V... Emile, 23 ans, du département de l’Yonne. Cordonnier

V... vient nous consulter au mois de janvier 1886 pour une grosseur dure qui s’est développée, depuis deux ans environ, à la partie inférieure et interne de la cuisse droite, et qui le gêne pour son travail. C’est un garçon de corpulence et de taille moyennes qui, sans être particulièrement vigoureux, n’a pourtant jamais été malade; il n’a pas été rachitique dans son enfance et n’en porte aucune trace; il n’a jamais eu d’engorgements ganglionnaires, jamais non plus d’affections vénériennes, particulièrement de chancres. Il ne connaît aucun cas analogue au sien dans sa famille; son père est mort il y a longtemps, il ne sait pas de quelle maladie; il a sa mère, une sœur et un frère tous eu bonne santé; il n’a perdu qu’un frère de la variole.

R y a à peu près deux ans qu’il s’est heurté le genou droit contre une table, il a fait des applications d’eau-de-vie camphrée et n’a pas été arrêté ; quelque temps après, dans l’été de loS4, il a découvert à la partie interne de la cuisse droite audessus du genou une grosseur dure, pour laquelle il a consulté un rhabilleur ; il y avait à ce moment une tuméfaction assez marquée, qui au bout de quelque temps a disparu d’elle-même; attribuant non sans raison cette tuméfaction à son travail, il à piis garde depuis d’éviter les chocs sur sa tumeur. Celle-ci du leste ne 1 entravait en aucune façon dans les mouvements du genou et dans la marche, mais souvent à la fin de la semaine il éprouvait un peu de douleur qu’il traitait par des applications d alcool camphré et que le repos du dimanche suffisait à faire disparaître; dans ces derniers temps et surtout depuis huit jours la douleur a été plus vive, et il a quelque peine à se relever quand il s’est accroupi.

Depuis deux ans déjà il s’est aperçu qu’un corps assez gros glisse sur la tumeur dure, suivant les mouvements qu’il imprime à sa cuisse; ce corps lui paraît avoir notablement grossi.

Depuis deux mois il a commencé à ressentir assez fréquemment clans la nuit des douleurs assez vives pour l’éveiller, et comme de jour il souffre notablement plus qu’autrefois, il se décide à consulter.

J’ajoute que V... a commencé le métier de cordonnier à l’âge de 17 ans, que ce métier expose à des pressions et à des chocs journaliers sur la région de la face interne de la cuisse droite, mais que malgré cela il 11e s’était aperçu de rien jusqu’il y a deux ans.

Je constate à l’examen l’existence à la face interne du genou, à 1 centimètre environ au-dessus du bord supérieur de la rotule, d’une saillie arrondie bien visible, le malade étant debout. En palpant la cuisse à ce niveau on trouve une tumeur dure, de consistance osseuse, du volume d’un doigt à peu près, implantée sur la partie inférieure du fémur, et se dirigeant directement en haut; elle a la forme d’une corne à sommet supérieur libre plus mince que le pédicule, mais arrondi. Le point d’implantation correspond à cinq centimètres au-dessus du bord inférieur du condyle; la longueur de la production est de quatre centimètres environ ; elle ne présente aucune mobilité; il s’agit évidemment d’une exostose.

La palpation permet encore de reconnaître que l’exostose est contenue dans une bourse séreuse épaisse qui glisse avec frottement à sa surface ; si l’on fait faire au malade des mouvements de flexion et d’extension du genou on éprouve la sensation d’un corps assez volumineux, gros comme une noix à peu près, qui passe sur l’exostose, se fixe sur elle, puis l’abandonne brusquement et avec craquement dans un autre mouvement pour disparaître ; on ne peut plus alors le sentir nulle part. En examinant attentivement il semble que cette grosseur fait corps avec les parois de la bourse, mais comme les muscles sont assez développés, il est difficile d’affirmer qu’il 11e s’agisse pas d’un corps libre et nous restons dans le doute à ce sujet; sa disparition complète après certains mouvements, après l’extension particulièrement, nous faisaient pencher pour un corps libre ce qui ne s’est pas vérifié. La bourse séreuse ne paraît pas renfermer de liquide au moins en notable quantité, ses parois frottent l’une sur l’autre en crépitant sous le doigt.

Les mouvements du genou ont leur étendue normale; le membre ne présente aucune trace d’atrophie. Il n’y a aucun signe d’inflammation de la bourse, ni chaleur ni rougeur.

Je propose au malade l’ablation de son exostose; son métier l’expose à des chocs répétés sur la région qu’elle occupe; il est h craindre que sous l’influence de ces irritations réitérées, elle ne prenne plus de développement, et que les parois de la bourse ne s’épaississent, se modifient et sécrètent du liquide.

L opération est pratiquée le 2 février 1886 à notre clinique particulière. Ethérisation. Esmarch (pas de spray). Incision verticale de 6 centimètres sur l’exostose, le vaste interne très développé est coupé, et j’arrive sur une membrane blanche, la paroi de la bourse séreuse; je l’ouvre d’un coup de ciseaux et aperçois l’exostose logée dans une cavité assez vaste tapissée par une membrane lisse; celle-ci se réfléchit sur J? tumeur et paraît la revêtir complètement ; la cavité ne renferme pas do liquide en quantité appréciable, elle ne s’étend guère à plus <Ie deux centimètres au-dessous du pédicule et est tout h fait indépendante de la synoviale articulaire ; en haut elle est plus spacieuse et dépasse de quatre à cinq centimètres le point d implantation de 1 exostose. Cet examen fait, j’incise circulairement la membrane séreuse et le périoste sous-jacent assez épais h la base de 1 exostose, et détache celle-ci d’un coup de ciseau ; comme le pédicule fait encore une légère saillie, d’un second coup de ciseau j’enlève encore un demi-centimètre de façon à bien abraser ce pédicule. Lavage phéniqué à 5 %; ligatures au catgut ; suture au catgut à trois plans : un point perdu périostique, deux points perdus musculaires et aponévrotiques, suture continue de la peau ; un drain de caoutchouc. Pansement antiseptique à la gaze iodoformée, coussins absorbants, ouate et bande, sans imperméable ; le membre est fixé sur une attelle.

