LETTRE

Sur un cas d'extirpation de l'ovaire , suivi de succès , adressée à un citoyen de Philadelphie, par Alban G. Smith , D. M. de Banville , dans le Kentucky.

« La dernière fois que je vous écrivis, je vous avais promis de vous envoyer, aussitôt que mes

( >5o ) occupations me le permettraient, les détails de l'opération que je fis a l'occasion d'une hydropisie de l'ovaire; vous trouverez ci-joint copie exacte de mon journal.

»Le i5 mai 18^3, je fus appelé par une personne du voisinage pour visiter une négresse , qui depuis deux ans avait une tumeur dans l'abdomen , dont le volume continuait d'augmenter, malgré les soins que lui avaient donnés plusieurs gens de l'art.

» Le lendemain que je vis cette femme, je trouvai en effet l'abdomen excessivement développé par la présence de cette tumeur, qui semblait occuper toute la cavité abdominale ; elle me parut cependant plus saillante a droite. L'utérus était dans sa situation naturelle. La malade , âgée alors de trente ans , avait eu deux enfans ; elle se plaignait d'une douleur gravative toutes les fois qu'elle se tenait debout , et qui augmentait encore a chaque époque menstruelle. Cependant sa santé générale était passable. Comme la mort devenait inévitable si la tumeur continuait d'augmenter de volume , je lui dis que je ne voyais d'autres moyens de la soulager que dans l'extirpation de la tumeur; elle consentit a se laisser opérer.

» Je la mis pendant plusieurs jours à l'usage des apéritifs et des altérans , et le 24 j'entrepris l'opération. Je commençai par faire une incision, que je prolongeai depuis l'ombilic jusqu'à environ un pouce des pubis : parvenu jusqu'au péritoine , j'y fis une incision à y laisser pénétrer d'abord un premier doigt, puis un second ; c'est entre les deux doigts introduits que j'agrandis l'ouverture. La tumeur se montra tout aussitôt revêtue de son enveloppe péritonéale. Considérant l'énorme volume de cette tumeur, je jugeai bien qu'elle ne pourrait passer par l'incision que je venais de pratiquer, et cependant je ne voulais pas l'étendre davantage. Persuadé que celte tumeur contenait un liquide^ je l'ouvris au moyen d'un scalpel, et j'en fis sortir plusieurs pintes d'un fluide séreux. La tumeur s'affaissa tellement que ce ne fut pas sans quelques difficultés que je parvins à la dégager par la plaie pratiquée sur l'abdomen. Je vis alors que son adhérence au côté droit de l'utérus, n'avait guère plus d'étendue que la largeur ordinaire du ligament lar£;e.

))La tumeur paraissait être formée par le développement de la totalité de l'ovaire. Comme

( '52 ) la trompe de Falloppe se prolongeait sur toute l'étendue de la tumeur, j'appliquai sur sa portion adhérente et sur la trompe une ligature de soie blanche ; je la serrai fortement et la nouai ensuite. J'avais conservé assez de longueur aux deux bouts de la ligature pour qu'ils pussent sortir par l'ouverture de la plaie. C'est alors que je séparai la tumeur a trois quarts de pouce de l'endroit où la ligature avait été placée

» Je pratiquai plusieurs points de suture entre-croisés sur les bords extérieurs de la plaie , avec l'intention d'éviter le péritoine. Le pédicule de la tumeur qui portait la ligature passait au-dehors par l'angle inférieur de l'incision; je le fixai dans cette situation, au moyen d'un emplâtre agglutinatif. Après avoir appliqué en travers de l'incision , plusieurs bandes de diachylon gommé, et appliqué un léger bandage de corps, je plaçai la malade dans son lit et lui fis prendre soixante-quinze gouttes de laudanum ou teinture d'opium.

» Cette femme fit aussitôt quelques efforts pour vomir; je lui ordonnai encore cinquante gouttes de laudanum; une demi-heure après j'en fis injecter deux cents gouttes dans le rectum : ce qui ne suffit pas pour calmer l'irrita-

don de l'estomac. J'introduisis dans l'anus un suppositoire chargé de cinq grains d'extrait gommeux d'opium : ce ne fut qu'alors qUe la malade fut plus calme et qu'elle put jouir d'une heure de sommeil.

