Les parois de ce diverlicule sont constituées de la même manière que celles de l'intestin grêle ; de même , aussi , elles sont munies intérieurement de valvules conniventes et de villosités. Non loin de son gros bout , le prolongement dont il s'agit est divisé en deux loges par un mince diaphragme, qui , percé d'une ouverture centrale , n'est autre qu'un repli de la tunique musculaire et de la tunique muqueuse des parois.
Le gros intestin , long de 1 mèire 30 centimètres , n'a pas subi de réduction notable dans ses diamètres. En revanche , ses parois ont doublé d'épaisseur ; dans leur entier développement , le tissu cellulaire sous-jacent à la muqueuse s'est changé en une couche presque compacte ; elle-même , la muqueuse, a acquis une teinte lie de vin sur laquelle se dessinent des ulcérations multipliées. Ces dernières se circonscrivent tantôt sous les dimensions d'une lentille , tantôt sous celles d'un haricot. Bien qu'elles atteignent toutes le tissu cellulaire sous-muqueux , elles n'en sont pas moins de deux espèces différentes. Ainsi , sur la valvule et dans le cœcum , elles ont l'aspect de menues dépressions irrégulières ; leurs bords sont turgescents et d'un rouge vif; leur fond se montre complètement granuleux. Dans les autres portions de l'intestin, au contraire, elles affectent une délimitation régulièrement circulaire ou elliptique ; leur fond, qui est plane et jaunâtre , s'exhausse au-dessus des bords sous forme d'une verrue fraîchement rasée ; enfin , la muqueuse, légèrement décollée autour d'elles, vient se terminer en mourant sur le talus produit par l'exhaussomeni du fond. Lîi où il est à découvert , le relief caractéris-
tique de ces nouvelles perles de substance n'offre qu'une surface unie; mais, quand on soulève le rebord muqueux dont il est recouvert à son pourtour, on tombe sur un petit vide annulaire qui le circonscrit profondément , et dans lequel on rencontre partout la trace d'une évolution granuleuse. Au reste , le relief dont nous parlons est exclusivement constitué par le tissu cellulaire sous- muqueux ; il doit l'apparence compacte de sa coupe à un dépôt plastique dont celui-ci se trouve pénétré.
La région culminante de l'angle colique droit est perforée d'une ouverture orbiculaire. large de 3 centimètres, et par laquelle un ancien abcès du foie a débouché dans l'intesiin.
Le colon renferme des matières fécales demi -fluides et d'un jaune blanchâtre ; dans le rectum , ces matières sont grumelées, consistantes et d'un vert terreux.
La rate, indurée, mais friable, pèse 300 grammes. La densité de son tissu est de 1,dl5.
Le rein droit est le siège d'une lésion dont il sera question plus bas.
A côté de ces organes , il en est un autre plus malade encore : c'est le foie. Étendu transversalement jusqu'aux limites extrêmes de l'hypochondre gauche , il atteint en longueur 30 centimètres, en plus grande largeur 23 centimètres, en plus grande épaisseur 12 centimètres. En arrière, il adhère solidement à la partie postérieure et aux piliers du diaphragme , au duodénum , au pancréas, au colon transverse, aux glandes lymphatiques du voisinage , au paquet des vaisseaux biliaires et au rein droit. La coloration extérieure de son tissu varie : brun violacé au bord convexe , elle est fauve vers la moitié droite du bord tranchant, et rougeâtre à la face inférieure. Au centre de la face antérieure se voit une tache jaune , jaspée de rouge et nettement circonscrite sous la dimension d'une pièce de deux francs. A l'extrémité droite du bord postérieur, on remarque aussi deux taches analogues.
En incisant le viscère, on reconnaît qu'il est constitué, dans sa moitié antéro-supérieure, par du tissu rouge brun normal;
dans la nioilié droite de son bord tranchant par un tissu jaune [«q et ramolli , dont les lobules sont sensiblement atrophiés ; dans la le reste de la masse , par un tissu de teinte orangée, au sein h(< duquel un grand nombre de lobules ont acquis les dimensions t» d'un grain de chènevis. Cette couche orangée a aussi éprouvé ». un ramollissement notable ; en outre , de petites nappes d'un ng pus blanc et séreux s'y voient çà et lù entre des lobules qui , bien qu'immédiatement en contact avec elles, n'ont pas été intéressés.
Au milieu de ces tissus , l'instrument tranchant met partout à jour des collections purulentes.
Ainsi , le lobe gauche est converti en un vaste abcès qui pourrait admettre un œuf de dinde ; au voisinage de sa face inférieure , vers chaque extrémité du sillon antéro-postérieur, ce lobe présente encore deux foyers ayant chacun 5 à 6 centimètres cubes de capacité.
De son côté , le lobe droit renferme , 1" à sa face antérieure, sous la tache jaune centrale, 10 à 15 grammes de pus immédiatement en contact avec la capsule de Glisson , et logé dans une petite caverne hémisphérique. 2° A son bord convexe, cinq foyers , savoir : a) deux superficiels vers l'extrémité droite , non loin de la face postérieure du viscère ; ces foyers se dessinent au dehors sous l'aspect des taches que nous avons remarquées sur cette région de l'organe ; h) au voisinage du ligament suspenseur, deux foyers profonds , ayant chacun de 5 à 6 centimètres cubes de capacité ; c) à égale distance de ces . deux limites , un troisième foyer profond , mais pisiforme. 3» Dans son épaisseur, le lobe dont nous parlons contient : a) au-dessus des troncs de la veine porte, un foyer arrondi ,, offrant 175 centimètres cubes de capacité ; b) à son centre , , un foyer configuré comme le précédent, mais un peu plus* considérable; c) à droite , dans sa grosse extrémité, deux foyers; arrondis aussi , ne présentant l'un et l'autre qu'une capacité? de 120 centimètres cubes ; d) entre ces cavités et la face anié-rieure, un petit foyer irrégulier, rempli par quelques grammes? de pus; e) enfin, entre ces abcès et la face inférieure, unee
dernière excavaiion de 8 cenliniètres en hanieur verticale sur 9 de diamètre transversal , et 4 d'avant en arrière; c'est ce foyer qui s'est ouvert dans l'angle droit du colon. Au total , le viscère renferme quinze abcès à diverses périodes de développement ; un mot sur la constitution de chacun d'eux.
Les six petits foyers profonds n'ont pas encore de membrane pyogénique. Quel que soit leur siège, ils sont creusés au sein de noyaux dans lesquels la substance hépatique a pris par degrés une coloration jaune et l'apparence de la moelle de jonc. A la superficie de leurs parois, on distingue le relief de lobules encore intacts, et la tranche de lobules entamés par le travail destructeur ; on y rencontre également des fissures qui pénètrent plus ou moins loin entre ces corps glanduleux , et sont remplis du même pus que les foyers. A l'égard de ce pus , il est fort épais et de teinte cilrine ; quand on le repousse au dehors , en comprimant les parois de la cavité , son manque de fluidité le conduit à sortir en une masse simplement muliilobée. Les trois petits foyers sous-jacents à la capsule de Glisson ont leurs parois disposées de même là où elles sont constituées par le. tissu glanduleux ; mais là où elles se réduisent à l'épaisseur de la capsule, elles ont un aspect uni, et se montrent tapissées par une très-mince membrane pyogénique, semblable à un feuillet séro-celluleux.
Les foyers de capacité moyenne sont sphéroidaux. Dans tous on aperçoit une membrane pyogénique blanchâtre , forte de 2 à 3 millimètres. Molle , mais cohérente, cette membrane fait corps avec une foule de menus prolongements fibro-celluleux, qui se rattachent à l'élément interstitiel du tissu viscéral. Sous elle, ce tissu se termine en une surface unie, que parcourent des brides aplaties et rougcritres. Non moins friables que le tissu cellulaire phlegmoneux, dont elles ont d'ailleurs la structure, ces brides sont constituées par le faisceau vasculaire au milieu duquel chemine la veine porte; dans leur épaisseur, cette veine a subi une oblitération absolue. En d'autres endroits, la membrane pyogénique recouvre, sans s'y engager, fies trous arrondis qui sont les lumières de veines sus-liépa-
tiques détruites par la suppuration. Les abcès qui nous occupent recèlent un pus jaunâtre et peu épais , lequel tient en suspension des grumeaux floconneux.
Le grand foyer du lobe droit mérite une description spéciale.
Dans leurs cinq sixièmes antérieurs, ses parois sont formées par le tissu hépatique seul ; quant à leur sixième postérieur, il est constitué par la moitié supérieure du rein droit, devenu inséparable du viscère. Circonscrit de la sorte , le foyer débouche inférieurement dans l'extrémité droite du colon transverse, ainsi que nous l'avons noté plus haut. La communication s'opère au milieu d'adhérences fibreuses, qui maintiennent l'intestin exactement en rapport avec le pourtour de la perforation.
Là où il est circonscrit par le tissu hépatique , c'est-à-dire dans ses cinq sixièmes antérieurs, le foyer que nous décrivons est doublé par une couche particulière, éjtaisse de 7 à 8 millimètres. Cette couche a une coloration noire ; sa consistance et son élasticité sont analogues à celles que le caoutchouc possède à la température ordinaire de l'air. Extérieurement, elle fait corps avec la substance du viscère ; à l'intérieur, sa surface , qui se trouve déprimée partout en petits godets lenticulaires contigus, est , outre cela, hérissée d'imperceptibles mamelons acuminés, A mesure qu'on examine cette couche plus près de l'ouverture par laquelle le foyer et l'intestin sont mis en communication , on la voit s'amincir par degrés , puis finir en mourant sur le rebord de celle-ci.
Là où le foyer est circonscrit par le rein droit , la substance corticale de cet organe a disparu en grande partie, et la couche qui en reste encore a pris graduellement, de l'intérieur à la superficie, une coloration noirâtre. Continue avec la formation dont les autres points du foyer sont doublés , cette nouvelle couche est, comme celle-ci , hérissée de très-petits mamelons acuminés. A la même hauteur, la substance rénale a subi une compression manifeste , qui a déterminé l'elTacement presque complet de la portion correspondante du bassinet.
Ainsi réunies en une sorte de coque , les deux formations .
noires précédentes sont tapissées par une membrane fibreuse d'un jaune sale. Épidermoide à sa surface , qui est sèche et ridée de stries, cette membrane a une épaisseui' de trois quarts de millimètres environ. Elle ne possède qu'une texture confusément feutrée. Les petits mamelons qui existent sur les couches sous-jacentes la soulèvent de manière à lui donner l'apparence d'une peau chagrinée, ou, plus exactement, celle d'un choufleur. Au niveau de la perforation , elle revêt un poli séreux , el se continue par une transition insensible avec la muqueuse intestinale. .
Les matières renfermées dans le grand foyer que nous venons de décrire sont les mêmes que celles qu'on rencontre dans le colon.
Les ramifications de la veine porte ne sont exemptes d'altérations que dans la substance rouge brun du foie. Dans la substance orangée et dans la substance jaune, ces divisions veineuses sont converties, sous leurs diamètres respectifs , en cylindres fibrp-cartilagineux , dont le tissu blanchâtre et compacte a une certaine élasticité. Les plus petits de ces cylindres sont imperforés ; ceux de dimension moyenne sont creusés à leur centre par un petit canal capillaire ; et dans les troncs volumineux , ce canal n'admettrait encore qu'une aiguille à tricoter, si ce n'est au voisinage du point où ces troncs atteignent le sinus de la veine : là , leur canal s'élargit par degrés , et débouche par un orifice iufundibuliforme dans ce sinus , qui , lui, n'a" subi aucune modification.
Dans l'intervalle des foyers, les veines sus -hépatiques sont intactes ; mais dans les endroils où elles les rencontrent, elles sont brusquement détruites, et leur lumière, naturellement maintenue béante, n'est recouverte que par la membrane pyogénique et par les expansions qui pénètrent celle membrane.
Les conduits biliaires ont leur canal légèrement rétréci par suile d'une certaine hypertrophie de leurs parois.
La tunique fibreuse de la vésicule biliaire est aussi hypertrophiée concentriquement , mais par degrés du fond à l'orifice, où elle a 5 millimètres d'épaisseur. Il est facile de reconnaître
que celle lunique se compose ici de fibres musciilaires très-
pâles, les plus superficielles décurrentes et occupani loule la ^|
longueur de la vésicule , tandis que les plus profondes sont \ni circulaires.
La bile contenue dans la vésicule est très-visqueuse et de il) coloration vert bouteille.
Pour terminer, mentionnons quelques résultats obtenus à ;|
l'aide de la balance. |
1° Le foie , plein de ses matières purulentes, avait un poids ^
de 4300 grammes ; i
Les abcès vidés avec soin , il pesait encore 3200 >' Il renfermait donc une quantité de pus
égale en poids à H 00 »
2° En comparant à celle de l'eau distillée la densité des tissus suivants, nous sommes arrivés aux chiffres ci-après :
Eau distillée J ,000 ;
Tissu rouge brun normal i,0S5;
Tissu orangé \ ,067 ;
Tissu jaune 1,154;
Tissu noir du grand foyer 1,i55.
ObserTation
Développement d'hydatides dans l'abdomen ; foie creusé d'une excavation qui communique avec le colon (ransverse et parait recouverte d'une cicatrice.
Ahmed ben Saâd , âgé de irente-six ans , et originaire du Sahara algérien, fut trouvé le ii novembre 1850, à dix heures • du soir, gisant sur la voie publique à Blidah. Porté immédiate- • ment à l'hôpital , il fit connaître que , malgré une dysenterie • lente dont il élail atteint depuis deux mois , il s'était rendu à i pied de son pays dans notre ville, et qu'en arrivant il était i tombé exténué de froid , de fatigue et de misère. Après avoir réchauffé ce malheureux, nous remarquons chez lui les condi- • lions suivantes : tempérament lymphalique-nerveux , consliiu- •
tion mauvaise, affaiblie ; ventre distendu , résistant, moins sonore que dans l'état normal, coliques intenses ; faciès grippé ; pouls à 83 , petit, dépressible ; résolution générale de l'appareil musculaire. Prescription : infusion de tilleul chaude , une potion opiacée.
Le 15. Dans la nuit, au milieu de fortes coliques, il s'est produit sept selles séro-sanguinolentes, entremêlées de grumeaux bilieux. Ce matin , les coliques ne reparaissent plus qu'à de rares intervalles , mais il leur survit des douleurs sourdes répandues dans tout l'abdomen. L'état général ne s'est pas relevé. Prescription : une crème de riz matin et soir, tisane gommeuse, deux potions opiacées.
Le 16. Dans les vingt-quatre heures , huit selles analogues aux précédentes; coliques et douleurs au même point; pouls à 90, très-petit, faible. Le malade reste couché en boule sur le côté droit. Prescription : mêmes aliments , même tisane , une pilule d'opium toutes les six heures.
Le 17. Depuis hier matin, cinq selles seulement; les matières excrétées ont l'aspect d'une bouillie grumelée jaunâtre ; coliques à peu près nulles. En regard de cette amélioration , le pouls a perdu toute résistance , la voix est cassée , le faciès complètement décomposé. Mort le 18 , à une heure du malin.
Autopsie, trente heures après la mort.
Uni par de lâches adhérences à la masse intestinale, le grand épiploon est repoussé à droite de la ligne médiane, et s'arrête à six travers de doigt du détroit supérieur du bassin. En le soulevant et en écartant les autres replis du péritoine viscéral , on aperçoit de nombreux kystes hydaiifères répartis comme il suit.
1» L'un d'eux, ayant la grosseur d'une noix, s'est développé dans l'épiploon gastro-hépatique, sous le lobe gauche du foie.
2° Quatre autres kystes , de la grosseur d'un œuf de poule, se rencontrent au voisinage de l'hiatus de Winslow ; l'un d'eux adhère intimement à la vésicule biliaire.
3" En renversant à droite le grand épiploon, on aperçoit sur
son feuillet postérieur six autres kystes , dont deux ont le volume d'un œuf d'oie. Ces kysies sont alignés le long du bord gauche de l'expansion séreuse en deux traînées adjacentes ; le plus volumineux est situé le plus bas, vers le voisinage de l'ombilic.
4» Entre la première portion du duodénum et le pancréas, se trouve placé un kyste de la grosseur d'une noisette , lequel est logé en partie dans le rebord supérieur de celte glande.
5° Entre la troisième portion du duodénum et le colon transverse, on remarque un autre kyste du même genre.
6° Dans le mésorecium , un kyste ayant la configuration et le volume d'un œuf de poule, adhère fortement au côté gauche de la colonne lombaire. Ce kyste a fait dévier dans le même sens et a aplati simultanément la portion supérieure du rectum.
7" Dans la cavité pelvienne , une production semblable s'est développée à droite et en avant contre le releveur de l'anus. Une autre, égalant en volume une très-grosse orange, a refoulé en bas la vessie et remplit le reste du petit bassin , dont elle dépasse de trois travers de doigt le niveau supérieur.
8" Enfin , dans la portion centrale du foie on aperçoit un kyste, ayant les dimensions d'une noisette.
De ces kystes , les plus gros sont constitués par une membrane fibreuse demi-transparente qui , forte d'un millimètre dans la majeure partie de son étendue, acquiert sur les autres points de celle-ci une épaisseur double et l'apparence du cartilage. Par contre, les kystes plus petits, spécialement celui du foie , ont pour parois une pellicule simplement translucide. Indépendamment d'un fluide incolore, grands et petits recèlent tous de nombreuses vésicules hydaiiques d'un beau blanc et dont les dimensions varient de celle d'un pois à celle d'un grain de raisin. Ces vésicules sont intactes à l'exception de quelques-unes qui ont subi des déchirures et se présentent affaissées sur elles-mêmes. Chacune d'elles en renferme d'autres ayant environ le volume d'une tête d'épingle, et dont plusieurs se voient encore accolées aux parois d'où elles sont issues.
L'intestin grêle est sain; mais la portion gauche de sa masse
se U'ouve repoussée en haut ei en dehors par les kysles enra cinés sur la colonne lombaire et dans le bassin.
Le gros intestin, long de 1 mètre 6S centimètres, est réiréci de moitié dans le trajet du colon et au milieu de \'S iliaque. De plus , la formation des kystes a entraîné des changements dans sa disposition. Ainsi , le colon transverse est arqué en avant et en haut ; le colon descendant est refoulé tout à fait à gauche ; VS iliaque se dévie en arrière el, à gauche dans sa portion ascendante , tandis que son second crochet , prenant une direction transversale , vient s'appuyer contre le psoas droit. Quant au rectum, sa moitié supérieure a été déviée vers la fosse iliaque gauche , comme nous l'avons déjà dit ; il est d'ailleurs aplati sur tous les points.
Les parois de l'S iliaque ont doublé d'épaisseur dans leurs deux dernières sections.
Jusqu'au quart inférieur du rectum, la muqueuse du gros intestin a prisnine teinte brun noirâtre. En outre, dans le colon ascendant, l'S iliaque et les trois quarts supérieurs du rectum, on remarque à sa superficie interne de petites expansions effilées longues de 7 millimètres sur 2 ou 3 de largeur. Ces expansions , que l'on assimilerait volontiers à des mèches de colon , possèdent une teinte jaune clair. Toutes sont rabattues de haut en bas contre la muqueuse et se montrent finement striées dans ce sens. A leur extrémité inférieure et sur les côtés , elles offrent de courtes franges , entre lesquelles on aperçoit des gouttes de sang coagulées. Elles prennent exclusivement naissance dans le tissu cellulaire sous jacent à la muqueuse. De plus, celle-ci s'arrête brusquement autour de leur base sans augtnenter d'épaisseur ni leur adhérer. Au fond du vide qui l'en sépare , se voient de très-petits points rouges d'où sont indubitablement provenues les gouttes de sang dont nous avons parlé.
Dans le quart inférieur du rectum, la muqueuse, amincie et presque immobile, a contracté une teinte rougeâtre. Les expansions s'y rencontrent encore dans l'étendue de quelques travers de doigt; mais elles diminuent de plus en plus de vo-
lurae, et sont remplacées par une mullilude d'ulcérations miliaires. Ces nouvelles pertes de substance intéressent l'entière épaisseur de la muqueuse; elles sont recouvertes de granulations sur tous les points.
Jusqu'à l'endroit où le rectum est aplati par les kystes , le gros intestin contient des matières fécales molles et grumelées dont l'aspect est jaunâtre ; plus bas , il y existe seulement une boue sanguinolente irès-fluide.