Suites normales; la température ne dépasse pas 38°, 2 ; les douleurs assez vives la première nuit, s’atténuent rapidement et cessent quelques jours après.

Le pansement est changé le 5 ; il n’y a presque pas de gonflement de la plaie; aucun épanchement dans le genou, j’enlève le drain.

Le malade étant assez bien pour rentrer chez lui, je renouvelle le pansement le lendemain 6; je vais le voir le 11, la plaie s est cicatrisée par première intention ; il n’y a plus qu’une petite croûte au niveau du drain ; il commence h marcher.

Le 22 il vient à pied chez moi d’assez loin et va reprendre son travail; son état est excellent; il y a encore une légère

tuméfaction profonde au niveau de la base de l’exostose; il reprend son travail.

L’exostose a la forme d’une corne; elle présente une surface

bosselée, surtout à son extrémité antérieure plus mince ; à ce niveau sa coloration est d’un blanc grisâtre, elle paraît demitransparente, elle est revêtue par une membrane lisse qui paraît l’envelopper tout entière en s’amincissant sur sa partie libre ; sous cette membrane est une seconde membrane périostique assez épaisse ; la section du pédicule présente un canal médullaire assez large rempli de moelle jaunâtre; le pédicule a un peu plus d’un centimètre de diamètre; l’axe courbe de la tumeur a trois centimètres et demi de longueur.

J’ajoute que la bourse séreuse ne contenait pas trace de corps étrangers, que son épaisseur n’était pas très considérable, et que la sensation qui nous avait fait croire à la présence d’un corps libre ne peut s’expliquer que par le glissement à la surface de l’exostose du muscle vaste interne. J.-L. R.

La structure de ces deux exostoses est si parfaitement comparable, sauf pour quelques points de détail, que l’on peut, avec avantage, les décrire simultanément.

Elles sont composées toutes deux d’une base, où l’os est recouvert immédiatement par le tissu fibreux, et d’une autre région où se dépose, à sa surface, une couche de cartilage; nous aurons à étudier également la paroi de la bourse séreuse qui enveloppe la saillie osseuse.

I. — La portion basale, exclusivement osseuse, de ces exostoses, est de très variable importance. Très considérable chez la première, elle offre une faible étendue chez la seconde. Dans cette région, qui semble un os recouvert de sou périoste, ou voit le tissu fibreux appliqué immédiatement sur des travées osseuses parfaites, à lamelles constituantes admirablement mar-

quées, à ostéoplastes adultes et bien conformés, à moelle adipeuse. Parfois, dans la couche profonde de cette sorte de périoste, se voient des cavités contenant un vaisseau à simple paroi, entouré de cellules jeunes peu abondantes.

H. — Plus loin, sous le périoste, apparaît la croûte cartilagineuse. Celle-ci semble, de son implantation osseuse, faire saillie par-dessus la couche profonde du périoste, tandis que, sur le rebord ainsi formé, passe une épaisse couche de tissu fibreux, faisant suite aux couches superficielles du périoste, et qui se continue sur toute la surface du cartilage; au moins P ai-je retrouvée avec sa môme importance sur toutes les coupes, quelque ait été le point de la tumeur sur lequel elles aient porté. Elle est constituée de faisceaux parallèles, serrés, vivement colorés en rose par le carmin, semés dans leurs interstices de quelques rares cellules plates. De la face profonde de ce périchondre s’enfoncent souvent, dans la couche cartilagineuse, des trousseaux fibreux, dont quelques-uns vont jusqu’à l’os. Entre ces trousseaux s’étend le cartilage, avec sa substance intercellulaire hyaline, parfois colorée en travées rose pâle, avec ses capsules, aplaties à la surface, arrondies dans la profondeur, et enfin volumineuses et sériées dans le voisinage de l’os. Puis, vient la couche calcifiée, les espaces vides occupés par les ostéoblastes et les vaisseaux de nouvelle formation; enfin l’os parfait avec sa moelle, muqueuse d’abord, fibroïde et adipeuse ensuite.

Telles sont les dispositions, toutes classiques, de ces diverses couches, au niveau de la croûte cartilagineuse, dispositions qui ne sont autres que celles d’un os en voie d’accroissement. Cependant cet accroissement paraît très variable suivant les régions, si l’on s’en rapporte du moins à l’épaisseur de la couche d’os en voie de formation. Quoi qu’il en soit notons c eux choses ici : 1° La présence d’une zone d’accroissement aux confins de l’os et du cartilage; 2° L’existence, à la surface de celui-ci, d’une couche fibreuse que nous avons rencontrée sur tous les points que nous avons examinés.

. Quant à la structure de la paroi séreuse qui semble

insérée à la base de l’exostose et qui, comme nous venons de le voir, la recouvre en réalité sur toute sa surface, elle est la suivante :

Constituée de tissu conjonctif plus ou moins serré suivant es régions, elle possède, à sa face interne, une couche de fibres parallèles assez dense, sur la surface libre de laquelle

viennent s’appliquer une ou plusieurs rangées de cellules plates. La surface elle-même paraît formée d’une couche endothéliale ou pseudo- endothéliale. Mais cette couche n’est point toujours appliquée immédiatement sur Je tissu fibreux. Elle en est parfois séparée par des cellules à gros noyaux ovoïdes, dirigés parallèlement à la surface libre. Cette disposition rappelle certains des caractères anatomiques du péricarde. Sous la couche endothéliale se rencontrent donc, plus ou moins nombreuses, des cellules plates du tissu conjonctif,, lesquelles, dans le cas actuel, sont plus souvent ovalaires que réellement aplaties.

