Recueil de faits, deuxième année

1. MÉLAN08ARC0ME DE DA RÉGION DORSALE ET DES GAN- GLIONS AXILLAIRES. EXTIRPATION. RÉCIDIVE RAPIDE. MoRT.

M. X..., 53 ans, rentier.

J’avais eu l’occasion, à la fin de l’année 1884, de soigner M. X. avec mon ami le Dr Colladon pour un abcès sous-périostique de la région mastoïdienne consécutif à une otite moyenne; 1 abcès incisé et drainé avait guéri assez rapidement et sans laisser de fistule, quoique l’os eût été mis à nu, et qu’après l’enlèvement du drain une petite collection se fût reformée ; nous n’avions alors remarqué chez le malade qu’une susceptibilité nei veuse assez vive. Il avait quitté Gfenève et je n’avais

Ipas eu l’occasion de le revoir lorsque, le 3 juillet 1885, il se piésenta à ma consultation; il venait me demander conseil pour une grosseur qui depuis quelques semaines s’était formée dans l’aisselle gauche; un chirurgien consulté à Paris, après avoir parlé d’une opération, que le malade hésitait à accepter, l’avait engagé à se rendre aux bains de Brides, et avait prescrit en attendant une solution d’iodure de potassium et de sodium. Voici les renseignements que M. X. me donne :

Il y a trois semaines ou un mois qu’il s’est aperçu d’une petite grosseur dans la peau de l’aisselle, puis bientôt après ont apparu des glandes dans la même aisselle ; leur développement a été accompagné d’une douleur assez vive, qui aurait notablement diminué depuis qu’il prend l’iodure. Naturellement je cherchai immédiatement quelque lésion du côté de la main ou du membre supérieur, sans en trouver de traces ; le malade ne se souvient du reste de rien de semblable ; dans l’aisselle je

rencontre un gros paquet ganglionnaire formant une masse multilobée, de consistance plutôt élastique que dure; on ne peut isoler les ganglions les uns des autres, et on trouve sur le bord postérieur de l’aisselle une saillie du volume d’une petite noisette, dure, et faisant corps avec la peau; la sensation éprouvée m’avait immédiatement fait penser au sarcome, mais les phénomènes douloureux indiqués par le malade, me laissaient cependant quelques légers doutes, lorsque je remarquai, M. X. ayant ôté sa chemise pour l’examen, que ses bras et ses avantbras présentaient un grand nombre de taches congénitales d’un noir foncé et assez exactement symétriques ; il y en avait aussi un certain nombre sur le tronc; je le fis alors retourner et je trouvai à la région dorsale une petite tumeur mélanique en partie ulcérée; elle siégeait dans la région de l’omoplate à peu près au milieu de sa hauteur et vers son bord postérieur; cette découverte donnait la clef de l’engorgement ganglionnaire, établissait le diagnostic de mélanosarcome, et le pronostic grave que comportent ces tumeurs. Restait la question de traitement que je débattais à part moi tout en complétant l’examen et l’interrogatoire.

J’appris alors que mon malade avait eu une existence très mouvementée qui l’avait conduit d’Europe aux Etats-Unis et dans les pays chauds de l’Amérique du Sud, que outre une paralysie infantile ayant amené un léger arrêt de développement en longueur de la jambe gauche qui est aussi plus grêle, il a eu une pneumonie, et la fièvre intermittente quotidienne (1861), qui, traitée par la quinine, a du reste peu duré et a guéri radicalement, sans aucun retour.

En 1870, il a eu une affection du foie pour laquelle il a fait depuis six cures à Carlsbad, la dernière par précaution : il accuse encore la syphilis qu’il a contractée dans les pays chauds en 1863 ; assez mal soigné au début, il a eu toute la série des accidents secondaires dont il s’est débarrassé par un traitement mixte; il ne paraît pas qu’il ait eu d’accidents tertiaires ; cependant il a eu quelques abcès dans ces dernières années.

