Preindlsberger. — Mort à la dixième semaine, pyé

lonéphrite et entérite.

82. Tuffier. — Cas d’opération de Maydl suivi de guérison chez un homme.

Nous avons donc pu rassembler 82 observations d’opération de Maydl pour exstrophie vésicale; dix appartiennent à Maydl lui-même, sept à Von Eiselsberg; Colzi, Orloff et Peters en fournissent chacun quatre. Nous citerons ensuite avec trois cas : Dudley- Allen, Ewald, Herczel, Rudolf Frank et Wœlfler; avec deux cas : Lambret, Nové-Josserand, Preindlsberger, Schede et Tuffier. Les autres chirurgiens qui comptent un seul cas à leur actif sont : Bergenhem, Boari, Buccheri, Capello, Crespi, Derioujinski, Ehrich, Estor, Forgue, Fritsch, Gersuny, Graubner, Hartley, Katz, Korteweg, Krinski, Malinowski, Mickulicz, Park, Pendl, Pozza, Resegotti, Roux, Schnizler, Smith Pye, Soubotine, Trombetta et Woskressenski.

Sur ces 82 malades, SI appartenaient au sexe masculin, 16 au sexe féminin, dans 5 cas le sexe n’est pas indiqué.

L’âge des opérés permet de dresser le tableau suivant :

De 12 à 15 mois . , 3 cas

De 18 mois à 2 ans . 6 »

4 ans .

5 ans .

De 6 à 10 ans .

De Fl à 15 ans . .

De 16 à 20 ans. . . .

De 21 à 25 ans .

De 26 à 32 .

44 ans .

Age indéterminé .

Si nous comptons comme mortalité opératoire tous les décès survenus dans les quinze jours qui suivent l’opération, nous trouvons 22 morts pour 82 cas, ce qui fait presque 27 o/o. L’importance de cette mortalité opératoire M’explique aisément par l’âge des malades, la moitié des cas, en effet, concerne des enfants au-dessous de 10 ans. De plus l’opération de Maydl est très longue, elle nécessite souvent plus de deux heures, elle doit amener un shock notable si l’on songe qu’elle comprend : l’ablation de la vessie, l’ouverture de la cavité péritonéale et de l’intestin et parfois des greffes autoplastiques pour combler la perte de substance résultant de f extirpation de la vessie. L’état souvent très défectueux des reins rend particulièrement dangereuses les suites d’une anesthésie prolongée. L’examen des 22 cas mortels justifie ces explications, on y trouve 2 morts survenues le lendemain de l’opération dues l’une à la narcose prolongée, l’autre à une hémorrhagie grave. On note encore 4 morts par péritonite due à la désunion des sutures, une mort tardive par infection (7e jour), une mort dès le lendemain par péritonite suraiguë, une mort au quatrième jour par accidents méningés, une mort due à l’absence d’S iliaque; dans le cas de Fristch, la cause du décès n’est pas indiquée.

— io8

Ces cas distingués, il reste 11 morts (soit la moitié des décès opératoires) dus à de la pyélonéphrite double compliquée parfois d’entérite ou d’infection broncho-pulmonaire. Dans un certain nombre de cas, il s’agit d’une aggravation d’un état antérieur d’inflammation de l’appareil urinaire ; dans d’autres il s’agit d’une néphrite à évolution extrêmement rapide.

Le sort, ultérieur des malades opératoirement guéris est intéressant à signaler. Sur les 60 malades guéris on signale 11 morts, dont deux de cause inconnue, 1 de tuberculose pulmonaire et 1 de cachexie. Dans les autres cas, il s’agit toujours de pyélonéphrite double ayant emporté le malade de 22 jours à 34 mois après l’opération. Si l’on tient compte de ce fait que beaucoup de malades n’ont pu être suivis assez longtemps, on admettra que le chiffre de 18 \°/o de mortalité constatée parmi les malades qui survivent à l’opération est assurément inférieur à la réalité.

Les cas de guérison comprennent 13 cas où le malade a été suivi moins de 6 mois et dans 4 cas moins d’un an. On note 8 cas de survie constatée jusque 18 mois, 8 cas jusqu’à 2 ans, 3 cas au bout de 2 à 3 ans, 1 cas au bout de 40 mois, 2 cas au bout de 3 ans V2 à 4 ans, 4 cas au bout de 4 à 5 ans et enfin dans 3 cas la guérison se maintenait respectivement après 5 ans et demi, 6 ans et demi et 7 ans et trois mois.

Dans trois observations, aucun délai n’est indiqué pour la constatation de la guérison.

Il faut ajouter que parmi ces cas les malades d’HerczeJ avaient de la polyurie, celui d’Orloff des traces d’albumine et qu’un malade de Von Eiselsberg présentait des douleurs rénales à l’occasion de fatigues. Enfin dans 19 cas, le rectum a mal supporté le contact de l’urine; cette intolérance se traduisant dans 6 cas

par de l’incontinence nocturne intermittente, dans 5 cas par de l’incontinence nocturne absolue, dans 2 caspar de l’incontinence diurne et nocturne, dans 2 autres cas par des mictions très fréquentes (un des malades de Nové-Josserand urinait tous les trois-quarts d’heure, et celui de Soubotine. toutes les 10 minutes). Enfin, dans 4 cas, il y eut une véritable entérite dont les lésions purent être constatées dans trois d’entre eux à l’autopsie.

Donc l’opération de Maydl a contre elle une mortalité opératoire élevée, elle expose en cas de guérison à de fâcheux inconvénients d’incontinence rectale, et à. des risques plus graves encore d’infection rénale tardive; elle a cependant donné des résultats éloignés qui permettent d’espérer que les perfectionnements de. la technique opératoire en feront le traitement de choix de l’exstrophie vésicale.

De la torsion axiale de l’utérus (1)

La torsion axiale de l’utérus est beaucoup moins connue que celle des tumeurs de l’ovaire, ou des fibromes sous-péritonéaux pédiculés. C’est un fait d’observation rare, et il est aisé de comprendre que lorsqu’un organe court, trapu et musculeux comme l’utérus sert de pédicule à une tumeur ovarique ou fibromateuse, il offre aux causes qui sollicitent la torsion de cette tumeur une bien plus grande résistance que ces pédicules grêles et allongés qu’ont souvent les kystes et fibromes de l’ovaire.

Les cas de torsion de l’utérus autour de son axe sont donc en petit nombre, et surtout les cas où la torsion est accentuée; aussi nous sommes heureux de signaler le cas suivant que nous avons pu observer :

1. En collaboration avec M. Leroy, chef de clinique chirurgicale.

Observation. — Notre malade est une femme de 54 ans, bien réglée depuis 1 âge de 11 ans; ses règles ont toujours été très abondantes, nullement douloureuses, durant seulement 3 à 4 jours; nullipare et vierge, cette femme a eu à 44 ans une ménopause sans aucun trouble, survenue brusquement sans aucune diminution d abondance ou de durée, sans interruption des dernières règles.