» Le soir, je fis faire une forte décoction de séné, de sel de jalap et de semences d'anis, dont elle prit une verrée de deux heures en deux heures, jusqu'au matin.

)) Le 25; le ventre était libre dans la matinée; mais la malade avait beaucoup souffert depuis minuit : le pouls était à quatre-vingt par minute et régulier.

» Le soir il y eut des vomissemens qui furent calmés par des lavemens anodins.

fi Dans la soirée du 25 elle eut plusieurs selles : les nausées reparurent à minuit; le pouls a conservé le même rithme. Le matin les vomissemens existaient encore lors de ma visite : ils furent calmés par les lavemens opiacés.

» Le 26 ; plusieurs selles dans le courant de la journée ; les vomissemens se renouvellent le soir et se calment par les moyens ordinaires ; rien ne pouvait rester dans l'estomac à moins que cet organe ne fût protégé par l'opium.

)) Le 27 ; la nuit avait été calme ; le pouls

( >54 ) plein avait cent pulsations. Douleurs dans le ventre et dans les reins; safignée de huit onces. On obtint une évacuation alvine , au moyen d'une once de magnésie; les nausées cessèrent; il s'écoula de la plaie une gran.d|p quantité de sérosité.

)) Le 28 ; le pouls est monté a cent vingt ; sommeil paisible : saignée de douze onces; sousmuriate d'hydrargire quinze grains , et sulfate de magnésie demi-once; application de deux vésicatoires , un de chaque côté de la plaie ; la potion purgative ayant opéré le soir, la malade se trouva beaucoup mieux.

» Le 29; le pouls est a quatre-vingt-dix; la douleur a presque cédé ; retour des régies ; elles sont plus abondantes qu'à l'ordinaire. On enlève les points de suture. La plaie présente un aspect satisfaisant ; lavemens.

» Le 3o ; beauoup mieux ; pouls presque a l'état naturel.

)) Le vingt -cinquième jour de l'opération, j'enlevai, fîl par fil, la ligature qui était profondément située. Depuis ce temps , la malade va passablement bien ; mais aux époques menstruelles elle se plaint de douleurs dans l'abdomen et dans les aines.

( '55 ) » En faisant une incision sur la tumeur , j'avais remarque que son tissu était en Quelque sorte squirrheux , et entre-mêlé d'une quantité considérable de matières osseuses.

)) Vous serez sans doute surprisde la grande quantité d'opium que j'administrai pour calmer l'irritation de l'estomac ; mais l'expérience m'a appris que ce médicament en petite quantité ne remplissait pas le but que Ton se proposait , et comme il fallait prévenir toute espèce de symptômes inflammatoires, qu'aurait pu déterminer l'action des purgatifs^^ ils ne purent être retenus dans l'estomac que par ce moyen. »

Cette opération, ajoute le rédacteur, est d'autant plus intéressante qu'elle est spécialement américaine. Nous ne pensons pas qu'elle ait jamais été pratiquée avec succès en Europe ; elle fait infiniment d'honneur a la chirurgie du pays. .

Chez les anciens, l'extirpation des ovaires paraît avoir été répétée plusieurs fois sur le sujet humain. Gigès et Andramites, tous deux rois de Lydie, sont cités par les écrivains pour s'être rendus coupables de cet outrage envers la na-

( '56) ture. Il est probable que ces femmes n'étaient ainsi mutilées que parce qu'on les destinait a remplir les fonctions dont on chargeait ordinairement les eunuques. Cet usage criminel était , dit-on , fort usité en Egypte et chez les Créophages, peuple de VJrabie. Les autoi'ités sur lesquels reposent ces faits historiques , sont Crésydrius , Suidas , Athénéus et Alexander ou Alexandro.

Boërhaave , d'après Wier et de Graaf , cite un cas dans lequel un châtreur irrité de la conduite dissolue de sa fille , lui extirpa les ovaires et parvint ainsi a détruire ses inclinations lascives sans lui causer la mort.