Quant à ses antécédents héréditaires, voici ce que je note : père mort de phtisie à 56 ans, mère vivante et bien portante; il a des frères et sœurs de mère qui ont été généralement scrofuleux dans leur jeunesse.

Il y a 5 ou 6 ans seulement que le malade a remarqué l’existence d’une petite grosseur dans le dos ; il n’y avait d’abord à

l’endroit indiqué qu’un petit point noir, élevé, dur, gros comme un pois ; il a grossi peu h peu, et il doit s’être excorié car il en est sorti du sang; enfin en 1882 il s’est mis à suppurer; à cette époque un médecin américain l’a lié à sa base avec un fil, puis après sa chute a appliqué un caustique, M. X. a continué à le faire cautériser par sa femme ; en 1884 la petite tumeur a beaucoup suppuré et donnait de l’odeur, elle avait repris un certain volume ; il l’a liée de nouveau puis cautérisée et il pense qu elle a disparu, sauf un petit point noir qui dans ces derniers temps a recommencé à grossir; actuellement on trouve une petite tumeur noire et lisse à la périphérie, exulcérée à sa surface, festonnée sur les bords et paraissant formée par trois petits îlots arrondis, réunis parleurs bords; la partie la plus large est en dehors, la petite tumeur mesure environ 2 cm. de longueur sur 1 cm. dans sa plus grande largeur.

Le diagnostic n’est malheureusement pas douteux, il s’agit bien d’une tumeur mélanique maligne, sarcome ou carcinome, avec infection ganglionnaire. Au reste la peau de l’aisselle, sauf son adhérence avec une partie de la tumeur ganglionnaire, ne présente aucune anomalie de coloration ; je ne trouve pas de tumeur sus-claviculaire; il n’y a pas de phénomènes décompression des vaisseaux ou des nerfs de l’aisselle.

L’état général s’est conservé bon; il n’y a pas d’amaigrissement, 1 appétit est excellent; les forces parfaitement normales; j examine avec la plus grande attention les différents viscères et à trois reprises différentes, sans constater la moindre sensibilité à la pression, la moindre altération de forme ou de volume ni du foie, ni de la rate; il n’y a ni toux, ni oppression, les poumons paraissent indemnes de toute atteinte, ainsi que le coeur, 1 urine ne renferme ni sucre, ni albumine (elle n’a pas été examinée au point de vue de la mélanine). Tout bien considéré le malade est évidemment condamné à une mort rapide, si la tumeur est laissée à elle-même, et je me dis d’autre part que nous sommes actuellement en mesure de pratiquer l’extirpation de la tumeur axillaire d’une façon beaucoup plus radicale qu’autrefois. La technique de l’évidement de l’aisselle (Ausràumung der Achselhôhle) que nous devons à Volkmann, est de toute évidence infiniment supérieure à ce point de de vue à l’ancienne méthode qui consistait à énucléer les masses ganglionnaires, tout en laissant en place le tissu cellulaire et les lymphatiques qui le traversent; en suivant le procédé de Volk-

mann que j’ai régulièrement employé depuis quelques années dans les ablations de tumeurs du sein, en vidant exactement l’aisselle jusqu’au paquet vasculo-nerveux, et jusqu’au sommet du creux axillaire, de telle façon qu’un doigt placé dans la plaie ne soit plus séparé d’un autre doigt placé dans le creux sus-claviculaire que par l’épaisseur de la peau ; en ayant soin d’enlever très complètement tout le tissu conjonctif interposé entre le grand et le petit pectoral et les ganglions dont Kirmisson a signalé l’existence dans ce point; en enlevant une large zone de la peau de l’aisselle autour de l’adhérence, enfin en extirpant très largement à plusieurs centimètres de distance la peau du dos autour de la tumeur, n’y a-t-il pas encore quelque chance de voir le malade guérir ou au moins revenir à la santé pour un temps un peu long? On connaît un assez grand nombre d’exemples de sarcomes mélaniques de l’œil guéris par l’extirpation; j’ai eu l’occcasion d’assister, il y a déjà bien des années, mon ami le Dr Haltenhoff dans une opération de ce genre suivie d’un succès complet; j’ai moimême extirpé il y a plus de 4 ans une tumeur mélanique du dos du nez qui était en train de se propager par formation de petits îlots tout autour de la tumeur primitive et la guérison a persisté depuis ; (cette tumeur a malheureusement été égarée et n’a pas été examinée histologiquement, mais son mode de propagation ne laisse aucun doute sur sa nature maligne).