Elle était déjà un peu forte du ventre, mais avait une santé excellente; à partir de sa ménopause, notre malade remarqua qu elle grossissait, mais surtout du ventre, qui devenait dur. Il n’y avait aucune douleur, la malade ne prit pas garde cà son état. C’est seulement en août 1904, à 1 occasion d’une crise de douleurs abdominales violentes, qu’elle fit appeler le docteur Lepoutre, qui posa le diagnostic de fibrome; la malade refusa 1 opération ; elle eut encore deux petites crises les jours suivants puis tout rentra dans l’ordre.

En octobre 1905, survient une nouvelle crise ayant tous les caractères de la première : douleurs abdominales durant quelques minutes, ne s’accompagnant pas de vomissements et un peu calmées par le repos au lit; mais ces crises devinrent plus fréquentes, la malade finit par conserver une douleur permanente dans le flanc gauche, augmentant chaque fois qu’elle se livrait au moindre travail fatigant. Le ventre augmentait de volume plus rapidement.

La malade entre alors dans le service de M. le professeur Dubar. C’est une femme petite, nullement amaigrie, ayant toute l’apparence d’une bonne santé générale.

Son ventre est le siège d’une tumeur volumineuse développée surtout dans le flanc gauche; cette tumeur est dure, nullement fluctuante, de consistance uniforme, régulièrement arrondie, sans bosselures et mate à la percussion ; on .la déplace assez facilement d’un flanc à l’autre. Au toucher vaginal, on constate que

le col est attiré profondément vers l’abdomen; il est petit; l’utérus paraît refoulé à droite et adhérent à la tumeur, il se meut avec elle. Les culs-de-sac du vagin sont libres; il n’y a aucune inclusion de la tumeur dans les ligaments larges.

La malade est opérée le 11 janvier 1906; à l’ouverture de l’abdomen apparaît une tumeur nacrée semblable à un kyste de l’ovaire; on essaie de la ponctionner, mais le trocart à kyste ne pénètre pas; pour l’enlever en bloc, on agrandit l’incision; la tumeur, plus grosse qu’une tête d’adulte, est attirée hors de la plaie et l’on constate alors que son pédicule est constitué par l’utérus lui-même, dont la portion cervicale et la partie inférieure du corps se sont considérablement étirées; de plus, ce pédicule utérin est tordu de deux tours de spire complets, dans le sens des aiguilles d’une montre. On fait la détorsion et l’on se trouve en présence d’un pédicule grêle et allongé qu’on sectionne au-dessus d’un clamp et qu’on lie par une ligature en chaîne. Cette hystérectomie se fait donc on ne peut plus aisément ; aussi aisément que s’il s’agissait de sectionner un pédicule de kyste de l’ovaire.

Il n’y avait pas d’adhérence de la tumeur à l’épiploon ni à l’intestin; elle n’avait pas une couleur ou une vascularisation pouvant faire croire à un trouble apporté par la torsion dans sa circulation. La malade guérit sans aucun incident. La tumeur était constituée par un myome kystique développé dans la corne gauche de l’utérus; il n’y avait pas d’autres tumeurs dans la paroi.

Avant d’étudier en détail la question de la torsion axiale de l’utérus nous nous proposons de passer brièvement en revue les cas peu nombreux publiés jusqu’à présent, en les rangeant en deux catégories suivant, qu’il y avait une tumeur utérine ou ovarique.

A. Torsion consécutive à l’existence d’une tumeur utérine.

Observation I. — T ircJiow (1). F. 62 ans, vierge, soufflait de péritonite tuberculeuse chronique, morte de pneumonie. A l’autopsie : myome gros comme une tête d’homme, son pédicule est assez court; l’utérus est très allongé et la tumeur en se tordant lui a fait faire un tour autour de son axe en sorte qu’au niveau de 1 orifice interne du col où il est atrophié, il ne forme plus qu’un cordon grêle. La cavité du col ne communique plus avec celle di corps utérin.

Observation IL — Küster (2). F. 34 ans. Diarrhée violente durant depuis huit jours; mort par collapsus. L’utérus contenait de nombreux myomes en partie calcifiés, interstitiels et sous-péritonéaux; l’utérus avait fait autour de son axe, deux tours et demi; le col était étiré en un long cordon de l’épaisseur du doigt.

Observation III. — Schrœder (4). Dans son traité de gynécologie, cet auteur dit : « J’ai vu moi-même, au cours d’une laparotomie pour myome, une torsion de plus d’un demi-tour de la tumeur et de l’utérus; elle avait causé une colossale hémorrhagie de la tumeur. »

Observation IV. — F rom me/ (3) et (28). Femme de 40 ans, nullipare; ménopause depuis un an. La tumeur qu’elle portait depuis 11 ans a beaucoup augmenté depuis cette époque; tour du ventre 1 m. 15.

Opération le 19 mars 1883. L’épiploon adhérent à la tumeur fournit de gros vaisseaux à sa paroi ; on le résèque.

A l’incision de la tumeur, il s’écoule 25 à 30 litres de liquide brunâtre sanguinolent. Cette tumeur fibroky s tique s’insère sur le fond de l’utérus dont la partie

supra vagin ale est tordue en sorte que l’ovaire gauche est en avant, et le droit en arrière.

Ablation de la tumeur; guérison.

Observation V. — Frommel (13) et (28). F. 32 ans, multipare; tumeur datant de 2 ans; a eu depuis neuf mois 4 crises abdominales inflammatoires d’intensité croissante. Opération le 20 octobre 1883. Ascite. Myome sans adhérence implanté sur la partie gauche du fond de l’utérus qui est tordu sur son axe en sorte que l’ovaire gauche est en arrière et à droite. Ablation du myome. Guérison.

Observation VI. — Schultze (5) et (6). F. 44 ans; 7 accouchements ; l’avant-dernier il y a 8 ans ; le dernier il y a 2 ans ; l’existence d’une tumeur a été constatée il y a 5 ans; elle n’a causé aucun trouble pendant la deuxième grossesse ni à l’accouchement qui a été spontané. Depuis quelques mois, accroissement rapide et douleurs ; tour de ventre : 102 cm. Laparotomie le 9 mai 1887 ; myome œdémateux de la partie antérieure de l’utérus qui est tordu de 180°; après ablation de la tumeur qui était située en avant, l’utérus se détord et l’on voit que la tumeur s’était développée dans la paroi postérieure.

