Pichevin, Gazette de gynécologie

La généralisation du cancer de la vulve est rare Pour Manxion et Goldfieldt, il n’y aurait que deux cas connus de généralisation appartenant l’un à Mayor et l’autre à Schwarze. Encore faut-il ajouter que le premier seul serait indiscutable puisque chez la malade de Schwarze l’examen microscopique de la tumeur supposée métastatique n’a pas été pratiqué. Donc là n’est pas le danger.

Au contraire, la récidive est à redouter. Une statistique de Goldsmidt portant sur 169 cas indique 152 récidives sur place ou dans la région et 17 guérisons.

Sur 47 cas, Manxion en compte 18 qui n’ont pas récidivé de un à neuf ans après l’opération et 29 qui ont récidivé dans un espace de trois mois à dix ans.

Enfin, pour Howard Dittrick, la bénignité relative du cancer de la vulve est un mythe. Pour lui en effet la récidive est presque inévitable et il n’existe pas de cas où elle ait tardé plus de six ans.

il est évident que les statistiques de ces divers auteurs ne reposent pas sur les mêmes bases. Il se dégage néanmoins des observations sur lesquelles ils s’appuient, que les résultats les plus favorables ont été obtenus dans les cas où la tumeur a été enlevée alors qu’elle était peu développée, avant que les ganglions inguinaux aient été touchés ou alors qu’ils n’étaient pas encore adhérents. Aussi la règle thérapeutique ne diffère en rien ici de celle des autres cancers.

H faut opérer de bonne heure. On se méfiera donc de toute induration suspecte développée au niveau des grandes lèvres et on l’enlèvera sans tarder, quitte à s’assurer ensuite par l’examen histologique qu’il s’agissait bien d’une néoformation épithéliale. Au besoin même l’intervention serait suivie d’un évidement lymphatique.

L’opération ainsi comprise est bénigne et elle seule offre quelque garantie pour l’avenir. Il ne faudra pas cependant se trop bercer d’illusion et il sera prudent de toujours réserver son pronostic.

Tumeurs malignes végétantes des annexes et en particulier de leur traitement par la castration abdominale totale.

J’ai eu r occasion d’intervenir dans quatre cas de tumeurs végétantes des deux ovaires ; une de ces observations est particulièrement intéressante, et je la publie en détail, me contentant de relater succinctement les trois autres, dont aucune ne présentait rien de saillant au point de vue clinique.

La première malade était une femme de 51 ans; son ventre avait augmenté de volume assez rapidement depuis six mois ; la cachexie était déjà très avancée, à l’examen on constatait une ascite très tendue, au tou-

cher vaginal, l’utérus paraissait immobilisé au milieu de masses dures et bosselées remontant jusqu’à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic. La laparotomie faite le 4 octobre 1905 resta purement exploratrice ; la tumeur adhérait au péritoine pariétal, remplissant tout le petit bassin et cachant l’utérus ; l’épiploon portait de nombreuses tumeurs secondaires ; l’intestin grêle était couvert de petites granulations de même nature que les tumeurs annexielles. Une opération radicale était impraticable, je me contentai d’évacuer l’ascite et de refermer la paroi ; la plaie était guérie malgré la reproduction de l’ascite, mais l’état général restait précaire; la malade mourut subitement le matin du seizième jour. Si j’ai rapporté ce cas, c’est pour opposer ce résultat aux trois guérisons des autres cas où les tumeurs ont pu être enlevées.

Le second cas concerne une femme de 40 ans, secundipare chez qui je fis une laparotomie pour tumeur kystique des deux ovaires. Le kyste de F ovaire droit s’était rompu et toute une végétation en forme de chou-fleur s’étendait sur le ligament large droit. Le kyste de l’ovaire gauche était multiloculaire, mais sa paroi externe était bien lisse et la paroi interne présentait peu de végétations. J’enlevai les annexes gauches, j’attaquai l’utérus par son bord gauche; après la section du col, je trouvai sans difficulté un plan de clivage qui me permit d’enlever en totalité la tumeur végétante. La malade guérit sans complications, mais je n’ai pas eu de ses nouvelles depuis.

La troisième malade était une nullipare de 40 ans ; cette femme d’un état de santé général excellent, plutôt un peu obèse, se présentait avec une tumeur liquide tendue difficile à palper en raison de la grande épaisseur des parois abdominales, mais par le toucher vaginal on sentait, comme chez les précédentes, une masse dure irrégulièrement bosselée refoulant l’utérus contre la symphyse du pubis. Le rapide développement de la

tumeur qui ne datait que de trois mois faisait penser à quelque chose de malin.