Il est vrai que dans le cas présent l’infection ganglionnaire s’est déjà produite et qu’elle a marché rapidement; devons-nous renoncer à tout espoir d’y couper court ? Devons-nous refuser au malade de lui fournir la dernière planche de salut ? Je n’en jugeai pas ainsi; cependant, en partie sur mon conseil, en partie de son propre chef, il consulta d’autres médecins; les uns lui conseillèrent l’opération, d’autres l’engagèrent à ne pas s’y soumettre ; néanmoins il se décida, et comme je l’avais averti qu’il fallait se hâter, il entra aussitôt dans notre clinique particulière et fut opéré le 8 juillet 1885.

Opération. Ethérisation. Pulvérisation phéniquée avec l’appareil de Championnière. Je circonscris par deux incisions un large losange de la peau de l’aisselle comprenant la petite tumeur adhérente et la dépassant de très loin; je pratique alors, avec le plus grand soin, l’ablation de tout le contenu de l’aisselle, suivant le procédé de Volkmann; la dissection met à nu en haut le paquet vasculo-nerveux auquel la masse ganglionnaire n’ad-

hère nulle part, en avant le bord du grand pectoral et celui du petit pectoral, en arrière le grand dorsal, en dedans la paroi pectorale; la niasse de tissu conjonctif adipeux contenant les paquets ganglionnaires est ainsi enlevée d’un seul bloc ; le tissu adipeux qui remonte derrière la clavicule a été enlevé en totalité, et le doigt introduit de bas en haut derrière l’os n’est séparé que par la peau d’un doigt placé au bas du triangle susclaviculaire. En terminant je résèque encore un assez grand lambeau de la peau de l’aisselle. Ligatures avec le catgut do Kocher, deux drains plongeant dans l’aisselle sortent en arrière de la plaie à travers une contre-ouverture. Suture au catgut.

J’enlève ensuite un grand losange de la peau du dos, dont le centre est occupé par la petite tumeur primitive, et dont les bords dépassent ses limites de toute part de plus de 2 centimètres; la plaie est laissée ouverte. Les deux plaies sont saupoudrées d’iodoforme, gaze de Lister froissée, éponge et grand pansement de Lister, fixé par une bande qui maintient le bras contre le tronc.

Le pansement est changé le 10, le 12, le 14, le 16, le 18, le 20, le 22, le 24 et le 27 ; le 12 l’un des drains a été enlevé; le 14 le second drain est remplacé par un plus petit, qui est diminué et raccourci le 16, et supprimé le 18; la plaie de l’aisselle s’est entièrement réunie par première intention, celle du dos est couverte de belles granulations et se cicatrise rapidement. La température n’a pas dépassé 38° ; elle s’est maintenue à ce degré pendant les trois premiers jours le soir ; elle a atteint 37° ,8 le quatrième jour au soir; depuis lors elle a été absolument normale. L’opéré quitte la Clinique le 27 juillet, et se rend à Beau-Séjour; son état général, qui avait été jusqu’ici satisfaisant, s’est un peu altéré; M. X. est triste, inquiet et n’a pas d’appétit.

A mon retour de vacances, le 16 août, il me fait demander; son appétit n’est pas revenu ; il se plaint d’avoir des envies de vomir, il est très frappé et se trouve sans forces ; il ne paraît pas cependant amaigri. En l’examinant, je découvre sur le bord postérieur de la cicatrice axillaire un petit noyau dur, souscutané, qui paraît dû à une récidive sur place; l’examen le plus attentif ne me fait rien découvrir du côté de l’estomac, du foie, des poumons, de la rate.