Quant à la paroi elle-même, encore assez lâche dans la deuxième exostose, elle est formée en majeure partie, dans la première, de nappes fibreuses étendues, ou de volumineux trousseaux conjonctifs, auxquels vient se joindre de temps à autre un tissu moins dense. Dans la profondeur se voient quelques vaisseaux artériels et capillaires dont le nombre est infiniment moins grand dans la tumeur qui fait le sujet de la première observation. Pour celle-ci, à la face profonde de la bourse séreuse, se rencontre un faisceau musculaire envahi par la sclérose. Les fibres sont dissociées par le tissu conjonctif, chacune d’elles est encadrée pour ainsi dire d’un cercle fibreux, et, comme il arrive fréquemment dans les cas de ce genre, elles paraissent, en certains points, présenter individuellement une véritable hypertrophie. Dans cette région se rencontrent aussi quelques petites artères, dont les parois offrent constamment l’augmentation d’épaisseur et la structure spéciale propres aux vaisseaux qui nourrissent des tissus sclérosés. Mais ce sont là des caractères accessoires sur lesquels il est inutile d’insister.

En résumé l’excroissance osseuse qui constitue cette tumeur est recouverte d’une couche fibreuse, véritable périoste, qui se continue du reste, en conservant une grande épaisseur, sur les régions de l’exostose qui portent une couche de cartilage. Celle-ci présente, dans sa profondeur, les caractères de la transformation en tissu osseux. Enfin la couche fibreuse qui s’applique immédiatement à la surface même de la tumeur, forme la paroi interne d’une bourse séreuse dont le feuillet externe n’offre rien dans sa constitution qui le différencie des cavités accidentelles de ce genre. Ajoutons enfin cette remarque que, dans le cas de plus ancienne date, la sclérose a envahi les

■couches profondes du muscle sus-jacent à la cavité et que la -solidité des parois de celle-ci est beaucoup plus grande.

Les deux observations d’exostoses dont nous venons de donner les détails appartiennent h la même espèce et à la même variété; leur siège au voisinage de l’épiphyse inférieure du fémur, la présence de cartilage dans certains points de leur surface en font des exostoses cartilagineuses; la bourse séreuse qui les enveloppe les fait rentrer dans la variété spéciale à laquelle on a donné le nom d 'exostosis bursata, et dont le siège d’élection est précisément l’extrémité inférieure du fémur.

Chassaignac, Broca et son élève Soulier ont attiré l’attention sur les rapports qui existent entre le siège de certaines exostoses au voisinage des épiphyses, leur marche et leur constitution, et les lois qui régissent l’accroissement des os en longueur; développées aux dépens du cartilage d’accroissement, elles en subissent à peu près le sort et cessent de grandir quand la soudure de l’épiphyse correspondante est achevée; c’est pour bien établir ces caractères que Soulier les désigne par le nom (V exostoses ostéoffêniques.

Ces exostoses se trouvent souvent implantées â une assez grande distance des épiphyses, mais on s’explique facilement ce fait en apparence contraire à la théorie ; la tumeur développé® pi imiti veinent dans un point du cartilage d’accroissement s'éloigne peu à peu de l’épiphyse à mesure que la diaphyso s’allonge aux dépens de ce cartilage ; cette interprétation peut paifaitement être admise pour les deux cas que je viens de relater et dans lesquels ce pédicule répondait à 5 et à 10 centimètres au-dessus du bord des condyles.

Dans ces deux cas il ne me paraît pas douteux que le traumatisme a été la cause du développement de la tumeur ; si le premier ne présente rien de particulièrement démonstratif, il n en est pas de même du second ; en effet dans celui-ci il s’agit d’un ouvrier cordonnier qui exerce son métier depuis l’âge de 17 ans et qui tous les jours pendant 4 ans aurait eu l’occasion de découvrir sa tumeur si elle eût existé; c’est précisément contre la face interne du genou où elle s’est développée que le cordonnier serre le talon de la chaussure ; c’est sur cette région que s’exercent des pressions constantes et que retentissenUles

chocs répétés; et cependant ce n’est qu’à 21 ans, quelque temps; après un choc douloureux, qu’il s’aperçoit de l’existence de cette tumeur dure et saillante. Comment aurait-elle pu passer inaperçue si longtemps dans cette région ? Il n’est du reste pas difficile d’admettre qu’un traumatisme portant sur une région dont les tissus sont en voie de développement aussi actif, ait pour effet une formation exagérée; ce qui est moins aisé à comprendre ce sont les caractères de forme, variés et bizarres, qui font rentrer ces productions ostéo-cartilagineuses dans la classe des tumeurs proprement dites. Au reste il suffit de rappeler la multiplicité et la symétrie de certaines de ces exostoses ostéogéniques, pour reconnaître que le traumatisme n’est pas toujours la cause de leur développement, et montrer combien cette question est encore obscure.

Jusqu’ici l’on admettait que, à part quelques exceptions rares, la bourse séreuse qui enveloppe certaines de ces exostoses était une production accidentelle, analogue à celles que présentent les pieds bots ou quelquefois les moignons; que cette bourse était, à part les mêmes exceptions, sans continuité et sans communication avec la synoviale voisine; il s’agit presque toujours d’exostoses de l’extrémité inférieure du fémur, c’est donc de la synoviale du genou qu’il est question ici.

Dans quelques cas (Stanley, Billroth) la bourse était en communication avec la synoviale, et l’on pouvait admettre que la tumeur primitivement intraarticulaire, avait par le fait de son ascension attiré en haut son revêtement synovial en le transformant en un diverticule, comme le suppose Volkmann ; dans un cas récemment observé par ce chirurgien, l’exostose se trouvait encore complètement intraarticulaire; ces faits du reste sont très exceptionnels.

J’ai pu, chez mes deux opérés, examiner soigneusement la cavité de la bourse séreuse sans trouver le moindre vestige de communication ; chez le premier la bourse était remplie de liquide sans que le moindre épanchement pût être constaté dans l’articulation.