Apiès laparotomie, je me trouvai en présence d’un épanchement ascitique sanguinolent; le petit bassin était occupé par des tumeurs végétantes des deux ovaires, tumeurs en chou-fleur à grains très fins, très friables et saignant facilement au toucher. Le corps de l’utérus fut saisi et attiré avec un Muzeux, je décollai la vessie, et après avoir pincé les ligaments ronds, les deux trompes et les utérines, je fis l’hystérectomie abdominale ; par la brèche ainsi créée, je pus alors avec une facilité surprenante, cliver et détacher successivement les deux tumeurs annexielles. La malade guérit et en janvier dernier, sept mois après l’opération, elle ne se plaignait que de son obésité et de fréquentes bouffées de chaleur.

L’histoire de la dernière malade est beaucoup plus intéressante. G est une femme de 25 ans dont le père est mort accidentellement et dont la mère est très bien portante ainsi que les collatéraux. Mariée depuis six ans, elle n a jamais eu d’enfants ni de pertes. Bien réglée depuis 1 âge de 14 ans, elle a un peu de leucorrhée habituelle.

Ln mai 1903, son ventre se mit à grossir rapidement, elle s’amaigrit, ses forces déclinèrent; elle n’avait que peu de douleurs lombo-abdominales ; les règles ne durèrent qu’un ou deux jours au lieu de quatre et devinrent très douloureuses. Les selles étaient normales, mais la malade avait de fréquentes envies d’uriner.

Quand je vis la malade en juillet 1903, le ventre était distendu par une ascite très mobile; l’utérus était abaissé et enclavé dans une masse dure remontant à mi-distance entre le pubis et l’ombilic; l’ascite interposée entre cette masse et la paroi gênait beaucoup la palpation et il était difficile de faire un diagnostic anatomique exact. Je conseillai à la malade d’entrer à l’hô-

pital où M. le professeur Dubar lui fit le 2 août une laparotomie. Après écoulement d’une quantité d’ascite qui fut évaluée à environ huit litres, on vit que tout le petit bassin était rempli par une masse végétante plus grosse qu’une tête d’adulte, masse très friable et saignant abondamment au moindre frottement des compresses ; le ventre fut asséché aussi complètement que possible et refermé. La malade quitta l’hôpital le 4 septembre; le ventre était plat, il n’v avait plus de douleurs, l’appétit était revenu.

Cet état dura jusqu’au mois de décembre; à ce moment le ventre grossit de nouveau, les douleurs lombaires reparurent, l’appétit diminua; la malade revint à l’hôpital le 1er février 1904. L’abdomen a alors lm25 de cir conférence. Je fis une petite boutonnière à la paroi par laquelle j’évacuai dix litres environ de liquide rougeâtre. La tumeur ne me parut pas avoir augmenté depuis la première intervention. Un fragment fut prélevé et M. le professeur Curtis qui en fit l’examen nous donna le résultat suivant : « Masses arborisées en chou-fleur formées uniquement de tissu conjonctif, passant par tous les degrés d’envahissement depuis le tissu conjonctif adulte fibreux jusqu’au tissu mucoïde. Le pédicule est formé de fibres conjonctives régulièrement disposées en nappes et faisceaux diversement entrecroisés. Le tissu ressemble au tissu conjonctif du péritoine et au tissu sous-péritonéal; il est parcouru de vaisseaux assez longs et ne renferme aucune trace de formation néoplasique.

» A mesure qu’on s’approche des extrémités en choufleur qui couvrent la masse principale, on voit le tissu conjonctif se transformer peu à peu, devenir plus riche en substance amorphe et se transformer en véritable tissu muqueux avec cellules étoilées disséminées dans un tissu fondamental homogène. Toutes les petites masses arrondies qui couvrent la surface des fragments et qui, à l’œil nu, ressemblaient à des kystes,

ne sont autre chose que des végétations de ce tissu muqueux dont la consistance gélatineuse donnait l’aspect transparent. Toute la surface est recouverte d’un épithélium cubique très net en palissade sauf dans les dépressions interpapillaires où l’on trouve deux à trois rangs de cellules.

Donc : tissu conjonctif revêtu d’épithélium cubique, pas trace de kystes. On en conclut qu’on a affaire à une tumeur primitive du péritoine fibromyxomateuse rentrant dans la variété décrite par Péan (Semainej médicale 1886) sous le nom de tumeur végétante à forme colloïde ou myxomateuse. »

La malade sortit le 20 février, l’amélioration ne fut pas de longue durée, car la malade revint le 25 avril

1904 et M. le professeur Dubar fit une nouvelle laparotomie par laquelle s’écoulèrent quinze litres de liquide environ. Il faut noter que la tumeur n’avait pas augmenté de volume et qu’aucun noyau secondaire n’apparaissait sur les anses intestinales.