M. X... part quelques jours après pour Carlsbad, espérant y rétablir ses fonctions digestives, mais les symptômes alarmants

persistent et s’aggravent, les nausées persistent, l’appétit ne revient pas, il maigrit et perd ses forces, de sorte qu’au bout de quinze jours il rentre chez lui à Paris.

C’est là qu’il me fait demander et que je le vois pour la dernière fois, le 20 septembre; l’état de l’opéré, comme me l’avait fait savoir le Dr Championnière, ne laisse plus aucun doute sur l’existence d’une généralisation sarcomateuse; le teint est pâle et grisâtre, l’amaigrissement fait de rapides progrès, le noyau de récidive axillaire s’est développé et a acquis le volume d’une noix ; adhérant à la peau qu’il soulève, il laisse voir par transparence sa coloration noirâtre ; aucune récidive du côté des ganglions, on ne trouve pas la moindre tumeur ganglionnaire au-dessus de la clavicule, pas plus que dans l’aisselle; la région du foie est occupée par une volumineuse tumeur qui déborde les côtes à droite et remplit l’épigastre; au sommet du poumon droit matité complète et râles sous-crépitants abondants, depuis quelques jours M. X. a rendu quelques crachats mêlés de sang; fièvre assez vive le soir: vomissements fréquents et vomituritions presque constantes; appétit absolument nul. Quinze jours après, c’est-à-dire à peu près exactement trois mois après l’opération, le malade succombait.

L’espérance que j’avais eue d’arriver à temps pour couper court à la généralisation par une extirpation aussi complète que possible ne s’est donc pas réalisée, et ce n’est malheureusement qu’un cas de plus à ajouter à la longue série des échecs qu’ont subi les chirurgiens, aux prises avec le sarcome mélanique.

La tumeur enlevée présentait à l’œil un des caractères bien faits pour me faire craindre la malheureuse issue de mon entreprise; les masses ganglionnaires volumineuses présentaient sur la coupe une coloration noirâtre et étaient déjà en partie constituées par un tissu ramolli, transformé en une bouillie grise ou noire; l’examen histologique a montré que la tumeur était effectivement un mélanosarcome. J.-L. R.

Cette tumeur mélanotique appartenait au type décrit par Billroth sous le nom de sarcome alvéolaire.

I. — Examinée dans la peau, en dehors de la région ulcérée, elle se présente sous forme de nodules arrondis, ou ovoïdes, dont quelques-uns atteignent la surface du derme, et soulèvent l’épiderme. Celui-ci, au voisinage de ces noyaux, perd en partie ses

caractères, en ce sens d’abord que l’on voit disparaître les cônes interpapillaires; la couche épidermique qui recouvre les granulations sarcomateuses superficielles est arrêtée, à sa profondeur, suivant une ligne parfaitement uniforme, sans feston aucun. En outre, cet épiderme se fait remarquer : 1° par l’augmentation d’importance des couches cornées, lesquelles ont remplacé en bonne partie les couches moyennes ; 2° par l’existence, dans son épaisseur, de cellules disséminées chargées de pigment. Ce pigment s’accumule d’une façon presque constante dans les éléments prismatiques qui forment la rangée la plus profonde de l’épiderme. Mais, dans les couches les plus superficielles, on retrouve, de place en place, quelques cellules aplaties, entièrement remplies de granulations d’un brun noirâtre.

Pour ce qui est des nodules sarcomateux eux-mêmes, leurs éléments constitutifs, plus ou moins volumineux, offrent une assez grande constance dans leur disposition. Ce sont des cellules arrondies, ou polyédriques par pression réciproque, munies d un beau noyau ovoïde et de nucléoles très apparents. Elles se réunissent par groupes disposés dans une trame alvéolaire; et parfois le nombre des éléments groupés est si faible, les travées conjonctives interalvéolaires sont si importantes, l’arrangement est si régulier, qu’on croirait avoir sous les yeux un véritable carcinome à petites cellules. Cependant le fait même de la beauté de la préparation, de sa propreté pourrait-on dire, suffirait déjà à indiquer qu’il ne s’agit pas d’une tumeur d’origine épithéliale. Dans le carcinome, comme le fait remarquer Billroth, les cellules n’adhèrent point si solidement à la trame conjonctive. Le rasoir, à défaut du pinceau, suffit à montrer ce manque d’adhérence, par les déchirures, les disjonctions qu’il crée. Puis ici, en certains points, les cloisons interalvéolaires, au lieu d’être adultes en quelque sorte, sont sarcomateuses ellesmêmes, et composées d’éléments fusiformes.