Observation VII. — - Küster (10). Tumeur datant de 15 ans chez une malade de 42 ans, nullipare, qui ne ne se plaint que de la gêne causée par le poids et le volume de la tumeur, et de douleurs abdominales et lombaires.

Laparotomie 7 septembre 1890. Myome de 5,650 gr. inséré sur le fond de l’utérus ; celui-ci est tordu de 180° de gauche à droite ; après avoir détaché et enlevé la tumeur, l’ovaire qui était à gauche et en avant est revenu à droite et en arrière. La malade guérit.

Observation VIII. — Treub (in Timmers) (13). F. de 48 ans; ménopause depuis 2 ans et demi; le ventre grossit, depuis 4 ans. Il y a 4 semaines, douleur brusque dans le bas-ventre avec pouls petit et extrémités refroidies , bientôt ces symptômes aigus régressent mais le ventre grossit rapidement.

Laparotomie le 13 novembre 1890. Ablation d’une tumeur utérine qui avait de nombreuses adhérences à la paroi et aux anses intestinales; le col aminci sert de pédicule à la tumeur ; l’utérus est tordu de 180°. Le myome interstitiel, très mou, infiltré, est gangrené en partie ; les deux ovaires sont tuméfiés et rouge foncé par suite d extravasations sanguines. La w ir.de guérit.

Observation IX. — Ticic (12). Femme de 56 ans, 5 accouchements; son ventre augmente depuis 8 ans; il y a 6 ans qu’elle n’est plus réglée. Il y a quelques mois, elle eut des douleurs violentes dans le ventre avec fièvre légère; elle se purgea et tout rentra dans l’ordre. Elle entre à nouveau pour constipation depuis plusieurs jours; le ventre est ballonné. On donne des lavements profonds. Mort subite par embolie pulmonaire partant des veines du bassin.

Un myome de 20 cm. de diamètre est fixé à la partie antérieure de la corne utérine gauche par un pédicule court et large. Les ovaires et les trompes sont ecchymotiques, l’utérus a fait autour de son axe 2 tours complets de 360°, de gauche à droite. Péritonite; caillots sanguins récents sur la tumeur et dans le bassin. L’S iliaque et les anses grêles adhèrent fraîchement à l’utérus, aux annexes et à la tumeur qui est en dégénérescence muqueuse à sa partie supérieure.

Observation X. — John Homans (14). Tumeur datant de 16 ans chez une femme de 58 ans. Le 3 février 1891, douleurs abdominales violentes; 6 février, symptômes nets de péritonite; pneumonie; mort le 14 mars.

Myome sessile du fond de l’utérus qui a fait un demitour sur son axe; il n’y avait plus de communication entre les cavités du col et du corps utérin.

Observation XI. — Tédenat, in Imbert (15). F. de 40 ans, avec 2 grossesses normales, la dernière il y a 12 ans. Fibrome gros comme un utérus de 8 mois. Opérée le 7 novembre 1891. Fibrome gros comme une tête d’adulte, et dont le pédicule large de plusieurs centimètres, est formé par l’utérus élongé et contourné sur lui-même de 90° de gauche à droite. Ablation de la tumeur, guérison. Rien de saillant n’avait marqué la production de cette torsion qui d’ailleurs était faible.

Observation XII. — Van Holst (16). F. 32 ans, 2 accouchements, il y a 8 ans. Prise brusquement en novembre 1893 de douleurs abdominales avec vomissements; après quelques jours, les phénomènes péritonéaux rétrocèdent, mais il reste des douleurs.

Laparotomie le 13 décembre. Ascite sanglante; tumeur violacée très vasculaire insérée sur le fond de l’utérus; elle est tordue de droite à gauche de 120°; après ablation, on fixe l’utérus à la paroi à cause du prolapsus qui existait auparavant. Dans ce cas on avait d’abord pensé à un kyste de l’ovaire, comme l’hystéromètre ne pouvait franchir le col allongé par le prolapsus, on alvait cru] à un utéTus de profondeur normale.

Observation XIII. — Goffe (17). Femme de 45 ans. Gros myome interstitiel de la paroi postérieure de l’utérus qui se présente à la vue dès l’ouverture de l’abdomen, par suite d’une torsion de 180°. Section au niveau du col utérin. Guérison.

Observation XIV. — Küstner (24), à la suite d’une leçon sur la torsion axiale de l’utérus dit qu’il a ob-

serve tiois nouveaux cas de torsion, dont un par myome et deux par tumeur ovarique.

Observation X\ . — Schultze (32). Vierge de 27 ans. Règles profuses avec caillots ; troubles urinaires surtout pendant les règles; déjà 6 ans auparavant on a constaté l’existence d’une tumeur. Laparotomie le 5 juin 1894. La masse principale de la tumeur, dépendant du fond de l’utérus a tordu celui-ci de 180°; les annexes sont un peu gros mais normaux; on enlève le myome et quelques petits autres interstitiels et sousséreux. Guérison.

Observation XVI. — Holowlo (36). Femme de 30 ans; il y a 3 ans on a constaté l’existence d’une tumeur grosse comme une tête d’enfant, et siégeant au niveau du fond de l’utérus : depuis a eu 2 accouchements et une perte avec suites sans accidents. Bientôt après le dernier qui eut lieu en fin février 1896, crises de douleurs violentes qui obligent la malade à garder le lit; le ventre grossit et est douloureux. Pouls à 120; température 39°1. On pense à une tumeur de l’ovaire tordue. Les phénomènes de péritonite s’amendent. Laparotomie le 23 septembre 1896 ; tumeur adhérente à l’épiploon et au côlon transverse, insérée sur le fond de l’utérus dont le col est tordu autour de son axe de 360° de gauche à droite. Le col est grêle et étiré, on le lie et on enlève l’utérus. Le canal cervical était perméable. Guérison. La tumeur était un myome à dégénérescence myxomateuse avec nombreux extravats sanguins; il pesait 5,000 gr. Holowko attribue la torsion à la grossesse.

Observation XVII. — Demantké (22). Femme de 38 ans, secondipare. En juin et en juillet 1896, violents accès de douleurs avec hémorrhagies, puis développement lent du ventre. Laparotomie le 26 janvier 1897.

Ablation supravaginale de l’utérus pour un myome interstitiel de 1,770 gr. avec torsion de l’utérus de 180° de gauche à droite. Hystérectomie. Guérison.