Le foie, d'un poids de 1250 grammes , conserve, malgré le lavage, une coloration ocreuse. Ses éléments sont atrophiés et condensés. Uni au colon transverse par d'étroites adhérences, son lobe droit renferme une excavation arrondie qui vient déboucher au centre de ces pseudo-membranes dans l'intestin. L'orifice de communication est orbiculaire ; il présente 2 centimètres de largeur. Quant à l'excavation , elle serait susceptible d'admettre un abricot ; en outre, elle est circonscrite par une coque fibro-cartiiagineuse noire , dont le tissu offre la même élasticité que le caoutchouc ramolli à la température ordinaire de l'air. Épaisse de 7 à 8 millimètres à son fond , la coque ainsi constituée s'amincit à partir de là pour se terminer en mourant sur le rebord de l'orifice. Extérieurement, elle est inséparable de la substance viscérale. Quant à sa paroi intérieure , d'une part , elle se trouve creusée de petits godets lenticulaires contigus ; de l'autre , elle est hérissée d'imperceptibles mamelons acuminés. Sur les premiers de ces détails se réfléchit une membrane fibreuse, de teinte bistrée. Ferle de deux tiers de millimètre, très adhérente et à peu près inextensible, cette membrane se fait remarquer par une texture feutrée. A sa surface libre , qui est unie , elle possède un aspect épidermoïde; sur l'orifice de l'excavation, elle se change en un feuillet fibro-muqueux, puis se fond insensiblement avec la muqueuse intestinale.
A gauche , entre le foie et le colon , pseudo-membrane et adhérences livrent passage au goulot d'une petite poche fibrocelluleuse qui s'ouvre dans le gros intestin à côté de la cavité précédente. Celte poche s'est circonscrite dans le mésocolon ;
elle pourrait contenir une olive longue ; sa surface intérieure a un poli séreux. Ses parois , extrêmement minces dans leur moitié terminale , s'épaississent ensuite jusqu'à avoir i millimètre de diamètre au point oii elles se réunissent à celles de l'intestin.
La rate pèse 400 grammes et semble avoir subi un certain degré d'induration.
Pour les tissus de la rate et du foie, la balance hydrostatique donne les densités ci-après :
Tissu de la rate 1,125;
Tissu hépatique proprement dit 1,041;
Tissu de la coque flbro-cartilagineuse noire . 1,162.
Observation ^K.'X.VI.
Hépatite chronique développée sous forme latente; la portion culminante du foie est détruite par un vaste abcès.
Dans le courant du mois de mai 1849, le nommé G ,
militaire détenu à la prison de Blidah, âgé de vingt-trois ans, et en comptant trois de séjour en Algérie , fut atteint d'une dysenterie à laquelle on ne put assigner de cause efficiente. Quoique doué d'un tempérament lymphatique, cet individu possédait une assez forte constitution. Sa maladie déterminait chaque jour cinq ou six selles muco-bilieuses ; mais, comme elle ne s'accompagnait d'aucune soufl'rance, que le ventre avait conservé sa souplesse et son relief, qu'enfin l'état général se maintenait dans d'excellentes conditions, on ne crut pas devoir en faire l'objet d'un traitement. Abandonnée de la sorte à elle-même, cette affection se continua sans porter atteinte ni aux bonnes apparences de l'habitude extérieure, ni aux forces.
Bien plus, vers le mois d'octobre, G en vint à contracter
à vue d'oeil un embonpoint remarquable. Les choses en étaient là, quand, du 15 au 20 novembre, la maladie prit graduellement une forme subaigu(i , et telle fut depuis lors sa marche,
380 RECIIEHCHES
que le 24 on se vil dans l'obligation d'envoyer G à l'hôpital. Nous l'y trouvons dans les conditions suivantes :
Le 2S novembre. Habitude extérieure décolorée, peau rugueuse ; débilité très-grande. Les selles sont devenues sérosanguinolentes ; dans les vingt-quatre heures , leur nombre s'élève jusqu'à quinze ou vingt. Il existe de vives coliques, des épreinles. Ventre tuméfié, sensible; urines chargées, rares. Pouls petit, dur, variant de 80 à 85. Cinq nuits consécutives, le malade s'est réveillé le front et les mains baignés de sueur. En regard de ces manifestations pathologiques, l'embonpoint s'est encore accru ; sous lui , toutefois, les chairs ont perdu de leur volume et de leur consistance. Prescription: du lait, lisane gommeuse tiède, une pilule d'opium toutes les huit heures.
Le 26. Même état, même prescription.
Le 27. A part les coliques, qui sont moins vives et moins fréquenies, à part les sueurs nocturnes, qui semblent s'être suspendues, le mal n'a éprouvé aucun amendement. Prescription : deux crèmes de riz , même tisane ; dans le jour, une pilule de Segond toutes les trois heures; pour la nuit, une pilule d'opium.
Le 3 décembre. Une amélioration légère s'est manifestée du côté des selles, qui ont recouvré un aspect muco-bilieux; mais, sous les autres lapports, l'élat du malade n'a pas cessé de s'aggraver. Coliques sourdes , permanentes ; abdomen rétracté ; sentiment continu d'angoisse dans les profondeurs de la région diaphragmatique. Pouls à 90, concentré, dépressible ; prostration extrême; le sujet ne peut plus quitter le décubilus dorsal. Prescription : du lait, môme lisaue, une pilule d'opium de six heures en six heures.
Le 4. Selles involontaires, analogues à de lalavure de chair; pouls à i20, filiforme. Le malade meurt le 5, sans avoir perdu de son embonpoint.
Autopsie, v'mgt-qualre heures après la mort. L'estomac et l'intestin grêle sont sains.
SUR LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 38i
Le gros inieslin, long de 1 mètre 32 centimètres seulement, est rétréci d'un liers. Ses parois ont doublé d'épaisseur, et , dans tout leur développement, le tissu cellulaire sous-muqueux s'est changé en une couche compacte, forte de 2à3 millimètres. Ainsi transformé, ce tissu possède une ténacité presque fibreuse; sa coloration est d'un gris rosé, et il fait intimement corps avec les tuniques auxquelles il est interposé. Quant à la muqueuse, elle a subi un amincissement notable ; sa teinte est d'un brun violacé , sa cohérence très-faible , son lustre nul. Étroitement appliquée contre la couche précédente, elle est ridée en de menus plis longitudinaux qui , moulés sur des reliefs de cette couche , résistent aux efforts tentés pour les détruire. D'un autre côté , la membrane dont nous parlons, porte presque partout des traces ulcéreuses. Dans le coecum , ces pertes de substance sont grisâtres, confluenies et de dimension lenticulaire; elles pénètrent jusqu'au tissu cellulaire sous-muqueux ; leur superficie se présente hérissée de fibrilles à la manière d'un velours d'Utrecht. Dans les colons, l'S iliaque et le premier liers du rectum , il existe encore çà et là quelques lésions du même genre ; mais ce qu'on remarque principalement, c'est une foule de petites érosions situées sur la portion culminante des plis de la muqueuse. Dans le tiers terminal du rectum , on rencontre de nouveau un grand nombre d'ulcérations lenticulaires; ici, leurs bords sont rouges, irréguliers, décollés; leur fond est inégal, livide; malgré cela , plusieurs d'entre elles offrent l'empreinte d'un travail réparateur commençant.
La convexité culminante du foie a disparu pour faire place à une vaste cavité remplie d'un pus jaunâtre ; seuls, des débris fibro-celluleux ont survécu à la fonte du parenchyme. Ces débris possèdent une teinte blanc de lait; néanmoins, leur tissu est demi-transparent. Les uns , qui se voient surtout au centre (le la perte de substance, sont appendus en lambeaux irréguliers à la voûte du diaphragme; d'autres, irès-multipliés et presque exclusivement périphériques, se sont conservés tendus de cette voûte à la paroi inférieure du foyer sous l'aspect de
minces prolongeinenis laminaires ou de filaments ; enfin , d'autres sont affaissés sur le viscère en une couche diffluente. Dans une eau tranquille , la superficie des prolongements laminaires et des lambeaux se dissocie en de courtes franges et en villosités clairsemées. A ces dernières aboutissent des linéaments ramifiés , que leur coloration opaque permet de suivre à travers la demi-transparence des expansions jusqu'à des branches plus considérables ; à leur tour, celles-ci, bien que dépourvues de perméabilité, se relient au paquet des vaisseaux afférents et biliaires voisins, k l'égard des expansions filiformes, l'œil ne dislingue sur elles aucune trace de villosités ; elles sont uniquement des divisions vasculaires issues de la même origine que celles des lambeaux , et imperméables comme elles. Ces diverses expansions ont de i à 3 centimètres de longueur. Un peu avant d'atteindre la paroi inférieure du foyer, elles se réunissent en un lacis spongieux qui se montre d'autant plus serré qu'on l'examine plus près de cette paroi. Il en résulte qu'à leur extrême base, les expansions arrivent à constituer une enveloppe non interrompue, dans laquelle sont creusées des vacuoles susceptibles d'admettre depuis un grain de chènevis jusqu'à un pois. Plusieurs des vacuoles dont il est question , recèlent un menu pénicille villeux. Aux abords immédiats du foie , un grand nombre d'entre elles sont encore closes, quoique entièrement remplies d'un pus opalin ; mais ailleurs, elles communiquent les unes avec les autres, soit à l'aide de ruptures linéaires, soit parce que leurs parois ont éclaté en petites franges auxquelles ressemblent, sans distinction appréciable, celles que nous avons notées à la surface des lambeaux. Quelques vacuoles très-rapprochées du tissu glanduleux renferment des lobules plus ou moins désorganisés, et dont les débris, rougeàtres ou jaunâtres, sont baignés d'un pus opalin comme le précédent. Quant à l'abcès en lui-même, c'est une cavité surbaissée qui intéresse du côté du viscère une étendue de la grandeur de la main, et atteint sous la convexité culminante du diaphragme, 4 centimètres de hauteur; il contenait 300 grammes de pus. Dans l infinité de ses détails, il
est doublé d'une membrane séro-celluleuse extrêmement mince.
Aux abords immédiats de l'abcès , la substance du foie se change insensiblement en une couche brun marron. Cette couche possède une cohérence presque fibreuse; l'élément cellulo-vasculaire y est transformé en cloisons qui , épaisses d'un tiers à un quart de millimètre, se font remarquer par leur coloiation noirâtre. Hors de là, le viscère n'a subi d'autre altération qu'un certain accroissement dans sa consistance et dans le volume de ses lobules, qui, presque tous, ont les dimensions d'un grain de chènevis. Son poids est encore de 2300 grammes ; sa longueur de 32 centimètres, sa plus grande largeur de 21 centimètres; il a dii avoir en plus grande épaisseur d2 centimètres avant l'invasion de la fonte purulente.
Au-dessus de l'abcès, ainsi qu'un peu au delà de sa circonscription, le feuillet diaphragmatique et le feuillet viscéral du péritoine sont solidement réunis l'un à l'autre par une mince zone d'adhérences.
La rate, d'un poids de dôb grammes, est exempte de toute altération.
Observation XXVII.
Hépatite chronique suivie de la formation d'un abcès ; ouverture de celui-ci dans la cavité pleurale droite (observation recueillie dans le service de M. le docteur Rodes, médecin-major).
B...., douanier, originaire du département de l'Ariége et âgé de trente-deux ans, entre à l'hôpital d'Oran le ^19 novembre 1855. Son tempérament est nerveux-lymphatique, sa constitution bonne ; il réside en Algérie depuis six années. La maladie qu'il accuse date de deux mois ; elle a débuté par un flux de dysenterie atonique , lequel , au bout de trente jours et sans l'emploi d'aucun moyen curatif, s'est suspendu pour faire place à une fièvre rémittente irrégulière. Tantôt franchement prononcée, tantôt presque imperceptible, celle-ci a résisté à l'action du sulfate de quinine; de plus, elle n'a pas tardé à s'ac-
compagner d'une douleur pongiiive siégoani vers les derniers espaces intercostaux du flanc droit. La réunion de ces circonstances fâcheuses n'a attiré en rien l'attention du malade; c'est seulement après trois semaines de souffrances croissantes que celui-ci a songé à réclamer des soins suivis.
Au moment de son arrivée à l'hôpital, B..,. offre déjà les traces d'un épuisement notable. La douleur est assez vive ; parfois elle se change en élancements ; parfois aussi elle retentit dans l'épaule voisine. La matité du lobe droit du foie est extraordinaireraent prononcée , et remonte jusqu'au bord inférieur de la quatrième côte. La peau est chaude , sèche. Dans le jour, le pouls est accéléré, dur, petit. Le soir, la douleur s'accroît; le pouls augmente de résistance , d'accélération et gagne de l'ampleur ; enfin , au bout de quelques heures , le malade est pris d'un sommeil lourd , mêlé de sueurs. Propension marquée à la diarrhée. Après avoir été traitée de nouveau sans succès par la quinine , la fièvre cesse peu à peu d'elle-même ; mais la douleur persiste malgré un certain nombre d'émissions sanguines locales, malgré l'action du calorael ; outre cela, le flux abdominal n'est contenu qu'avec une extrême difficulté.
Vers le 20 décembre , les douleurs commencent à s'atténuer par intervalles. En revanche, Thypochondre, où s'est concentré le mal , a acquis une voussure démesurée ; le lobe correspondant du foie descend à 3 centimètres plus bas.que le thorax, tandis que sa matité remonte en avant jusqu'à la quatrième côte ; à son tour, la percussion opérée à l'aide d'une main sur la moitié postérieure des fausses côtes droites , pendant que l'autre main est appliquée sur l'épigaslre , développe dans cette région des chocs semblables à ceux d'une masse fluide profondément située. Bientôt , l'épuisement , qui n'avait encore marché qu'avec lenteur, s'accroît avec rapidité ; la distension de l'hypochondre devient énorme ; et le malade , miné par une fièvre hectique, meurt le 7 janvier 1856.
Aulopsie, irente-six heures après fa mort. La cavité pleurale droite est le siège d'un épanchement con-
sidérable de pus et de sérosité. Le poumon qu'elle i-enternie est en partie refoulé sur lui-même ; des traces d'engorgement commençant et d' œdème se remarquent à la base de cet organe. Injectée , épaissie , opaque , la plèvre est partout recouverte d'une couche pseudo-membraneuse.
La moitié droite de la voûte du diaphragme est soulevée jusqu'au niveau antérieur de la quatrième côte. A sa partie supérieure existe une fissure susceptible de laisser passer une plume d'oie. Celte fissure met la cavité pleurale voisine en communication avec un vaste abcès qui , situé dans les couches culminantes du lobe droit du foie, est la cause du refoulement subi par le diaphragme.
Cet abcès possède une configuration sphéroidale. Son étendue est de 15 centimètres en tout sens ; il renfermaiH800 grammes d'un pus blanc, mêlé de flocons albumineux. Les couches qu'il a soulevées ont conservé 1 centimètre d'épaisseur au niveau de sa portion moyenne; mais au-dessus de ce point, elles vont s'amincissant de telle sorte qu'autour de la fissure elles sont réduites aux seules enveloppes du viscère. Quant à la surface de l'excavation purulente , elle est hérissée de villosités qui lui donnent l'apparence du drap à longs poils. Ces villosilés ont une texture fibro-celluleuse ; leur couleur est opaline. Dans leurs intervalles se voit une membrane pyogéniqne qui , forte de 1 à 2 millimètres, se réfléchit sur chacune d'elles et de leurs divisions,, en prenant la ténuité d'une séreuse. Elles émergent d'une couche blanche, véritable kysie épais de i centimètre. En dehors de ses couches internes, qui sont compactes et fibro-cartilaginenses, ce kyste paraît d'autant moins cohérent et d'autant moins dense qu'on l'examine plus loin de l'abcès; d'autre part, ses portions périphériques offrent d'étroites veines grisâtres très-rapprochées, et qui, disposées dans le sens de sa courbure , reproduisent la séparation de feuillets strali- ' fiés perpendiculairement aux rayons de l'abcès ; enfin , il se continue avec l'élément cellulo-vasculaire du parenchyme^ ' A l'égard de ce dernier, il est normal jusqu'à queUpies cenli- I mètres avant d'atteindre les parois de l'abcès ; mais an delà
de cette limiie , il coniracie insensiblement une teinte bruni violacé qui , elle-même, devient peu à peu noirâtre aux abordai immédiats du kyste. Suivant une progression analogue , les ; lobules se ramollissent, s'atrophient et acquièrent l'aspect po-reux de la moelle de jonc , tandis que l'élément cellulo-vascii- • laire qui les sépare gagne plus de cohérence , et se fait plus . distinct. Suivant encore celte progression , la gaîne dans laquelle sont renfermés les vaisseaux afférenis ei biliaires, revêt aux abords du kyste une texture fibro-cartilagineuse et une plus forte épaisseur, pour se confondre en dernier lieu avec les I uniques des vaisseaux dont il s'agit.
Celles des branches de la veine porte et des conduits biliaires qui arrivent jusqu'au kyste disparaissent complètement dans, les premières portions de celui-ci ; mais les artères semblent s'y épuiser en riches réseaux. Quant aux veines sus-hépatiques que la suppuration a interceptées dans leur continuité , on les voit s'efliler outre mesure à partir de 15 à 18 millimètres en deçù du kyste, puis se terminer en cul-de-sac, non cependant sans que leurs parois se soient légèrement épaissies. Aucune de ces veines ne s'achemine perpendiculairement sur la coque fibro-cartilagineuse ; toutes ont , par rapport à celle-ci , une direction oblique due , sans doute , au refoulement qu'a occasionné l'accumulation croissante du pus.
Débarrassé de ses fluides, le foie pèse encore 2000 grammes. Son développement en longueur est de 33 centimètres ; sa plus grande largeur, 28 centimètres au lobe droit , et 18 centimètres au lobe gauche ; sa plus grande épaisseur, 9 centimètres. Les diverses portions de sa masse ont les densités ci-après :
Tissu sain i ,050 ;
Tissu brun violet 1,062;
Tissu noirâtre 1,068;
Tissu cartilagineux du kyste i,H2,
La rate , d'un poids de 190 grammes, est exempte d'altérations.
Le gros intestin , long de \ mètre 30 centimètres , possède une largeur normale. Sa muqueuse, ainsi que le tissu cellu-
laire qui la double, sont noircis par places. En certains points où se remarquent des cicatricules slellaires , noires aussi , la première a perdu sa mobilité, et se trouve froncée en plis rayonnés. Dans le colon ascendant et dans le rectum existent quelques ulcérations lenticulaires, qui atteignent pour la plupart le tissu cellulaire sous-muqueux , et commencent presque partout à se recouvrir de granulations.
Observation XXVIII.
Hépatite chronique suivie de suppuration ,■ le contenu d'un abcès du foie a pénétré dans la plèvre droite , et tend à se faire jour au dehors par le poumon.
D , maçon , originaire des Hautes-Pyrénées et âgé de
quarante ans, entre à l'hôpital de Blidah le 7 août 1850. Sous un tempérament nerveux-lymphatique , cet homme a possédé une constitution robuste jusqu'à l'époque de sa maladie actuelle. Depuis sept ans il réside en Algérie. Les accidents dont il se plaint ont commencé en juin dernier par une fièvre quotidienne irrégulière, accompagnée de selles et de vomissements bilieux. Bientôt après, une légère suffusion iclérique s'est manifestée à la peau ; la bouche est devenue pâteuse , amère ; l'appétit a entièrement disparu. Traités par le sulfate de soude stibié, ces accidents ont cédé sans obstacle ; mais au bout de quelques jours , une douleur pongitive a pris naissance dans le flanc droit , vers le sixième espace intercostal ; l'épaule correspondante a été envahie par un sentiment continu de gêne , et il s'est déclaré un nouveau mouvement réactionnel , ainsi caractérisé selon les périodes : le matin , frissons erratiques alternant avec des bouffées de chaleur ; pouls petit , dur, variant de 80 à 80 ; l'après-midi , même altération du pouls, propension à la diaphorèse ; le soir, retour passager des frissons, puis chaleur âcre, pouls intermittent, large, encore dur; enfin, la nuit, sommeil lourd et agité, sueurs abondantes, rémission du côié du pouls et des douleurs. Malgré l'emploi combiné du
calorael el de la quinine, cet ordre de choses persistait opiniâtremenl , lorsque tout à coup , le 20 juillet, éclate une dysenterie subaiguë. A partir de ce moment , l'embarras de l'épaule et le mouvement réaciionnel se dissipent par degrés; elle-même, la douleur de l'hypochondre , subit une atténuation. Mais, en regard de ce mieux, le flux abdominal passe à l'étal chronique; un dépérissement rapide s'empare du malade: celui-ci est porté à l'hôpital.
Le 7 aoiît. Habitude extérieure profondément amaigrie , faciès hippocratique , peau rugueuse , ventre rétracté. Le bord inférieur du foie dépasse de 3 centimètres les cartilages costaux , ce qui le conduit à soulever la paroi abdominale suivant une ligne oblique , étendue de la douzième côte droite à la septième gauche. En opérant la percussion sur la région antérieure de l'hypochondre droit , on reconnaît que la maiiié jécorale , perceptible en haut dès la cinquième côte , se prolonge sans interruption jusqu'au rebord dont nous venons de parler. Dans le flanc , cette matité est remplacée par une autre non moins complète , mais qui , dépourvue de caractères tranchés, remonte jusqu'à la troisième côte , et occupe aussi en avant et en arrière le reste de la base du poumon. A ces signes se joint une douleur gravative siégeant dans la région du foie ; la commotion change cette douleur en angoisses , el la fait rayonner au loin le long des insertions du diaphragme. Respiration rare, courte, pénible; toute trace en a disparu dans le développement de la matité qui existe à la base du poumon droit ; par contre , elle affecte un timbre puéril dans le poumon gauche. Pouls à 80 , petit , dépressible. Dans les vingt-quatre heures, six selles d'aspect muco-bilieux. Prescription : du lait, tisane gommeuse , une potion avec 3 centigrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 8. Sommeil pjiisible cette nuit. Douleurs moindres. Hier soir, une selle féculente décolorée. Même prescription.