lïï- Enfin les ganglions indiquent plus nettement encore la nature du néoplasme, en montrant, à côté des éléments arrondis ou ovoïdes, des faisceaux de cellules en fuseau, coupés tantôt suivant le grand axe de leurs éléments, tantôt obliquement ou transversalement par rapport à celui-ci. Dans ces organes, du reste, la disposition alvéolaire, quoiqu’elle se retrouve en quelques points, est rare. Par contre, il s’ajoute à la lésion principale des altérations spéciales. Ici c’est un groupe de vaisseaux volumineux, sans parois propres, creusés à même dans la masse

sarcomateuse et dont la lumière n’est bordée que par une couche unique d’endothélium ; là c’est un bourgeon constitué de cellulles ovoïdes, et faisant saillie dans la lumière d’un de ces canaux sanguins; ailleurs, il s’agit d’hémorragies ayant dissocié la masse du néoplasme et amené une sorte de dégénérescence cireuse de ses éléments constitutifs.

IY. — Quant à la localisation des éléments mélanotiques elle varie énormément. Comme il arrive toujours on est surpris, tout d’abord, que la teinte noire si accentuée de la tumeur cutanée et des adénopathies secondaires, soit due à un nombre aussi restreint d’éléments pigmentés. Ceux-ci, au niveau des nodules cutanés, occupent très fréquemment les travées interalvéolaires, sous forme d’éléments allongés. Parfois cependant ils font partie des groupes qui remplissent les alvéoles. Enfin nous avons rencontré le pigment, comme cela est de règle, dans les diverses couches de l’épithélium qui recouvre immédiatement certains nodules.

Dans les ganglions, c’est un peu la même variabilité dans la localisation du pigment. Il est à remarquer, néanmoins, qu’il infiltre parfois de grosses cellules qui en paraissent gonfiées, distendues, et qui parsèment les mailles d’un tissu conjontif réticulé, où ne se rencontrent guère, du reste, d’autres éléments cellulaires.

V. — En résumé, le diagnostic anatomique de ce néoplasme peut se formuler ainsi : sarcome alvéolaire mélanotique cutané, avec dégénérescence de même nature au niveau des ganglions axillaires. A. M.

N° 2. — Exostose du fémur (exostosis bursata).

Extirpation.

R. Marius, 18 ans, étudiant.

Ce jeune homme se présente à moi adressé par le Dr Baylon pour une exostose du fémur gauche. C’est un garçon brun, de lm,72, bien musclé : il n’a jamais eu de maladie grave, pas de rhumatisme, pas de scrofule, pas de fièvre typhoïde; il croit avoir eu une rougeole très simple; quelques migraines qui ont

cessé. — Il a surtout grandi de 14 à 17 ans, depuis un an ^ reste à peu près stationnaire; il a fait un jet assez rapide vers 16 ans, mais sans en souffrir aucunement. — Ses parents sont eu bonne santé, et rien de semblable à ce que présente ce jeunehomme n’a été observé chez eux.

Il y a quatre ans au mois de juillet, ens’amusant, ilreçut deson frère plus jeune un violent coup de pied à la partie externe delà cuisse gauche; la douleur fut si vive qu’il dut rester une journée au lit, mais après cela elle cessa. Cependant la partie frappée resta toujours grosse depuis lors; c’est deux ans après le coup environ qu’on commença à sentir à ce niveau une saillie dure qui grossissait peu à peu; du reste elle ne le gênait pas; il pouvait marcher courir et sauter comme un autre ; aucune trace de boiterie.