Observation XVIII. — Toth (33). Secondipare de 52 ans, ménopause depuis 6 ans ; le ventre grossit lentement depuis 4 ans; plus vite depuis 7 mois. Fréquemment nausées, vomissements, dyspepsie. Laparotomie; ascite, adhérence à l’intestin. Fibrome kystique et télangiectasique de la paroi utérine antérieure, le col est grêle et tordu de 180°. On enlève tout F utérus. • â

Observation XIX. — Schultze (32). Femme de 58 ans, ménopausé à 48 ans; tumeur abdominale constatée déjà il y a 28 ans. En septembre 1897, douleurs dans les reins et le côté gauche, s’irradiant dans la jambe gauche, 23 octobre 1897. Laparotomie; tumeur dont le pédicule grêle et tordu est formé par la partie supérieure du vagin et le col; il y a deux tours complets de gauche à droite. Amputation de l’utérus au niveau du col. $

Observation XX, XXI et XXII. — • J ohannowsky (29). 1° Multipare de 51 ans, torsion axiale produite par un myome interstitiel.

2° Primipare de 45 ans, torsion de 90° produite par un' myome sous-séreux. Hystérectomie. Guérison.

3° Femme de 39 ans ayant eu 3 enfants; torsion de 90° de gauche à droite par un myome volumineux. Hystérectomie. Guérison.

Observation XXIII. — Ehrendorfer (34). Femme de 36 ans, nullipare, douleurs lombaires et abdominales, depuis 6 mois, augmentation rapide du volume du ventre; difficultés pour allejr à la selle. Laparotomie. Fibromyome gros comme une tête d’enfant implanté

en, arrière ' et à gauche, tordu de 180° de droite à gauche. Hystérectomie, guérison. Cette torsion paraissait due à Ja direction oblique prise par la tumeur pendant son développement, c’est-à-dire de droite à gauche, de haut en bas et d’avant en arrière, la formation d’adhérences multiples entre l’utérus, la vessie et le rectum, aurait favorisé cette direction en immobilisant une partie de l’utérus.

Observation XXIV. — Micholitsch (37). Femme de 58 ans, nullipare, ménopausé à 54 ans. Fibrome datant de 15 ans, gros comme une tête d’adulte. A été prise brusquement, pendant une des nuits précédentes, de douleurs violentes dans le bas-ventre; depuis plusieurs années, elle était sujette à des crises analogues mais qui se calmaient facilement. On trouve à l’opération, une tumeur violacée, adhérente de fraîche date aux organes voisins ; ce fibrome est gros comme une tête d’adulte, et tordu de trois fois 180°, dans le sens des aiguilles d’une montre au niveau du col ; hystérectomie supravaginale. La tumeur renferme des portions kystiques et d’autres calcifiées : le col est allongé et grêle comme un crayon; malgré la torsion il était perméable à la sonde.

Observation XXV. — Eeinprecht (38). Tumeur utérine avec grossesse de plusieurs mois. Crise de douleurs abdominales avec vomissements ; opération césarienne et hystérectomie ; l’enfant est vivant et pèse 2,320 gr. Nombreux petits myomes dans la paroi; un plus volumineux et pédiculé est attaché à la partie postérieure du fond de l’utérus qui est tordu sur son axe ; il est en partie gangrené.

Observation XXVI. — Semmelink (42). Femme de 40 ans; crises douloureuses qui durent depuis trois semaines; un fibrome sous-séreux a produit une tor-

sion axiale de l’utérus de 180°. Le col et le corps ne tiennent plus que par une bande de tissu très mince.

Observation XXVII. — Stratz (45). Nullipare de 57 ans; ménopause sans troubles à 52 ans; fibrome qui n’est remarqué que depuis un an. 17 juin 1901, crise soudaine de douleurs abdominales, la tumeur grossit rapidement; la malade est pâle et très faible. La température atteint 38°5 le 23 juin. Opération le 25 juin 1901. T. 39°2. Laparotomie, sérosité hémorrhagique dans le péritoine; quelques légères adhérences ; le myome qui pèse 10 kilogr. attaché sur le fond de l’utérus a tordu celui-ci de 180° de droite à gauche. Hystérectomie, guérison. Cette torsion avait produit dans les neuf premiers jours de l’hyperéinie veineuse et de l’œdème du traetus génital situé au-dessus de la torsion, et dans les trois derniers jours de l’inflammation péritonéale décelée par la fièvre, l’ascite, et les adhérences fraîches.

Observation XXVIII. — Ricard (44). L’utérus était complètement séparé du col au niveau de l’insertion vaginale; il n’y tenait que par un mince cordon formé par les seuls filets séreux tordus sur eux-mêmes. Le fibrome qui avait occasionné cette torsion siégeait sur la face postérieure du corps. Les trompes s’étaient complètement enroulées autour de ce dernier. La femme a parfaitement guéri.

Observation XXIX. — Faure (46). Secondipare de 39 ans. Il y a deux ans, violentes douleurs abdominales qui ont duré trois jours, puis ont reparu à l’époque correspondant aux règles qui n’ont pas paru. Le ventre grossissait, la malade se crut enceinte; au bout de quelques mois, il ne survint rien qui confirmât la possibilité d’une grossesse et l’on s’aperçut qu’il s’agissait d’une tumeurj. Laparotomie le 12 mai 1903.

Tumeur adhérente à l’épiploon avec les gros vaisseaux, iixé par un pédicule gros comme le petit doigt autour duquel la trompe s’est enroulée. Section du pédicule, on dégage la tumeur et on résèque l’épiploon adhérent. Ligature du pédicule. Guérison. Il s’agissait d’un fibrome de 11 kg. attaché à la corne utérine gauche par un pédicule épais; l’isthme de l’utérus avait fait un tour de spire environ de gauche à droite.

B. — Torsion consécutive à l’existence d’une tumeur ovarique

Observation XXX. — Freund (8). Jeune fille de 21 ans; a été réglée seulement deux fois à 19 ans; fort amaigrissement; fièvre, pleurésie double; tour de corps : 83 cm. Tumeur dure montant jusqu’à l’épigastre; ascite abondante. Opération le 15 novembre

1886. Epiploon adhérent en deux endroits de la tumeur; l’utérus est tordu sur lui-même de 180° de gauche à droite, en sorte que la tumeur qui dépend de l’ovaire gauche se trouve du côté droit de l’utérus; c’est un cystosarcome. II y a en même temps fibromyome de l’ovaire droit. Ablation; la malade est revue 2 ans plus tard en bonne santé.

Observation XXXI. — Schultz (in Siebers (7). F. de 58 ans, 4 enfants, ménopause en 1882 ; en février

1887, hémorrhagie prolongée qui s’est répétée et est devenue (profuse depuis mai. Prolapsus utérin avec inversion complète du vagin en avant; cavité utérine 14 ,cm. Laparotomie le 8 juin 1888. Tumeur adhérente ,à l’épiploon, à l’intestin, aux parois abdominales antérieure et postérieure; ayant 10 à 12 cm. de diamètre; composée de t. conjonctif cellulaire avec bandes de t. muqueux et extravats sanguins, et développée dans l’ovaire droit. L’utérus a des parois épais-

ses ; il est tordu d’environ 180° ; on le sectionne à ras du col. Mort de collapsus le 7e jour.