Frankenau est cité pour un exemple dans lequel un ovaire fut enlevé par une plaie pénétrante et dont la malade se rétablit. Percival, Pott et Lassus rapportent des cas dans lesquels un seul ovaire , dans un autre les ovaires de chaque côté, furent extirpés en opérant dans un cas de hernie étranglée. Deneux, dans ses Recherches sur la hernie de l'ovaire , dit aussi qu'il a enlevé la plus grande partie d'un de ces organes , et que la femme s'est rétablie.

Platérus parait être un des premiers qui ait proposé d'extirper l'ovaire pour la guérison des

( >57 ) tumeurs de cet organe. Plusieurs écrivains tels que Diemerbroeck, Deluporte et Morand ont traité ce sujet, et quoiqu'il semblerait que leurs opinions aient différé en quelques points, ils s'accordent sur celui-ci : c'est-à-dire que l'opération est impraticable. Les objections de ces premiers écrivains ont cependant moins de poids que celles des derniers. Diemerbroeck oppose les dangers d'ouvrir la cavité abdominale, et la crainte d'une hémorrhagie difficile ou impossible ii arrêter a cause des artères spermatiques. Ces objections disparaissent devant les exemples ci-dessus énumérés. Les objections que présente Sabatier sont la fréquence des adhérences ; l'augmentation de volume des vaisseaux de l'ovaire tuméfié ; la difficulté ou l'impossibilité de s'assurer d'une manière positive si c'est réellement l'ovaire qui est le siège de la maladie ; la fréquence de l'affection des deux organes a la fois ; enfin parce qu'il est fort rare que le chirurgien soil appelé avant que la maladie ait fait des progrès considérables, avant qu'elle présente les plus grandes difficultés^ etc.

Malgré ces objections, il est rapporté un exemple par Valentin, tiré de la pratique de

( >58 ) M. Laflize, habile chirurgien de Nantes, dans lequel il fut forcé, je ne sais comment, d'ouvrir l'abdomen pour gue'rir un abcès qui avait son siège dans le côté. Il fut conduit alors à enlever une tumeur qu'il trouva dans celte cavité. Elle était couverte d'un tissu cutané garni d'une grande quantité de longs cheveux et d'un certain nombre de dents, parmi lesquelles étaient plusieurs molaires. On sait bien que l'on trouve souvent de ces sortes de tumeurs dans les ovaires. C'est d'après cette présomption que l'on suppose que M. Laflise a fait l'extraction de cet organe. Il paraitrait cependant d'après les observations de Ruisch et Baillie que l'on en trouve quelquefois ailleurs. L'auteur de cet article a vu , il y a plusieurs années, chez un membre de la Société, une masse de cette nature, n'ayant point un cuir chevelu distinct, mais contenant beaucoup de cheveux et de dents incisives, irrégulièrement disposées j cette masse avait été séparée d'une autre plus volumineuse qui était contenue dans le rectum d'une fille j la tumeur en contenait plusieurs autres petites qui étaient pédiculées. Le premier exemple dont on puisse garantir l'authenticité de l'extraction de l'ovaire fut

pratiqué pat un chirurgien plein de courage , le docteur Ephraïm M' Dowll , de Banville , Kentucky : ce cas se présenta en décembre 1809. La femme était prise de douleurs que deux médecins crurent être celles de l'enfantement : cependant après un examen par le vagin, le docteur M' Dowell ne découvrit rien dans l'utérus , et il en conclut que la grosseur était déterminée par une affection de l'ovaire. Il pratiqua l'incision dans la direction des muscles droits^ à une distance d'environ trois pouces, et lui donna neuf pouces de longueur. La tumeur parut d'abord trop volumineuse pour qu'il fût possible d'en faire l'extraction. On passa une ligature sur la trompe de fallope: ensuite on pratiqua une incision sur la tumeur elle-même, et on en retira environ i5 livres d'une substance gélatineuse d'une couleur terne. On coupa ensuite la trompe de fallope. La tumeur que l'on venait d'extraire et qui était formée par l'ovaire, pesait sept livres et demie. Les intestins s'élant échappés a la première incision, étaient restés en dehors de la cavité abdominale jusqu'à ce que la tumeur fût enlevée. On fit coucher la femme sur le ventre pour vider aussi complètement que possible le