Cette fois l’amélioration fut beaucoup plus persistante, les douleurs ne se reproduisirent pas et le retour de l’ascite fut si lent, que ce ne fut que le 8 janvier

1905 que je fis à la malade une quatrième laparotomie pour la débarrasser de son liquide. Je fus frappé de constater que la tumeur avait diminué d’un bon tiers ; il n’y avait encore aucune généralisation aux autres organes abdominaux.

La malade se remonta assez facilement. Le 22 août, elle m’appela de nouveau et me déclara que jusqu’en juillet, elle avait été très bien; l’ascite était peu marquée, mais dès ce moment, les selles jusque-là faciles et régulières, devinrent de plus en plus pénibles. Il y avait dix jours qu’elle n’avait, eu de garde-robe; les lavements étaient très douloureux et ressortaient immédiatement à peine salis. Par le toucher rectal, je constatai qu’une masse dure occupait le cul-de-sac de Douglas et comprimait le rectum; la tumeur abdomi-

nale était diminuée considérablement et avait pu ainsi tomber et s’enclaver dans le petit bassin. J’administrai à la malade un lavement huileux avec une longue sonde rectale après avoir déprimé le plus possible la tumeur par le rectum; la malade eut une débâcle abondante (et je lui proposai, étant donnée la diminution très nette de sa tumeur d’en tenter l’extirpation.

J’opérai la malade le 25 août 1905; l’ascite était relativement. abondante et cloisonnée ; le paquet intestinal -était1 enveloppé dans des adhérences nombreuses; je trouvai deux petits noyaux secondaires sur une frange épiploïque qui fut enlevée; il y avait un autre noyau sur la corne utérine droite, mais la tumeur n’avait pas pris d’extension sur le péritoine du bassin; dans le Douglas, la main faisait le tour de la tumeur des annexes droites prolabées; chacune de;s tumeurs avait le volume du poing.

L’utérus étant attiré avec un Muzeux, je le libérai d’avec les annexes gauches, je sectionnai ensuite le col, puis je le détachai d’avec les annexes droites ; pour les annexes gauches, la tumeur fut un peu plus difficile à extirper, mais je pus cependant l’enlever complètement. La lèvre postérieure du col utérin fut fendue et la surface pelvienne cruentée fut drainée à la fois par le vagin et l’abdomen.

La malade a guéri sans aucune complication; je la revis le 26 novembre; elle se plaignait d’être très incommodée par des bouffées de chaleur ; le 8 mars 1906 elle avait augmenté de sept kilogs depuis son' opération; je l’ai revue en mai : elle a encore grossi, 'et se porte très bien; les bouffées de chaleur ont cessé à la suite d’un traitement suivi à l’ovarine. A l’examen, les culs-de-sac vaginaux sont libres et souples, il n’y a pas trace d’ascite et je crois pouvoir affirmer qu’il n’y .a pas encore de récidive.

Je veux faire, remarquer, d’après les deux dernières

observations que les ovaires avaient conservé leur sécrétion interne malgré les lésions dont ils étaient le siège puisque l’ablation des tumeurs a amené la production de troubles importants analogues à ceux de la ménopause naturelle.

J’insiste également sur les bons résultats que la dernière malade a retirés de laparotomies simples, l’ascite a fini par se reproduire plus lentement ; or, cette production d un liquide qu’on est forcé d’évacuer est une sorte de saignée séreuse qui affaiblit considérablement les malades ; plus intéressante encore est la diminution de la tumeur à un degré tel qu’une tumeur primitivement. inopérable est devenue facilement enlevable en totalité. Ce sont là du reste des faits qui ne sont pas exceptionnels et qui encouragent à ne pas se rebuter; mais on trouve évidemment rarement des malades qui veulent bien se résoudre à subir des interventions aussi répétées. Dans notre cas particulier, l’heureuse influence des opérations premières a failli être une cause de mort, la tumeur en diminuant de volume avait pu s’engager dans le cul-de-sac et comprimer le rectum.

Nous avons enfin pu constater l’excellence de la règle de conduite préconisée par J.-L. Faure. Les annexes sont beaucoup plus faciles à décoller des organes auxquelles elles adhèrent lorsqu’on les aborde pardessous et de bas en haut. Suivant qu’une des tumeurs était pédiculisable ou non, nous avons commencé la castration en enlevant d’abord l’annexe facile à détacher, ou nous avons d’abord enlevé l’utérus pour enlever ensuite successivement l’une et l’autre tumeur.

Notre série a été particulièrement heureuse puisque les trois cas où la tumeur a été enlevée ont donné trois guérisons durables.