Mauxion, thèse Paris

3. Howard Dittrick, T,1 2 3 ïe A merican Journal ofthe medical sciences, Août 1905.

Le 25 décembre 1904, elle s’aperçut par hasard qu elle portait à la face interne de la grande lèvre droite un bouton gros comme un pois, dur et non douloureux. Comme elle n’en était point incommodée et que sa santé demeurait bonne, elle n’y prêta pas d’autre attention.

Cet état persista jusqu’en septembre 1905. A ce moment elle découvrit qu’à l’induration avait succédé une vaste ulcération et elle commença à éprouver, au moment des mictions, de violentes cuisons déterminées par le contact des urines et de la surface ulcérée.

Le mois suivant, trois jours avant ses règles, elle eut une hémorrhagie très abondante qui dura toute une nuit et qui s accompagna de douleurs vives dans le bas-ventre et dans les reins. Des hémorrhagies aussi sérieuses reparurent depuis à chaque époque menstruelle. Des douleurs intolérables, continues et s’exagérant au moment des mictions s’installèrent pep à peu.

Un écoulement sanieux, aéro-purulent très fétide apparut bientôt.

La malade dut s’aliter en décembre 1905. Dès lors son état ne fit qu’empirer, les douleurs locales devinrent bientôt intolérables et elle se mit à maigrir. Cependant 1 appétit persistait, les selles restaient normales et les urines demeuraient limpides.

A son arrivée dans le service, la malade, une femme grasse et obèse, au teint jaune et blafard, raconte qu’elle souffre seulement au niveau de la vulve et qu’elle n’a éprouvé de douleurs lombaires qu’au moment de ses hémorrhagies.

En l’examinant, on remarque que la face externe des grandes lèvres et la région sus-pubienne sont le siège d’un œdème dur. Il faut écarter les grandes lèvres pour constater que celle de droite est envahie sur toute sa face interne par une large ulcération végétante, anfractueuse et couverte d’une sanie ichoreuse et fétide. La petite lèvre du même côté est dé-

truite. L’ulcération qui s’étend en arrière jusqu’à la fourchette passe en avant sur la ligne médiane détruisant le clitoris et entourant le méat dont les bords sont respectés. Elle occupe enfin les petite et grande lèvres gauches et s’étale sur les deux tiers antérieurs de la face interne de cette dernière.

La partie supéro-interne des cuisses et les plis génito cruraux sont rouges et enflammés par l’action irritante des liquides sécrétés.

La palpation montre que du côté droit l’ulcération repose sur une base indurée qui se prolonge jusque dans la région inguinale. Il existe de ce côté quelques ganglions inguinaux difficiles à sentir en raison de l’obésité de la malade.

A gauche l’induration est moins étendue et la région inguinale paraît saine.

Toute la zone ulcérée est atrocement douloureuse au moindre contact et il est impossible d’introduire le doigt dans le vagin qui n’est d’ailleurs pas envahi.

La malade est opérée le 30 mars.

Une incision pratiquée sur la face externe de la grande lèvre droite à partir des limites postérieures du mal remonte vers le mont de Vénus, le contourne et redescend le long de la face externe de la grande lèvre gauche au delà des limites de l’ulcération. Une seconde incision ayant le même point de départ que la première et entamant la muqueuse du vagin permet de détacher peu à peu les grande et petite lèvres droites. Une sonde introduite dans l’urèthre qui est sain en facilite la dissection sur une hauteur d’un centimètre et demi à partir du méat. Le clitoris et la portion vestibulaire sont à leur tour détachés et la seconde incision longeant le côté interne du bord adhérent de la petite lèvre gauche, entamant même légèrement la paroi vaginale, va rejoindre la portion terminale de la première. On peut ainsi enlever d’un seul coup toute la masse ulcérée. On passe ensuite à l’ablation des ganglions in-

guinaux du côté droit. L’un d’eux gros comme une noix est en dégénérescence kystique. Il contient un liquide séreux et louche. Il est très adhérent et son ablation est laborieuse. Tout le tissu cellulaire environnant est réséqué. Pour réparer la large perte de substance produite par cette intervention, on suture les

bords de 1 incision vaginale à ceux de l’incision cutanée.

La portion antérieure et médiane de la muqueuse du vagin est disséquée sur une hauteur de 4 à 5 centimètres. Le lambeau ainsi obtenu est divisé en deux lambeaux secondaires qui sont attirés en avant et en haut de chaque côté de 1 urèthre fixés au méat, audessus duquel ils sont enfin réunis l’un à l’autre.

En outre un lambeau assez large est taillé aux dépens de la région de la fosse iliaque droite afin de couvrir la perte de substance produite au niveau du pli inguinal de ce côté.

On fixe enfin une sonde à demeure dans la vessie.