Dernièrement au congrès des chirurgiens allemands réuni en avril 1885, Follieisen a émis une nouvelle hypothèse sur la nature de la bourse séreuse ; d’après cette hypothèse l 'exostosis bursata n’aurait pas pour origine le cartilage intermédiaire, mais le cartilage articulaire; la bourse séreuse ne serait point une bourse accidentelle dans le sens admis, mais

une véritable synoviale articulaire ; la production entière et complète serait due à une aberration dans la formation articulaire, dans le sens de l’hypothèse de Cohnheim : dans les premiers temps du développement embryonnaire un groupe des cellules destinées à la formation de l’ articulation s’en serait séparé et plus tard aurait donné lieu au développement de la tumeur complexe, exostose et bourse synoviale ; cette séparation pendant la période embryonnaire expliquerait l’absence de connexion avec la synoviale articulaire.

Deux arguments principaux sont donnés par l’auteur h l’appui de son hypothèse, et sont tirés d’un cas appartenant à von Bergman il et d’un cas plus ancien de Billroth et Rindtieisch . Le premier argument est tiré de la présence de corps libres flottant dans la bourse et observés dans ces deux cas ; ces corps libres avaient la même constitution que les corps libres articulaires; or jamais on n’en aurait observé jusqu’ici dans les bourses muqueuses. Dans la discussion qui a suivi la communication de Felheisen, Volkmann a cité un cas de pseudarthrose dans lequel la synoviale de nouvelle formation renfermait des corps libres; ce fait montre bien qu’il n’est pas nécessaire pour leur production que la membrane synoviale se rattache par son origine embryonnaire à une véritable synoviale articulaire. Remarquons en outre que dans ce fait de pseudarthrose la synoviale se trouvait en contact avec du tissu cartilagineux, comme c’est le cas pour les synoviales articulaires; rien de très étonnant dès lors à ce que des corps libres cartilagineux aient pu s’y développer comme dans une vraie articulation. Il n’en est pas de même des bourses accidentelles ordinaires, qui ne se trouvent pas généralement revêtir directement des surfaces cartilagineuses, et c’est, à ce que nous pensons M. Mayor et moi, pour cela qu’elles ne forment pas de corps libres cartilagineux. (J’ai pourtant eu l’occasion de rencontrer dans une bourse prérotulienne des corps flottants blancs et durs, dont le malade attribuait le développement à un traumatisme ; malheureusement je ne puis rien dire de la structure de ces corps qui ont été égarés et n’ont pu être examinés.) Les bourses séreuses revêtant les exostoses se trouvent au contraire au contact du cartilage, par conséquent dans des conditions où la formation de corps flottants n’a rien de très surprenant; si les cas où ils ont été rencontrés sont des plus rares cela s’explique par la rareté assez grande aussi de Yexostosis bursata elle-même.

Le second argument invoqué par Felhcisen est basé sur la disposition de la bourse séreuse ; d’après lui au lieu de former une membrane continue présentant un feuillet revêtant l’exostose, un autre feuillet tapissant les parties molles périphériques, elle est discontinue et s’arrête sur l’exostose au niveau du cartilage; celui-ci fait saillie à nu dans la cavité comme une extrémité articulaire; la bourse se comporterait donc non comme une séreuse accidentelle mais comme une véritable synoviale. Cet argument ne nous paraît pas justifié par la description du cas observé par Felheisen; il dit en propres termes que le revêtement cartilagineux de l’exostose est lui-même, à l’exception d’une petite place au centre, tapissé par une fine membrane portant un endothélium, membrane qui partie des bords se prolonge sur lui. Cette fine membrane ne paraît autre chose qu’une partie, très amincie, il est vrai, de la bourse séreuse. Dans nos deux cas, comme nous l’avons vu, le revêtement séreux de l’exostose l’enveloppe tout entière.

Si l’hypothèse de Felheisen explique peut-être quelques cas exceptionnels, ce dont la preuve n’est pas faite, elle ne doit en aucune façon, à notre sens, être généralisée, comme l’a fait cet auteur, à la catégorie entière de l’exostosis bursata.

D’ailleurs voici encore une objection dont la valeur ne peut être méconnue : comment concilier l’idée d’une aberration embryonnaire avec la cause traumatique si fréquemment constatée; les probabilités ne nous permettent pas de croire le traumatisme assez complaisant pour venir à point nommé exercer ses effets sur un petit groupe de cellules dissidentes qui au lieu de former une partie de l’articulation du genou, se sont égarées dans le voisinage prêtes à la moindre sollicitation à produire un exostose.

Je me garderai d’insister sur d’autres points relatifs au traitement si simple et si sûr aujourd’hui; il n’y a pas bien des années que ces opérations utiles étaient parmi les plus dangereuses; elles ne sont plus aujourd’hui que monnaie courante.

N° 4. — Disjonction traumatique incomplète de l’épiphyse

INFÉRIEURE DU FÉMUR, COMBINÉE AVEC UNE FRACTURE; TENTA- TIVE DE CONSERVATION; GANGRÈNE ET SUPPURATION DIFFUSE, AMPUTATION ; GUÉRISON.

Bauquis, Marie, 4 ans et 2 mois, de Carouge.

Le 23 octobre 1885 dans l’après-midi, je suis appelé à Carouge par mon confrère le Dr Masson pour voir une petite fille qui vient d’être victime, il y a environ une demi-heure, d’un grave accident; en sortant de l’école elle a voulu monter derrière une voiture, celle-ci s’est mise en marche, la jambe droite ;a été prise entre les rayons de la roue et la cuisse a été fractuirée. L’os fait saillie à travers une large plaie; l’enfant a perdu •fort peu de sang et a été aussitôt transportée chez sa mère où mous l'examinons. Nous trouvons au niveau du creux poplité lune plaie transversale à travers laquelle le fémur dépouillé de sson périoste fait une saillie de 10 centimètres; la peau est décchiiée en travers dans toute la largeur du creux poplité, ainsi ' que les muscles de la face externe du membre ; quelques lam- Ibeaux aponévrotiques pendent dans la plaie qui ne saigne pas. [Les deux branches du nerf sciatique sont à nu, disséquées sur ™e grande longueur, paraissant du reste intactes; l’exploration avec le doigt permet de sentir en dedans du nerf, les pulsations fie la poplitée qui paraît saine; on aperçoit dans le fond du iraste hiatus une masse blanchâtre membraneuse, assez épaisse.

