I. — La ponction du poumon

Étant donné que les moyens d’exploration physique permettent de préciser le siège des lésions pulmonaires d’une façon presque absolue ; étant donné que les foyers pulmonaires fourmillent de microbes pathogènes, l'idée de la ponction du poumon devait naturellement se présenter à l’esprit des différents observateurs.

Elle devait permettre d'obtenir le microbe avec toute sa virulence et surtout d'éviter les infections secondaires agoniques ou cadavériques. De plus, la technique en est simple ; la voici :

Pour pratiquer la ponction du poumon il faut préparer une seringue stérile.

Nous nous servons d’une seringue toute en verre ; celle que nous employons est le modèle de la maison Lüer. Les seringues en verre ont l'avantage de pouvoir se stériliser au four Pasteur

et à l'autoclave à 120°, ce qui donne toute sécurité. Nous mettons notre seringue contenant encore quelques gouttes d’eau dans un tube à essai stérilisé; nous y adaptons une aiguille en platine iridié ayant la longueur de la grande aiguille de la seringue de Pravaz, mais seulement le diamètre de la petite, et nous ne faisons la stérilisation qu'au moment de pratiquer la ponction.

La peau étant nettoyée chirurgicalement, nous appliquons une pointe de feu assez profonde, par laquelle passe notre aiguille; on en limite la pénétration à un centimètre environ de la plèvre [P' Grancher] et on exerce une traction modérée sur le piston de la seringue.

Ainsi sont aspirées quelques gouttes de sérosité sanguinolente qui servent à ensemencer les tubes de culture. Il est nécessaire de faire également des examens sur lamelles du liquide retiré.

Avant d'établir les avantages etles inconvénients dela méthode, il est urgent d’en établir l’innocuité. En sa faveur nous avons les affirmations de M. le professeur Grancher, qui dans une leçon sur les pleurésies purulentes déclarait cette année-ci la ponction du poumon inoffensive.

M. Queyrat, dans le Traité des maladies de l’enfance émet le même jugement.

Meunier,quenousauronsl’occasion de citersouvent, Gastou et Renard, Renard dans sa thèse sur la broncho-pneumonie intestinale pensent de même. En toute sincérité, je veux rapporter ici un incident d’une ponction pulmonaire.

Il s’agit de l'enfant qui fait l’objet de ma troisième observation.

Pendant que je pratiquais la ponction, je fus étonné de voir ma seringue se remplir de sang. En même temps l'enfant eut une hémoptysie qui m'effraya beaucoup mais qui fut peu abondante et cessa rapidement. Le cours de la maladie ne fut modifié en rien, l'enfant succomba quarante-huit heures plus tard et l'autopsie nous montra que les deux poumons étaient le siège d’une broncho-pneumonie suppurée.

Au niveau de la piqûre du poumon, qui se voyait facilement

sur le cadavre, existait un caillot en forme de nappe de quelques centimètres de diamètre, et d'un millimètre d'épaisseur environ, indiquant qu'une petite quantité de sang s'était répandue dans la plèvre. Les coupes du poumon montrèrent que la charpente alvéolaire était profondément atteinte.

C’est à cette destruction des fibres élastiques, à la suppression du retrait du tissu pulmonaire que j'attribue l'hémorrhagie ; mais je dois reconnaître que je m'étais servi d’une aiguille en acier stérilisée depuis plusieurs jours et qui présentait vers la pointe de légères altérations.

Depuis cet accident je me suis servi des aiguilles décrites plus haut et je n’ai jamais eu la moindre inquiétude.

Bien que cet accident soit le seul qui me soit arrivé; bien que même dans ce cas il est impossible de croire qu’il ait avancé ou provoqué la mort, il serait de nature à faire repousser, comme le voulait M. Netter, la ponction du poumon si elle ne présentait de sérieux avantages. Disons tout de suite qu'elle présente au point de vue scientifique quelques inconvénients.

Chez l'enfant qui ne crache pas, la ponction du poumon seule peut établir la nature du microbe pathogène, et si ce fait actuellement ne peut que fixer le pronostic, nous devons aspirer au moment où il fixera notre thérapeutique. Mais surtout elle permet de dépister les pleurésies séreuses ou purulentes.