Il y a six semaines en rentrant chez lui, sans avoir rien fait d’extraordinaire, il s’aperçut que sa cuisse lui faisait mal et qu’elle était gonflée; la douleur était vive et l’empêchait déplier la jambe, la tuméfaction notablement plus accusée qu’aujourd’hui ; ces phénomènes persistant, sans amener du reste de fièvre, M. le DrBaylon lit faire des onctions de pommade iodée; la tuméfaction diminuant il put alors sentir la tumeur dure qu’il reconnut pour une exostose.

Voici maintenant au bout de six semaines, pendant lesquelles du reste le jeune homme a continué ses occupations, ce que jeconstate (6 nov. 1879).

La cuisse gauche présente à sa partie externe et au-dessus du genou une tuméfaction formant un relief régulier de contour ovale, et mesurant 10 centimètres en longueur et 9 en largeur; la palpation donne la sensation d’une bourse séreuse à moitié remplie, il y a une fluctuation évidente dans tous les sens ; si l’on fait fléchir et étendre la jambe pendant que la main est appliquée sur la tumeur, on perçoit à un certain moment un gros craquement, comme si quelque chose se décrochait brusquement.

Au-dessous de la bourse muqueuse accidentelle qui s’est développée là, on sent facilement une tumeur dure qui paraît s’implanter par un pédicule plus étroit quoique assez étendu, cependant sur la face externe, et un peu sur la face antérieurede l’os. Cette tumeur uniformément dure, non douloureuse à la pression, complètement fixe, présente une forme irrégulière; une sorte de corne un peu recourbée s’avance de dehors eu

dedans du côté de la région antérieure ; sa racine forme une dépression à laquelle succède en dehors une autre saillie moins proéminente, plus arrondie, dirigée en dehors et en arrière; enfin une troisième bosselure plus aplatie se sent au-dessus de la dépression médiane, sur la face externe de l’os.

Les différentes mensurations faites donnent : de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’exostose 38' m; de l’épine iliaque antérosupérieure au bord inférieur du condyle externe48rm; l’exostose est donc placée sur la diaphyse à 10 cent, de la surface articulaire.

Le malade affirme que jamais son genou ne s’est gonflé ; et aujourd’hui que la bourse muqueuse est encore à demi remplie de liquide, l’articulation ne paraît pas en renfermer la moindre quantité; on ne peut y faire refluer celui que contient la bourse accidentelle, qui est donc tout à fait indépendante de la synoviale articulaire.

A l’œil il semble que la cuisse malade est un peu amaigrie et de fait nous trouvons une différence de 3 centimètres entre la circonférence des deux cuisses prise au-dessus de l’exostose; la cuisse saine, à 23,m de l’épine iliaque antéro-supérieure, mesure 50l>m de circonférence, et la cuisse malade 47'm.

Aucune différence au niveau des mollets (34rm).

Les deux membres mesurés avec les précautions d’attitude nécessaires sont parfaitement égaux en longueur. La santé générale n’est nullement affectée, les différents organes paraissent sains; on trouve seulement au cœur une impulsion un peu forte et un souffle doux au premier temps à la base au bord gauche du sternum, pas de palpitations. Appétit excellent.

Le jeune homme se mettra au repos le mardi 11 et nous l’opérerons jeudi matin 13.

Mardi 11. Repos au lit, la tuméfaction diminue.

12. La tuméfaction a encore diminué, cependant on trouve encore un peu de fluctuation.

13 novembre 1879. Opération à 9 b. du matin avec l’aide de MM. Baylon, Jeutzer et A. Reverdin.

Le membre lavé au savon, puis à l’acide phénique, est rasé, la peau est insensibilisée au moyen du pulvérisateur h éther; la bande d’Esmarch a été appliquée, le membre tenu élevé quelques minutes, puis le tube d’Esmarch est lié autour de la cuisse h environ 3 travers de doigt au-dessus de la fin de la bande; celle-ci n’avait pu être roulée assez haut pour s’éloigner suffi-

sammeut de la région à opérer; cette distance entre le tube et la bande donna lieu à une hémorragie veineuse très gênante.