Le 9. Nuit calme comme la précédente. Au point du jour, il se produit plusieurs selles séreuses tachées de sang. Même prescription.
Le 10. Le mouvement dysentérique d'hier n'a pas eu de suites ; on insiste sur le traitement.
Le H. Malgré le mieux obtenu du côté de l'abdomen , tout présage une fin prochaine ; le pouls est misérable , le regard éteint ; le malade ne sort pas d'un état d'adynamie profonde. Mort au commencement de la nuit.
Autopsie, v'mgl-qualre heures après la morl.
Le foie présente sur place une couleur rouge brun, qui devient fauve après lavage. Des traces d'hypertrophie se remarquent dans l'élément interlobulaire de son tissu. A droite , son bord inférieur dépasse de 3 centimètres la limite du thorax , et sa convexité culminante remonte jusqu'au niveau antérieur de la cinquième côte. Long de 31 centimètres , il atteint en plus grande largeur 22 centimètres, et en plus grande épaisseur, 12 centimètres. Après avoir été dépouillé de ses fluides, il pèse encore 2000 grammes. Son extrémité droite est unie à la paroi costo-diaphragmatique par une mince couche d'adhérences fibreuses ; en outre, elle est creusée d'un abcès qui débouche au milieu de celles-ci contre la paroi dont il s'agit. Cet abcès, de forme ovoïde, possède une capacité de 70 centimètres cubes. Une foule de lambeaux membraneux , longs de 5 à 40 millimètres, se rattachent à sa superficie par une de leurs extrémités seulement, ce qui les conduit à rester affaissés les ims sûr les autres. Ces lambeaux sont hérissés de prolongements capillaires. Leur teinte, alliée à un certain degré de transparence, est blanchâtre. Dans leur épaisseur, on distingue des ramifications opaques et imperméables , qui , continues avec les vaisseaux afférents et biliaires voisins , envoient des divisions jusque dans les prolongements capillaires. Enfin , ils sont réunis par leur base en une sorte def kyste membraneux, lequel se relie à l'élément interlobulaire du parenchyme. Après trois jours de macération dans l'eau , ce kyste se résout en une couche fibro-cellulaire , creusée d'une infinité de vacuoles , et entremêlée de pénicilles villeux. Sous elle, le tissu glanduleux
revêt, dans l'étendue de quelques millimètres, une teinte noirâtre.
Ainsi constitué, l'abcès que nous venons de décrire, communique par une large perforation du diaphragme avec un autre qui est situé dans la cavité thoracique droite. Compris entre la paroi costale, le muscle précédent et le poumon , ce second abcès renferme 200 grammes de liquide. Il est circonscrit par une zone d'adhérences fibreuses, en dehors desquelles un demi-litre de sérosité citrine flotte librement dans le sac pleural. Autour de lui, le tissu pulmonaire, refoulé en haut et en dedans, a subi l'hépatisation rouge dans une étendue de plusieurs centimètres ; ce tissu a d'ailleurs été entamé déjà par la suppuration sur tous les points où il sert de paroi à l'abcès. Quanta la portion de plèvre qui est en rapport avec le pus, elle est le siège d'une injection et d'un épaississement considérables.
Les deux abcès dont il s'agit , sont munis chacun d'une membrane pyogénique. Dans celui du foie, cette membrane consiste en un mince feuillet séro-ceiluleux qui se réfléchit selon les divers détails des lambeaux ; dans l'abcès sus-diaphragmatique , elle est épaisse de i millimètre , dépourvue de cohérence et noirâtre.
Indépendamment de l'abcès qui existe dans son extrémité droite, le foie en recèle un deuxième au niveau de l'empreinte rénale. Irrégulièrement circonscrit, celui-ci est sous-jacent à la capsule de Glisson. Sa profondeur est de 6 centimètres; il a à peu près le double dans ses autres dimensions , ce qui lui permet de contenir 300 grammes de pus. En arrière, les enveloppes qui le séparent encore du rein sont intimement unies à cet organe. En avant, c'est-à-dire là où il est limité par le tissu jécoral, sa paroi, inégale et mamelonnée, se trouve garnie d'expUnsions semblables à celles de son congénère, et réunies comme elles par leur base en une seule membrane. Ici, toutefois, cette membrane a ses vacuoles pleines de pus ; en outre, plusieurs expansions sont restées tendues de la paroi antérieure de l'abcès à la paroi opposée, spécialement
SUR LES SUPPURATIOiNS ENDÉMIQUES DU FOIE. 391
sur les points périphériques, où leur agglomération forme un lacis véritable. abords de cet abcès, le tissu jécoral revêt clans l'étendue de quelques millimètres une légère teinte brun violet.
Le pus qui s'est écoulé des trois excavations a une teinte jaunâtre et se montre parfaitement élaboré.
La rate, indurée, mais friable, pèse 535 grammes.
L'estomac et l'intestin grêle sont sains.
Ramollie, mate et légèrement noirâtre, la muqueuse a perdu sa mobilité ; de plus , elle offre çù et là de menues ulcérations qui pénètrent jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent. A l'égard de celui-ci, il s'est épaissi et a augmenté de cohérence; ses vaisseaux sont gorgés de sang.
Les ganglions lymphatiques du mésocolon et du raésoreclum sont ramollis et ont une teinte lie de vin.
A l'ouverture de l'abdomen, il s'est écoulé 300 grammes de sérosité cilrine.
Observation XXIX.
Hépatite chronique suivie de suppuration ; un abcès du foie s'est ouvert dans la plèvre droite.
P , ouvrier d'administration, originaire des Bouches-du-
Rhône, et âgé de vingt-sept ans, entre à l'hôpital d'Oran le 8 février 1855. Sous les dehors d'un tempérament nerveux, il a possédé jusqu'à l'origine de sa maladie actuelle une constitution des plus robustes. 11 compte , de présence sous les drapeaux , sept années, et de séjour en Algérie, cinq, qu'il a toutes passées dans la garnison de Tlemcen. L'affection dont il est atteint , date du milieu de novembre dernier. Elle a commencé par une dysenterie qui, d'abord subaiguë, a revêtu peu à peu une l'orme chronique. En même temps que celte modification s'opérait , une douleur pongitive a pris naissance dans le flanc droit, vers le sixième espace intercostal ; l'épaule voisine a été envahie par une sensation de gêne, et il s'est déclaré une fièvre irrégulière, prononcée surtout le soir. A ce faisceau
de symptômes, on a opposé en premier lieu l'emploi des saignées générales, ainsi que l'application de sangsues en gi and nombre sur le flanc. Mais ces moyens, après avoir mis promptement un terme aux souffrances perçues dans l'épaule et aux accidents réactionnels, ont laissé subsister les autres signes morbides; à leur tour, le calomel, l'opium, comme aussi les vésicatoires établis à demeure sur l'iiypochondre, sont restés sans action favorable, et le sujet n'a pas lardé à dépérir.
Vers la fin de décembre, la fièvre, que l'on croyait dissipée sans retour, reparaît ; les nuits deviennent mauvaises, le sommeil s'accompagne d'abondantes sueurs. Tout à coup la douleur de riiypochondre éclate en élancements mêlés d'angoisses, puis se calme avec rapidité ; les sueurs se suspendeni; le mouvement fébrile, un instant accru à la suite de l'exacei bation de la douleur, s'évanouit dans le cours d'un traitement par la digitale et l'opium. Cependant, le mieux réalisé de la sorte ne doit pas se maintenir; en effet, dans les derniers jours de janvier, le malade profite d'une nouvelle rémission de la douleur de riiypochondre pour se faire transporter à Oran : là, son mal récidive avec violence, el l'oblige d'entrer une seconde fois à l'hôpital.
Le 8 février. Habitude extérieure émaciée, faciès grippé,, voix anxieuse. Pouls à 100, petit, dur. La respiration, courte, inégale, se réitère quarante à cinquante fois par minute, et n'est possible qu'autant que le malade a le dos fortement relevé. Propension continuelle à la toux. Chaque jour, quatre ou cinq selles séro-bilieuses indolores. Au niveau de l'extrémité droite du foie existent des élancements pongitifs que le redressement du corps, la commotion ou la toux propagent le long des insertions du diaphragme. Au même niveau encore, le son jécoral a été remplacé par une matité qui, dépoui-vue de caractère spécial et d'élasticité, descend jusqu'à 2 centimètres plus bas que la limite où s'arrête d'ordinaire le son dont il s'agit. Une maiiié analogue, avec absence complète de bruit respiratoire , avec absence également de vibrations quand
le malade parle , se remarque sur toute l'étendue qu'occupe le poumon correspondant.
Au milieu de conditions pareilles, le sujet ne trouve de soulagement dans l'emploi d'aucun moyen. Le 9, au soir, exaspération des douleurs, orthopnée absolue , sentiment d'angoisse. Le lendemain, pouls à iiO, dur, ondulant; adynamie extrême. Mort à deux heures de l'après-midi.
Autopsie, vingl-qualre heures après la mort.
Les villosités de l'intestin grêle sont frappées d'atrophie.
Le gros intestin, long de 1 mètre 10 centimètres seulement , n'a en péi iphérie que 8 centimètres dans son premier tiers, et 7 centimètres dans le reste de son étendue. Ses parois sont amincies de moitié. Son tissu cellulaire sous-muqueux ne se compose que de fibres rares et cassantes. Elle-même la muqueuse se laisse déchirer aisément ; outre cela, elle offre une leinte ardoisée , sur laquelle on distingue des productions cicatricielles parfaites ou à la veille de le devenir. Là où elles sont parfaites, ces productions se dessinent en minces écussons arrondis, dont la largeur varie de 5 à 10 millimètres; leur cohérence ressemble à celle du tissu fibreux ; leur coloration est d'un gris noirâtre. Terminées à l'extérieur par une surface épithéliale, elles adhèrent profondément au tissu cellulaire sous-muqueux, s'il s'en est conservé au-dessous d'elles, et à la tunique fibreuse dans les points où ce tissu a disparu. Quant à celles qui ne sont pas encore parfaitement organisées, elles diffèrent des précédentes seulement en cela, que leur surface, au lieu d'être épithéliale, se montre recouverte de granulations.
Le foie, long de 25 centimètres sur 20 centimètres de plus grande largeur, et 11 centimètres de plus grande épaisseur, pèse 1600 grammes. Ses lobules ont diminué de volume; en revanche, son élément cellulo-vasculairc iniersliiiel s'est changé partout en cloisons compactes , fortes de 1 millimètre. Réunie au diaphragme par d'étroites adhéi-ences, son extrémité droite est creusée d'un abcès qui, en dehors, débouche
SOUS presque toute l'étendue de ses diamètres contre le muscle dont il s'agit. Cet abcès, de configuration sphéroïdale , pourrait loger les trois quarts d'une orange ; il renferme un pus jaunâtre. Du côté du viscère, sa cavité est circonscrite par une coque fibro-cartilagineuse, autour de laquelle le tissu glanduleux a pris dans l'espace d'un travers de doigt une teinte brun marron et une plus grande consistance.
La coque qui sert ainsi d'enveloppe à l'abcès, possède une coloration blanc mat et une épaisseur de 6 à 8 millimètres, A sa superficie interne rampent des cylindres fibreux aplatis, lesquels, larges de 2 à S millimètres, et ramifiés de loin en loin , s'enchevêtrent les uns dans les autres, pour se perdre ensuite insensiblement au sein de ses couches profondes. Les deux plus considérables d'entre ces cylindres sont creusés suivant toute leur longueur par un canal qui , susceptible d'admettre une plume de corbeau, communique avec celui d'une branche de la veine porte. Extérieurement, la coque s'enracine dans le parenchyme d'alentour: i" En se rattachant directement au tissu inlerlobulaire de ce dernier ; 2° au moyen de tractus filiformes, blancs comme elle, et qui, bien que pleins, sont en rapport de continuité avec les vaisseaux afférents et biliaires du voisinage; 3° au moyen de cordons fibreux plus ou moins gros, lesquels encore se relient aux mêmes vaisseaux que les tractus filiformes. De ces cordons, le plus volumineux, disposé à la manière d'un conduit, fait communiquer l'intérieur de la veine porte avec le canal que nous avons signalé dans deux des cylindres notés à la superficie de la coque. Quant aux cordons d'un diamètre moindre, ils oflrent également un canal à leur centre, mais seulement un peu avant d'atteindre les paquets vasculaires dont ils sont les prolongements. Pour compléter ces détails, disons que, lorsqu'on déchire lentement le tissu de la coque, on le voit se dissocier en une foule de menues expansions membraneuses qui se redressent et s'écartent comme si , auparavant, elles étaient stratifiées.
Circonscrit de la sorte par la coque et par le diaphragme , l'abcès dont il est question se trouve tapissé d'une pseudo-
membrane blanche ei très-molle qui, amorphe sur la voûte musculaire , revêt sur la coque l'aspect d'une nappe floconneuse. Au-dessus de lui, l'aponévrose phrénique présente une perforation large de I centimètre et assez exaclemeui arrondie ; cette perforation le fait communiquer avec la cavité pleurale droite.
Celle-ci renferme deux litres d'un liquide composé de sérosité, de pus blanc et de pus couleur chocolat. En outre, elle est entourée d'une épaisse pseudo-membrane blanche, sous laquelle la plèvre, privée de sa transparence, porte la trace d'une injection rougeâtre. A l'intérieur de la même cavité, le poumon, sain d'ailleurs, a été refoulé contre la cloison médiastine en un écusson grand comme la main ; de plus, il est emprisonné étroitement dans une expansion saccifornie que lui fournit la pseudo-membrane.
Observation XXX.
Hépatite chronique suivie de la formation d'un abcès ; celui-ci, après s'être ouvert dans la plèvre droite, et de là dans les bronches, tend à se créer une nouvelle issue à travers l'un des espaces intercostaux.
R , zouave , âgé de quarante-deux ans , et en comptant
quatorze de résidence en Algérie , entre à l'hôpital d'Oran , le 24 mai 1856. Son tempérament est nerveux-sanguin, sa constitution usée. Une première fois en 1833, il a été traité pour une douleur pongitive qui , dans le cours d'un fort mouvement de fièvre, avait envahi l'hypochondre droit. Une atteinte analogue l'y ramène en novembre 1853, avec cette différence cependant qu'il s'y joint un sentiment de barre à l'épigastre , une petite toux sèche et de la constipation. A cette récidive on oppose l'emploi du calomel à dose altérante ; il en résulte au bout de dix-huit jours un mieux tellement caractérisé que le sujet demande à reprendre son service.
Durant cinq mois , la guérison ainsi obtenue ne se dément
point; mais à l'expiration de ce terme, le sentiment d'oppression se reproduit , le flanc redevient douloureux , les forces s'éteignent. Admis de nouveau à l'hôpital , le malade s'y présente dans l'éiat suivant.
Le 24 mai 4856. Amaigrissement commençant, débilité excessive ; sommeil lourd , mauvais. Les douleurs du flanc ont acquis une violence extrême; par intervalles, il s'y joint des élancements. La matité du lobe droit du foie descend, en avant, jusqu'à une ligne étendue de la douzième côte droite à la huitième gauche; en arrière, jusqu'au niveau supérieur de la troisième vertèbre lombaire. A la partie postérieure de la base du poumon correspondant , absence complète de murmure l espiratoire , matité. Le malade ne peut respirer que dans la position demi-assise. Appétit presque nul, conslipaiion depuis trois jours ; pouls réduit, dépressible , à 78 ; sueurs notables pendant la nuit. Prescription : deux potages au lait , tisane gommeuse, deux pilules de calomel, scille et digitale.
Le 25. Mêmes conditions ; léger retour d'appétit. Même prescription.
Dans la journée, une selle verdâtre et demi-liquide.
Le 26. Nuit mauvaise , accompagnée de sueurs abondantes ; aucun soulagement du côté des douleurs. Même prescription , avec une potion opiacée pour le soir.
Le 27. Nuit semblable à la précédente; les forces déclinent avec rapidité. On borne néanmoins le traitement à l'emploi d'un régime léger , en ayant soin d'entretenir la liberté du ventre par l'administration d'un peu de rhubarbe.
Le l^"" juin. Après diverses oscillations , la douleur d'épaule s'est concentrée vers l'extrémité externe de la clavicule, en revêtant une haute intensité. Toux sèche, quinteuse. Continuation du traitement.
Le 3. A la visite , même état. Prescription : deux crèmes de riz , tisane gommeuse , une potion avec 25 milligrammes de chlorhydrate de morphine.
A neuf heures du matin , les douleurs de l'hypochondre acquièrent une vivacité intolérable , et se propagent jusqu'au
maraelou voisin. Senliniont d'oppression accablante , orlhopnée ; pouls irrégulier, très-peiit.
A trois heures de l'après-midi , expectoration d'une grande quantité de matières analogues à du chocolat au lait ; puis , soulagement notable, toux facile. Le pouls s'est relevé et a repris sa régularité.
Le 4. Dans les vingi-quaire heui es, l'expectoration toujours de même nature qu'hier après-midi, s'est élevée à 250 grammes. .\u fond du crachoir se voient quelques pelotons muqueux , rouge brun comme elle. Même prescription.
Le 5. Sommeil passable. Pouls à 80, petit, mou. Respiration à 32, courte. Lés douleurs d'épaule ont disparu ; quant à celles du flanc, elles se sont concentrées sous la onzième côte, et ne se réveillent que lors des grands efforts d'inspiration. Toux facile, rare. En arrière de la base du poumon droit, respiration bronchique, égophonie, matité. Depuis hier, l'expectoration a fourni 100 grammes de crachats rouge brun. Même prescription.
Le 9. Toux fréquente , opiniâtre; retour passager de l'oppression et de l'orihopnée. 100 grammes de crachats sérosanguinolents et spumeux. Même prescription.
Le 10. L'expectoration se montre aujourd'hui rulilanle à la manière du sang artériel , et la respiration se maintient à 28. Malgré cela, les douleurs de l'hypochondre ne se développent plus qu'au moment des efforts de toux ; à pari une légère diminution de volume, le pouls est presque normal. Continuation du traitement.
Le 11. Constipation due sans doute à l'usage prolongé de la morphine. L'expectoration a repris la teinte rouge brun qu'elle avait d'abord. Le malade manifestant un peu d'appétit , on accorde le quart, en ayant soin de provoquer le retour des selles par l'administration du jalap, et on supprime momentanément l'emploi des opiacés.
Le 15. L'expectoration s'est élevée par degrés ù 160 grammes en vingt-quatre heures ; l'aspect qu'elle avait en dernier lieu n'a pas varié. Oppression visible; pouls à 80, petit, dur; épui-
sèment avancé. Prescriplion : l'égime laclé, lisane gommeuse, une pilule d'opium.
Le 16. Douleurs légères ù l'épaule droite et dans l'extrémité externe de la clavicule correspondante. Respiration courte , à 24. L'oppression persiste. Même pouls qu'hier. On insiste sur le traitement.
Le 20. Les douleurs et l'oppression ont disparu. L'expectoration, devenue simplement rougeâtre, a fourni de d 00 à 150 grammes , selon les jours. Pouls à 78, souple, moins réduit; respiration à 23. Même prescription.
Le 21. Au moindre mouvement du tronc, la toux se réveille avec violence. Respiration ù 26 , gênée ; matilé sur toute la moitié inférieure du poumon droit ; en arrière, au niveau supérieur de cette raaiité, souffle bronchique doux et superficiel. Pouls comme hier. Même prescription.
Le 22. Douleur intermittente à l'épaule droite. Les efforts de toux suscitent dans le flanc un sentiment de souffrance qui oblige le malade à porter instinctivement la main sur celte région pour la soutenir. Grosse crépitation et submatilé à la partie moyenne ainsi qu'à la partie supérieure du poumon droit; audessous de ces limites, absence complète de mui mure respiratoire, de son et de vibrations. 100 grammes d'une expectoration composée de mucosités filantes et de pus blanchâtre. A partir de ce jour, la présence de ce pus constitue le caractère essentiel de l'expectoration ; quant aux mucosités qui accompagnent ce liquide, elles sont tantôt incolores , tantôt rougeâtres; parfois il s'y mêle des crachats rouilles. Le pouls n'a pas varié. Même prescription.
Le l^f juillet. L'expectoration est tombée à 60 grammes. Oppression considérable , épuisement excessif. Maiiié absolue des trois quarts inférieurs du côté droit de la poitrine; aux mêmes points, absence totale de bruit respiratoire ei de vibrations; à gauche, respiration puérile. Pouls à 80, petit, faible. Léger œdème au bas de l'aisselle droite. Prescription : deux pommes cuites, eau gommeuse laclée, une potion opiacée.
Le 5. L'expectoration s'est suspendue. Le point œdémateux
Sun LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 399
s'est circonscrii en une lumeiir l énitente. Élat général lonjours grave. Même prescription.