Au mois de juillet dernier, entrait à la salle Parrot une fillette qui présentait à la base droite un foyer de matité avec des râles fins crépitants, éclatants sous l'oreille. La ponction du foyer nous montra l'existence d'une pleurésie séro-fibrineuse.

Fréquemment il arrive que des foyers de pleurésie purulente passeraient inaperçus sans l'exploration à la seringue, et si l’on songe aux dangers que court un enfant qui porte une pleurésie purulente méconnue, on reconnaîtra sans peine que ces dangers sont bien plus grands que ceux de la ponction pulmonaire qui se trouve ici non seulement permise mais exigée.

Je dois dire que la ponction du poumon n’a pas répondu à toutes mes espérances au point de vue bactériologique. Il existe

NPD —

là deux sortes de difficultés : d’une part, il faut éviter les microbes de la peau, ce qui rend presque indispensable l’emploi de la pointe de feu, ainsi que nous l'ont montré nos explorations et que l'a bien établi Le Damany dans sa thèse. De là, grande difficulté à tenir l'enfant tranquille.

De plus, la ponction du poumon est aveugle. Si l'aiguille ne pénètre pas dans le foyer, il peut se faire que les tubes restent stériles et que l’on soit porté à faire une erreur de diagnostic ; ou même l'aiguille peut ne ramener que des saprophytes et induire également en erreur.

Ce n’est pas une raison pour rejeter une méthode, qui, comme toute méthode, peut donner, dans beaucoup de cas, d'excellents résultats, mais ce serait une erreur à notre avis de la considérer comme la méthode absolue d'étude des lésions du poumon, et nous lui préférons au point de vue scientifique, les prises faites à l’autopsie qui nous mettent sous les yeux le foyer même, et nous permettent de suivre une technique plus rigoureuse.

IT. — Asepsie de l’alvéole.

A la ponction du poumon se rattache une question importante, celle de l’asepsie de l’alvéole pulmonaire normal pendant la vie et après la mort. Il est évident que si l’on démontre que les différents microbes que nous considérons comme pathogènes peuvent habiter le lobule normal, leur présence constatée dans le lobule malade perd considérablement de son importance sous les réserves suivantes: il faut que le microbe ait la même virulence et existe en égale proportion, et c’est là que se manifeste utilité du principe adopté par mes camarades du laboratoire du Professeur Grancher, de toujours faire les premiers ensemencements sur milieux solides, qui jugent, outre la présence, le nombre des microbes retirés des foyers ; sinon on sera conduit à admettre, tout simplement, que certains microbes peuvent vivre en saprophytes dans l’alvéole pulmonaire ainsi que dans la gorge et les voies respiratoires supérieures. Même dans ce cas

ny a-t-il pas une différence considérable entre la présence de quelques individus microbiens dans un organe non modifié et leur pullulation au sein des lésions de broncho-pneumonie.

Cette asepsie de l’avéole pendant la vie est certaine et admise par les auteurs. Mais à l’autopsie il n’en est pas de même.

Cependant nous ne croyons pas que la valeur des recherches bactériologiques dans les affections pulmonaires soit atteinte par les conclusions que le Docteur Beco donne dans un article sur « la flore bactérienne du poumon » publiée dans les Archives de Médecine expérimentale (mai 1800).

Voici ses conclusions :

1° Les voies respiratoires inférieures chez l’homme sain peuvent être stériles.

2° Fréquermnment dans les poumons indemnes de toute altération morphologique apparente, on rencontre des espèces pathogènes le plus souvent isolées.

30 Les espèces pathogènes sont précisément celles qui sont considérées comme les agents habituels des diverses infections broncho-pulmonaires, à savoir, par ordre décroissant de fréquence, le pneumocoque, le streptocoque, plus rarement les staphylocoques.

4° Il est probable que pendant les dernières heures de la vie, à la faveur de l’agonie et proportionnellement à la longueur de celle-ci, il se fait une extension de la flore des voies aériennes supérieures jusque dans les parties profondes de Parbre respiratoire. C’est là un fait dont on doit tenir compte dans l’analyse bactériologique du poumon à l’autopsie.

5° Dans les conditions habituelles cette extension ne se fait pas après la mort.

6° Chez l'homme comme chez les animaux il peut se produire, après la mort, une réduction des espèces microbiennes primitivement associées au sein du tissu pulmonaire.