( i6o) fluide épanché dans cette cavité. On rapprocha ensuite les bords de la plaie que l'on fixa par un point de suture croisée, et au moyen d'un emplâtre agglutinatif. La ligature de la trompe fut amenée à l'extrémité inférieure de la suture et en dehors. Cinq jours après cette horrible opération, on trouva la malade occupée à j aire son lit, et vingt -quatre jours plus tard elle revînt chez elle , a seize mille de distance , en trèsbonne santé.

Dans le cas suivant, la tumeur était fixe et immobile; on l'a trouvée adhérente au fond de l'utérus et de la vessie. Après avoir ouvert l'abdomen, le docteur M'Dowell ne fit qu'une petite incision sur la tumeur, et il en retira une grande quantité de matière, gélatineuse et sanguinolente : il referma la plaie extérieure et la femme se rétablit passablement. On sut plus tard par l'auteur de cette opération que la tuméfaction revint graduellement, et que six années après la tumeur était aussi volumineuse , qu'auparavant. Cette femme , négresse , fut assez bien dans l'intervalle d'une époque a l'autre de cette opération pour remplir ses devoirs ordinaires.

Dans le troisième cas la tumeiu- adhérait au

( >6' ) côté gauche. Le docteur M'Dowell fit l'incision a partir d'un pouce au-dessous de l'ombilic jusqu'à un pouce au-dessus du pub]s ,• il dirigea l'incision à droite de l'ombilic et a deux pouces au-dessus. Il plaça une ligature sur la trompe comme dans le premier cas, et il retira un ovaire qui pesait six livres. H n'est point fait mention de la manière dont on surmonta les difficultés que présentaient les adhérences; on ferma la plaie comme dans les cas précédens. Cette malade , qui était aussi une négresse , se rétablit en quinze jours; cependant la ligaturé n'était pas encore tombée cinq semaines après l'opération.

En avril 1817, le docteur M'Dowel enleva chez une autre négresse une tumeur de l'ovaire du poids de quatre livres ; l'incision a été pratiquée près de la ligne blanche. La ligature s'échappa de la trompe de fallope après qu'on eu eut fait l'incision , parce que cette portion de l'organe était courte et spongieuse. La malade en conséquence perdit une grande quantité de sang. On fut obligé de faire séparément la ligature de chaque artère , mais ces ligatures ne tinrent pas mieux que la première; plusieurs fils même coupèrent le vaisseau sur lequel on les

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avait appliqués. En lin après beaucoup de difti» cultes on parvint a placer une forte ligature autour du mognon restant de la trompe ; on en fît des circulaires sur toute la loogueur de ce mognon. Ce moyen réussit enfin, et avec les précautions convenables on ferma la plaie comme il a été dit dans les cas précédens. La malade se rétablit de l'opération ; mais sa sanlé fut mauvaise : la maladie prit un caractère hystérique.

En avril 1818 le même praticien vit une autre négresse à laquelle il avait déjà fait quatre fois la ponction , et chaque fois il en avait obtenu une grande quantité de fluide gélatineux. S' étant servi de la sonde pour repousser la matière qui se présentait a la canule du irocar, il sentit une substance solide d'un volume considérable. N'ayant découvert du côté du vagin aucune apparence de grossesse, il en conclut qu'il avait a faire a une tumeur de l'ovaire. Il résolut d'en faire l'extraction. Il fit une incision sur le côté gauche ; la tumeur était adhérente par de longues brides aux parties adjacentes. Il s'assura de ces adhérences par autant de ligatures, parce que plusieurs d'entr'elles fournissaient du sang. On pansa la plaie comme il est

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<lit dans les cas prëcédens : cepcndaiil cette femme mourut le troisième jour après avoir souffert de violentes douleurs dans l'abdomen et des vomissemens opiniâtres. On trouva le péritoine considéralDlement enflamme dans une erande étendue de sa surface.