Le fémur dépouillé de son périoste présente une coloration rmuge assez vive; l’extrémité du fragment se termine en dehors juai une surface convexe, régulière, mamelonnée, paraissant >sseuse et homogène, sans aucune dentelure; il s’agit évidemnent d’un décollement de la diaphyse d’avec l’épiphyse; mais -! décollement ne porte que sur la moitié externe de l’épiphyse; la partie interne il y a sur la diaphyse une perte de substance mgitudinale qui va en diminuant de bas en haut et qui est me à la séparation d’un gros fragment resté adhérent à l’épi- 13} se; on rencontre dans le foyer de la fracture, plusieurs es- . es libres. Le fragment diaphysaire saillant à travers la ■iaie est souillé de terre sur ses faces inférieure et externe.

Le genou n’est pas tuméfié et ne paraît pas renfermer de liquide.

Le membre est immobilisé dans une gouttière, et l’enfant est aussitôt transportée à notre clinique particulière; elle est chloroformée et je tente la conservation du membre. J’enlève avec un couteau toutes les parties souillées de l’os ; celui-ci est assez mou pour se laisser enlever par copeaux; je nettoie tous les recoins de la plaie avec une solution pliéniquée à 2 ‘/2% , puis avec une solution à 5 %, mais en n’employant de cette dernière qu’une quantité modérée vu l’âge de l’enfant; je fais ensuite tirer fortement sur la jambe et repousse le fémur en place, tant bien que mal ; une esquille libre a été enlevée, il en reste une assez volumineuse que l’on sent au fond de la plaie mais qui paraît adhérente; la coaptation ne me paraît pas parfaite. Je suture la partie externe de la plaie seulement; je fais d’abord trois ou quatre points de suture perdue au catgut sur les muscles de façon à recouvrir l’os, puis une suture continue de la peau. Le reste de la plaie est tamponné avec de la gaze iodofor niée, pardessus laquelle le pansement est complété avec de l’ouate benzoïque, une feuille de gutta-percha et une bande; le membre est fixé sur une attelle de Volkmann. L’opération terminée, au moment de placer l’attelle, je m’aperçois que le pied de l’enfant présente une pâleur ischémique et est complètement froid; le membre avait été maintenu pendant tout le temps de l’opération dans l’élévation pour pouvoir voir la plaie poplitée. L’enfant portée dans son lit, on place de chaque côté du membre des cruches d’eau chaude. Le pouls est petit, le teint pâle ; après un vomissement abondant la pâleur diminue, elle a disparu une heure après. Le soir la température axillaire est de 37°.

24 oct. T. a. 39°. Pouls rapide, agitation. L’urine est clairer sans teinte brune ; le pied reste froid et insensible, on ne sent pas nettement la pédieuse ; le cou-de-pied est insensible.

Soir 39°, 8. Agitation, même état du pied et du cou-de-pied j

25 oct. 39°, 6. Délire continuel la nuit, teint pâle, terreuxJ respiration accélérée. L’urine rendue depuis hier matin est] sanguinolente et se coagule par la chaleur et l’acide nitrique a il est probable que le sang vient du pansement qui est traversé] par de la sérosité sanguinolente.

Pansement, pas de gonflement, pas d’épanchement dans le genou. Les tissus profonds ne présentent rien de particulier.

les deux nerfs à nu sont blancs; les bords de la partie suturée de la plaie sont bleuâtres et paraissent en voie de se sphacéler.

Le pied et la jambe ont repris leur chaleur, sont moins pâles mais l’insensibilité du pied persiste. Après une irrigation phéniquée de la plaie à 2 '/a puis à 5 % le pied redevient plus froid

Même pansement; 3 doses de sulfate de quinine de 0,10 centigrammes, à 4 h. d’intervalle. Soir, 37°, 8 pouls moins rapide; somnolence, vomissements à plusieurs reprises; urine claire.

36 oct. 38°, 8; agitation sans délire, vomissements. L’enfant demande à boire du chocolat. Le pied est chaud mais on ne sent pas la pédieuse. Sulfate de quinine 2 doses de 0,10. Soir 38°, 9.

27 oct. 3S°,9. Pansement; le pied est chaud, toujours insensible ; suintement séropurulent grisâtre, mortification des bords de la plaie s’étendant à la partie interne jusqu’au loin dans le mollet. Lavage phéniqué et même pansement. Soir 38°, 5.

28 oct. 38 ^ ,9; douleurs dans la jambe, sulfate de quinine. Soir :39°,2.

29 oct. 38 ,9. Je défais le pansement en plaçant l’enfant sur Ile ventre pour pouvoir faire un examen plus complet; je trouve ! l’os saillant sous la peau mortifiée; la suture enlevée', elle est idu reste en plein sphacèle, on voit que le sciatique poplité (externe est à moitié détruit, que l’interne est rouge, que la ; plaie suppure partout et que la suppuration s’étend au molllet en partie mortifié, et à la cuisse, que l’os est nécrosé fort lloin, qu il y a une escarre au talon. En conséquence j’obtiens cde lamère l’autorisation de pratiquer l’amputation qui est aussitôt exécutée. Ethérisation, pas de sprav.

Lambeau cutané antérieur et coupe demi-circulaire en armère, coupe circulaire des muscles, manchette péri osti que; le Recollement périostique et la suppuration s’étendent très haut,

■ e sorte que je suis obligé de faire remonter la base du lambeau plus loin que je ne l’avais fait d’abord; il est bien à craindre que par le fait de la première incision pratiquée dans des tnssus infectés, la coupe définitive n’ait été contaminée malgré t.ous nos soins; désinfection à l’acide phéniqué à 5 %, ligatures oeu nombreuses au catgut de Kocher ; trois étages de sutures oerdues au catgut, périostique, musculaire profond, musculaire juperficiel; suture de la peau, deux drains, un à chaque angle. i ansemeut : gaze iodofonnée, ouate benzoïque, gutta-per- 1 ma, bande en spica,

Soir, pouls rapide 38°, 2, agitation, pâleur, sulfate de quinine 0,10 centigrammes.