Le 7. La tumeur s'est acuminée; on y perçoit de la fluctuation. Même traitement.
Le 9. Adynamie absolue ; pouls petit, faible. Mon le M.
Autopsie, vingt-quatre heures après la mort.
En détachant la paroi abdominale antérieure , on reconnaît que la convexité culminante du foie, ainsi que la grosse extrémité de cet organe , sont unies par de solides adhérences à la voijte du diaphragme. Une dissection , opérée dans le but d'isoler davantage l'organe , conduit sur un énorme abcès de forme sphéroidale. Les deux liers inférieurs de cet abcès sont creusés aux dépens du lobe droit du foie ; le tiers supérieur l'est aux dépens de la base du poumon correspondant. Quant à la portion intermédiaire du diaphragme, elle a complètement disparu. En dehors, l'abcès a débouclié inférieuremenl contre la paroi coslo - diaphragmatique , supérieurement contre la plèvre pariétale. D'épaisses pseudo-membranes retiennent la base du poumon adhérente à ce qui resie de la périphérie du diaphragme et aux parois du thorax.
Circonscrit de la sorte, l abcès occupe tout l'espace compris, verticalement, de la quatrième côte à la neuvième, transversalement, de la paroi costale droite aux abords du ligament suspenseur ; autrement dit, il mesure 15 centimètres en ses divers sens, ce qui lui permet do contenir 4800 grammes de pus. Dans l'élendue de quelques millimètres autour du vide qu'il embrasse , la substance viscérale acquiert graduellement une teinte noiiâtre et une plus forte densité. Enfin , il est tapissé par une production pyogénique blanche, dont la structure varie suivant les points.
En effet , 1" là où le foyer est circonscrit par la substance hépatique, celte membrane se dissocie par sa surface libre en de larges franges villeuses, tandis que, profondément, elle se rattache à l'élément intcrlobulaire du parenchyme au moyen d'un lacis fibreux très-serré. Les franges villeuses dont nous parlons
400 HECHERCHES
sont molles el friables. Dans leur composition entrent: à) une sorte de squelette fibreux; b) une pseudo-membrane séro-celluleuse qui, épaisse de 1 millimètre à leur base, s'amincit progressivement à mesure qu'elle se rapproche de leurs divisions terminales.
2° Là où le foyer est circonscrit par le poumon , ses parois sont de même hérissées de franges ; seulement celles-ci possèdent un développement plus considérable ; en ouire , leurs villosités se montrent plus courtes et plus rares. L'axe de ces nouvelles franges est constitué par de menues divisions oblitérées de l'artère pulmonaire , des veines pulmonaires et des bronches. A l'égard des conduits aériens doués d'un calibre notable , ceux que la suppuration a intéressés s'arrêtent dans les culs-de-sac qui séparent les franges ; un certain nombre de ces conduits ainsi intéressés sont oblitérés comme les précédents vaisseaux; d'autres ont conservé leur perméabilité. Toutefois, ces derniers sont loin de servir aisément à l'évacuation du pus ; car, lorsque le liquide est repoussé brusquement de bas en haut, ou bien lorsque l'on cesse de maintenir la poitrine dans un état de redressement vertical , les franges se trouvent rabattues sur la lumière de chacun d'eux , et la ferment d'une manière hermétique. Immédiatement en dehors de l'abcès , le tissu pulmonaire a subi dans l'étendue de quelques centimètres l'hépaiisation rouge; plus haut se rencontre une couche presque aussi forte, mais simplement engouée ; le reste de l'organe est œdémateux.
3° Là où il débouche contre la paroi costo-diaphragmaiique, l'abcès est tapissé de débris fibro-vasculaires , ayant un aspect floconneux. Ces débris représentent évidemment celles des portions du foie, du diaphragme et du poumon qui, après être devenues adhérentes à la paroi dont il s'agit , ont été désorganisées par la suppuration.
Indépendamment des issues qu'il avait trouvées par les tuyaux bronchiques, le foyer s'est fait jour jusque sous les téguments de l'aisselle à travers la portion moyenne du cinquième espace intercostal. Assez, large pour admettre le petit doigt, le
trajet ainsi destiné à livrer passage au pus remonte obliquement de bas en haut et de dedans en dehors. A son niveau, le périoste de la quatrième côte est engorgé au point de former line tumeur olivaire ; il a même été détruit le long du bord inférieur de cet os. '
Le pus contenu dans l'abcès que nous venons de décrire posr sède une teinte blanche ; il est d'ailleurs parfaitement élaboré.
En dehors du foyer, le parenchyme jécoral est sain ; ses débris réunis pèsent 1700 grammes.
La rate , d'un poids de 190 grammes , est exempte d'altérations.
ObserYation XXXI.
Hépatite chronique avec abcès; le pus s'est fait jour jusque dans l'épaisseur du poumon.
L , originaire de Suisse , et âgé de quarante ans , entre à
l'hôpital de Blidah , le 18 janvier 1850. Son tempérament est lymphatique-sanguin, sa constitution très-forte. Il dit éprouver depuis un mois de la gêne dans les mouvements respiratoires, une toux pénible, des étouffements et des palpitations. A eu juger par ces commémoraiifs , et aussi par les crachats, qui sont visqueux et jaunâtres , il est visible qu'un organe important de la poitrine se trouve compromis. En effet, dans la portion postérieure de la base du poumon droit , il existe du râle crépitant et un peu de souffle bronchique, l'un et l'autre perdus au milieu d'un noyau mat. De plus , le pouls large et résistant marque 85; la peau présente une chaleur anormale; les nuits s'écoulent sans sommeil. En raison de ces signes, on prescrit: diète , tisane gommeuse tiède, une saignée de 500 grammes.
Le 19. La nuit s'est passée de nouveau dans l'insomnie et l'agitation. Il n'y a pas de couenne à la surface de la saignée, et cependant les accidents semblent s'être caractérisés davantage. Ainsi, les crachats, produits en abondance, ont une teinte
ius de pruneaux ; le pouls s'est élevé à 95, sans perdre de son volume ni de sa résistance , et le souffle bronchique se remarque actuellement sur tous les points du noyau engorgé. Prescription : diète , tisane gommeuse, une poiion opiacée stibiée à 8 décigrammes , à prendre à la dose d'une cuillerée de deux heures en deux heures; réitération de la saignée.
A la contre-visite , la tolérance paraît déjà établie ; mais le pouls n'est nullement tombé , et la saignée offre une couenne épaisse. Ces deux dernières circonstances nous obligent à rouvrir la veine pour en extraire encore 300 grammes de liquide.
Le 20. Presque pas de couenne sur la saignée pratiquée hier soir. La tolérance est établie ; pouls moins volumineux et moins dur, à 80; sueurs profuses, déjection complète des forces. Malgré cet état de sédation , les crachats conservent le même aspect , la toux est devenue quinteuse , et la matité a envahi tout le tiers inférieur du poumon. Quant au souffle bronchique, il n'a pas gagné en étendue ; mais là où il n'accompagne point la matité, on perçoit une crépitation marquée. D'autre part, le flanc droit a acquis vers les insertions du diaphragme une sensibilité que la commotion transforme en de vives douleurs. Prescription : diète , tisane gommeuse , une potion stibiée à 8 décigrammes.
Le 21. Aucune amélioration du côté de la poitrine ; des douleurs pongitives se sont développées dans le flanc. On élève la dose du tartre stibié à 1 gramme , et un large vésicatoire est appliqué sur le siège des douleurs.
Le 22. Pas d'amendement notable. On prescrit une fois encore 8 décigrammes de tartre stibié.
Le 23. Même état. L'insuccès du traitement et l'affaissement continu des forces obligent d'interrompre l'emploi des remèdes actifs. On essaie de soutenir le malade à l'aide d'un régime lacté et de bouillons substantiels.
Le 2S. Dans la nuit ont éclaté des frissons intenses , puis il s'est déclaré un mouvement de chaleur, mêlé de délire et d'agitation. A leur tour, au bout de quelques heures, cos nouveaux accidents sont remplacés par une sueur visqueuse, durant la-
SUR LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUKS DU FOIE. 403
quelle le pouls, devenu pelii et dur, a marqué 110. A la visiie, le malade plongé dans un état demi-comaieiix reste couché sur le dos, la tête renversée en arrière ; en outre, il accuse un sentiment d'angoisse vers les profondeurs de l'hypochondre droit. Respiration rare, courte ; toux pénible; l'expectoration ne s'opère qu'avec difficulté ; l'artère radiale soulève à peine le doigt. Prescription : du lait, tisane gommeuse, une potion opiacée avec ^ décigrammes de sulfate de quinine.
Le soir, pouls à 86, moins faible, moins petit; les douleurs et l'angoisse se sont en partie assoupies, la prostration a aussi diminué.
Le 26. La nuit a été meilleure que la précédente ; mais, à la visite , on reconnaît que le souffle bronchique a notablement dépassé le noyau où il était d'abord concentré. Cependant la respiration et la toux sont plus faciles, l'expectoration se montre moins foncée en couleur. Pouls comme hier soir. Les douleurs du flanc revêtent le caractère d'une sensation gravative. Légère manifestation d'appétit. Prescription: régime lacté, tisane gommeuse , une potion opiacée kermétisée à 5 décigrammes.
Le 27. Cette nuit , retour de l'atTaissement , des frissons et des sueurs ; les douleurs ont recouvré un instant leur acuité première. Ce matin, calme passable. Même régime; une potion opiacée , 5 décigrammes de sulfate de quinine.
Le 28. Le malade a dormi paisiblement toute la nuit, mais dans le cours de son sommeil, il a encore été baigné de sueurs. Les soufTrances sont réduites à la sensation d'un simple embarras existant vers la base de la poitrine. Prescription : du lait, tisane gommeuse, i gramme de sulfate de quinine opiacé.
Le 29. Nuit agitée. Le pouls off'rant un peu de plénitude, on pratique une saignée de 300 grammes , laquelle fournit une couenne diffluenie et verdâlre. Prescription : même régime , 4 décigrammes de sulfate de quinine opiacé.
Le 30. L'abdomen , qui s'est conservé jusqu'ici libre d'accidents, présente aujourd'hui des traces de tuméfaction ; la préS'' sion y développe de la douleur, et de temps à autre il se pro-
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(luit des selles muco-bilieuses. Prescription: deux panades, tisane gommeuse tiède, deux potions opiacées.
Les 31. Les selles ont pris l'aspect de la lavure de chair ; depuis hier matin leur nombre s'est élevé à quinze ; il existe du ténesrae. Même prescription.
Le 1" février. Même état, coniinualion du li aitemeni.
Le 2. Malgré l'apparence grave des accidents abdominaux, le retour d'une forte dyspnée nous engage à associer un peu de tartre stibié à l'opium. Prescription : même régime , deux potions opiacées, stibiées chacune à i décigramme, et à prendre à la dose d'une cuillerée toutes les deux heures.
Le 3. Après quelques vomissements auxquels s'est ajoutée une légère exacerbation du flux abdominal, il s'est produit un sommeil paisible. Ce matin, calme complet; pouls moins petit, moins déprimé. Prescription : deux crèmes de riz, une potion opiacée, aluminée à 1 gramme.
Le 4. Depuis hier après-midi , il n'y a eu que sept selles muco-bilieuses ; les coliques ont disparu. Prescription : deux panades , tisane gommeuse , un quart de lavement amylacé et opiacé.
Le 5. Mêmes conditions, même traitement.
Le 6. Expectoration de crachats rougeâtres. Sans augmenter de nombre , les selles sont redevenues séro - sanguinolentes. Prescription : même régime , tisane gommeuse , deux potions opiacées. Cette thérapeutique est continuée jusqu'au iO.
Le 10. Aucune amélioration du côté des accidents abdominaux. Au sommet du poumon droit, son obscur, râle sous-crépitant; dans le reste de l'organe , matité, souffle bronchique , crépitation irrégulière. Par intervalles, toux pénible à laquelle succède une expectoration de crachats rouge brique. Amaigrissement très prononcé ; peau mate, aride ; faiblesse excessive. Au milieu de ces conditions fâcheuses, le malade accuse un certain appétit. Prescription réitérée les jours suivants : le quart avec aliments légers, tisane gommeuse, une potion nitrée ù 1 gramme et camphrée à 2 décigrammes ; deux quarts de lavement avec 4 grammes d'extrait de ratanhia chacun.
SUR LES SUPPURATIONS KNDÉMIQUES DU FOIE. 405
Malgré l'emploi de ces moyens , l'étal du malade s'aggrave de plus en plus. Le 15, adynamie profonde, selles involontaires, subdélirium.
Le 16. Respiration rare et stertoreuse ; mort à huit heures du matin.
Autopsie, vingt-quatre heures après la mort.
Le poumon droit est œdémateux dans son lobe supérieur; dans le reste de son étendue il a subi l'hépaiisation rouge , et sa base est intimement unie au diaphragme sur tous les points. Au centre de son lobe inférieur commence une caverne qui , susceptible de loger un œuf de poule, débouche en plein contre l'aponévrose phrénique. Celte caverne est doublée par une pseudo-membrane blanche , forte de 2 millimètres environ. Dans son voisinage les tuyaux bronchiques sont aplatis, légèrement refoulés en dehors, el ont cessé d'être perméables ; de plus, là 011 leur canal est resté libre , ils contiennent des mucosités iBuge brique dont on n'aperçoit aucune trace dans les autres parties du poumon.
La caverne disposée comme nous venons de l'indiquer, renferme un pus crémeux et verdâtre. Au point culminant de l'aponévrose phrénique elle s'abouche avec un abcès creusé dans l'extrémité droite du foie. La communication a lieu par une ouverture circulaire , large de 2 centimètres en ses divers sens ; aux abords de cette ouverture la membrane pyogénique de la caverne et l'aponévrose ont subi un amincissement considérable.
Quant à l'abcès creusé dans le foie, il a une forme arrondie. Assez volumineux pour admettre le poing, il s'est fait largement jour contre la paroi costo-diaphragmatique qui, autour du vide sous lequel il se dessine , est réunie au viscère par une zone d'adhérences aussi solides que serrées. Du côté du foie la superficie de cet abcès est hérissée de houppes villeuses blanches, longues de 5 à 10 millimètres selon les points. Ces houppes sont constituées par une sorte de squelette fibi-eiix, que l'on voit se laiiacher d'une manière directe à l'élément interlobulaire du
tissu viscéral , en particulier aux ramifications vasculaires de cet élément. L'abcès dont il s'agit recèle un pus jaunâtre, mêlé de grumeaux floconneux. De même que la caverne pulmonaire, il est muni d'une membrane pyogénique qui , épaisse de 2 millimètres sur le diaphragme et dans l'intervalle des houppes , se réfléchit sur chacun des détails de celles-ci , en prenant la ténuité d'une séreuse.
Malgré l'existence de cet abcès le foie n'a pas augmenté de volume ni subi d'autre altération , si ce n'est qu'aux abords immédiats de la collection la teinte de son tissu s'est un peu foncée dans l'étendue de quelques millimètres.
La rate , d'un poids de 370 grammes , est indurée el cassante.
L'estomac et l'intestin grêle sont sains.
Le gros intestin , long de 1 mètre 33 centimètres, a subi un rétrécissement notable. Ses parois ont doublé d'épaisseur. Sa muqueuse , noirâtre et ramollie , se présente ridée de plis décurrents; le tissu cellulaire qu'elle recouvre est devenu opaque. De l'origine du cœcum à l'angle colique droit, cette membrane est criblée d'ulcérations fongueuses et grisâtres qui l'ont détruite de part en part. Dans le colon transverse et le colon descendant, on aperçoit çà et là quelques lésions du même genre; mais ici elles ne dépassent pas les couches superficielles de la muqueuse , et ont l'aspect de courtes cannelures hérissées à la manière d'un velours d'Utrecht. Dans l'S iliaque , on retrouve des ulcérations analogues à celles du cœcuni. Enfin , dans le rectum, le tissu cellulaire sous-muqueux est mis à nu par larges places , oij il s'est transformé en une couche rougeâlre el lardàcée, forte de 4 à 5 millimètres.
Les ganglions auxquels aboutissent les vaisseaux lymphatiques du gros intestin sont plus volumineux qu'à l'état normal. Leur teinte est violacée , el beaucoup d'entre eux se laissent écraser facilement.
Observation
Hépatite chronique avec formation d'un abcès ; celui-ci s'ouvre dans les bronches; mort le cent vingtième jour de la maladie.
P , cavalier au 2« régiment de chasseurs d'Afrique, entre
à l'hôpital d'Oran, le 27 novembre 1856. Il compte trente-deux ans d'âge et deux de résidence en Algérie. Son tempérament est nerveux -lymphatique, sa constitution bonne. L'affection qu'il accuse date de trois jours ; elle a débuté par un point douloureux qui , siégeant dans le flanc droit , vers le dixième espace intercostal , n'a pas tardé à s'accompagner d'un fort mouvement fébrile , de souffrances dans l'épaule di oite , et de sueurs pendant le sommeil. Sous l'influence de deux saignées générales, la douleur d'épaule ainsi que la fièvre disparaissent; mais la douleur du flanc survit à l'emploi de ce moyen, pour résister de même à l'action de larges vésicatoires et à celle de l'opium. En outre, durant l'administration de celle dernière substance , P est pris d'une dysenterie subaiguë qui, pendant une semaine, poursuit sa marche avec une certaine intensité, puis s'arrête sans l'intervention d'aucun moyen curaiif. Bientôt après, le point de côlé devient lancinant; une toux sèche se déclare ; un râle crépitant confus et de la matité se développent dans la moitié postérieure de la base du poumon droit; le sujet dépérit à vue d'œil. Indépendamment de ces signes, la matité du lobe droit du foie descend à peu près aussi bas en arrière qu'en avant; l'orihopnée est la seule position que puisse garder le malade ; des sueurs abondantes se reproduisent lors du sommeil. Une nouvelle semaine s'écoule dans cet état de choses; tout à coup, le 7 janvier d857 , commence une expectoration dont la quantité journalière s'accroît par degrés jusqu'à 700 grammes. Les fluides qu'amène cette expectoration sont d'abord des crachats rouge brique; à partir du 21 , ils se présentent formés par un mélange de pus rouge
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brun et de pus jaunâtre. Dès leur première expulsion l'orthopnée a faii place à un simple sentiment de gêne ; les sueurs se sont suspendues. Vers les derniers jours de février les douleurs ont cessé presque complètement ; souvent même elles ne sont ressenties que quand on ébranle avec force la paroi thoracique. Mais, en regard de ce mieux, la maiité s'est étendue à la base entière du poumon droit; en avant de celte région il y a absence du murmure respiratoire, et, en arrière, on n'y perçoit qu'un souffle bronchique sourd accompagné tantôt de craquements irréguliers , tantôt de râles caverneux. A la date du 14 mars le malade est contraint de reprendre la position d'orthopnée ; quelques jours après , l'expectoration s'embarrasse au point de nécessiter des efforls considérables; enfin, les matières dont celles-ci déterminent l'expulsion, arrivent à ne comprendre que du pus jaunâtre. Au milieu de cet état de choses, le dépérissement augmente avec rapidité ; de plus, pendant la nuit du 16 au 17, la dysenterie récidive avec violence , et le malade, vainement traité par les préparations d'opium , succombe le 23.
Autopsie, vingl-qualre heures après la mort.
En arrière et en haut , l'extrémité droite du foie est creusée par un abcès arrondi, qui possède 12 centimètres de diamètre. Toute la portion correspondante du diaphragme a disparu ; elle-même , la base du poumon a été intéressée au loin par la fonte morbide. Circonscrit de cette, manière, l'abcès détermine une saillie de 3 centimètres à la face inférieure du foie. Dans l'eau, sa superficie se soulève en une multitude de franges villeuses blanches, longues de l à 2 centimètres, et presque diffiuentes. Par le ràclement, ces franges se réduisent , les plus considérables , en des expansions capillaires à large base et généralement ramifiées; les plus courtes, en des rugosités acuminées. Expansions et rugosités sont de nature fibreuse. Elles s'implantent sur une couche d'aspect fibro-cartiiagineux , laquelle se continue avec l'élément interlobulaire du paren-
chyme. Un mot sur celte couche, dont l'organisation est rendue très-sensible ici.