Le résultat esthétique est satisfaisant.

Au deuxième jour, les points de suture Sont coupés. Le lambeau inguinal se sphacèle. La cicatrisation se poursuit à ce niveau par bourgeonnement.

L’examen histologique de fragments pris çà et là dans la tumeur montre qu’il s’agit d’un épithélioma pavimenteux lobulé. On voit par place sur la coupe des globes épidermiques très nets.

Observation IL — Madame X... entre à la maison de santé de la Charité en avril 1906 pour une vaste ulcération périnéale suintante et fétide.

Antécédents de famille : Père mort d’affection cardiaque à 37 ans; mère morte à 84 ans. Onze frères et sœurs bien portants.

Antécédents personnels : mariée à 20 ans, a eu entre 20 et 26 ans 4 accouchements à terme. Deux enfants sont morts en bas âge. Infection puerpérale

assez sérieuse après le dernier accouchement. Depuis a. toujours été réglée normalement jusqu’à la ménopause à 49 ans. Ni hémorrhagies ni pertes. Son affection a débuté il y a 6 ans par une petite induration indolore développée sur la face interne de la grande lèvre droite. Malgré de grands soins de propreté, cette induration gagna peu à peu en surface, s’ulcéra et provoqua un suintement sanguinolent et fétide. Il y a deux ans, un médecin proposa comme Petitement des cautérisations qui furent refusées. Actuellement, en faisant écarter les cuisses de la malade, on constate sur toute la moitié inférieure de la grande lèvre droite bt sur le tiers inférieur de la grande lèvre gauche, la présence d’une ulcération à bords garnis de boutons végétants ayant par places un aspect papillomateux. Cette ulcération, qui repose sur une base indurée peu mobile, a envahi en outre la totalité du périnée, et la tumeur, contournant l’anus, forme autour du rectum une sorte d’étui rigide remontant à cinq centimètres au-dessus de l’anus qui est le siège de grosses hémorrhoïdes. Il existe au pli de l’aine du côté droit de volumineux ganglions. La malade tourmentée par l’abondance et la fétidité de son écoulement, par des douleurs incessantes et atroces, encore exagérées au moment des mictions par le contact de l’urine et des parties ulcérées et par une grande gêne de la défécation, consent à être opérée.

L’opération fut pratiquée le 13 avril 1906, par MM. Drucbert et Leroy.

On commença par l’ablation des ganglions du pli de Laine. L’un d’eux, gros comme un œuf de pigeon,était ramolli et contenait en son centre une bouillie épaisse et grisâtre.

La grande lèvre droite et la partie inférieure de la grande lèvre gauche furent ensuite enlevées' au bistouri. Puis 1a, paroi postérieure du vagin fut sectionnée au delà des limites de la tumeur, et après avoir

circonscrit l 'anus par une incision cutanée, on pratique

ablation de 1 anus et du rectum sur une hauteur de ( cent.

Les deux grandes lèvres furent reconstituées avec la peau du pli crural et la muqueuse des petites lèvres suturées 1 une a l’autre. On refit un périnée en rapprochant. avec un fil d’argent la partie inférieure des grandes lèvres qu on venait de reconstituer.

Le rectum fut abaissé et suturé à la partie postérieure de la plaie après une torsion d’un quart de tour.

Sonde à demeure dans l’urèthre.

Le 10e jour, les fils d’argent ayant été coupés, furent enlevés. A ce moment, les lèvres étaient cicatrisées, mais le périnée a cédé. Il restait à droite de l’anus une petite surface non cicatrisée.

La guérison survint néanmoins assez rapidement par bourgeonnement.

Les douleurs et l’écoulement disparurent. La miction devint facile et indolore. Il n’y eut point d’incontinence des matières.

L examen histologique montra qu’il s’agissait ici encore d’un épithélioma pavimenfeux lobulé.

Tant au point de vue de leur mode d’apparition qu’à celui de leur structure anatomique, nous avons eu affaire à deux néoplasies identiques, ayant amené à peu près les mêmes dégâts, c’est-à-dire 1a, destruction de la presque totalité de la grande lèvre droite et d’un tiers environ de la grande lèvre gauche.

Cette analogie se retrouve dans l’histoire clinique de nos malades, et c’est uniquement pour être soulagée d’un écoulement très fétide et de douleurs atroces que chacune d’elles s’est, décidée à se faire opérer. Deux points cependant différencient nos observations. C’est,

Recueil de faits cliniques ro

d’une part, le mode de propagation et d’autre part la durée d’évolution de la tumeur.