On découvrit dans celte tumeur un cheveu et un os , ainsi qu'une large perforation , de la grandeur d'une balle de fusil, qui communiquait dans l'abdomen.

Ces cas fort curieux sont dans YElectic Repertorj, vol. vu, pag. 243, et vol. ix, p. 546. Il est fort a regretter que les détails sur une opération aussi importante n'aient pas été plus étendus.

En juillet 1821, le docteur Nathan Smith, professeur de médecine et de chirurgie du collège d'Yale, fît l'extirpation de l'ovaire sur une dame de Dermont. La tumeur se faisait remarquer depuis plusieurs années et se pré- ■^'^^r

sentait sous le volume d'un œuf d'oie. Elle %'^

s'ouvrit deux fois du côté de l'abdomen ; une fois pendant la grossesse et une autre fois par l'effet d'une chute. Lors de l'opération, la tumeur se présentait sous un gros volume et occupait le côté gauche du ventre j elle

était mobile; il s j iaisait sentir de la fluctuation.

On repoussa la tumeur vers le milieu de l'abdomen , et l'on fît une incision d'environ trois pouces de longueur, a partir d'un pouce au dessous de l'ombilic. On n'ouvrit le pe'ritoine qu'après que le sang de la plaie eut cessé de couler. On fit la ponction sur la tumeur et on y introduisit une canule. On en retira huit pintes d'un fluide noirâtre et syrupiforme. On amena ensuite le kyste au dehors, et avec le scalpel on détruisit les adhérences qui le retenaient a l'épiploon. On appliqua des ligatures ; on sépara ensuite le ligament et l'ovaire que deux ligatures garantissaient d'effusion de sang. Les adhérences avec les parois de l'abdomen furent disséquées a petits coups de scalpel et avec les doigts : le kyste pesait environ de deux a quatre onces. La plaie fut pansée avec un emplâtre agglutinatif , et Ton fît l'application d'un bandage. Il ne survint aucun symptôme défavorable. Au bout de trois semaines , la malade put s'asseoir et marcher, et elle se rétablit ensuite. — Edimbourg , med. et surs;. Journal vol. xvni, p. 53.

Dans le courant de Tannée iSaS, M. Lizars,

( '65 ) autour des Planches anatorniques en un vol. petit in-folio , fait l'énumération de quatre exemples de tentatives de cette opération. Dans l'une qui a e'té publiée précédemment , on avait ouvert l'abdomen et l'on n'avait point trouvé de tumeur : exemple frappant de l'incertitude des jugemens prononcés par plusieurs médecins éminens , appelés en consultation pour cette affection, généralement si difficile et si obscure. La femme se rétablit peu de temps après avoir éprouvé quelques douleurs et des vomissemens. Dans un second cas la femme fut opérée, l'extraction de l'ovaire fut suivie de succès. La femme se rétablit ; cependant l'autre ovaire que l'on avait laissé était malade, et finit par augmenter d'un quart de plus du volume de celui que l'on avait enlevé. Ce qui paraît avoir été occasioné par les adhérences que l'on avait été obligé de détruire , et par la longue durée de l'opération. Dans le troisième cas, l'ovaire affecté fut enlevé entièrement- mais la malade mourut d'une péritonite au bout de 56 heures. La quatrième malade présentait après l'incision faite sur l'abdomen , une grande masse de vaisseaux qui se développaient sur l'épiploon, lesquels allaient se distribuer sur la

( i66) tumeur. Ces vaisseaux étaient si volumiiieu-x et en si grand nombre , que M. Lizarcl renonça à continuer l'opération. On sut depuis que la malade s'était passablement rétablie de l'incision. Nous tirons cette note du Journal med. and chirur. of Edimbourg , juin 1820.