Avant d'atteindre les abords immédiats de l'abcès , l'élément interlobulaire se dessine déjà sous l'apparence d'un réseau gris jaunâtre. A 3 centimètres de l'abcès , les cloisons qui forment ce réseau commencent à devenir plus épaisses , plus denses , et à prendre une teinte blanc opalin. En même temps les lobules qui jusque-là étaient arrondis, el avaient au moins les dimensions d'un grain de mil , s'aplatissent pei'pendiculairement au rayon de l'abcès , s'atrophient et se décolorent. Ces diverses alléraiions se montrent d'autant plus prononcées qu'on les étudie plus près de la cavité purulente. A I centimètre de celle-ci, les cloisons du réseau ont acquis 1 millimètre d'épaisseur; leur couleur est blanc mat, leur cohérence fibreuse. Quant à leurs intervalles, ils ne sont plus que des espaces linéaires , remplis par une substance grisâtre et absolument compacte. Cette subslance semble de nature fibro-celluleuse ; elle fait corps , sans ligne de démarcation appréciable , avec les cloisons. Aux abords immédiats de l'abcès , elle se confond avec ces dernières en une couche blanche parfaitement homogène, épaisse de 2 millimètres el douée de la solidité d'un fibro-cartilage. C'est sur celle couche , qui sert en quelque sorte de kyste au foyer, que se dressent les franges notées cidessus. Çà et là, dans son voisinage, on remarque des cylindres fibro-cartilagineux aussi , et dont la grosseur varie de celle d'une plume de corbeau à celle d'une plume d'oie. Ces cylindres se rattachent aux paquets formés par les vaisseaux afférents et biliaires d'alentour; ils viennent se réfléchir contre le kyste, en augmeniant de dimensions, et un grand nombre en se réunissant à lui. Leur bout initial se compose des parties suivantes :
A. Une gaine légèrement élastique et de texture fibro-carlilagineuse. A mesure qu'on l'étudié plus loin de l'abcès , cette gaine s'amincit par degrés, revêt de même un aspect fibro-celluleux, puis se continue avec le lissu cellulaire qui enveloppe les vaisseaux afférents et biliaires restés sains aux abords de l'abcès.
B. Une branche de l'artère hépatique, ayant ses parois confondues avec celles de la gaine. Celte branche , dont le canal s'est maintenu libre, arrive en diminuant de diamètre jusqu'au kyste, et se perd sur celui-ci en ramifications déliées.
C. Un cordon fibreux très-adhérent à la gaine. Par son apparence fasciculée el sa siructure ce cordon rappelle à tous égards celui en lequel s'est changée la veine ombilicale. Plein aux abords du kyste, il se relie aux branches de la veine porte après s'être creusé d'un canal , et en s'isolant de plus en plus au sein de la gaîne fibro-cartilagineuse.
D. Un conduit biliaire terminé en cul-de-sac au point où le cordon se réfléchit contre le kyste. Ainsi que celles de l'artère, ses parois sont confondues avec le tissu de la gaîne.
Dans ceux de leurs points par lesquels ils se réfléchissent contre l'enveloppe de l'abcès, les cylindres dont il est question possèdent une texture absolument homogène ; on n'y dislingue que le canal de Tarière. Au delà de ces points , ils reprennent par degrés la structure normale des paquets vasculaires auxquels ils se rattachent ; et ils l'ont recouvrée complètement à 15 ou 20 millimètres du foyer.
Quelques petites veines sus-hépatiques dont la continuité a été détruite par la suppuration, finissent en cul-de-sac contre le kyste. Avant de l'atteindre , elles subissent un rétrécissemeni démesuré, tandis que l'épaisseur de leurs parois s'accroît de plus en plus jusqu'à égaler un quart de millimètre vers leur terminaison.
Du côté du poumon, l'abcès a ses parois hérissées de franges villeuses ; mais ici , ces dernières sont plus cohérentes et plus courtes que sur le foie. A chacune aboutissent des branches de l'artère et des veines pulmonaires, lesquelles branches ont leur extrémité remplie par un caillot long de IS à d8 millimètres et non encore décoloré. Les rameaux bronchiques dont sont accompagnés ces vaisseaux s'arrêtent au fond des intervalles qui séparent les franges. Une membrane pyogénique tapisse celles-ci de même que leurs intervalles. A l'égard de l'étendue embrassée par le mal, nous dirons que la fonle morbide a dé-
truit, jusqu'à la plèvre qui leur est propre, les trois quaris inlernes du lobe inférieur du poumon, plus les portions adjacentes du lobe moyen. Les couches auxquelles elle s'est arrêtée sont creusées de nombreux diverticules et comme carnifiées; outre cela, on y aperçoit la trace d'un très-fort refoulement, à la suite duquel les ramifications que l'artère pulmonaire, les veines pulmonaires et les bronches envoient de biais vers la caverne ou dans ses abords , ont été aplatis en cordons rubanés et imperméables. Seules, les bronches qui atteignent perpendiculairement le foyer n'ont pas été oblitérées. Un certain nombre de ganglions lymphatiques , colorés en noir et notablement condensés , sont enchâssés entre les cordons que nous venons de mentionner. Les portions qui restent encore de la base du poumon autour de l'abcès sont inséparables du diaphragme , ainsi que de la paroi costale voisine.
En lui-même, le foie, long de 33 centimètres sur 18 de plus grande largeur, et 9 de plus grande épaisseur , pèse 1S80 grammes. Autour de l'abcès il est uni au diaphragme par une zone d'adhérences fibreuses forte de i millimètre, et large de 10 ù 12.
Quoique intéressé par la suppuration, le poumon droit donne un poids de 970 grammes, tandis que son congénère n'en pèse plus que 330.
La rate pèse 165 grammes ; elle est exemple d'altéralions.
Le gros intestin , long de 1 mètre 30 centimètres , est sain jusqu'au rectum. Mais là il n'offre en périphérie que 8 centimètres ; sa superficie est ridée de plicatures vermiculaires ; sa muqueuse , privée de mobilité , a contracté une teinte rouge indélébile ; enfin , cette membrane présente des ulcérations assez multipliées, dont la plupart pénètrent jusqu'au tissu cellulaire qui lui est sous-jacenl.
Observation ILXXIII.
Hépatite chi'onique avec abcès ; ouverture de l'abcès dans let bronches ; mort le cent quatre-vingtième jour de la maladie.
S , originaire du département du Gers, et âgé de vingthuit ans , entre à l'iiôpiial de Blidah , le 3 septembre 1850. Doué d'un tempérament nerveux-lymphaiique, il possède une bonne consiilution. L'origine de sa résidence en Algérie remonte à cinq années , pendant lesquelles il a constamment habité notre ville en qualité de soldat au train des équipages. Durant l'été de 1849, il a contracté une fièvre intermittente rebelle , dont il s'est encore ressenti récemment. L'affection qui l'amène près de nous est une douleur siégeant dans le flanc droit , vers le huitième espace intercostal. Cette douleur date de juin dernier ; née sous une forme obscure, elle est devenue ■pongiiive depuis quelques jours. En même temps, elle a commencé à s'accompagner de gêne dans l'épaule voisine et de fièvre. La commotion du foie l'exaspère , et la fait rayonner jusqu'à l'épigastre. Les selles sont argileuses , décolorées ; la peau présente une chaleur anormale ; le pouls , large et résistant, marque 82. Le décubitus n'est possible que sur le côté droit. Prescription : diète , tisane gommeuse , une saignée de 500 grammes.
Le 4. La douleur du flanc a cessé ; mais la gêne perçue dans l'épaule n'a éprouvé aucune modification; le pouls n'a cédé que faiblement , et la saignée s'est recouverte d'une couenne épaisse. Constipation depuis trois jours. Prescription: diète , tisane gommeuse , réitération de la saignée ; 5 décigrammes de calomel ù huit heures du matin et à deux heures de l'après-midi.
Le 5. La nouvelle saignée n'a presque pas de couenne; pouls normal; sept selles noirâtres ont eu lieu celte nuit. Le malade réclame des aliments. Prescription : le quart, tisane gommeuse, cinq pilules d'aloès et de savon à chaque repas.
Les jours suivants, la douleur d'épaule s'évanouit à son tour; mais, la fièvre inierrailtente , que l'on croyait supprimée , récidive le 10 sous le type tierce. Ainsi que par le passé , les accès de celte fièvre débutent dans la matinée et se prolongent jusqu'au soir ; quoique simples , ils cèdent avec difficulté au sulfate de quinine; et, après que la série en a été interrompue, il se manifeste encore de fortes sueurs chaque nuit. Le 25, la douleur de côté se réveille sous une forme gravative. En vain multiplie-t-on alors les bains tièdes et les révulsifs locaux ; en vain le calomel est-il administré soit comme purgatif, soit à titre d'altérant : la peau reste sèche ; les selles redeviennent rares et décolorées, les douleurs ne se calment pas ; ces moyens semblent seulement aider l'action du sulfate de quinine, et lui permettre d'intercepter le cours de la fièvre pour une période moins courte qu'auparavant.
Le 8 octobre. La fièvre reparaît de nouveau ; mais cette fois elle procède sous le type quotidien , ses accès commencent le soir, et les sueurs succèdent sans intermédiaire au frisson pour se continuer une grande partie de la nuit. Bientôt un sentiment d'oppression se développe à la base de la poitrine ; la douleur de côté revêt un caractère lancinant; l'appétit se perd, un flux de dysenterie lente se déclare. Vers les derniers jours du mois , le malade est pris par degrés d'une toux quinteuse ; à celle-ci se joint une expectoration composée de mucosités d'abord claires et incolores , puis visqueuses et ayant l'aspect de crachats auxquels on aurait incorporé de la brique finement pilée. Une matité notable a envahi la base du poumon droit; au même point , l'oreille perçoit une crépitation confuse. On soumet le malade à l'usage de l'opium.
Le 15 novembre. Après diverses oscillations, la fièvre et les sueurs ont cessé peu à peu de se reproduire. En revanche, le flux abdominal persiste avec opiniâtreté, malgré l'opium, malgré aussi les pilules de Segond.
Le 26 novembre. Le malade est tombé dans un certain état de maigreur et de débilité. Son ventre a subi une rétraction visible; de sourdes coliques s'y font ressentir; enfin, les selles,
Mi RECHERCHES
excrétées au nombre de sept ou huit dans les vingl-quatre heures, sont purement séro-bilieuses. L'oppression s'est dissipée ; mais la douleur de l'hypochondre est descendue vers les insertions du diaphragme, et rayonne de là en élancements très-vifs. Aujourd'hui, la commotion du foie transforme cette douleur en angoisses intolérables. La maiilé du poumon s'élève en avant jusqu'à la quatrième côte , en arrière jusqu'à la septième ; à son niveau , il n'existe aucune trace de bruit respiratoire. Quant à la toux, rare et sans fatigue le jour, elle se multiplie la nuit en quintes bruyantes. D'une visite à celle du lendemain , il est expectoré 200 grammes de crachats briquetés. Sommeil nul , pouls dur et réduit, variant de 80 à 90. Le décubitus n'est toujours possible que sur le côté droit. Prescription : deux crèmes de riz, tisane gommeuse, deux potions opiacées.
Le 27. Mêmes conditions , sauf un retour d'appétit. Prescription : le quart, tisane gommeuse ; trois pilules renfermant chacune i centigramme d'acétate de plomb cristallisé et i centigramme d'extrait d'opium, à prendre à six heures de distance l'une de l'autre dans la journée.
Le 28. Les selles ont recouvré de la consistance sans diminuer de nombre. Mêmes aliments; on porte à quatre le nombre des pilules d'acétate de plomb.
Le 29. La matité du poumon s'est élevée en arrière jusqu'à la cinquième côte, et, en avant , jusqu'à la troisième. Dans les points qu'elle a nouvellement envahis, on perçoit une crépitalion disséminée. Aux crachats briquetés s'ajoute maintenant du sang clair; d'autre part, l'expectoration est arrivée à fournir journellement 400 grammes de matières. Durant cette aggravation des accidents ihoraciques, les doujeurs du flanc ont disparu ; à peine la commotion réveille-t-elle à leur niveau un vague sentiment de gêne. Mêmes aliments, même tisane, cinq pilules d'acétate de plomb.
Le 1" décembre. Il n'est plus excrété par jour que deux selles féculentes et jaunâtres. Le malade commence à retrouver le sommeil. L'usage de l'acétate de plomb détermine quel-
qiies coliques qui nous obligent à le suspendre. Prescription : le quart, tisane gommeuse, deux pilules d'opium.
Le 5. Deux selles normales, sommeil facile et régulier, pouls naturel ; les forces renaissent , l'abdomen reprend du volume et s'assouplit.
Le 6. L'amélioration persiste. Même traitement.
Le 7. Dans la nuit, après plusieurs heures d'insomnie agitée , il survient trois selles séro-sanguinolentes accompagnées de coliques. Le matin, affaissement extrême ; pouls petit , dépressible, à 8S; peau froide, sèche ; urines rares et troubles ; ventre fortement rétracté. Prescription : deux crèmes de riz , tisane gommeuse tiède, quatre pilules d'acétate de plomb.
Le 9 et le iO. Mêmes conditions, même traitement.
Le H. Depuis hier matin, il ne s'est produit que trois selles muqueuses , entremêlées de grumeaux bilieux. Le pouls s'est un peu relevé. Urines claires, plus copieuses. Le malade demande qu'on augmente la quantité de ses aliments. Prescriplion: le quart, même tisane, quatre pilules d'acétate de plomb.
Le 12. Nuit bonne, pouls normal. Il n'y a eu qu'une selle dans les vingt-quatre heures; mais les matières excrétées n'ont pas changé d'aspect; le ventre n'a recouvré ni son volume ni sa souplesse ; enfin, les signes morbides notés vers le poumon droit n'ont éprouvé aucun amendement. L'expectoration s'opère sous la seule teinte rouge brique qu'elle avait d'abord. Prescription : le quart , tisane gommeuse , deux pilules d'opium.
Le 15. Du sang clair a reparu un instant cette nuit au milieu des crachats. On augmente d'une pilule la dose quotidienne d'opium.
Le 16. Tendance à la diarrhée. On insiste sur le traitement.
Le 18. A dix heures du malin, le sujet mange une panade et deux œufs à la coque. Une demi-heure après, il vomit ces aliments , ainsi qu'une matière analogue à de la bouillie de chocolat ; puis il tombe dans un état voisin de la stupeur. On administre du tilleul chaud , aromatisé avec de l'alcoolat de mélisse, et on suspend l'emploi de l'opium.
Le soir, même état d'aflaissemeni , pouls concentré, irrégulier, variant de 100 à 120.
Le 19. Affaissement moindre , ponlsàSO, moins déprimé, régulier. Le côté droit de la poitrine est dans les conditions suivantes : 1° en avant, depuis la deuxième côte jusqu'à la quatrième , absence partielle de son et d'élasticité sous le doigt , traces de ciépitation confuse; depuis la quatrième côte jusqu'à la base du poumon , absence complète de son et d'élasticité , absence aussi de bruit respiratoire ; 2° en arrière , depuis la cinquième côte jusqu'à la septième, absence partielle de son et d'élasticité , crépitation mêlée d'un faible souffle bronchique ; 3" plus bas , maiité , absence d'élasticité, de bruit respiratoire et de vibrations. La tendance au dévoiement continue ; malgré cela, le malade témoigne un certain appétit. Prescription: le quart, infusion de tilleul, trois pilules d'opium.
Le 25. Au lieu de se relever, les forces ont fait place à une débilité considérable ; la rétraction de l'abdomen est plus prononcée que jamais , et quelques selles séro-bilieuses se produisent de temps à autre. Les signes fournis par l'auscultation et la percussion de la poitrine n'ont pas varié ; mais l'expectoration, quoique toujours composée de crachats rouge brique , a diminué de moitié. Le faciès a acquis une teinte pain d'épices ; marasme commençant. Même prescription.
Le 30. L'appétit décline à son tour ; voix chevrotante ; le sujet ne peut plus quitter le lit. Prescription : deux crèmes de riz, limonade vineuse, trois pilules d'opium.
Le 31. Même état général ; en outre, le malade est obligé de garder la position demi-assise , sous peine d'éprouver de la suffocation. Pouls à 88. Dans le flanc droit , vers le huitième espace intercostal, râle caverneux à très-grosses bulles , sans altération cependant de la matité locale; du même côté, en avant de la base du poumon , bruit de pot fêlé, souffle amphorique. Nonobstant la gravité de ces conditions, le malade accuse du bien-être, le sommeil est passable, la toux rare, facile, les crachats sont moins rouges et moins abondants. Même prescription.
Le 2 janvier 1851. Prostration extrême ; pouls petit, dépressible, à 82. Prescriplion : deux crèmes de riz, limonade vineuse, une potion d'eau de menthe opiacée.
Le 3. A dix heures du matin , le malade vomit de nouveau 300 grammes d'une matière visqueuse, analogue à de la bouillie de chocolat. A l'aide de l'iodure iodui é de potassium et de l'acide azotique , à l'aide aussi du réactif de PettenkolTer , on décèle dans ce liquide une grande abondance de principes biliaires. En avant du poumon droit, la percussion fait toujours ressortir un bruit de pot fêlé au milieu de la maiité du voisinage ; d'autre part, de la base de l'organe à la troisième côte , et obliquement de dehors en dedans, on dislingue un gros râle caverneux à travers du souffle amphorique. Pouls irrégulier , petit, faible , à 80. Adynamie complète, décubitus dans un état de demi-flexion générale sur le côté droit. Prescription : diète, tilleul chaud , un vin de cannelle composé et une potion opiacée.
Le 4. Même état de débilité. Pouls à 106, large, dur, intermittent. Mort presque subite à cinq heures du soir après un simulacre de réaction.
Autopsie , trente-six heures après la mort.
Le lobe inférieur du poumon droit est inséparable de la voûte du diaphragme ; à son centre il est creusé d'une cavité sphéroïdale offrant 5 centimètres d'étendue en tout sens, et largement béante contre l'aponévrose phrénique. De la' superficie du viscère à celle de cette caverne , on distingue : i" une couche extérieure simplement œdémateuse; 2" des lobules engoués ; 3° du tissu pulmonaire hépatisé sous une coloration brun violet; 4" une dernière couche épaisse d'un travers de doigt , et ayant l'aspect de la moelle de sureau ; cette quatrième couche est formée d'un tissu fibro- cellulaire noirâtre et excessivement friable. Dans la portion culminante de la caverne viennent se terminer des conduits bronchiques volumineux. Ces conduits sont oblitérés à l'excep-
tion d'un seul, par lequel les fluides peuvent aisément refluer jusqu'à l'extérieur. Le reste du poumon est sain ; mais la cavité pleurale correspondante renferme une certaine quantité de sérosité.
Le foie , d'un poids de 1600 grammes, a 25 centimètres de longueur sur 49 centimètres de plus grande largeur et iO centimètres de plus grande épaisseur. Les couches superGcielles de son extrémité droite sont creusées par une perte de substance qui atteint presque la face inférieure de l'organe. De haut en bas, celte excavation a H centimètres d'étendue; d'avant en arrière 6 ; en profondeur 3. Supérieurement et iiiférieurement elle se termine en cul-de-sac. Le cul-de-sac inférieur est sous-jacent à la capsule de Glisson. Les lobules situés dans le voisinage immédiat de ce cul-de-sac sont ramollis , poreux et hypertrophiés ; mais , à mesure qu'on remonte le long de la cavité, on les voit se condenser et prendre un aspect noirâtre dans l'étendue de quelques centimètres en dehors de celle-ci. Une ligne de démarcation très-nette sépare ces lobules altérés des autres portions de l'organe', lesquelles se sont conservées normales.
A l'intérieur, la cavité dont il est question offre les particularités suivantes. En premier lieu, dans ses cinq sixièmes supérieurs , elle est doublée par une couche fibro-cariilagineuse noire , qui possède l'élasticité du caoutchouc ramolli à la chaleur de la main. Cette couche est compacte ; néanmoins ou y remarque l'empreinte d'une disposition feutrée , due à l'entrecroisement de traclus aplatis et de cordons cylindroïdes. Forte de 2 millimètres vers le cul-de-sac supérieur de la cavité , elle s'amincit progressivement à partir de là, jusqu'à avoir dans sa portion inférieure la ténuité d'une feuille de papier ; puis elle se continue sous une transition insensible avec une membrane fibro-celluleuse blanche qui recouvre le reste de la cavité. Par sa surface externe , elle se relie au tissu glanduleux. La membrane fibro-celluieuse se rattache de même à ce tissu là oii il existe encore sous elle ; mais là où le cul-de-sac inférieur n'est circonscrit que par la capsule de Glisson, elle se confond
avec celte capsule. Quanl à la surface interne de la paroi que constituent la couche noire et la membrane , elle n'a pas une disposition uniforme : d'abord , elle est héi issée d'imperceptibles rugosités dans les points où la couche noire a le plus d'épaisseur; puis, ii mesure que cette couche noire s'amincit, les rugosités dont il s'agit augmentent proportionnellement de relief, se changent en de courts pénicilles, et arrivent à se dresser en ramifications villeuses sur tout le développement du cul-de-sac inférieur.
Autour de la cavité qui nous occupe , le foie est réuni au diaphragme par une large zone d'adhérences , de telle façon que cette voûte musculaire ferme la cavité en dehors ; il en résulte qu'on a sous les yeux un abcès proprement dit. Une membrane pyogénique tapisse les parois de cet abcès ; épaisse de 2 millimètres sur leur portion diaphragmatique , dans l'intervalle des ramifications villeuses, et aussi dans l'intervalle des pénicilles, elle se réfléchit selon les dilîérents détails de ces expansions , en prenant sur eux la ténuité d'une séreuse.
