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la résection extra-périostée des côtes (1). Cette technique, de l’aveu des auteurs (MAURER et RAUTUREAU) s’étant révélée désastreuse, ces auteurs préconisèrent de faire porter les résections extra-périostées sur les segments postérieurs des côtes ; précisant que celles-ci ne doivent être faites que dans les régioris de l’hémithorax protégées par l’omoplate, afin d’éviter les hernies du poumon à la toux.

Nous résumerons ici la technique de cette résection extra-périostée des côtes. Celle-ci est un peu plus délicate que la résection sous-périostée. « Les muscles intercostaux sont désinsérés au bistouri des bords supérieurs et inférieurs des côtes et la face interne de la côte clivée d’avec la plèvre pariétale à la raspatoire. Dès que la côte entourée de son périoste est libérée sur quelques centimètres, l’intervention devient plus aisée ; il est facile de continuer le clivage de la face costale interne à la compresse, en prenant bien soin de ne pas appuyer sur le poumon qui doit se rétracter spontanément, les muscles sont sectionnés au ras des bords costaux, aux ciseaux ».

Cette technique a été modifiée depuis par MAURER et RAUTUREAU qui, après avoir réséqué la première côte suivant la technique précédente, décollent la plèvre sur la face interne des côtes suivantes, pratiquant ensuite leur résection sous-périostée et enlèvent ensuite en masse les muscles intercostaux avec le périoste. Cette technique, si elle est accompagnée d’un

() Voir Thèse DEMAREz, thèse de Lille, 1937.

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décollement de l’apex du côté du médiastin, permet de réaliser une apicolyse associée à la thoracoplastie. Cette dernière technique devient alors identique à celle que Hozsr a réalisée en 1931 à Oslo et à laquelle cet auteur préfère depuis plusieurs années la technique de thoracoplastie « extra-fasciale >» de SEMB. Dès que ces méthodes de thoracoplasties extra-périostées furent présentées à la Société d'Etudes Scientifiques sur la Tuberculose, BERNOU exprima la crainte que de telles opérations puissent être suivies d’une réexpansion secondaire du poumon, car si après l’opération, aucune réossification costale ne vient s’opposer à la rétraction progressive du poumon, aucune réossification ne s’opposera non plus, par la suite, à la réexpansion du poumon lors de la reprise d’activité des muscles s’insérant sur la paroi thoracique ou après la toux et les efforts. CARDIS également vint rappeler l’expérience que les auteurs suisses possédaient de ce qu’ils appelaient les thoracoplasties « parostées », c’est-à-dire des thoracoplasties itératives, après insuffisance du résultat d’une première intervention, thoracoplasties itératives pour lesquelles ils enlevaient d’un seul tenant tout le placard osseux de régénération costale et avec lui le périoste. Les auteurs suisses auxquels CARDIS faisait allusion avaient pu constater des réexpansions du poumon, de véritables hernies du poumon, qui s’opposaient au résultat favorable de la reprise opératoire. Ces craintes se sont hélas fréquemment vérifiées depuis et l’on peut dire actuellement que la plupart des auteurs ont abandon-

eue.) d'ase

né cette technique des résections « extra-périostées ». Jouy, élève de MAURER, dès 1936, soutenait déjà que la résection extra-périostée exposait les malades aux dangers d’une déchirure du poumon et par là à une infection grave de la plaie opératoire et qu’elle ne devait être réalisée que s’il y avait une plèvre symphysée avec pachypleurite épaisse. C'était déjà là un danger immédiat de cette technique ; comme nous l'avons vu, les risques éloignés de réexpansion du poumon sont venus depuis montrer d’autres inconvénients qui sont venus ajouter au discrédit de cette technique. Et pourtant celle-ci en certains cas s’est montrée particulièrement favorable car une certaine réexpansion du poumon, quand elle n’était pas accompagnée de réouverture des spélonques, avait l’avantage de conserver à l’opéré, une fois guéri, une plus large surface pulmonaire. Le malheur est qu’on ne peut prévoir avant l’opération quels seront ceux des opérés qui feront une réexpansion sans réouverture de leurs cavernes ; c’est pourquoi MM. BERNOU et FRUCHAUD trouvent plus prudent de recourir aux formolisations des lits périostés qui retardent seulement l’apparition des réossifications costales, assez pour faciliter le jeu de la rétraction pulmonaire et permettre d’espacer un peu plus, s’il y a lieu, les temps opératoires encore que lon a toujours avantage à ne pas trop éloigner ces temps au delà de trois semaines (BERNOU et STÉPHAN), et sans faire courir à l’opéré le danger de réexpansion du poumon. Précisons qu’ils recourent aux formolisations en utilisant une solution de formol du com-