Incision de la peau à la région externe de la cuisse do vingt centimètres de longueur ; on arrive sur l’aponévrose et on l’incise; une foule de veines tortueuses donnent soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit sous l’aponévrose, nous sommes obligés de les lier; puis on incise le muscle vaste externe liant toujours les veines; une seule artériole réclame une ligature; toutes ces ligatures sont faites au catgut.

!A la partie inférieure de la plaie, un peu agrandie de ce côté, on aperçoit une membrane blanche paraissant assez épaisse; j y fais une boutonnière et il s’écoule un liquide séropurulent, renfermant quelques grumeaux blanchâtres analogues aux corps riziformes des bourses tendineuses. — J’agrandis la boutonnière et incise la bourse muqueuse dans toute son étendue ; sa surface interne est blanche, mais inégale; elle présente des saillies irrégulières, comme papillaires, une bride épaisse la traverse de dehors en dedans ; elle présente dans tous les sens des diverticules; aucun n’est en rapport avec l’articulation; la membrane est épaisse de 4""" environ. — Au fond de la cavité se trouve l’exostose bicorne portée sur un pédicule mince et

allongé, tapissée de toute part par une membrane lisse. — J’applique le ciseau à la base du pédicule, quelques coups de marteau sectionnent ce pédicule; mais l’exostose n’est pas libre;

•elle est retenue par son périoste ; celui-ci est incisé circulairement autour du pédicule, puis détaché avec la rugine jusqu’à l’insertion de celui-ci ; l’exostose est alors libre et est enlevée.

Le prof. Eternod a bien voulu dessiner cette exostose de forme assez insolite; les figures que je dois à son obligeance et à son talent me dispensent d’en donner une description.

La pièce a été déposée au musée d’anatomie pathologique de la Faculté de médecine.

Le pédicule paraît sur sa section constitué par une enveloppe compacte percée de nombreux canaux vasculaires, et un centre de tissu spongieux. Les deux cornes sont revêtues d’un périoste épais facile à détacher, les têtes sont recouvertes d’une couche d’aspect cartilagineux, se coupant au couteau, d’un blanc nacré mais recouverte elle-même d’une membrane rouge, la membrane de la bourse muqueuse. — L’exostose enlevée, on enlève le tube d’Esmarch et l’hémorragie veineuse s’arrête aussitôt; aucune artère 11e donne ; les parois de la bourse sont raclées à la cuiller, les végétations enlevées avec les ciseaux, ainsi que plusieurs fragments des brides qui cloisonnent la loge.

Lavage phéniqué à 5 %.

Deux gros drains sont placés debout, taillés en bec de flûte à leur extrémité; l’un plonge jusque sur la section de l’os; l’autre plus haut draine la partie moyenne de la bourse muqueuse. — Chaque drain est assujetti par un point de catgut ; neuf autres points de suture sont faits, dont quatre comprennent l’aponévrose, les autres sont simplement cutanés.

Pansement de Lister.

Soir 64-37°, 2.

14 nov. 72-37° 3. Agitation, urines un peu noires (acide phéniqué); pansement, peu de gonflement, suintement sanguin modéré.

Soir 82-38°, 3.

Les jours suivant l’état général est parfait, la température est normale, les nuits sont bonnes, l’appétit est excellent. Le pansement est changé le 16, jour où j’enlève les deux drains, J, le 18, le 21, à part un peu d’érythème tout va bien; le 23 ; comme la cicatrice tend à s’élargir, je fais un simple panse- ^ ment au sparadrap et à l’ouate, le 25 le malade se lève dans un fauteuil, le 16 décembre la guérison est complète.

La cuisse est passablement atrophiée de sorte que pendant jj quelque temps j’électrise ses muscles. Depuis lors R. s’est tou-

jours bien porté, sa cuisse a repris son volume et il 11e s’est jamais ressenti de son opération ; j’ai eu l’occasion de le revoir encore en janvier 1886 en parfait état. J.-L. R.

N° 3. — Exostose du fémur (exostosis bursata). Extirpation.