L'abcès circonscrit de la sorte entre le foie et le diaphragme débouche dans la caverne pulmonaire à travers l'aponévrose phrénique. La perforation qui met en rapport les deux foyers a le diamètre d'une pièce d'un franc. Du côté du poumon , le tissu viscéral se retrouve partout jusqu'au rebord qui la circonscrit ; du côté du foie , cela n'a lieu que dans un petit nombre de points ; et, en dehors de ces derniers, la membrane pyogénique recouvre directement la face péritonéale du diaphragme. Au voisinage de la perforation , l'aponévrose phrénique s'est amincie jusqu'à avoir la transparence d'un feuillet séreux,
La rate, d'une densité de 1,i lO, pèse 170 grammes, et n'ofl're aucune altération dans son tissu propre; mais sur sa convexité, la membrane fibreuse qui lui sert d'enveloppe a acquis en certains endroits un demi-centimètre d'épaisseur.
L'estomac, devenu cylindroide, n'a au cardia que 10 centimètres de diamètre ; il se rétrécit même encore à partir de lù jusqu'au pylore, vers lequel il se dirige obliquement de haut
en bas et de gauche à droite. Ses parois n'ont pas moins de 5 millimètres d'épaisseur.
L'intestin grêle ne présente d'autre altération que la réduction de son calibre, lequel admettrait à peine le petit doigt.
Le gros intestin, long d'à peine 1 mètre 150 millinièires, est raccourci aux dépens de ses trois dernières sections. Ses parois ont légèrement diminué d'épaisseur. Il a subi un rétrécissement tel , que de l'angle colique droit à son extrémité inférieure , il n'a que le diamètre du pouce ; seuls , l'angle colique gauche et la dilatation terminale du rectum ont conservé leurs dimensions habituelles, ce qui les fait paraître fortement renflés. La muqueuse de l'intestin dont nous parlons a augmenté de cohérence ; en outre , elle a contracté une opacité marquée , et son tissu possède une teinte gris rosé , qui résiste au lavage. Sa superficie répète sous le relief de larges bourrelets deux striciures linéaires du colon ascendant; en second lieu, elle présente partout des plis longitudinaux , épais de 1 à 2 millimètres , et qui, multipliés en proportion du rétrécissement subi par l'intestin , se touchent là où celui-ci a le plus diminué de diamètre, c'est-àdire dans le colon transverse , le colon descendant , l'S iliaque elle rectum. Ces plis contiennent chacun une mince expansion du tissu cellulaire sous-jacent à la membrane.; mais leur existence ne peut s'expliquer par aucune déformation que les autres tuniques auraient éprouvée. Aux altérations qui précèdent se joignent les suivantes. Dans le coecum , c'est une vingtaine d'ulcérations miliaires ou lenticulaires , hormis cependant quelques-unes , un peu plus grandes. Ces pertes de substances ont toutes détruit la muqueuse de part en part ; quoique leurs bords soient rouges et décollés , leur fond est déjà granuleux. Des lésions analogues se voient dans le colon ascendant. Le colon transverse ne renferme pas de traces ulcéreuses ; en revanche , il est parsemé de macules noirâtres, logées entre les plis longitudinaux , et autour desquelles la muqueuse a éprouvé un froncement prononcé. Sous ces macules se circonscrivent de pelits écussons qui, doués de la tex-
SUR LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 42i
iiire spéciale aux productions inodulaires , adhèrent intimement à la tunique fibreuse. Enfin, de l'angle colique gauche à l'anus , on voit une série d'ulcérations ayant de I à 2 centimètres dans leurs divers sens. A l'exception de l'avant-dernière , laquelle intéresse le plan musculaire profond de l'intestin et a des bords vifs comme ceux d'une plaie récente , ces nouvelles perles de substance pénètrent jusqu'à la tunique fibreuse ; leur aspect est blafard ; et leur fond, déprimé çà et là en godels, n'a qu'une apparence imparfaitement granuleuse.
Les chiffres ci-après indiquent la densité des différents tissus que l'on trouve dans le foie :
Eau distillée 1,000;
Tissu hépatique ramolli 1,039 ;
Tissu hépatique noirâtre 1,118;
Couche fibro-cartilagineuse noire. . . . 1,165.
Observation XXILIV.
Hépalile chronique avec abcès; ouvcrlure de l'abcès dans les bronches ; expectoration d'une cfrande quantité de bile , yuérison.
L , né à Cambrai, et âgé de cinquante ans, entre à l'hôpital de Blidah , le 16 mai 18S0. Son tempérament esi lymphalique-sanguin , sa conslituiion robuste. En France , il n'a vécu que du métier de portefaix; en Algérie, où il réside depuis huit ans , il exerce la profession de cordonnier, traînant son existence dans d'insalubres demeures, et s'adonnant à l'ivrognerie. Vers le milieu de 1848, il a contracté à Douéra une fièvre intermittente quotidienne qui , coupée différentes fois par le sulfate de quinine et les vomitifs , a reparu invariablement au bout de douze à quinze jours pour se continuer jusqu'à ce qu'on ait eu reconrs à une dose énergique de fébrifuge.
Durant l'été de 1849 , lors d'une récidive de cette fièvre , le sujet sent se développer dans le flanc droit, au niveau du hui-
tiènie espace inlercoslal , une douleur pongilive , qui releniii dans l'épaule correspondante. En même temps , il est pris d'une constipation opiniâtre , et les selles , quand elles sont rendues possibles , n'amènent que des matières ovillées. Les bains tièdes et un régime tempérant , combinés avec l'emploi du sulfate de quinine , mettent un terme à ces manifestations nouvelles ; mais la fièvre survit, et ne tarde pas à multiplier ses accès outre mesure.
En décembre , l'affection périodique reparaît une dernière fois ; plus crapuleux que jamais, le malade l'abandonne à ellemême. Elle finit par s'évanouir en accès irréguliers.
En janvier 1850, retour de la constipation ainsi que du point de côté. La commotion imprimée à la paroi costale droite exaspère les douleurs perçues par le malade , et celui-ci a diminué d'embonpoint. Cependant , pas de réaction générale , pas d'ictère , pas d'anémie ; l'appétit est bon , les forces sont presque intactes. Dans la pensée qu'une lésion existe vers le foie , on administre d'abord quelques doses purgatives de calorael ; puis on applique un large vésicaioire sur le siège des souffrances. Ces moyens déterminent un amendement notable, mais passager ; en conséquence on réapplique le vésicaioire, et on soumet le sujet à Tusage des pilules altérantes de calomel et d'aloès. En moins d'une semaine , cette thérapeutique est couronnée d'un plein succès ; néanmoins on insiste sur elle jusqu'à ce que l'imminence d'un ptyalisme oblige à la suspendre. Le mieux ainsi obtenu ne se démentant point, le malade reprend ses occupations et aussi ses habitudes vicieuses.
Au mois de mars, ce malheureux tombe dans le dénûmeni, et contracte un rhume de mauvais caractère. Bientôt après, un vague sentiment de gêne envahit la région hépatique ; les forces commencent à baisser. Enfin, le i5 mai, des douleurs aiguës se développent en arrière du poumon droit, vers l'angle inférieur de l'omoplate; un mouvement continu de fièvre se déclare. Le 16, époque de l'entrée ù l'hôpital, débilité trèsgrande , amaigrissement commençant, inappétence et , depuis plusieurs jours, constipation ; impossibilité de quitter le dccu-
bitus dorsal. Par intervalles, toux quinteuse, étouffée ; expectoration médiocrement abondante de crachais blanchâtres , filants , peu aérés. En arrière du côté droit de la poitrine, au niveau précédemment indiqué, douleur aiguë accompagnée d'angoisse, et paraissant siéger dans les profondeurs de la base du poumon ; du même niveau à la douzième côte , traces de maiité , de respiration bronchique et de crépitation. La commoiion du foie étend le siège des douleurs jusqu'à la région supérieure du viscère. Le jour, pouls à 85, large, un peu dur; le soir , chaleur à la peau , pouls à -100 , petit, dépressible ; pendant le sommeil, diaphorèse marquée. Prescription : diète, tisane gommeuse, une potion opiacée.
Le 17. La matité perçue à la base du poumon s'est prononcée davantage; au même point, le souffle bronchique est remplacé par de gros craquements ; persistance des autres accidents. Prescription : diète , tisane gommeuse , une saignée de 500 grammes ; deux potions opiacées siibiées à 4 décigrammes, et à prendre par cuillerées dans les vingt-quatre heures.
Le soir, à cinq heures, la saignée est trouvée fortement couenneuse; la tolérance s'est établie après quelques vomissements. Aucun amendement n'étant survenu, on pratique une nouvelle saignée de 450 grammes. Dans la nuit , une selle pénible.
Le 18. La saignée d'hier soir présente encore une couenne épaisse. Les douleurs et les angoisses ont acquis une grande vivacité. Toujours visqueux et blanchâtres , les crachats sont mêlés de sang vermeil. Prescription : diète, tisane gommeuse; une potion opiacée stibice à 5 décigrammes , un large vésicaloire au point douloureux.
Le 19. Le matin , même état; pas de selles depuis deux jours. Prescription : du lait , tisane gommeuse , une potion opiacée, un lavement purgatif.
Dans l'après-midi, déjection extrême des forces, refioidissement général, sueurs visqueuses; pouls petit , faible , irrégulier, à 120; crachats rouilles, tachés de pus blanchâirc. Vers trois heures, après un effort de vomissement, le malade rejette
424 nECHERCFiES
un flot de liquide jaune serin. Ce liquide possède un aspect huileux; mais sa fluidité esi séreuse, sa limpidité parfaite. Doué de l'anieriume caractéristique de la bile , il prend , par l'iodure ioduré de potassium. et l'acide azotique, une coloration énieraude intense ; par le réactif de Pettenkoffer , une coloration purpurine , analogue à celle de l'hypermanganaie de potasse.
A la suite du vomissement, diminution de l'angoisse et des douleurs; collapsus absolu; pouls à iOO, petit, dur; le malade, obligé comme auparavant de garder le décubitus dorsal , a besoin d'avoir la poitrine fortement relevée. Le lavement purgatif détermine l'expulsion de matières décolorées et sèches. Une sorte de régurgitation involontaire , accompagnée de légers efforts de toux , amène à chaque instant au dehors de petites gorgées du liquide jaune, lequel entraîne avec lui des crachats rouillés, ainsi que des mucosités filantes.
Le 20. Même état qu'hier soir. Prescription : diète , tisane goïnmeuse tiède, un potion opiacée.
Le 21. A la base du poumon droit, et le long du bord interne de l'omoplate jusqu'au niveau de l'épine de cet os , mutité , grosse crépitation humide. La commotion du foie est beaucoup moins douloureuse. La régurgitation continue à s'opérer, toujours accompagnée de légers efforts de toux, et de la nécessité de garder le même décubitus qu'après le vomissement. Depuis ce matin , le liquide ainsi produit offre une belle teinte vert foncé ; mais, sous les autres rapports, il ressemble au liquide jaune de la veille. Les quantités, réunies de ces deux liquides, forment un poids de 900 graiimies. Collapsus moindre, pouls à 80, assez souple, de volume normal. Appéiii marqué. Prescription : deux crèmes de riz, tisane gommeuse, une potion opiacée, aluminée à i gramme.
L'expectoration bilieuse est remplacée par celle de crachats jaunes et épais, dont quelques-uns sont tachés d'une teinte caramel, ou se présentent rouillés par places. Prescription: bouillie au lait, tisane gommeuse lactée; deux potions opiacées, aluminées chacune à i gramme.
Le soii-, accès de fièvre intense, avec frissons, clialeur ei diapliorèse.
Le 52. A la visile , pouls à 90, petit, dur ; anxiété. A onze heures , nouvelle expectoration de crachats rouillés et purulents, puis retour de la régurgitation du liquide vert. Prescription : mêmes aliments et mêmes boissons ; 5 décigrammes de sulfate de quinine , deux potions opiacées aluminées à 5 déci- ^ grammes.
Le soir, vomissement des boissons , pouls moins petit , mais encore un peu dur, à 8-^ ; deux selles sèches et mal liées, quoique moins décolorées que les précédentes.
Le 23. Depuis hier, il a été expectoré 750 grammes de liquide vert ; sur cette quantité , 250 grammes viennent d'être rejetés en une seule fois. Ce liquide n'a rien perdu de sa limpidité, ni de ses autres caractères.
En avant de la base du poumon droit, grosse crépitation humide , métallique ; sonorité exagérée. En arrière, crépitation moyenne , matité. La commotion du foie est indolore. Pouls à 80, souple , de volume normal. Prescription : diète , même médication.
Le soir, expectoration de crachats rougeâtres et visqueux. Disparition complète de la toux, des douleurs, de l'angoisse.
Le 24. Expectoration rare, composée de crachats muqueux, veinés de pus opalin. Pouls à 75, normal. Prescription: deux panades, mêmes boissons, mêmes potions aluminées.
Le 25. Quelques crachats muco-purulents , épais, tachés d'une faible teinte vineuse. Les forces renaissent. Pouls à 70 , même prescription.
Le 26. Même état, sauf une constipation marquée. L'appétit se réveille, le malade commence à pouvoir quitter le lit. Prescription : le quart, tisane gommeuse, mêmes potions, un lavement purgatif.
Dans l'après-midi, une selle normale.
Les jours suivants, le mieux se confirme de plus en plus, et le cours des selles tend à se rétablir. On continue l'alimentation prescrite le 26, et aussi les potions aluminées.
426 KECHERCHES
Le 30. En arrière de la base du poumon droit , la maillé persiste encore, mais la crépiiaiion s'atténue sur tous les points; plus d'expecioraiion. Prescription : le quart, une potion opiacée seulement.
Le 31. L'appétit réclame une alimeniaiion substantielle: on accorde la demie.
Le 6 juin. Rien n'est venu interrompre le retour graduel du malade vers la santé ; l'alimentaiion est bien supportée , les selles sont régulières; la toux, l'expectoration et les douleurs ont disparu. L'oi eille dislingue bien quelques râles muqueux à la base du poumon droit ; mais la commotion du foie a lieu sans souffrances , les forces se sont relevées , la respiration s'accomplit librement. Le malade quitte l'hôpiial.
Le lendemain de sa sortie, il a déjà repris ses habitudes crapuleuses ; de plus , au bout d'une dizaine de jours , il s'embarque à destination de Siora, et à peine arrivé, y éprouve une rechute de sa dernière maladie. Après soixante jours d'un nouveau" traitement à l'hôpital, il se irouve remis une seconde fois, ei part pour Consiantine. A la date du 5 novembre, il y exerçait paisiblemeni sa profession de cordonnier, sans que la guérison se fût un instant démentie.
Oliservatio» XXXV.
Hépatite chronique suivie de la formation d'un abcès ; ouvei'lure de celui-ci dans les bronches, guérison.
R , brigadier au 2"= régiment de chasseurs d'Afrique, et
originaire du département du Doubs, entre à l'hôpital d'Oran, le 30 novembre 1854. Son tempérament esl nerveux -lymphatique, sa constitution bonne. 11 compte d'âge vingt-cinq ans , et de services cinq, durant lesquels il a constamment résidéen Algérie. Depuis deux jours il ressent dans le septième espace intercostal droit, sur la ligne du bord postéiieur de l'aisselle, une douleur pongitive qu'accroissent les ébranlcmenls du tho-
rax , ainsi que les grands mouvements respiratoires. A cette douleur s'est bientôt jointe une petite toux quinteuse; le pouls est devenu fébrile ; enfin, la nuit dernière, il y a eu de l'agitation et de l'insomnie. A l'examen cependant il est impossible de discerner aucune altération du côté de l'appareil pulmonaire ou du foie. Prescription: diète, infusion de tilleul, une potion , opiacée.
Le 1'='' décembre. En dehors de rares intervalles où elle revêt le caractère d'élancements , la douleur a perdu sa vivacité. Nonobstant ce mieux , pouls à 80 , petit , dur ; bouche sèche , céphalalgie, inappétence. Prescription: du bouillon, infusion de tilleul, une potion d'ipécacuanha stibiée.
De dix à onze heures , vomissements bilieux multipliés , puis calme complet. Le soir , propension au sommeil. Nuit bonne.
Le 2. La douleur a reparu sous son acuité première ; en outre, la pression du doigt permet de la développer dans toute la moitié postérieure du septième espace intercostal , particulièrement au niveau des apophyses transverses voisines. Urines foncées. Pouls petit, dur, à 8S. Prescription : le quart, tisane gommeuse.
Le soir, soulagement marqué ; sommeil mêlé de sueurs.
Le 3 et le 4. Calme complet, urines toujours foncées.
Le 3. Second retour de la douleur, laquelle persiste encore une fois jusqu'à la nuit, et est alors suivie de diaphorèse intense pendant le sommeil. Même prescription.
Le 6 et le 7. Le calme s'est rétabli ; mais les urines ne cessent pas d'être foncées , et la nuit il survient de temps à autre un mouvement diaphorétique.
Le 8. Celle nuit, sommeil accompagné de sueurs, agité. Un peu avant le jour, la douleur reparaît avec violence, et le doigt continue à la développer là oîi elle n'éclate point par ellemême. A la visite, pouls petit, dur, à 92 ; faciès pâle, alfaissé; les urines ne se sont pas modifiées; inappéience. Prescription : diète , infusion de tilleul , S décigrammes de sulfate de quinine.
La journée s'écoule dans des conditions semblables ; le soir,, la douleur s'évanouit; la toux restée sans varialion jusqu'ici,, lourmente moins souvent le malade.
Le 9. Nuit exempte de sueurs, assez calme. A la visite, pouls > normal, toux presque nulle, urines plus claires. L'appétii s'est i relevé. Prescription: le quart, limonade larlrique, 5 décigrarames de sulfate de quinine opiacé.
Le dO. Le mieux se maintient, même prescription.
Le d1. La douleur a complètement disparu. Urines normales. On accorde la demie.
Le 18. Depuis hier soir la douleur s'est de nouveau manifestée dans son siège primitif ; seulement elle revêt le caractère d'une tension obtuse ; elle occupe aussi un peu plus d'étendue. Toux légère; pouls à 80, saccadé. Le sujet a dépéri visiblement , bien que les forces digesiives aient recouvré de l'activité.
Le 21. Aucun changement favorable. De plus, à sept heures
du soir, R est pris d'un accès de suffocation, puis de
quintes de toux multipliées. Bientôt celles-ci se modèrent, et il se produit une expectoration abondante de crachats briquelés. Une saignée de 500 grammes met un terme aux étoufferaents ; mais la douleui' n'est modifiée en rien, et la toux redouble.
Le 22. A la visite, physionomie anxieuse, abattue; pouls à 95, petit, dur, irrégulier; respiration courte , à 30; peau froide, sèche. Décubitus dorsal , le tronc un peu relevé. Dans le flanc et en arrière, à l'extrême base du poumon droit , râle crépitant confus, traces de souffle bronchique, matiié prononcée. La douleur n'a pas varié ; sommeil nul. Prescription : diète , infusion de tilleul , deux potions opiacées kermélisécs chacune à 5 décigrammes ; un large vésicatoire sur le siège de la douleur.
Le 23. La douleur a perdu de son acuité ; respiration à 23, moins courte; peau normale. En regard de ce mieux, le pouls ne descend pas au-dessous de 88, et conserve de la dureté ; la toux persiste , l'expectoration n'amène que des crachats rou-
SUR LES SUPPUllATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 429
geâires ; le malade ne peut quitter le décubitus dorsal ; les signes notés vers la base du poumon n'ont pas éprouvé d'amendement. Prescriplion : du lait, infusion de tilleul, une potion opiacée.
Le 24. La douleur a disparu encore une fois ; les autres accidents au même point.
Le 2S. Respiration à d8, normale. Malgré cela, pouls à 78, dépressible, petit. Même prescription.
Le 26. Le malade se plainl beaucoup de l'insomnie et de la toux; expectoration moins facile. En regard de ces conditions l'appétit semble se réveiller. Prescription : le quart, infusion de feuilles d'oranger, une potion avec 23 milligrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 27. Nuit meilleure. La toux a diminué. Même prescription .
Le 28. L'amélioration continue.
Le 29. Des divers accidents extérieurs , il ne reste aujourd'hui qu'une toux légère et une expectoration à peine rougeâlre. Néanmoins, l'auscultation et la percussion dénotent les mêmes signes qu'avant à la base du poumon droit, et l'habitude extérieure porte le cachet d'un certain épuisement. Même prescription.
Le 30. Même état. Conlinuation du traitement.
Le 31. Expectoration moindre , presque muqueuse. On insiste sur la médication.
Le 1'^' janvier 1855. Expectoration nulle; le sommeil s'est rétabli.
Le 9. Le malade ne reprend pas. De plus, il est de nouveau assiégé depuis quelques jours par une petite toux sèche, et son sommeil est redevenu mauvais. A ces accidents on cherche à opposer l'emploi du chlorhydrate de morphine à la dose de 5 centigrammes dans les vingt-quatre heures; mais, outre qu'il n'en résulte aucun succès marqué, de nouvelles manifestations ne tardent pas à se joindre aux précédqntes. En effet , durant
la nuit du 21 au 22, R s'éveille subitement sous l'inlluenco
d'un besoin irrésistible de tousser, puis rejette par la bouche
230 grammes d'un liquide brun clair. A l'expulsion de ce liquide succède un soulagement immédiat et bientôt après un sommeil profond.