Observation XXXII. — Schultze (32). Femme de 25 ans; grossesse normale il y a 3 ans. Le ventre grossit depuis octobre 1888. Opération le 24 mai 1889. Tour du v.entre : 92 cm. Kyste multiloculaire de l’ovaire gauche dont une des poches contenait 4 litres de liquide brun, et dont le pédicule est tordu de quatre demi-tours. L’utérus lui-même est tordu de 180°.

Observations XXXIII à XXXVI. — Freuncl (9). Papillome de l’ovaire gauche dont le pédicule était extrêmement court; il n’était pas tordu, mais l’utérus tournait vers le côté droit sa face antérieure en sorte qu’il y avait torsion de 90°.

Grande tumeur polykystique de l’ovaire droit dont le large pédicule n’était pas tordu, mais tout l’utérus avait pivoté en masse autour de son axe longitudinal laissant ainsi une torsion de 180°.

Grand kyste tuboovarien du côté droit ; un court segment de la trompe et un petit morceau d’ovaire non dégénéré servaient de pédicule; à cet endroit il n’y avait aucune torsion. L’utérus en antéflexion était refoulé en haut et vers la gauche en même temps que tordu énergiquement autour de son axe longitudinal.

Tumeur polykystique ordinaire; pédicule long et très large adhérent à l’épiploon ; l’utérus était tordu de 90° de la gauche vers la droite.

Observation XXXVII. — Küstner (10). Femme ayant eu 4 accouchements, le dernier il y a dix ans; la paroi abdominale affaiblie permet de reconnaître une tumeur kystique très mobile grosse comme une tête d’homme et largement adhérente au côté droit de F utérus.

Laparotomie le 28 août 1890. Kyste uniloculaire à long pédicule du paraovarium gauche; ce pédicule est

tordu de 360° de droite à gauche; l’utérus est tordu de 180° dans le même sens au niveau de son isthme ; cette dernière torsion a été la conséquence de celle de 1 ovaire. L ovaire droit sain se trouve placé en avant

et a gauche.

Observations XXXVIII et XXXIX. — Küstner (24). Cet auteur, à la suite d’une leçon sur la torsion axiale de 1 utérus, signale qu’il en a observé deux nouveaux exemples dans des cas de tumeurs ovariennes. Ce sont sans doute les deux cas observés en 1894-1895 et publiés en 1900 dans la thèse de son élève Sonnenfeld.

Femme de 47 ,ans, 7 accouchements normaux, le dernier il y ,a un an et demi; depuis deux ans et demi, la malade a des douleurs dans la côté gauche, son ventre est plus gros, et la miction et la défécation sont gênées.

On trouve à l’opération un kyste de l’ovaire; l’utérus est tordu de 180° de gauche à droite. Ponction et ablation du kyste ; mort de péritonite le 2e jour.

Femme de 48 ans, ni accouchement ni pertes; depuis quelques mois, pesanteur dans le côté droit, on constate l’existence d’une tumeur mobile. A l’opération, on trouve un fibrosarcome kystique de l’ovaire qui a provoqué une torsion de l’utérus de 180° de gauche à' droite. Ablation de la tumeur. Guérison.

Observation XL. — Lœhlein (19). Femme de 25 ans dont le ventre augmente de volume depuis 2 ans et demi ; au début, il n’y eut aucune douleur, mais en octobre 1893, à la suite d’une grossesse, la tumeur devient douloureuse; fréquentes difficultés d’uriner. Opération le 14 janvier 1894; kyste ovarique dont le pédicule était tordu de 3 tours; l’utérus était tordu de presque 180°.

Observation XLI. — Lœhlein (19). Femme de 32

ans ;qui a eu 4 accouchements, le dernier en mai 1893. .6 semaines après, douleur dans le ventre à droite, puis à gauche. En décembre 1893, douleurs avec rétention d’urine pendant une semaine. Opération le 12 avril 1894. Kyste de l’ovaire qui a tordu l’utérus en sorte que le côté droit esit à gauche. Le pédicule ovarique a fait un tour de torsion.

Observation XLIL — Kreutzmann (30). Femme de 36 ans, nullipare bien que mariée depuis 20 ans ; tumeur datant d’un an a augmenté progressivement de volume, et donne lieu à des douleurs. On constate à .l’ opération que c’est un kyste multiloculaire de l’ovaire ,gauche non adhérent et qui s’est placé dans le côté droit du ventre en tordant l’utérus sur son axe; il y avait en plus de multiples fibroïdes utérins. On enlève le kyste et l’utérus. Guérison.

Observation XLIII. — Schultze (32). Femme de 47 ans; accouchement normal il y a 17 ans; avortement /tubaire à 3 mois en mars 1888; en 1890, fréquentes douleurs abdominales; on constate l’existence d’une tumeur. Entre à la clinique en août 1894 à la suite d’une nouvelle crise; tour de ventre : 79 cm. Laparotomie le 7 septembre 1894. Kyste de l’ovaire gauche tordu plusieurs fois et ayant tordu l’utérus de 180°. <

Observation XLIV. — SwiialsM (27). Femme de 35 ans: six grossesses normales, la dernière en mai 1896 ; le ventre est resté gros, et en juillet, on a constaté l’existence de la tumeur. En octobre, douleurs, brusques; la malade entre avec le diagnostic de péritonite. Laparotomie. Kyste de l’ovaire droit gros comme une tête. Son pédicule a tourné de gauche à droite de 540° et entraîné l’utérus qui est tordu de 90°. Il y a un hématome dans le ligament large droit.

Hystérectomie et ovariotomie; mort de péritonite le 3e jour.

Observation XL\ . - — - Lo&hlein (25). Femme de 42 ans; 3 accouchements normaux; le 22 octobre 1896 a la sixième semaine d’une quatrième grossesse, à la suite d’un effort, hémorrhagie importante. On constate le 7 février 1897 que l’utérus est rétrofléchi et qu il y a dans le bassin une tumeur kystique grosse < cmmo une tête d homme. Ovariotomie le 10 février 1897. Kyste non adhérent de l’ovaire gauche : le bord gauche de l’utérus est attiré du côté droit en sorte que la torsion est de 130 à 140°. La grossesse se poursuit normalement.

Observation XL VI. — Schultze (32). Femme de 43 ans; 3 accouchements normaux, le dernier en mars 1894. Après ce dernier, le ventre est resté gros. Depuis 6 mois, la tumeur a rapidement augmenté; il y a des douleurs et de fréquents besoins d’uriner. Tour de ventre : 102 cm. Laparotomie le 13 juillet 1897. Kyste de l’ovaire droit adhérent; son pédicule est tordu de 360° et l’utérus tordu de 180°. Ablation. Guérison.