Celle-ci, en effet, a bien débuté chez nos deux malades par une induration de la face interne de la grande lèvre droite; mais, alors que chez la première elle n’a pas mis plus de quinze mois pour gagner les deux tiers antérieurs de la grande lèvre gauche en détruisant en avant le vestibule et le clitoris, chez la seconde, au contraire, elle s’est propagée en arrière, a envahi le périnée, et ce n’est qu’au bout de six années qu’elle a fini par détruire le tiers postérieur de la grande lèvre gauche.

Il y a donc au moins au point de vue de la rapidité de leur extension une différence très nette entre ces deux tumeurs. Cela ne saurait surprendre. L’évolution des épithéliomas ou cancroïdes de la vulve est. en effet, assez capricieuse et varie d’une malade à une autre. Mais quelle en est la raison?

On ne peut invoquer ici la nature du terrain, car il s’agissait dans nos deux cas de femmes robustes et sans tares physiologiques.

Il en est de même de l’âge de nos malades. Il existait bien entre elles une différence d’âge assez sensible, puisqu’elles avaient respectivement l’une 57 ans et l’autre 43 ans. Mais peut-on admettre que cette dernière soit une jeune femme? Et d’ailleurs, dire que le cancer évolue en général plus rapidement chez ces femmes jeunes, c’est constater un fait sans l’expliquer.

Par contre, le mode de propagation des deux tumeurs semble n’avoir pas été étranger à la rapidité de leur extension. On sait que les épithéliomas de la peau, ceux de 1a. face, par exemple, évoluent en général assez lentement jusqu’au moment où les muqueuses

sont envahies pour revêtir alors une allure parfois très rapide : témoin le cancroïde de la lèvre. Or chez notre première malade la tumeur paraît s’être surtout propagée du côté des muqueuses (petites lèvres, vestibule, clitoris), alors que chez la seconde elle s’est portée vers une surface cutanée, le périnée, sans toucher à la muqueuse reétale. Dans le premier cas, la lésion a présenté d abord une phase de latence assez longue, et on peut se demander si son accroissement rapide ne date pas du jour où elle « a mordu » la muqueuse. Sans doute on n’est pas d’accord sur la constitution de l’enveloppe tégumentaire des petites lèvres. Kolliker et Gerlack la décrivent en effet comme une muqueuse; d autres, comme Carrard, la rattachent franchement à la peau; d’autres enfin la considèrent comme une membrane de transition entre la peau des grandes lèvres et la muqueuse du vestibule. Néanmoins, et par analogie avec ce qu’on observe dans le cancroïde de la lèvre, la présence d’un revêtement muqueux nettement constitué au niveau du vestibule et du clitoris rendent admissible l’hypothèse que nous venons d’émettre.

En tout cas, une autre raison peut encore être invoquée pour expliquer la marche si dissemblable des lésions chez nos deux malades. N’est-il pas permis en effet de penser qu’il y aurait dans la constitution intime de ces deux néoplasies en apparence identiques, des différences que nos moyens actuels d’investigation ne nous permettent pas d’apprécier?

Du reste, cette supposition a déjà été faite par Pichevin à propos des épithéliomas du vagin. Frappé en effet de la lenteur d’évolution que présentent parfois ces cancers, notamment lorsqu’ils se développent sur des plaques de leucoplasie, Pichevin se demande s’il

n’existerait pas non pas une, mais plusieurs variétés d’épithéliomas du vagin. « Il semble, dit-il, que ces » épithéliomas qui, au point de vue microscopique, » ne diffèrent en rien des épithéliomas vulgaires ne » sont pas les mêmes que ceux-ci au point de vue de » la marche des lésions, de la lenteur de propagation et » de généralisation. Ce fait n’est-il pas de nature a » faire croire qu’il n’existe pas un épithélioma de l’uté- » rus et du vagin, mais des épithéliomas de 1a. ma- » trice et du vagin? Ouand on voit certains épithéliomas » marcher avec une rapidité foudroyante chez les jeu- » nés femmes, évoluer lentement chez les femmes âgées » plus lentement encore quand ils succèdent à des lé- » sions comme la leucoplasie, on est en droit de se » rallier à l’hypothèse précédente et d’attendre des pro- » grès de la microscopie la démonstration des diffé- » rences anatomiques constatées dans la marche des » différents épithéliomas (1) »,

Ce qu’on suppose pour le vagin peut à bon droit s’appliquer à la vulve, puisque le cancer s’y développe parfois dans les mêmes conditions. Bien que rien n’autorise à penser que chez notre seconde malade la lésion ait pris naissance sur une plaque de leucoplasie (son siège initial indique au contraire qu’il n’en a pas été ainsi), l’hypothèse de Pichevin nous paraît mériter d’être retenue et généralisée. D’ailleurs, l’absence de cette donnée étiologique ne lui enlève rien de sa valeur.

Quel est maintenant l’avenir de nos malades? Mai gré une intervention large et une ablation soignée des ganglions, il n’apparaît guère comme très rassurant»