A l'heure de la visite, pouls à 80, petit, souple. La toux n'a point reparu depuis le moment où le liquide a été rejeté. Quant à celui-ci, on le trouve composé moitié de mucosités claires et mousseuses qui surnagent, moitié d'un fluide épais, que sa coloration rouge brun permettrait d'assimiler à une bouillie de chocolat. Les mucosités sont mêlées de matières visqueuses et de sang ; quant au fluide rouge brun , il contient une foule de débris tomenteux, lesquels possèdent la même teinte que lui , et pourraient être comparés à de petits flocons de moisissure. Par l'iodure ioduré de potassium et l'acide azotique , ce dernier fluide prend une légère coloration verte, tandis que le réactif de Petienkoflier lui communique une coloration rosâtre.
L'appétit n'ayant pas diminué , on prescrit : le quart , infusion de feuilles d'orangers, une potion avec 5 centigrammes de chlorhydrate de morphine.
A la contre-visite, le mieux semble se soutenir : R est
levé et a bien supporté ses aliments.
Le 24. Dans la nuit , le malade a rejeté par expectoration les mêmes matières qu'hier, mais en quantité double; à ces matières se sont ajoutées des traînées d'un pus blanc et beaucoup de sang pur ; des sueurs profuses sont survenues pendantie sommeil.
Ce matin , pouls à 82 , dur , petit ; urnies normales. De la sixième côte à la neuvième , une sonorité appréciable commence à se dessiner ; au même point l'oreille perçoit un faible murmure respiratoire et quelques craquements humides. De temps à autre, toux sèche, éclatante. Même prescription.
A trois heures de l'après-midi , quinte terrible , sous les efforts de laquelle des douleurs lancinantes intolérables se développent dans toute la partie antérieure de la région hépatique, spécialement dans le septième espace intercostal. Pouls à 85 , petit, dur. Anxiété profonde, inappétence. Vers la fin du jour, ces accidents se calment peu à peu.
Le 25. Pendant la nuit , les sueurs se sont reproduites. Ce malin, indépendamment de 200 grammes de mucus séreux, le crachoir du malade contient 30 grammes de pus visqueux et opalin; dans ce pus on remarque des grumeaux miliaires ainsi que de menus flocons villeux. Pouls à 75, concentré , dépressible. De temps à autre quelques éclats de toux. Même prescription.
Le 26. Conditions pareilles à celles d'hier. Dans le bassin , 220 grammes de mucus séreux , au fond duquel se voient 10 grammes de sang demi-coagulé et 20 grammes de crachais purulents doués d'une teinte opaline. Ces crachats sont extrêmement visqueux ; en inclinant le vase , ils se dissocient en traînées jaunâtres qui , séparées par des espaces incolores , sont exclusivement formées de pus ordinaire. Même prescription.
Sur le soir, toux sèche et fréquente.
Le 27. Sommeil régulier, sueurs moindres. L'expectoration a fourni 100 grammes de mucus séreux et 30 grammes de crachais purulents opalins; ces crachats sont recouverts de quelques nappes sanguines. État général satisfaisant. Le malade réclame une nourriture plus abondante. Prescription : la demie, tisane gommeuse, une potion avec 5 ceniigrammes de chlorhydrate de morphine.
Le soir, retour de la toux.
Le 28 et le 29. Mêmes conditions, même traitement.
Le 30. Dans les vingt- quatre heures , il a été expectoré 125 grammes de mucus séreux taché de sang , plus 125 grammes de pus rouge brun et de pus jaunâtre. L'expulsion de ces dernières matières a eu lieu durant la nuit; toutefois, le sommeil a été exempt de sueurs , et l'habitude extérieure se montre sous un meilleur aspect. Môme prescription alimentaire ; quatre pilules contenant chacune 13 milligrammes de digitale et 5 milligrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 31. La toux , nulle le jour , continue à survenir le soir ; en outre, ce malin, le malade en a éprouvé plusieurs quintes. Expectoration comme hier. On insiste sur le traitement.
432 HECHERCHES
Le l**" el le 2 février. Môme étal, même médicaiion.
Le 3. Dans le crachoir, 100 grammes de sérum sanguinolent et 25 grammes de pus opalin. Les autres condiiionscomrae ci-dessus.
Le 4. L'expectoration s'est encore modifiée , et comprend 100 grammes de sérum, 10 grammes de pus opalin et 15 grammes de pelotons muqueux , colorés en gris brun ou en blanc.
Le 5. Même expectoration qu'hier, sans pus cependant; la toux a à peu près disparu ; l'habitude extérieure dénote de nouveaux progrès vers le mielix.
Le 7. Des divers accidents éprouvés jusqu'ici il ne reste que les iraces d'épuisement général et l'expectoration. Celle-ci a donné depuis le 6 au matin 80 grammes de sérum et 20 grammes de pelotons muqueux. Un certain nombre de ces pelotons sont striés d'espaces clairs qui, au premier coup d'œil, les feraient assimiler à de petites masses villeuses.
Le 8. Hier le malade a négligé de prendre ses pilules; aussi la nuit s'est-elle écoulée au milieu de quintes de toux , durant lesquelles l'expecioraliou a redoublé d'abondance. Ce malin , nous trouvons 200 grammes de sérum el 50 grammes de pus blanc mêlé de pelotons muqueux. Apparition d'un léger œdème aux pieds. Prescription : la demie, cinq pilules de digitale et de morphine.
Le 9. Pendant le cqurs entier de la nuit, petite toux sèche, profonde , brève. L'expectoration n'a pas varié. Même prescription.
Le 10. Même ordre de choses; le sérum expectoré est légèrement teinté en vert rougcâtre ; iraces d'infiltration à la face. A part cela, l'étal général ne laisse rien à désirer, et l'appétit atteint des proportions extraordinaires. Prescription : les trois quarts, quatre pilules de digitale et de morphine.
Le H. Expectoration nulle, toux plus rare; en revanche, l'œdème des pieds s'est prononcé davantage. Même prescription.
Du 12 au 17, expectoration journalière d'une petite quantité
SUR LFS SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE, -i33
de pus opalin. La toux persiste encore ; néanmoins , le d?, on supprime l'emploi des pilules.
Le 18. L'expectoration et la toux se sont suspendues sans retour. Quant à l'infiltration des pieds el de la face , elle est devenue assez considérable. Quoi qu'il en soit, l'ensemble tend à se réparer et à se ralfermir; bientôt l'œdème se dissipe à son tour , mais la convalescence ne marche qu'avec une lenteur
extrême. En conséquence, R est dirigé sur ses foyers, où
il ne tarde pas à se rétablir entièrement.
Observation XXXVI.
UépatUe chronique suivie de la formation d'un abcès ; ouverture de celui-ci dans les bronches, gnérison.
L , grenadier au 65^ de ligne, âgé de trente ans, et en
comptant sept de résidence en Algérie, entre à l'hôpital d'Oran, le 9 jiinvier 1855. Son tempérament est nerveux , sa constitution usée par d'anciennes fièvres intermittentes ei aussi par une dysenterie chronique dont il n'est pas encore complètement guéri. Sa maladie actuelle a débuté le 6 par une toux légère , accompagnée d'un sentiment de douleur dans l'hypochondre droit. Le 8 , il est survenu de la fièvre ; la douleur s'est exaspérée; à la toux s'est jointe une abondante expectoration rougeâtre. Le 9 , habitude extérieure amaigrie ; peau blafarde , faciès grippé , pouls à 90 , développé , dur. Dans le flanc droit , vers le sixième espace intercostal , douleur poignante qui s'accroît lois de la commotion. La matiié du lobe correspondant du foie se montre plus prononcée qu'à l'état normal ; en outre, là où elle s'arrête supérieurement, en commence une autre qui , dépourvue de caraclère spécial , embrasse toute la base du poumon voisin, et coïncide avec l'existence d'un râle crépitant irrégulier. Vingt respirations par minute ; toux fréquente, à demi-conienue par la douleur. Depuis hier matin , trois selles muco-bilieuses. Prescription : diète, infusion de tilleul, une saignée de 500 grammes, trente
434 RECHEKCHES
sangsues au centre de la région douloureuse, une potion opiacée slibiée à 5 décigramraes.
Le 10. La potion stibiée a été très-bien supportée; pouls à 8S , moins dur , moins ample ; les autres accidents n'ont pas varié. Prescription : diète, infusion de tilleul, une saignée de 623 grammes ; deux potions opiacées stibiées à 5 décigrammes, un large vésicatoire sur le flanc droit.
Le H. Pouls comme hier ; les douleurs ont perdu de leur violence ; quoique toujours adhérents , les crachats sont aujourd'hui presque incolores. Prescription : diète , tisane gommeuse, deux potions opiacées stibiées à 5 décigrammes.
Le 12. Pouls à 80 , souple , de volume normal. Toux moins fréquente. Prescription : du laii, deux nouvelles potions opiacées stibiées à 5 décigrammes.
Le 13. Crachats clairs et filants à la manière du blanc d'œuf. En regard de ce mieux , les signes perçus par l'oreille et le doigt à la base du poumon se retrouvent sans modification apparente ; toux et douleur au même point; le malade se plaint beaucoup du manque de sommeil. Prescription : du lait, tisane gomraeuse, une potion opiacée.
Le 14. La nuit a été bonne , l'expectoration presque nulle ; mais la toux ne s'est pas arrêtée; elle est seulement moins pénible. Devenue sourde et tensive , la douleur du flanc éclate en élancements déchirants ; les forces sont complètement éteintes. Constipation depuis quatre jours. En désespoir de cause, on tente l'emploi de la digitale , et il est accordé quelques potages légers.
Le 17. Même état. Sur les instances du malade, l'alimenialion est élevée au quart.
Dans la journée, une selle de bon aspect.
Le 20. Pouls normal, expectoration nulle. Les selles ont repris leur cours régulier. Nonobstant cette amélioration, la toux . et la douleur persistent sans changement ; la maliié reconnue à la base du poumon s'est caractérisée davantage , et tout bruit respiratoire a disparu dans l'étendue qu'elle occupe. Les mouvements des côtes sont frappés d'une gêne notable; le malade
SUR LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES OU FOiK. AS-'}
est essoulllé quand il monte les escaliei's. Pi-escripiion : le quart ; 1 décigramme de caloinel de huit en huit heures, jusqu'à ptyalisme.
Le 26. La salivation tenB à se développer ; en conséquence, on suspend l'administration des pilules.
Le 31. Aucun amendement vers les accidents locaux. Les forces restent dans un état de déjection profonde.
Le 11 février. Mêmes conditions. L'appétit se prononçant avec vivacité , on prescrit la demie , et on soumet en même temps le malade à l'usage de l'iodure de fer.
Le 16. L'ensemble ne reprend pas; les signes remarqués à la base du poumon droit ei dans l'hypochondre correspondant persistent avec opiniâtreté ; des sueurs visqueuses se déclareni durant le sommeil. Cependant les forces digestives sont en bonne condition , et le sujet demande que la quantité de ses aliments soit augmentée. A cet effet, on le met aux trois quarts, et on remplace l'iodure de fer par l'iodure de potassium à la dose de 1 gramme chaque matin.
Le 25. Depuis deux jours , selles séro-bilieuses multipliées , coliques fréquentes , lénesme. Du côté de la poitrine et dans l'hypochondre, aucun changemerrt; seules, les sueurs ont cessé de se produire. Prescription : deux panades, infusion de tilleul, une potion avec 5 centigrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 26 et le 27. Même état, même médication. Le 28. Le flux abdominal s'est encore une fois suspendu ; à la partie postérieure du poumon droit, immédiatement au-dessus de la maiité , traces de râle ci épitant et de broncho-égophonie. Prescription: le quart avec aliments légers, tisane i gommeiise tiède.
Le 4 mars. La matité du poumon droit atteint aujourd'hui I partout le niveau antérieur du quatrième espace intercostal ; i partout aussi à sa limite supérieure, on trouve des craquements fugaces, mêlés de souflles bronchiques doux. Par intervalles, petite toux sèche , efforts répétés et inutiles d'expectoration ; 'espiraiion à 27, plus gênée qu'avant; la douleur de l'hy-
pochondre a recouvré de l'acuité. Pouls à 80, concentré, dur. Même prescription.
Le 5. Depuis hier soir, le malade a expectoré 750 grammes de crachats visqueux. Ces crachats forment chacun un peloton distinct ; ils sont composés de mucus limpide et de pus jaunâtre imparfaitement mélangés l'un avec l'autre. Leur expulsion s'accomplit avec une extrême facilité ; la toux s'est presque arrêtée , et il n'est plus ressenti de douleur dans l'hypochondre que lors des ébranlements imprimés à la paroi costale. Pouls naturel. Prescription : deux potages au lait, infusion de tilleul, une potion avec 5 centigrammes de chlorhydrate de morphine.
Le 6. 150 grammes de crachats semblables à ceux d'hier. La 'maiité perçue à la base du poumon droit s'est abaissée de 1 centimètre; dans les points où elle a disparu, existe un râle crépitant simple. Respiration à 20 , large , aisée ; toux rare , profonde. La commotion et la percussion cessent de réveiller des douleurs. État général satisfaisant. Même prescription.
Le 7 et le 8. Mêmes conditions. On accorde le quart.
Le 9. Dans les dernières vingt-quatre heures , aucune ti-ace d'expectoration. En arrière de la base du poumon , matité moindre , râle crépitant irès-sensible. La maiité jécorale a repris sur tous les points son caractère physiologique. A part un certain degré de faiblesse et de maigreur, l'état général se maintient satisfaisant. On supprime l'emploi de la morphine.
Le H. Dans la matinée du 10 , l'expectoration s'est reproduite et a fourni 50 grammes de crachats purulents ; néanmoins le sujet accuse un vif appétit. Prescription : la demie , infusion de tilleul.
Les jours suivants, l'expectoration se continue sous les mêmes termes.
Le 20. Nuit mauvaise, agitée. La masse des crachats rejetés dans les vingt-quatre heures dépasse 125 grammes. Nonobstant ces circonstances fâcheuses , la base du poumon n'olfre plus de matité que latéralement. Dans l'étendue qu'occupe celle-ci, aucun bruit respiratoire ne peut encore être distingué,
SUR LKS SUPPURATIONS ENDÉMIQUKS DU FOIE. 437
mais sur les points qu'elle a laissés libres , on l econnaît partout du râle crépitant.
Le 23. Depuis hier , l'expectoration n'a fourni que 60 grammes. Toutefois elle n'a point changé de nature.
Le 28. Expectorai ion mille. Un murmure vésiculaire obscur a succédé au râle crépitant dans les divers points où celui-ci avait annoncé le retour de la perméabilité pulmonaire. Progrès marqué du côté des forces et dans l'habitude extérieure.
Le 24 avril. La raatité perçue dans le flanc droit, ainsi que l'absence de respiration qui l'accompagnait, survivent opiniâtrement aux signes morbides disparus. Malgré cela, les forces générales ayant recouvré toute liberté d'essor, et rien ne présageant de récidive, le sujet rejoint son régiment.
Observation 'X.XXTII.
Ilépalile chronique suivie de la formation d'un abcès ; ouverture de celui-ci dans les bronches, guérison.
M - L , cavalier au 2« régiment de chasseurs d'Afrique , originaire des environs de Toulouse , et âgé de vingtneuf ans , entre à l'hôpital d'Oran, le 17 novembre 1854. Son tempérament est nerveux-lymphatique, sa constitution bonne. Depuis quatre ans il réside en Algérie. L'affection qui l'amène près de nous date de six jours ; elle a consisté d'abord en une douleur tensive, qui s'est graduellement développée au niveau de la grosse extrémité du foie. A cette douleur s'est bientôt jointe une fièvre peu caractérisée le jour , mais assez forte le soir ; les nuits sont devenues mauvaises ; durant le sommeil dont il a pu jouir, le malade a constamment éprouvé des sueurs. En dernier lieu, la douleur a acquis une haute violence; il s'est déclaré une petite toux sèche ; le sujet est tombé dans l'état de faiblesse excessive où nous le trouvons aujourd'hui.
Le 27 novembre 18S4. L'hypochondre droit offre une voussure exagérée ; il est outre cela le siège d'une douleur tensive ei très-superficielle. La commotion imprimée au foie exas-
père celle douleur; en même temps elle fait naître passagèrement un point aigu vers la grosse extrémité du viscère. Plus prononcée que d'habitude, la matité du lobe correspondant de celui-ci remonte jusqu'à la cinquième côte. A la base du poumon droit le murmure respiratoire et la sonorité ont subi une certaine atténuation. Respiration courte; propension à une toux sèche , dont les efforts sont maîtrisés par la douleur du flanc. L'haleine du sujet exhale une fétidité insupportable. Pouls à 87, dur, pelil; décubilus permanent sur le côté gauche. Prescription : diète, tisane gommeuse, une potion d'ipécacuanha slibiée.
Dans la matinée , la poiion détermine des vomissements bilieux auxquels succède une forte diaphorèse.
Le 19. Le point aigu , qui ne se développait précédemment que lors de la commotion, s'est ajouté d'une manière continue aux douleurs de l'hypochondre. Moins réduit en volume , le pouls a augmenté de résistance, et marque 90. Malgré l'intensité des douleurs, la propension à tousser est devenue insurmontable. Quelques craquements irréguliers en avant ainsi qu'en dehors de la base du poumon droit. Prescription : diète, tisane gommeuse , une saignée de 500 grammes , une potion opiacée.
Vers midi commence une expectoration ténue.
A trois heures , nous remarquons au fond du bassin 30 grammes de crachats formés par un mélange de pus jaunâtre et de mucus ; douleur moins vive, toux plus libre. Quoiqu'il se conserve dur ei petit, le pouls est tombé à 80.
Le 20. Depuis liier soir, 30 autres grammes de crachats purulents, lesquels possèdent aujourd'hui une fluidité crémeuse, et recèlent des pelotons muqiieux , ayant une couleur jus de pruneaux La douleur a revêtu un caractère sourd ; de plus, elle n'acquiert presque pas d'acuiié sous l'influence de la commotion. Toux facile, pouls normal, légère manifestation d'appétit. Prescription : deux crèmes de riz, tisane gommeuse, une potion opiacée.
Le 21. 12 grammes de crachats semblables à ceux d'hier,
SL'll LES SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. -i39
mais coiiienant des flocous tomenteux. La douleur se réduit à un simple sentiment de gêne. Toux rare, facile; lialeine moins lelide ; décubilus indifféi-ent. Même prescription.
Le 22. Expectoration à peu près nulle et exclusivement composée de mucosités limpides. L'appétit se développe. Prescription : le quart, tisane gommeuse, une potion opiacée.
Le 23. Expecioraiion nulle. Malgré cela, l'haleine est encore fétide. Même prescription.
Le 24. Mêmes conditions qu'hier. En vue de pousser à la résolution quelques traces d'engorgement qui. persistent à la base du poumon droit , on prescrit de la digitale à la dose de 5 cenligrammes malin et soir, sans cesser l'emploi de la potion opiacée.
Le 28. L'expectoration ne s'est pas renouvelée ; l'haleine a perdu son odeur fétide. Cependant , à la base du poumon , les signes morbides se maintiennent sans amendement ; d'autre part, la maiité jécorale, bien qu'elle ait repris ses limites physiologiques , se montre exagérée dans le flanc ; le malade est visiblement amaigri. Pour ménager autant que possible ce qui reste de forces , on supprime l'emploi de tout agent thérapeutique.
■ Le 3 décembre. Durant la nuit , expectoration de quelques crachats rouilléseï visqueux. Le flanc droit est encore le siège d'un sentiment de gêne, et la maiilé jécorale s'y conserve plus prononcée qu'à l'état normal.
Le 7. Aucun mieux nouveau. Il est administré matin et soir au malade une pilule contenant d centigramme d'acétate de plomb cristallisé cl autant d'acétate de morphine.
Le d3. L'ingestion des pilules précédentes ayant fini par développer des coliques, et la gêne de l'hypochondre s'atténuant d'une manière marquée , on remet la suite de la guérison aux seuls effets du régime et des bains.
Le 17. La maiité jécorale a recouvré partout son timbre naturel ; le flanc n'est le siège d'aucun sentiment de douleur ou de gêne, même sous l'influence de la tommoiion. A U\ base du poumon , sonorité prononcée , respiration moins faible. Les
forces se relèvent, mais l'habitude extérieure conserve toujours une apparence d'épuisement. Appétit uès-vif: on accorde les trois quarts.
Le 20. Les accidents locaux se sont entièrement dissipés; nonobstant cela, l'état général ne s'achemine pas vers de meilleures conditions. Même prescription alimentaii e ; 2 décigrammes d'iodure de fer.
Les jours suivants , on augmente par degrés la dose de l'iodure jusqu'à 7 décigrammes.
Le 25. Le traitement employé en dernier lieu n'ayant pas eu de résultat , le «lalade est envoyé en congé de convalescence dans sa famille. Là , en moins de trois mois , sa guérison se complète de telle sorte , qu'il peut rejoindre son régiment et partir avec lui pour la Crimée.