Observation XLII. — Küstner , in Schultze (32 p. 170). Femme de 60 ans; 5 accouchements; le dernier il y a 33 ans; ménopause il y a 14 ans. Le ventre est plus dur et plus fort depuis un an. Opération le 7 décembre 1897. Grosse tumeur polykystique de l’ovaire droit ayant tordu l’utérus de 130°. Ponction et ablation ; aussitôt, l’utérus se remet spontanément en position normale.

Observation XL VIII. — Fraenkel (23). L’auteur signale dans une ovariotomie faite quatre semaines

après un accouchement que le pédicule de la tumeur ovarique était tordu de 270° et l’utérus de 90°.

Observation XLIX. — Uohannotvsky (29). Secundipare de 36 ans, dont les parois abdominales sont d’une extrême flaccidité; kyste de l’ovaire gauche dont le pédicule s’est tordu deux fois sur son axe et a tordu l’utérus de 90°.

Observation L. — W. inter (39). Nullipare de 44 ans; augmentation du ventre depuis deux ans; s’est effectuée lentement, mais avec des sensations de pesanteur et des douleurs dans les jambes qui sont souvent enflées.

L’hystéromètre ne donne qu’un centimètre et demi. 30 mars 1899. On enlève un kyste multiloculaire de l’ovaire gauche qui n’est pas tordu ; mais son pédicule très court a entraîné l’utérus, qui, petit et mou, est tordu de 180°, en sorte que l’ovaire droit est venu se placer en avant. Mort de shock 13 heures après l’opération. Le kyste contenait 2 litres de liquide chocolat; il adhérait au cæcum, aux anses grêles et à l’épiploon.

Observation LI. — Woertz (41). Fille de 19 ans est prise brusquement de violentes douleurs abdominales avec fièvre et gonflement du ventre. Opération. Kyste de l’ovaire dont le pédicule est tordu deux fois et demi ; l’utérus est tordu de 180°. Il se remet en place spontanément après l’ablation de la tumeur.

\ oici donc résumées les observations qui, avec la nôtre, portent à 52 les cas de torsion axiale de l’utérus; pour être complet, il faudrait y ajouter le travail suivant dont nous avons trouvé la simple mention dans l’Année chirurgicale de 1898 et que nous regrettons

vivement de n avoir pu nous procurer. Il est intitulé : I olak, 8 cas de torsion ;de l’utérus sur son axe par myome. tWien. Klin. Rundschau 1898, p. 685. Si ces 8 cas sont inédits, cela ferait un total de 60 cas.

Etiologie. — Le fait capital de l’étiologie, c’est l’existence d’une tumeur soit implantée directement sur l’utérus, soit rattachée à lui par un pédicule; il s’agit en ce dernier cas d un fibrome sous-péritonéal ou d’une tumeur ovarique. Sur les 52 cas que nous avons rassemblés, nous trouvons 30 fibromyomes utérins et 22 tumeurs cfe 1 ovaire. En général, le volume de ces tumeurs était gros; un fibrome kystique contenait 25 à 50 litres de liquide, dans 6 cas la grosseur d’une tête d adulte est indiquée; dans trois autres cas, la tumeur pesait 5.650 gr., 10 kilog. et 11 kilog. par contre des tumeurs grosses comme des têtes d’enfant, une de 1.770 gr. ont causé la torsion. La plupart des fibromes étaient sessiles et insérés sur le fond de l’utérus ou sur la face postérieure; deux étaient pédiculés. En ce qui concerne les tumeurs ovariques, ce sont des kystes multiloculaires le plus souvent; cependant on trouve un papillome, un fibrosarcome et un kyste tuboovarien. Nous n’avons pas rencontré d’observation de torsion causée par une salpingite, le fait est cependant possible.

L âge des malades n’a aucune influence; la torsion est plus fréquente à l’âge où les tumeurs s’observent de préférence, c’est-à-dire à l’âge mûr; 20 cas, sur 42 où lage est indiqué concernent des femmes de 35 à 50 ans; au-dessous de 35 ans, on trouve 11 cas (la pins jeune malade avait 19 ans), les 11 malades restantes ont plus de 50 ans, dont une 60 et une autre 62 ans.

La grossesse a sûrement une influence favorisante, en rendant plus lâche la paroi abdominale, ce n’est cependant pas une condition indispensable; sur 38 cas où des renseignements sont fournis à ce sujet, on trouve 5 primipares, 6 secundipares, 3 III pares, 3 IV pares, et 3 V pares; une malade a eu 6 enfants et deux autres 7 enfants ; une est simplement mentionnée comme multipare. Mais en regard, nous trouvons 14 vierges et nullipares.

Dans l’observation XXV, c’est au cours même de la grossesse que la torsion s’est produite et l’opération césarienne suivie d’hystérectomie a permis de recueillir un enfant vivant.

Anatomie pathologique . — La torsion axiale de l’utérus siège au niveau de la portion sus-vaginale du col utérin qui ordinairement se trouve amincie par l’élongation que lui fait subir la tumeur en se développant dans la cavité abdominale. Dans les trois quarts des cas (18 sur 24 où le fait est spécialement noté) la torsion a eu lieu de gauche à droite, c’est-à-dire dans le sens des aiguilles d’une montre. Cette torsion est elle-même plus ou moins accentuée. Elle est parfois d’un quart de tour; un déplacement si peu étendu mérite à peine d’être mis au rang des torsions, car il ne s’accompagne d’aucun trouble notable. Dans la majorité des cas, on trouve que les annexes droites sont, fixées du côté gauche, l’utérus a pivoté de 180°, sa face antérieure est devenue postérieure. Le tableau suivant nous montre que les fibromes utérins déterminent parfois des torsions beaucoup plus accentuées que les kystes de l’ovaire; il n’y a pas d’exemple de kyste ayant tordu l’utérus de plus d’un demi-tour.

Degré de torsion 90°

1 tour 1/2

2 tours

2 tours 1 /2

Nombre de cas où te degré de torsion est indiqué.

Fibromes

Fumeurs ovariques

Sur les 22 cas de tumeur de l’ovaire, dans 10 cas le pédicule de la tumeur s’est tordu puis le mouvement de torsion s’est transmis à l’utérus qui a tourné autour de son axe; dans les autres cas, il s’agit de tumeurs plus ou moins sessiles ou adhérentes au corps de l’utérus; et le bloc formé par la tumeur et l’utérus unis, :s est tordu en masse au niveau de la portion amincie constituée par le col utérin.