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merce diluée à 7,5 % et qu’ils évitent de formôliser les segments antérieurs des lits périostés, ceux-ci ayant peu de tendance spontanée aux réossifications ; leur formolisation pourrait exposer les malades à conserver une paroi antérieure souple, sujette aux expansions brusques du poumon à la toux, celle-ci pouvant « traumatiser » les lésions sous-jacentes et gêner l’expectoration. L’observation que nous rapportons cidessous montre que même de simples résections souspériostées des segments antérieurs des côtes peuvent avoir pour Cconéquence une paroi antérieure définitivement souple, inconvénient auquel l’opéré aurait encore beaucoup plus de chances d’être exposé si l’on recourt aux résections extra-périostées ou même à la formolisation de cette partie antérieure des lits périostés.

À. — Thoracoplasties parasternales avec paroi souple consécutive.

Nous avons indiqué dans le chapitre précédent que MM. BERNOU et FRUCHAUD avaient pu recourir en 1931 et 1932 à des reprises opératoires de thoracoplasties postérieures partielles par un temps parasternal faites, au début, sans ablation des réossifications costales postérieures ; c’est une observation de ce type que nous rapporterons ici.

O8s. 8. — Mlle Le... Lobite supérieure droite largement

ulcérée non améliorée par la cure de repos et la chrysothérapie. Pneumothorax irréalisable (symphyse).

CO

Le 20 juillet 1932 : thoracoplastie paravertébrale droite intéressant les cinq côtes supérieures en arrière (Docteur FRUCHAUD), suivie d’une forte amélioration. Il persiste toutefois une fente cavitaire et les expectorations restent positives.

1% mai 1933 : la malade ne faisant aucun progrès on décide de faire une thoracoplastie complémentaire parasternale. Celle-ci intéresse les fragments costaux des cinq premières côtes sans reprise opératoire postérieure. Cette intervention donne un excellent résultat immédiat, mais il n’apparaît aucune réossification costale antérieure au cours des années ultérieures.

L'état Jocal se maintient satisfaisant jusqu’en 1935, bien que l’état général de la malade reste toujours plutôt médiocre.

En 1935, la toux et l’expectoration reparaissent en même temps que la fente cavitaire. Cet état se maintient jusqu’en 1937, les expectorations étant négatives par intermittence. En 1937, nouvelle évolution qui emporte rapidement la malade. Aucune réossification costale n’était réapparue, la paroi antérieure du plastron costal étant demeurée souple et faisant hernie à la toux.

B. — Thoracoplasties à parois souples après interventions itératives.

Nous rapprocherons de l’observation précédente celle d’un autre malade chez lequel la paroi était demeurée souple après une reprise opératoire d’une thoracoplastie ancienne devenue insuffisante.

Os. 9. — M. Le M... Tuberculose ulcéreuse révélée par une hémoptysie en février 1925. Un pneumothorax est créé par le médecin traitant. Le résultat immédiat est irès satisfaisant; il est relâché en 1929 sans incident.

ET vi

La toux reparaît au printemps 1933. Réapparition de la caverne du sommet droit. Essai de reprise du pneumothorax sans succès.

En juin 1933 une phrénicectomie est réalisée sans résultat. Chrysothérapie inefficace.

Consulte alors le Docteur RIsT qui l’envoie à la clinique des Fougerays, à Châteaubriant dans le but de se faire faire une thoracoplastie.

On constate alors l’existence d’une tuberculose ulcérofibreuse fortement enkystée de l’apex droit. A la base, diaphragme paralysé fortement surélevé. La thoracoplastie est réalisée en deux temps opératoires par le Docteur FRUCHAUD.