30 oct. 38°, 5 sommolence douleurs dans la cuisse. Soir 38°, 8.

31 oct. 38", 4; pansement, le bord du lambeau antérieur est bleuâtre, brunâtre dans un point; pas d’odeur; céphalalgie; on supprime la quinine. Soir 38"9.

1er nov. 38", 6, le pansement dérangé est refait; suppuration par les drains; l’enfant commence à manger. Soir 39°.

2 nov. 38°, 4. Pansement; plaie en grande partie désunie, suppuration sans odeur. Potion d’extrait de quinquina. L’enfant a repris un peu d’appétit et de gaîté. Soir 38°, 8.

3 nov. 38°, 5; soir 38°, 5.

4 nov. Plaie complètement désunie; néanmoins l’os, grâce aux sutures perdues est bien recouvert; la plaie est tapissée de bourgeons pâles. L’enfant est assez bien pour être emmenée chez elle.

Elle revient se faire panser le 6 nov. ; je remplace l’iodoforme par l’onguent styrax; les progrès sont alors rapides, les pansements sont faits à intervalles de plus en plus éloignés; les surfaces granuleuses s’accolent. Le 21 novembre on fait un pansement aux bandelettes de sparadrap, et vers le 10 décembre la cicatrisation est complètement achevée. Depuis le 10 novembre la température n’a plus présenté qu’une élévation de quelques dixièmes le soir.

Examen du membre amputé. Le nerf sciatique poplité externe est presque détruit, l’interne est rouge, sur la coupe rougeur entreles faisceaux. L’artère poplitée est remplie par un thrombus gris rosé, mou. Suppuration diffuse dans le mollet et la cuisse, plaque de sphacèle au talon. Os : décollement de la diaphyse d’avec l’épiphyse au niveau du condyle externe; au niveau du condyle interne, fracture diaphysaire séparant de la diaphyse un gros fragment pyramidal resté adhérent à l’épiphyse et surmonté d’un petit fragment incomplètement séparé du gros ; le ; fragment se termine en pointe à 3 centimètres environ de la I ligne juxta-épiphysaire . La surface épiphysaire du condyle ; externe est formée par le cartilage pur à la périphérie; au cen- ' tre est restée adhérente au cartilage une mince couche grenue de tissu dur, osseux. L’articulation renferme un peu de liquide séro-sanguinolent trouble; les ligaments croisés sont enflammés i et de coloration gris rosé.

a. Couche d'ossification. — b. Cartilage pur. — c. Périoste. — d. Fragment diaphysaire. — e. Périoste. — f. Léger écartement entre l'épiphyse et le fragment diaphysaire.

Il n’y a pas très longtemps que la disjonction traumatique ■ des épiphyses est un fait généralement admis; l’étude de cette lésion est du reste fort incomplète encore, de sorte que les cas de ' cette nature méritent d’être minutieusement décrits. Signalées 1 par Reichel, admises par Malgaigne, qui n’en put citer qu’un ipetit nombre de cas, les disjonctions traumatiques des épiphysses ont été surtout étudiées par Gurlt \ par Holmes* et Thudicchum1 2 3 ; elles ont fait le sujet d’une discussion à la Société de '■chirurgie en 1865; Paul Vogt4 a établi que dans certains cas 'elles peuvent être suivies d’un arrêt ou d’une diminution de ll’accroissement en longueur de l’os intéressé ; quelques thèses ■ont été consacrées à leur histoire; P. von Brun’s5 a contribué largement dans différentes publications à éclairer leur histoire, al rassembler une statistique complète, et à étudier leurs cou-

1 E. Gurlt, Handbuch der Lehre von den Knochenbrüchen. Berlin 1862.

2 f. Holmes, Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants, trad. de Larcher. Paris 1870.

3 Thudichom, üeber die am oberen Ende des Humérus vorkommenden Iînochen- : niche, Giessen 1851.

4 P.VoGT.DietraumatiscbeEpiphysentrennung und deren Einfluss auf dus Langen .achsthum der Kührenkr.ochen, Archiv fur klinische Chirurgie, t. 22, 1878.

• B P. Bruk’s, Ueber traumatische Epiphysenfrennung. Archiv fur klinische Chin-gie, t. 27, 1882.

séquences; enfin, en ce qui concerne les disjonctions de l’épiphyse inférieure du fémur, nous devons à Delens 1 un travail complet auquel je ferai de nombreux emprunts.

La réalité des décollements épiphysaires traumatiques ne peut plus être contestée ; des faits suivis d’autopsie ou d’amputation, d’autres cas où la présence d’une plaie a permis de faire l’examen direct de la lésion l’ont établie d’une façon positive; cependant c’est en tout cas un accident relativement rare puisque Bruu’s n’a pu en rassembler que 100 cas positifs; ce nombre il est vrai pourrait s’accroître beaucoup si l’on faisait entrer en ligne de compte les décollements non compliqués, ou non suivis d’opération ou de mort; mais comme jusqu’ici aucun signe certain ne permet d’établir dans ces cas le diagnostic d’une façon absolument sûre, l’on ne peut les utiliser pour la statistique et il en résulte une certaine incertitude sur la fréquence réelle de cette lésion. Ceci est vrai en particulier pour la disjonction de l’épiphyse inférieure du radius que certains auteurs regardent comme très fréquente tandis que d’autres la croient exceptionnelle.