En général, quand la torsion est accentuée, le col se transforme en un cordon de plus en plus grêle à mesure que la tumeur l’étire en se développant; dans notre observation, celles de Küster (Obs. II), de Faure (Obs. XXIX) le col était gros comme un doigt; dans celle de Micholitsch (Obs. XXIV) il est grêle comme un crayon; dans celle de Semmelinck (Obs. XXVI) il est réduit à une bande de tissu mince, enfin dans celle de Ricard, il ne reste plus que les deux feuillets séreux accolés et tordus sur eux-mêmes. Les trompes s’enroulant autour du col aminci donnent à ce pédicule un aspect qui rappelle celui du cordon ombilical.

La cavité cervicale est souvent oblitérée au point tordu, en sorte qu’elle ne communique plus avec la cavité utérine; cette imperméabilité du canal cervical est signalée même pour des torsions assez faibles, de

180° comme dans les obs. X et L. Par contre dans des torsions plus accentuées : 360° (Obs. XVI) et 3 fois 180° (Obs. XXIV) le canal cervical est resté perméable.

La torsion de la tumeur produit une réaction péritonéale qui se traduit par un épanchement ascitique plus ou moins abondant, mais bien souvent teinté de sang (voir obs. XII et XXVII); puis la réaction augmentant, il se forme des adhérences entre la tumeur et les organes voisins, épiploon, anses grêles, rectum, vessie, paroi abdominale; l’existence d’adhérences fraîches constatées au cours de l’opération est notamment relatée dans les observations iv,viii,xvi, xxiv, xxvn, xxix, xxx, xxxi. Dans certains cas, les adhérences épiploïques sont pourvues de gros vaisseaux qui compensent les troubles de circulation produits par la torsion.

Ces troubles sont dus surtout à la gêne de la circulation veineuse ; la tumeur violacée ne tarde pas. à s’œdématier, aussi s’accroît-elle rapidement; s’il s’agit de fibromes kystiques ou de kystes de l’ovaire, leur contenu devient sanguinolent; la dégénérescence muqueuse avec extravasations sanguines est souvent notée dans les tumeurs .solides; Treub et Reinprecht ont même observé de la gangrène. Les annexes qui dans le mouvement de torsion se sont enroulés autour de l’utérus peuvent aussi être le siège de troubles circulatoires allant de la simple rougeur, de l’ecchymose légère, jusqu’à la tuméfaction avec extravasations sanguines (Obs. VIII).

Symptomatologie. — Il en est de la torsion axiale de l’utérus comme de celle des kystes de l’ovaire; la lésion peut être brusque, aiguë, ou se constituer par

poussées successives, ou enfin s’établir chroniquement dune façon torpide, pans éclat.

, ^ans torsion ,aiguë, il s’agit d’une tumeur qui s est rapidement tordue, ou plus souvent d’une tumeur c ont la torsion, jusque-là progressive et lente, s’exagere brusquement; l’étranglement des vaisseaux détermine des phénomènes dramatiques et une réaction violente qui simule la péritonite aiguë. La douleur est subite et vive : son intensité peut aller jusqu’à provoquer la syncope; cette douleur qui a son maximum ans la région hypogastrique, s’irradie dans tout l’abdomen, dans le rachis, la région lombaire et les membres inférieurs. La malade prend le faciès péritonéal, les traits sont altérés, le nez pincé, les yeux excavés et cernés; les joues sont pales; les aliments sont rejetés et dans les cas graves, à ces vomissements alimentaires et muqueux, succèdent de véritables vomissements porracés de péritonite. Il y a souvent absence de matières et de gaz. Le pouls est petit et dépressible; la rapidité compense sa faible tension; la respiration est embarrassée, l’endolorissement de l’abdomen gênant le jeu du diaphragme. La fièvre peut manquer; elle était légère dans le cas de Pick; dans celui de Stratz, elle allait jusqu’à 39°2 le matin.

A 1 examen de la malade, on constate la tuméfaction de 1 abdomen causée et par la tumeur et par la réaction péritonéale; le palper est très douloureux et les muscles su contractent quand on tente de déprimer la paroi; la tumeur est elle-même douloureuse à la pression et lorsqu’on cherche à la mobiliser. Si le chilurgien avait déjà vu la malade auparavant, il pourra constater 1 augmentation du volume de cette tumeur.

Si la maladie est abandonnée à son évolution naturelle, elle a une terminaison fatale; les douleurs, les

les vomissements épuisent la malade, le collapsus s’accentue et l’état général va s’aggravant jusqu’à la mort. La malade de Küster (Obs. II) meurt après avoir eu une diarrhée intense pendant 8 jours ; celle d’Homans, prise d’accidents de torsion le 3 février, de péritonite le 6 février, meurt de pneumonie le 14 mars. Dans des cas heureux, les phénomènes aigus régressent et la malade n’est plus inquiétée que par l’accroissement rapide de la tumeur; c’est ainsi que la malade d’Holowko ayant eu sa crise aiguë en février, fut opérée en septembre, que celle de Treub fut opérée quatre semaines après la crise.

Le plus souvent, après une accalmie passagère, de nouvelles crises de douleurs apparaissent; la malade de Pick qui mourut subitement, avait eu deux crises à quelques mois d’intervalle; celle de Demantké eut deux crises en juin et juillet et fut opérée 6 mois plus tard; 1a. malade de Micholitsch avait des crises depuis plusieurs années; une de celles de Frommel eut quatre crises d’intensité croissante ; notre malade avait eu deux crises.

La torsion à forme lente est souvent une trouvaille au cours de l’opération; il n’y a souvent dans ce cas qu’un faible degré de torsion : 180° au maximum. Le phénomène le plus constant en pareil cas est l’accroissement rapide de la tumeur; les douleurs vagues, les nausées, les coliques dont se plaignent parfois les malades, les gênes de la miction et de la défécation n’ont rien de caractéristique, et en pareil cas rien ne fait soupçonner la torsion.

En examinant la malade, on constatera l’existence d’une tumeur ; le col sera plus élevé que normalement mais s’il est perméable à Fhystéromètre, il sera difficile de penser à une torsion; même si l’hystéromètre-

ne pénètre pas, le fait s’explique aussi bien par la présence d un fibrome sous-muqueux.

Pronostic. — Abandonnée à elle-même, la torsion axiale de l’utérus est un accident grave surtout lorsqu il s agit de torsion brusque; trois malades sont mortes, celle de Schultze (Obs. XXXI), morte de collapsus au 7e jour; celles de Küstner (Obs. XXXVIII) et

de Switalski (Obs. XLIV) mortes de péritonite au 2° et au 3e jour.