Telle est l'histoire d'une opération pour laquelle en général les opinions des gens de l'art en Angleterre ne sont pas favorables. Dans un numéro de la Revue Médico-Chirurgicale de Johnson ^ a propos d'un article du savant physiologiste Blondel , qui engageait ses compatriotes à imiter les hommes hardis qui avaient entrepris avec succès celte opération ;, l'éditeur ou auteur de la Revue fait la remarque suivante : (( Il nous est impossible de croire » qu'une semblable opération ait jamais été » faite avec succès^ et nous ne pensons pas M qu'on puisse jamais l'entreprendre. ))

Nous sommes plus crédule que l'auteur de l'article de la Revue Médico-Chirurgicale; non seulement nous croyons que l'opération a été tentée, mais qu'elle a été faite avec succès, parce qu'il est des circonstances qui accompagnent la maladie de l'oA^aire, qui permettent de croire

( 1(^7 ) à une espèce de guérlson. Mais comme ces circonstances favorables ne peuvent guère être connues qu'après avoir commencé l'opération , cette tentative , il faut en convenir , est téméraire , très-hasardeuse , et les succès que l'on en obtient ne sauraient laisser une sécurité durable.

Tous les traités de chirurgie opératoire fourmillent d'exemples de plaies profondes de l'abdomen, avec lésion d'un ou de plusieurs viscères, qui ont été suivies de guérison parfaite. L'incision plus ou moins étendue , pratiquée sur les muscles abdominaux; l'ouverture du péritoine dans le cas des hernies étranglées, sont rarement mortelles ; car sur dix cas opérés a notre connaissance par M. Dubois fils, nous n'avons vu succomber que deux sujets chez lesquels l'intestin était gangrené. Dans le cas de symphisotomie où le péritoine est ouvert, la femme survit a l'opération (nous l'avons vu deux fois sur trois). La gastrotomie , la gastro-hystérotomie , opérations dans lesquelles l'abdomen et l'utérus sont ouverts dans une plus ou moins grande étendue , où il est impossible d'empêcher qu'il se fasse un épanchement de sang dans Tabdomen , par l'incision pratiquée sur l'utérus ,

tissu si éminemment vasculeux dans l'état avancé de la grossesse , et cependant l'opération , dans ces cas , a été suivie de succès assez fréquens pour que les chirurgiens aient été excités à la mettre en pratique.

INÎais ce qui met une différence très-grande dans les résultats favorables des plaies pratiquées sur l'abdomen et sur le péritoine , c'est que les cas que nous venons d'énumérer étant pour la plupart accidentels , on peut supposer que la constitution de l'individu n'en a point été altérée ; que la femme est saine, et conserve assez de forces pour supporter les chances d'une semblable opération. Mais dans la maladie de l'ovaire, il n'en est pas de même.

L'affection de cet organe , qui ne reconnaît point pour cause une grossesse par erreur de lieu, est presque toujours le résultat d'une affection constitutionnelle , d'une idiopathie scrofuleuse ou cancéreuse. On pourrait presque dire que la maladie de l'ovaire, chez des femmes d'une telle constitution, n'est qu'un symptôme d'une maladie générale de l'individu; il y a donc peu d'espoir de guérison totale.

Il arrive quelquefois que l'ovaire se développe isolément, silencieusement, sans la

( '69) moindre inflammation apparente; il n'exerce sur les parties qui l'environnent, qu'une compression relative à sa situation et k son volume; il n'a contracté d'adhérences avec aucun des viscères dont il se trouve environné. Dans ce cas, l'on conçoit que l'extraction de la tumeur, lorsqu'elle est faite avec précaution, puisse avoir du succès. Mais ce succès serait sans doute beaucoup plus assuré , si l'on avait à faire à des femmes comme celles qui font le sujet des observations présentes, sur des négresses, qui à force de souffrir dans l'état d'esclavage , ne connaissent plus, ou presque plus, la douleur,' chez des femmes pour qui la mort est un bienfait; mais chez nos Européennes, chez celles qui sont parvenues au plus haut degré de civilisation, dont les affections sensitives et intellectuelles sont en général si exaltées, nous doutons que ces opérations réussissent aussi bien que chez ces pauvres misérables, à qui un maître ordonne de se laisser éventrer comme il leur commande de travailler.