7 avril 1934 : résections sous-périostées des côtes 5, 4, 3 et 2.

18 avril 1934 : résection de la première côte en totalité.

Résultat immédiat satisfaisant : la caverne se rétracte, les bacilles de Koch disparaissent de l’expectoration.

En 1936 : réapparition des bacilles dans l’expectoration. Revient à la clinique des Fougerays en juillet 1936. On constate que le diaphragme s’est fortement abaïssé et présente des contractions de sens physiologique sensiblement normales. La caverne est réapparue au-dessous de la partie interne de la thoracoplastie.

Le 8 août 1936, reprise de la thoracoplastie : ablation en une masse des réossifications costales après décollement pleuro-pariétal et résection paravertébrale extrapériostée des côtes 6 et 7. Résultat immédiat satisfaisant: la caverne disparaît, les expectorations redeviennent négatives.

En avril 1937 on apprend que les expectorations sont redevenues positives et que la caverne s’est réouverte après réexpansion du poumon. Une intervention du Docteur DREYFUS-LE FOYER qui aurait élargi les résections

GE

costales aurait donné un résultat excellent, M. Le M... a repris son activité professionnelle.

Il semble chez ce malade que la thoracoplastie ait été d'emblée trop peu étendue en hauteur ; les premières interventions avaient pu suffire tant que le diaphragme était resté paralysé et fortement surélevé ; elles se sont montrées insuffisantes après retour de la fonction du diaphragme. La reprise opératoire donne un résultat immédiatement satisfaisant mais la caverne réapparut huit mois plus tard avec la réexpansion du poumon. Signalons toutefois qu’une nouvelle reprise opératoire par le Docteur DREYFUS-LEFOYER aurait permis d’obtenir un bon résultat éloigné.

C. — Thoracoplasties à parois souples après résections costales extra-périostées et semi-extra-périostées.

Nous grouperons ici les observations de malades ayant eu des thoracoplasties avec résections costales extra-périostées et d’autres n’ayant eu que des résections semi-extra-périostées. Par cette dernière technique, le Docteur FRUCHAUD ne laissait, après résection de la côte, de tout le périoste externe, et très largement du périoste des bords supérieurs et inférieurs des côtes, qu’une étroite bande de périoste qu’il formolait ensuite avec une solution de formol à 10 %. Le Docteur FRUCHAUD espérait ainsi limiter les inconvénients des réexpansions pulmonaires après résections extra-périostées des côtes que le Docteur BERNOU lui avait signalés. Ces résections semi-extra-périostées

ENT. TRS

donnèrent des résultats sensiblement identiques à ceux des résections extra-périostées : les cavernes réapparurent secondairement après réexpansion du poumon. Précisons que cette réexpansion se faisait non seulement en dehors et en avant, mais aussi vers l’apex : l’apicolyse réalisée par l’intervention disparaissant alors.

O8s. 10. — M. Ro, malade âgé de 50 ans. Début : en septembre 1934 : hémoptysie; évolution progressive ultérieure. Cinq échecs de tentatives de décollement des plèvres en mars 1935. Aggravation rapide les mois suivants.

Entre à la clinique des Fougerays, à Châteaubriant, le 4 septembre 1935. On constate l’existence d’une tuberculose de tout le lobe supérieur droit qui est creusé d’une volumineuse caverne (bord supérieur de la quatrième côte au bord inférieur de la septième). A la base : infiltrations denses jusqu’au diaphragme température vespérale autour de 38°5, toux et expectorations abondantes; mauvais état général.

Le 11 septembre 1935 : alcoolisation du nerf phrénique par le Docteur FRUCHAUD, on utilise de l’alcool à 80° pour que l’alcoolisation ne soit pas trop durable. Forte surélévation du diaphragme paralysé.

19 octobre, thoracoplastie antéro-latérale par voie souspectorale portant sur les segments des côtes 1, 2, 3 et 4, avec formolisation des lits périostés.

30 novembre, thoracoplastie antéro-latérale portant sur les côtes 5, 6 et 7, avec reprise sur les côtes 3 et 4 (formolisation des lits périostés).

Légère amélioration ultérieure la température vespérale tend à s’abaisser.

Le 1° février 1936, thoracoplastie postérieure par voie