Si nous défalquons le cas de Virchow qui est une trouvaille d’autopsie, nous avons pour 51 cas six morts dont trois survenues avant qu’on ait pu opérer les malades; les 48 cas opérés fournissent donc 3 décès soit une mortalité de 6,25 o/0. n faut remarquer que les 30 cas de fibromes ont fourni les 3 décès survenus avant ^ 1 opération, mais .que par contre aucune des 27 opérées n’est morte; c’est la série des 22 tumeurs de 1 ovaire qui ,a fourni les trois morts post-opératoires. Le nombre des ,cas est encore trop minime pour pouvoir juger si la torsion axiale de l’utérus est plus grave

dans le cas de kyste ovarique ou dans le cas de fibrome utérin.

Dans deux observations, ,il s’agit de malades enceintes; dans celle de Reinprecht, la crise douloureuse, la gangrène partielle du myome qui causait la torsion n empêchèrent pas d’avoir par une césarienne un enfant vivant pesant 2,320 gr. ; dans celle de Lohlein (Obs. XLV) où ,1’on fit l’ovariotomie, la grossesse continua normalement.

Diagnostic. — Il y a dans la forme aiguë tout un cortège symptomatique commun aux affections qui s’accompagnent d’une violente réaction péritonéale.lLe

diagnostic différentiel est donc très difficile, surtout lorsque la tumeur est petite et qu’on n’a pas pu constater son existence par un examen antérieur. Il est en effet difficile, en pleine crise, à moins d’endormir la malade, de pouvoir l’examiner suffisamment bien pour obtenir un diagnostic ferme. Cependant nous signalerons quelques symptômes qui peuvent permettre de différencier la torsion axiale, ou tout au moins d’écarter certaines causes d’erreur. L’hématocèle rétroutérine et l’inondation péritonéale s’accompagnent souvent de métrorrhagies ; souvent il existe une tumeur dans le cul-de-sac postérieur, et l’utérus, refoulé en avant, en paraît distinct; il y a dans les commémoratifs un arrêt ou un retard des règles.

Dans l’appendicite, la douleur est localisée au début, tant qu’il ,n’y a pas de péritonite généralisée, ordinairement, il y a peu ou pas de défense musculaire du côté gauche.

Chez les malades gui ont de la constipation causée par la tumeur tordue, les symptômes rappellent assez bien une occlusion intestinale, mais la constatation de la tumeur fera rejeter le diagnostic d’iléus.

Du reste, en présence des phénomènes observés dans le cas de kyste de l’ovaire, il est tout naturel de penser de préférence à une torsion du pédicule du kyste; dans le cas de fibrome, on croira facilement à l’existence d’une tumeur sous-péritonéale à pédicule tordu.

Comme on le voit, dans bien des cas, le diagnostic exact n’est pas possible, il est difficile de constater la torsion de l’utérus par la palpation et le toucher; l’hystérométrie ne donne pas de renseignements utiles. Il y a, en effet, des utérus tordus dont la cavité reste perméable, par exemple le cas de Micholisch où il y

avait pourtant torsion d’un tour et demi; des utérus allongés ayant conservé une portion profonde de 6 à 8 cm. accessible à la sonde, en imposeront pour une tumeur des annexes ou un fibrome sous-péritonéal aveci utérus de profondeur normale.

L impossibilité d introduire l’hystéromètre se rencontre également lorsque la cavité utérine est déviée ou effacée pai une tumeur interstitielle ou sous-muqueuse.

Dans les torsions lentes, le diagnostic ne sera souvent pas fait, les phénomènes péritonéaux observés n ayant rien de pathognomonique on pourra songer plutôt à un sphacèle d un fibrome, à la torsion lente d un kyste de 1 ovaire. Par contre l’existence de la tumeur, plus facilement décelable que dans les torsions aiguës, fait que le diagnostic présente moins d’intérêt, au point de vue des indications thérapeutiques.

Traitement. — Si nous en jugeons par notre cas, la torsion axiale de l’utérus (quand elle est poussée à un tel degré que l’utérus n’est plus rattaché que par un cordon grêle) simplifie la technique opératoire; le pédicule a été pincé dans un clamp et serré dans une ligature en chaîne avec une facilité remarquable. Une faible torsion de 90° à 180° n’ajoute aucune complication à la technique habituelle de l’hystérectomie, il suffit de détordre avant d’enlever la tumeur, ou de supprimer celle-ci, la détorsion se faisant ensuite spontanément.

Dans les opérations anciennes, on voit que des opérateurs ont laissé l’utérus après avoir énucléé les fibromes ; Ehrendorfer a enlevé l’utérus avec pédiculisasation externe; depuis on fait des ablations totales ou supravaginales.

Dans le cas de kyste de l’ovaire, la conduite des

chirurgiens a consisté à 'enlever le kyste après ou sans ponction à détordre l’utéras en le conservant s’il était sain ; en le supprimant ainsi que les annexes de l’autre côté en cas de lésions bilatérales. Lœhlein, dans son cas compliqué de grossesse a enlevé le kyste ovarique et conservé l’utérus; la .grossesse put se poursuivre normalement; il est certain que la conservation de l’utérus s’impose en cas 'de grossesse dans un utérus normal, à part sa torsion. Dans un cas où l’utérus tordu était à la fois gravide et fibreux, Reinprecht a fait la césarienne suivie d’hystérectomie. E11 cas de torsion lente, l’opportunité de l’intervention est discutable et subordonnée à l’état général et local de la malade et à l’influence que la tumeur peut avoir sur la grossesse indépendamment de sa torsion. S’il s’agit de phénomènes aigus mettant en danger les jours de la mère, l’existence de la grossesse ne change en rien la décision à prendre; il est naturellement indiqué d’intervenir d’urgence sans trop se fier à la thérapeutique d’expectation pour calmer la réaction péritonéale. Si l’utérus entrait en contraction pour chasser le produit de conception, sa torsion axiale viendrait singulièrement compliquer l’expulsion.

L’étude de la torsion axiale permet, on le voit, d’envisager des circonstances et des déterminations intéressantes qu’il nous est impossible de développer dans ce travail déjà long; avec le temps les cas se multiplieront et permettront sans doute d’indiquer avec plus de précision en se basant sur l’expérience clinique, les solutions que comporte cette question si intéressante des rapports de la grossesse avec la torsion axiale.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

1863 1. Virchow. Die Krankli. Geschwülste. I. III, p. 161.

1872 2. Küster. Beit. z. Geb. u. Gyn. v. Gesells. f. geb. Berlin, p. 7.

1884 3. Frommel. Arzll. Intelligenzbl. Munich. XXXI p. 10G 4. Schrœder. Krankli. d. weib. Geschl. p. 228.

1887 o. Schultze. Corresp. d. allg. ærzt. Ver. in Thüringen, p. 245.