D’après les recherches de Brun’s le décollement épiphysaire a été observé aux deux extrémités de l’humérus, du cubitus, du fémur, du tibia, du péroné, à l’extrémité inférieure du radius, au métatarse et au pubis ; en résumé dans les grands os longs des membres toutes les épiphyses, sauf l’épiphyse supérieure du radius, ont fourni des cas de disjonction. La fréquence relative de cette lésion varie beaucoup du reste suivant les os; les cas les plus nombreux, Brun’s en compte vingt-huit, concernent l’épiphyse inférieure du fémur; l’épiphyse inférieure du radius vient immédiatement après avec 25 cas. Il ne faut pas , oublier que Brun’s n’a tenu compte dans sa statistique que des cas constatés anatomiquement, ce qui explique probablement la prédominance du chiffre concernant l’extrémité inférieure du fémur ; le volume et la résistance de cet os font que le décollement ne peut s’y effectuer que par l’action d’une grande violence, et qu’il est souvent compliqué de plaie ou de lésions des gros vaisseaux; d’où des complications particulières, la gangrène ou les hémorragies, qui nécessitent l’intervention chirurgicale et amènent ainsi à l’examen direct des lésions, fl

1 E. Delens, Dos décollements traumatiques de l’épiphyse inférieure du fémur. , Â reh. gén. de mèd. 1884.

Ces particularités nous expliquent pourquoi les chirurgiens ont eu plus souvent l’occasion de constater de visu l’existence de cette disjonction. L’épiphyse inférieure du fémur, par le fait de son volume considérable, de sa soudure tardive, de son union avec de solides ligaments présente d’ailleurs des conditions anatomiques favorables au décollement ; la chirurgie les a utilisées pour le redressement du genu valgum ; c’est en effet un décollement épiphysaire que produit dans un certain nombre de cas Postéoclasie manuelle de Delore, et régulièrement l’ostéoclaste de Collin.

Les autres disjonctions épipliysaires sont généralement moins compliquées, exposent moins à des lésions secondaires, à des complications nécessitant l’intervention chirurgicale et permettant l’examen direct; elles peuvent et doivent être souvent méconnues.

En dehors des cas où l’existence d’une plaie permet d’assurer le diagnostic, les disjonctions épipliysaires ne présentent pas de signes particuliers ; on a bien supposé que la crépitation devait manquer ou présenter des caractères différents de ceux delà crépitation des fractures ordinaires; on se disait que, la surface des fragments ou au moins de l’un d’eux étant cartilagineuse, il ne pouvait résulter de leur collision les effets que produit celle de deux surfaces osseuses ; cette supposition ne se vérifie pas par la bonne raison que rarement les conditions supposées se trouvent réalisées.

On distingue en effet plusieurs variétés de disjonctions épiphysaires ; les plus rares sont précisément les seules qui pourraient présenter ce signe diagnostic particulier : ce sont d’abord celles où la rupture se fait au sein du cartilage, elles sont tout à fait exceptionnelles; ce sont ensuite les disjonctions pures, si l’on peut dire, celles où les deux fragments se séparent précisément sur la ligne de jonction de l’épiphyse et de la diaphyse, sans que la moindre parcelle osseuse reste sur l’épiphyse ; elles existent, mais sont loin d’être communes. Les auteurs qui ont douté de la réalité des disjonctions traumatiques se sont précisément appuyés sur l’extrême rareté de cette lésion à l’état de pureté. Il y a eu en particulier sur ce point une sorte de malentendu dans la discussion de la Société de chirurgie, quelques-uns des orateurs, en particulier Chassaignac, paraissant n’admettre comme décollements que les décollements absolument purs, la séparation complète de l’épiphyse et

(le la diaphyse juste au niveau de la jonction du cartilage et de l’os. Compris de cette façon, il est vrai que les décollements sont excessivement rares. Plus fréquents sont les cas où une portion de la couche d’ossification reste par place sur l’épiphyse; plus fréquents encore sont ceux où il existe une véritable fracture combinée avec le décollement, où il y a comme dans mon cas décollement sur l’un des condyles tandis que l’autre condyle ou une partie seulement de l’autre condyle a emporté avec lui un fragment plus ou moins volumineux de la diaphyse auquel il est resté adhérent ; naturellement dans ces dernières variétés la crépitation sera osseuse comme dans une fracture ordinaire.

« Le diagnostic de la disjonction des épipliyses repose donc, non pas sur la perception d’une crépitation particulière, comme on l’a supposé, mais sur l’âge du malade et sur les dispositions anatomiques qui seront appréciées dans chaque cas particulier» (Holmes).

Hans le cas de l’enfant B..., le diagnostic ne présentait aucune difficulté puisque une large plaie s’était produite au niveau du creux poplité et de la face externe de la cuisse et que le fragment diaphysaire y faisait une saillie de 10 centimètres environ; il était facile de constater que l’extrémité du fragment présentait une surface convexe régulière et mamelonnée, formée d’un tissu osseux homogène, et qu’à la face interne le trait de la disjonction faisait place à un trait de fracture oblique de bas en haut et de dehors en dedans ; l’aspect mamelonné de la surface, l’absence de dentelures est caractéristique et a été signalé dans plusieurs observations ; de plus le tissu était assez peu consistant pour se laisser facilement couper avec un fort couteau à os; il ne présentait du reste à l’œil nu aucune trace de cartilage; la surface mamelonnée répondait au condyle externe seul, tandis que le fragment diaphysaire manquant était resté adhérent avec le condyle interne; j’avais donc affaire à la variété de disjonction épiphysaire peut-être la plus fréquente, c’est-à-dire à une disjonction incomplète accompagnée d’une fracture diaphysaire oblique; j’ajoute que la fracture était communitive, et que, dans la tentative de réduction, j’ai dû enlever un fragment complètement séparé.

Comme il arrive habituellement, le périoste avait été décollé \ au loin, si bien que les 10 centimètres de la diaphyse qui se présentaient au dehors en étaient complètement dépouillés; ce fait j n’a rien qui doive surprendre si l’on tient compte de la violence j

du traumatisme et de la facilité avec laquelle le périoste se sépare des diaphyses chez les enfants de cet âge.