Observation XXXVIII.
Hépalite chronique suivie de la formution d'un abcès; ouverture de l'abcès dans les bronches, guérison.
C... , ouvrier au dépôt de remonte d'Oran , et originaire du déparlement du Loiret , entre à l'hôpital , le 4 février 18oo. 11 compte trente-deux ans d'âge, douze de services, et quatre de séjour en Algérie. Son tempérament est nerveux-lymphatique, sa constitution robuste. En novembre dernier il a été atteint d'une dysenterie qui , d'abord subaiguë , a passé au bout de quelques jours à l'état chronique. Après avoir persisté jusqu'à la fin de janvier , cette affection s'est suspendue sans l'emploi d'aucun moyen curatif; mais bientôt le malade est tombé dans un épuisement extrême , le flanc droit est devenu le siège d'une douleur aiguë, des souffrances non moins prononcées ont envahi l'épaule correspondante; enfin, le 2 février, un fort mouvement fébrile s'est joint à ce faisceau de symptômes.
Le 4 février. Pouls à 80, développé, dur. Dans le flanc droit, au milieu du huitième espace intercostal, douleur pongitive
mêlée d'élancements; dans l'épaule correspondante, sentiment pénible de gène. La commotion accroît ces diverses souffrances, ei communique à celles du flanc un caractère d'angoisse. A la base du poumon droit , surtout en arrière , matité commençante, râle crépitant, respiration rude. De temps à autre, petite toux quinteuse contenue par les douleurs. Faible expectoration de mucosités filantes. Prescription : diète , infusion de feuilles d'orangers, une saignée de 500 .grammes, trois pilules de digitale.
Le S. La saignée est trouvée récouverte d'une forte couenne. Pouls à 75, moins résistant, quoique encore volumineux; douleurs moins vives. On n'observe plus à la base du poumon qu'une respiration rude , mêlée de râles sibilants ; toutefois , l'expectoration ne s'est point modifiée. Prescription : du lait, infusion de feuilles d'orangers, trois pilules de digitale.
Le 6. La douleur d'épaule a disparu ; pouls à peu près normal. Prescription: le quart, même tisane, mêmes pilules.
Le 7. A la base du poumon, la sonorité s'est presque complètement rétablie, et l'oreille distingue à peine un peu de rudesse dans le murmure respiratoire ; mais , nonobstant ce mieux, l'expectoration , bien qu'incolore comme auparavant, se montre épaisse et adhérente ; d'autre pari, la toux persiste sans variation. Pouls normal. Prescription : deux potages au lait, infusion de feuilles d'oranger ; 1 décigramme de calomel toutes les huit heures.
Le 9. La douleur du flanc a repris son intensité première , et rayonne jusqu'aux abords du mamelon; retour des souffrances d'épaule ; expectoration au même point, pouls normal. Même prescription.
Le 10. La douleur d'épaule a cessé de nouveau ; en outre , celle du flanc s'est fort atténuée, si ce n'est au-dessous du mamelon , où elle éclate aujourd'hui en élancements sourds. Expecloralion plus abondante. Prescription : le quart , même tisane, continuation du calomel.
Le 11. Salivation légère. Les douleurs sont entièrement dissipées. Prescription : le quart, tisane gommeuse.
442 IlECHERCHES
Le 12. La salivation continue , mais en proportion insignifiante. Dans la nuit, il a été expectoré 30 grammes de crachais semblables à ceux dMiier et mêlés de pus jaunâtre. Étal général satisfaisani. Prescription ; le quart, tisane gommeuse, une potion avec 5 centigrammes de chiorhydrale de morphine.
Le 13. Dans les vingt-quatie heures, 50 grammes de crachats opalins; en inclinant le vase qui les renfermé, on voit ces crachats se dissocier en pus jaunâtre et en mucus incolore. Même prescription.
Le 14. L'expectoration , toujours opaline et purulente, est tombée à 20 grammes. On insiste sur le traitement.
Le 15. 12 grammes de crachais encore les mêmes qu'en dernier lieu. L'étal général se maintient bon. Même prescription.
Le 16. Aucune trace de pus dans les crachats qui, aujourd'hui , sont exclusivement séreux. On supprime l'emploi de la morphine.
Le 19. Le mieux ne s'est pas démenti ; on accorde une alimentation substantielle.
Le 26. C... ayant atteint le terme d'une guérison apparente quitte l'hôpital. Un an après, il n'avait pas éprouvé de récidive, et tout témoignait chez lui d'une excellente santé.
Observation XXULIX.
Kysle faiclatiquc en suppuralion dans le foie ; le liquide qu 'il renfe7'mait a trouvé accès jusque dans les bronches.
C , canonnier au 1'^' régiment d'artillerie, et âgé de vingt
et un ans , entre à l'hôpital d'Oran, le 15 juin 1855. L'époque de son arrivée en Algérie date seulement de vingt-six jours qu'il vient de passer en prison. Doué d'un tempérament lymphatique-nerveux, il possède une constitution robuste. Sa maladie date de trois semaines ; elle a commencé par un obscur mouvement lébrile , caractérisé surloui le soir. Bientôt après il s'est manifesté un sentiment de gêne à l'épigastre, de l'inap-
Sl!K LliS SUPPURATIONS ENDÉMIQUES DU FOIE. 443
pélence, des vertiges; enfin, le sujet est tombé dans un étal de f;iiblesse exirême. Au moment de l'examen, l'habitude extérieure dénote de la stupeur; la langue est recouverte d'un enduit blanchâire ; le pouls , dépressible , petit* mnrque 80. On prescrit : dièle, infusion de tilleul, une poiion siibiée à i décigramnie.
Le 16. La polion a déterminé d'abondants vomissements bilieux et quelques selles liquides; puis il est survenu des sueurs, qui se sont réitérées la nuit, durant le sommeil. Ce matin, mêmes conditions qu'hier. Prescription : diète, infusion de tilleul.
Le 17. Pouls à 78, toujours petit et dépressible; langue pâteuse ; stupeur; les autres accidents au même point. Prescription : deux panades, limonade tartrique.
Le 18. Sommeil mauvais, entrecoupé de rêvasseries. Ce malin , faciès inquiet , langue sèche et brunâtre, stupeur persistante. Le pouls s'est relevé et marque 80. Prescription : deux panades, tisane gommeuse, 40 grammes de sulfate de soude.
Dans la journée, le purgatif détermine des selles nombreuses.
Le 19. Cette nuii, sommeil passable, quoique accompagné de sueurs. A la visite, conditions analogues à celles d'hier matin. Prescription : deux potages au lait , tisane gommeuse , 25 grammes de sulfate de soude.
Le 20. Pendant la nuit, calme complet, diaphorèse presque nulle. A la visite , pouls à 85, plein , résistant; langue sèche , stupeui- très-prononcée. Même prescription.
Le 21. Hier soir, peau chaude, aride; pouls large, dur, à 90. Dans la nuit, sommeil inquiet ; les sueurs se reproduisent. A la visite, mêmes conditions qu'hier matin. Prescription: deux panades, limonade tartrique.
Le 22. Quelques sueurs ont reparu encore la nuit dernière. D'autre paî t , à l'arrivée du jour , le malade s'est réveillé en accusant une douleur aiguë dans la moitié droite de l'échancrure sous-sternale. Celle douleur se circonscrit au centre d'une tumeur dure , aplatie , immobile , qui , perdue en haut derrière la base du thorax , se termine inféricuremcnt à un
444 nECHERCHES ï
rebord sinueux étendu de la douzième côte droite à la huitième gauche. La maiité jécorale s'élève à droite jusqu'au niveau antérieur de la cinquième côte , et se prolonge inférieurement jusqu'au rebprd 'ïlont il s'agit. Quand on exerce une commotion sur l'hypochondre , un vague sentiment de gène se fait sentir à la base de la poitrine , et la douleur de Téchancrure sous-slernale irradie au loin dans la région du foie. Pouls à 80, petit, dépressible ; respiration à 27, faciès altéré, prostration. Prescription: diète, infusion de tilleul, 6 décigrammes de calomel en une seule dose.
Dans la journée, deux selles colorées en vert noirâtre.
Le 23. Pendant la nuit , sommeil lourd , réapparition des sueurs. A la visite, pouls à 85, dur, un peu développé ; peau chaude, sèche ; légère teinte ictérique sur toute l'habitude extérieure ; l'hypochondre droit a subi une voussure considérable. Bien que devenues obscures, les douleurs ont gagné en étendue. Toux quinteuse, étouffée; expectoration ténue de crachats blancs, visqueux et pelotonnés ; respiration courte , à 30. A la base du poumon droit, matilé sensible, principalement en arrière ; souffle bronchique sourd disséminé çà et là ; craquements irréguliers. Prescription: deux potages au lait, tisane gommeuse.
A la contre-visite, expectoration plus abondante ; matilé plus prononcée , crépitation nette ; souffle moins disséminé , éclatant.
Le 24. Hier soir , la gêne des mouvements respirafoires a encore augmenté , et le nombre de ceux-ci s'est élevé à 50. Vers minuit le malade est pris d'une envie de vomir , puis rejette par Ja bouche, après un violent effort, un liquide analogue à de la bouillie claire de chocolat. A partir de ce moment l'expectoration se compose uniquement de menus crachats analogues aux matières vomies.
A la visite, pouls petit, iniermiitent, iiès-faible ; respiration courte, rapide, à 50 ; faciès profondément alléi'é ; plus de toux depuis le vomissemeni de celle nuit. Le malade succombe à dix heures du malin.
Autopsie, vingi-qmlre heures après la mort.
Le lobe supérieur du poumon droit est sain.
Le lobe moyen, légèrement engoué autour de ses principaux tuyaux bronchiques, est œdémateux dans le reste de son développement.
Le lobe inférieur a subi l'hépatisalion rouge ; son tissu , coloré en brun chocolat , est friable à la manière d'une boule de neige comprimée. Par sa base ce lobe a contracté des adhérences solides avec toute la superficie correspondante du diaphragme ; au milieu de sa face supérieure on remarque une tache purulente sous-pleurale , ayant le diamètre d'une pièce de deux francs.
Le foie occupe l'hypochondre gauche en entier. Son lobe droit soulève la voûte du diaphragme jusqu'au quatrième espace intercostal, et descend assez bas pour recouvrir les deux tiers supérieurs du rein. Le même lobe fait intimement corps partout avec le diaphragme. En cherchant à l'isoler, on tombe dans une vaste poche d'où s'écouienl '1200 grammes d'un liquide composé en partie de pus blanchâtre, eu partie de sérosité, et au sein duquel nagent plusieurs centaines de vésicules hydatiques. Ces vésicules ont des dimensions variées : les unes sont miliaires , d'autres pisiformes , d'autres possèdent la dimension d'un grain de raisin. Les plus petites sont douées d'une teinte opaline et ont conservé leur sphéricité. Les moyennes sont à moitié affaissées sur elles-mêmes ; leur tissu est d'un gris opaque. Quant aux plus grandes, elles présentent chacune une rupture; outre cela, leur ressemblance avec des lambeaux de gélatine jaunâtre permet de croire qu'elles ont subi une macération prolongée. La cavité qui recèle ces produits est exclusivement creusée aux dépens du lobe droit ; elle a môme emporté le sommet de ce lobe dans une étendue équivalente à celle d'une pièce de cinq francs. Sa configuration est sphéroïde; son vide embrasse environ 12 centimètres en tout sens. Son tiers inférieur est encore doublé par les débris d'un kyste libro-cartilagineux blanc , dont les parois , épaisses de 5 à 0
millimèlres, et brisées en différenies places, se désaggrègeiii avec une cei taine facililé. Les débris ainsi conservés n'adhèrent à la substance du foie que dans |e bas de l'excavation ; quelques gros fragments qui s'en sont détachés, se voient au fond de cette dernière. Lù oii elles sont dégarnies du kysle, là aussi Cil elles ont cessé de faire corps avec lui , les parois de la cavité se montrent revêtues d'une membrane pyogénique blanche, lomenieuse et peu cohérente. Celte pseudo-membrane est forte de 4 millimètre ; à sa superficie s'implantent de loin en loin quelques petits flocons pelotonnés ; enfin , elle est parcourue par de longues brides fibreuses, qui ont le diamètre d'une plume de corbeau et s'anastomosent entre elles de manière à simiiler une sorte de réseau à irès-larges mailles.
Les brides dont il est question sont pleines. Toutes se rattachent aux faisceaux formés dans leur voisinage par l'artère hépatique, la veine-porte ei les conduits biliaires; d'un autre côté , elles font partie intégrante d'un très-mince feuillet qui , fibreux également, est interposé à la membrane pyogénique et au tissu viscéral. A son lour, cette nouvelle couche se continue en dehors avec l'élément inlersiiiiel de l'organe , tandis qu'en dedans elle est hérissée de courts prolongements fibro-celluleux, qui se perdent au sein de la membrane pyogénique.
Aux abords immédiats de la cavité, aussi bien là où le kyste hydatique est adhérent que là où il est décollé , la substance glanduleuse a pris dans l'étendue de 2 à 5 centimètres une teinte rouge brique , laquelle résiste au lavage. Altérée de la sorte, celte substance est devenue plus compacte et plus consistante; ses lobules sont hypertrophiés, et les cloisons fibreuses qui les séparent, ont une coloration rouge brun. Au-dessous du foyer, la substance dont noUs parlons arrive jusqu'au bord tranchant du viscère , et renferme à proximité de la face antérieure de celui-ci un tubercule crétacé gros comme une noisette. Ce tubercule est enveloppé d'un kysle fibreux. Ses couches extérieures sont très-dures , mais sa portion centrale se compose de graviers cristallins, retenus agglomérés par un ciment friable.
SUR LES SUPPURATrONS ENDÉMIQUES DU FOIE. Hl
A proximité encore de la portion inférieure du foyer, la gaîne d'un faisceau vasculaire assez considérable s'est changée en un tube fibro-carlilagineux. Épais de 2 millimèlres et doué d'une grande élasticité, ce tube possède une coloration blanche ; la substance glanduleuse qui l'entoure a pris la même teinte rouge et la même texture qu'aux abords du foyer.
Enfin , ce dernier s'ouvre par sa portion culminante dans une caverne creusée au centre de la base du poumon droit ; la communication a lieu au moyen d'une perte de substance qui , assez large pour admettre le pouce, intéresse les fibres charnues du diaphragme , non loin du centre phrénique. Celte caverne pourrait contenir 60 grammes de liquide. Supérieurement elle se termine en deux culs-de-sac. De ceux-ci , l'un , antérieur, arrive jusqu'à la plèvre qui recouvre en haut le lobe inférieur de l'organe; l'autre a détruit la continuité d'un tuyau bronchique, et débouche à l'extérieur par l'intermédiaire de ce tuyau. En dehors du point où elle est sous-jacente à la plèvre, la caverne que nous décrivons n'offi e aucune trace de membrane pyogénique: elle est simplement circonsciite par une couche de tissu pulmonaire qui , hépatisé en rouge , vient lui servir de paroi en prenant l'aspect d'une masse poreuse et friable comme la moelle de sureau.
Le foie, débarrassé de ses fluides ainsi que de ses formations hétérogènes, pèse 2600 grammes. Il possède :
En longueur 41 centimètres ;
En largeur maximum à son lobe droit 21 idem
En largeur maximum à son lobe gauche d8 idem
En épaisseur maximum 13 idem
En dehors des lésions mentionnées précédemment, il semble normal. La densité de ses parties constituantes est représentée par les chiffres ci-après :
Tissu normal i ,031 ;
Tissu rouge brique 1 ,066 ;
Fibro-cartilage de la gaîne veineuse . . . 1,H8;
Brides et feuillet fibreux de l'excavation. . . 1,132.
-448 UECIIERCHES
La raie, d'un poids de 310 grammes, a subi une turgescence et un ramollissement très-prononcés.
Observatiou XX.
Hépalile chronique suivie de la formation d'un abcès; celui-ci s'est ouvert dans le péricarde (observation communiquée par M. le docteur Bolu, médecin-major).
X..., Européen, fossoyeur au cimetière de Chei'chell , âgé de trente et un ans , comptant dix-huit mois de résidence en .\frique , et doué d'un tempérament sanguin, entre à l'hôpital le 12 septembre 1849. Sa constitution, primitivement robuste, a été altérée, d'abord par les fièvres intermittentes, et, en dernier lieu, par une dysenterie atonique, laquelle vient de cesser spontanément après six semaines de durée. Il dit être tombé depuis cinq jours dans une débilité profonde. Au moment de son arrivée, peau sèche; alternatives de frissons et de chaleurs, pouls fréquent , dépressible ; teinte jaunâtre à la commissure des lèvi'es et aux ailes du nez; langue saburrale, selles rares, inappétence. A l'épigaslre, douleur pongiiive, accrue par la pression ; à l'hypocliondre droit , sentiment de pesanteur. En haut et à droite, la matité du foie remonte jusqu'au cinquième espace intercostal ; en haut et à gauche, elle atteint le sixième; en bas , elle s'arrête le long d'une ligne saillante, étendue de la douzième côte droite au cartilage de la septième côte gauche. Traitement: d'abord à diverses reprises, ventouses scarifiées sur les deux hypochondres ; plus lard , application de larges vésicatoires sur ces mêmes régions, purgatifs salins fréquemment réitérés , administration du calomel à doses rapprochées, bains tièdes, alimentation légère. Sous l'influence de cette thérapeutique , la doulein- et la fièvre cessent en moins d'une semaine, la langue recouvre un aspect normal , l'appétit et les forces reparaissent. Mais , dans les premiers jours d'octobre, une tumeur rénitenie envahit peu à peu la moitié gauche de l'épigastre; X..., néanmoins, se dispose à quitter l'hôpital,
quand, le 18 octobre, à dix heures du matin, il est brusquement saisi d'une douleur très-vive à la région précordiale , et se met à pousser des cris déchirants. Immédiatement , altération profonde du visage, angoisses inexprimables, palpitations, syncopes ; pouls petit , irrégulier , puis nul aux radiales ; refroidissement de toute la superficie cutanée: mort au bout de vingt minutes.
Autopsie, vingt-quatre heures après la mort.
Le foie est visiblement plus volumineux qu'à l'état normal. Son tissu , généralement brunâtre , s'écrase avec facilité. La moitié interne de son lobe gauche est creusée par un abcès assez considérable pour admettre une orange ordinaire ; en outre, au-dessous de la cavité du péricarde, elle est réunie à l'aponévrose phrénique par des pseudo-membranes au milieu desquelles l'abcès vient déboucher largement contre cette portion du diaphragme. Le segment d'aponévrose ainsi atteint par le pus s'est fondu avec l'enveloppe fibreuse du coeur en un feuillet qui, sensiblement aminci de la circonférence au centre, présente dans ce dernier point une perforation susceptible de laisser passer une plume d'oie.
L'abcès dont il s'agit est exactement sphéroïdal. Ses parois sont constituées jusqu'au diaphragme par une couche blanchâtre et toraenteuse, ayant plusieurs millimètres d'épaisseur. Sous cette couche , le tissu viscéral affecte dans l'espace d'un demi-centimètre une teinte brun violet et une plus forte consistance.
Le péricarde renferme une grande quantité de pus. Les divisions vasculaires qui le pénètrent sont gorgées de sang ; mais il n'offre encore d'injection capillaire qu'aux abords de la perforation.
Dans le gras intestin, quelques taches brunes disséminées çà et là.
Hate un peu volumineuse, friable.
PagcR
Préface l
Bibliographie 3
Avertissement i
Anatomie pathologique. 3
Siège de la suppuration o
Nombre d'abcès que le foie est susceptible de renfermer 7
Quantités de pus que le foie peut renfermer ; contenance des abcès
proprement dits 8
Modes d'accroissement des abcès du foie 10
Causes de la variété de volume que les abcès multiples peuvent offrir. 11
Étendue dans laquelle le foie peut être détruit par la suppuration . . 12
Configuration des abcès H
Influence que l'accumulation croissante du pus exerce :
a. Sur les parois des abcès 15
b. Sur la forme du viscère 18
Volume du foie en cas d'abcès 19
Parois des abcès 21
A. Abcès ne communiquant ni avec les cavités closes du voisinage,
ni avec l'extérieur 22
I. Abcès non circonscrits par une couche de formation nouvelle. 2 2
II. Abcès dont les parois sont constituées par des expansions
fibreuses et par une membrane pyogénique 22
a. Abcès dont la superficie n'est point dépassée par les expan-
sions 22
b. Abcès dont la superficie est dépassée par des expansions
rudimentaires 22
c. Abcès dont la superficie est garnie de villosilés ou d'expan-
sions villeuses 23
d. Abcès dont la superficie est garnie d'expansionj membra-
neuses 26
III. Abcès dont les parois comprennent: 1" un kyste d'enveloppe,
2» des expansions fibreuses, 3» une membrane pyogénique 28
a. Kyste non complètement organisé 28
b. Kyste parfait 31
TABLE DES MATIÈHES. 451
Pligl-'S,