7° Dans le poumon sain, on ne rencontre pas le bacille tuber-

culeux.

Le travail de Béco ne vise que les autopsies et nous avons toujours cherché, à l'exemple de Meunier, Gastou, Renard, etc., le contrôle de la ponction faite pendant la vie.

Du reste, il est difficile d’être convaincu par letravail de Béco et nous n’en voulons comme preuve que l'analyse de ses six premières observations tendant à montrer qu’en cas de mort rapide d'individus normaux on peut, à l’autopsie, obtenir des cultures de microbes pathogènes par ensemencement des poumons.

Le cas n° 1 est celui d’une femme morte d’hémorrhagie foudroyante; son poumon est stérile.

Comment s'étonner que le houilleur de l'observation II, tué d’une plaie pénétrante au cœur, et autopsié ving-trois heures après la mort, ait fourni des cultures de streptocoques par l’ensemencement du poumon?

De même la malade n° III meurt d’avortement criminel et, douze heures après la mort, le poumon contient du pneumocoque.

M. Louis V..., 55 ans, maçon (obs. IV}, fait une chute sur le crâne; son poumon est stérile.

Il nous semble impossible de considérer comme normaux les poumons d’une malade de 63 ans {obs. V), atteinte d’insuflisance mitrale en première rupture de compensation, et la présence du pneumocoque dans le poumon indique seulement quels liens étroits relient les phénomènes mécaniques et infectieux dans l’évolution du poumon cardiaque.

Le malade du cas n° VI a un mal de Pott dorsal supérieur; son poumon donne des cultures de pneumocoque.

En somme, tous ces malades portaient en eux-mêmes une cause d'infection (1).

(1) Wurrz et Hermann. Archives de Médecine expérimentale, 1801.

Marran et LéON Bernarp. Presse médicale, 15 novembre 1809.

AcHaLME et RosenruaL. Recherche sur les anaérobies de 30 cadavres (loco citato),

SUR Lee IT. — Mise en culture à l'autopsie.

Dans quelques cas nous avons pu pendant la vie, avec un tampon d’ouate hydrophile monté sur une pince à forcipressure recueillir, dans la gorge, du pus après les quintes de toux, faire des examens sur lamelles et inoculer à la souris. Mais.nos recherches ont surtout été faites avec les ensemencements faits à l’autopsie. ;

Après l'ouverture du corps et l’ablation du plastron costal, nous incisions le péricarde ; puis, nous brûlions avec la lampe métallique la surface du cœur. Une pipette introduite dans les ventricules permet d’aspirer un centim. cube de sang qui est répandu à la surface d’un tube de gélose simple. Ce tube servira à réensemencer des tubes de gélose sanglante.

Le poumon étant retiré, nous déterminons à la flamme un étranglement près de l'extrémité de la partie effilée de la pipette, et nous la rompons en cet endroit. Puis,après stérilisation de la surface du poumon, nous enfonçons la pipette dans le cœur du foyer et nous aspirons. C'est avec la sérosité aspirée que nous ensemençons le premier tube. Nous faisons ensuite les dilutions nécessaires, après examen sur lamelles.

Lorsque nous n'avions pas de tubes ensanglantés préparés d'avance, nous les ensanglantions sitôt après l’ensemencement, et nous les laissions environ vingt minutes inclinés, à l’étuve ; nous les mettions ensuite dans la position verticale.

Il nous a suffi en général de 4 tubes ; rarement le premier était utilisable: les colonies y étaient trop serrées ; mais le deuxième et le troisième permettaient de faireles séparations de germe, et souvent le quatrième nous donnait une culture pure d’un des organismes pathogènes.

Avec des dilutions de germe ainsi faites, nous pouvions faire aisément nos séparations de germe en puisant dans nos tubes avec le fil de platine fin légèrement coudé en baïonnette à sa partie terminale, ce qui permet d'arriver perpendiculairement sur les colonies.

Selinek, cité par Grassberger, a indiqué un procédé utilisable pour faire des prises dans les tubes sous le microscope.

I1 chauffe à blanc un fil de platine mince et l’étire jusqu'à la séparation par une traction modérée; on obtient ainsi deux fils de platine très pointus et bons à faire des prises délicates.