L’amputation pratiquée m’a permis d’examiner l’état du fragment inférieur ou épiphysaire qui présente des particularités intéressantes : comme le montre la figure, la surface de décollement qui comprend un peu plus de la moitié de l’épiphyse est formée de cartilage sur une grande partie de sa surface; cette surface est parfaitement lisse au toucher et légèrement excavée; au centre de cette surface cartilagineuse qui l’entoure, on trouve une zone de 2 centimètres de diamètre à peu pies, où le cartilage n’est pas à nu, mais se trouve recouvert d’une couche mince de tissu plus dur, plus irrégulier, gienu et qui est constituée parla couche d’ossification. Cette description confirme la loi établie par Broca, admise du reste par les auteurs, que dans les disjonctions épiphysaires le cartilage reste avec l’épiphyse; il faut cependant tenir compte des cas exceptionnels, très rares du reste, dans lesquels la rupture s est faite au sein meme du cartilage épiphysaire.

Au niveau du coudyle interne nous trouvons un gros fragment diaphysaire, en forme de pyramide triangulaire, reposant par sa base sur l’épiphyse et mesurant un peu plus de 3 centimètres de hauteur; ce fragment est en partie dépouillé do son périoste, bi 1 on examine la pièce de plus près on s’aperçoit qu’il s’en est fallu de peu que le décollement ne se soit complété de ce cote ; 1 on voit en effet en / un léger écartement entre la base du fragment et la surface épiphysaire, et si l’on cherche à augmenter 1 écartement on voit les deux surfaces s’entrebâiller visiblement. Le périoste s’est déchiré en arrière du coudyle juste au bord de l’épiphyse, un centimètre plus haut en avant du meme condyle, notablement plus haut sur le fragment diaphysau-e interne.

Complétons ce tableau des lésions en disant que les deux branches du sciatique se trouvaient disséquées sur une grande longueur; elles ne présentaient pas de traces visibles de contusion, ni de déchirures le jour de l’accident, tandis qu’au moment de l’amputation on trouvait le sciatique poplité externe presque complètement détruit et que l’interne rouge à la surace présentait egalement de la rougeur entre les faisceaux, ^ette mise à nu des deux nerfs n’est probablement pas sans ivoirjoue un rôle important dans les phénomènes consécutifsa nécessite d une desinfection rigoureuse du foyer traumatique

le jour de l'accident a exposé ces deux nerfs au contact de la solution phéniquée, le surlendemain nouvelle irrigation phéniquée suivie comme la première fois d’un refroidissement marqué du membre. Si l’on peut attribuer en partie le refroidissement qui s’est produit après la réduction (le 23 oct.) à l’ischémie par élévation, et à une compression des vaisseaux par le fragment réduit, il ne peut en être de même pour le pansement du 25 octobre, et je suis tenté d’accuser la dénudation des nerfs et leur imbibition par la solution phéniquée d’avoir contribué à l’ischémie et au refroidissement du membre.

Au moment de la réduction, et avant de l’effectuer, j’avais constaté l’intégrité apparente de l’artère poplitée, il ne s’était pas produit d’hémorragie importante, il ne s’en est pas produit les jours suivants; l’artère battait sous le doigt en dedans des nerfs dénudés; à l’autopsie du membre, l’artère était remplie par un thrombus gris rosé, mou, mais je n’ai trouvé aucune lésion des tuniques; il est donc bien probable que le vaisseau a dû se trouver comprimé soit par l’épiphyse soit par la diaphyse réduite. La réduction s’est faite comme je l’ai dit, d’une façon assez peu précise ; il était difficile de se rendre un compte exact de la direction de la surface du décollement épipliysaire; la diaphyse a bien été repoussée au centre de la cuisse, mais je n’ai pas eu l’assurance qu’elle se trouvait en contact régulier avec le fragment épiphysaire. Quant à l’articulation elle nous avait paru indemne; il n’y avait pas d’épanchement appréciable au moment de la réduction, je n’en avais pas trouvé de signe depuis, tandis que l’autopsie du membre montrait qu’en réalité elle renfermait une petite quantité de liquide sanguinolent; c’est probablement en arrière dans les points où le périoste s’est arraché à ras du cartilage que l’article s’est trouvé ouvert; cette complication a été rarement observée et il y a lieu de s’en étonner. D’après Delens l’articulation est ordinairement intacte; elle n’aurait été positivement intéressée que dans les deux cas de R. Alcock et de P. Brun’s; ce sont les seuls où un écoulement de liquide synovial au dehors soit indiqué. Dans le cas présent la quantité de sang contenue dans l’article était si peu considérable, que malgré des examens attentifs et répétés il avait été impossible d’en reconnaître la présence avant l’amputation.

Harailton ' dans un cas, Tapret et Chenet* dans un autre ont observé la production d’un abondant épanchement dans le genou sans qu’il y eût ouverture de l’articulation ; il est difficile de se prononcer sur la pathogénie de cet épanchement pour laquelle on peut faire plusieurs hypothèses différentes.

Il est très fréquent de voir la disjonction de l’épiphyse inférieure du fémur se compliquer de plaie communiquant avec le foyer traumatique; dans les vingt-huit observations relatées pai Delens cette complication est notée dix fois; presque toujours le fragment diaphysaire fait issue à travers une large déchirure des parties molles qu’il a certainement contribué à produire; comme nous le verrons, la disjonction se fait dans un giand nombre de cas dans un mouvement d’extension forcée, combinée ou non avec la torsion; il en résulte que c’est directement en arrière dans le creux poplité, ou bien en arrière et en dehors, plus rarement en arrière et en dedans que les téguments se laissent déchirer; très probablement le fragment diaphysaire commence la déchirure par pression de dedans en dehors, puis celle-ci s’agrandit par le fait de l’agent traumatique qui continue à forcer l’extension.

Dans d autres cas la disjonction paraît produite par cause duecte (je dis paraît et je reviendrai sur ce point), elle peut etre compliquée de plaie contuse communiquant avec le foyer de la fracture (cas de Brun’s), la rupture des parties molles ne s est pas effectuée de dedans en dehors comme tout à l’heure elle n’est pas due à l’issue de l’os, mais à l’action directe dé 1 agent traumatique.

Quel que soit le mécanisme de production de la plaie, nous nous trouvons en présence d’une lésion des plus graves et qui expose d’autant plus à des suppurations diffuses et à des accidents septiques, que le foyer largement ouvert, l’os saillant en dehors sont presque à coup sûr infectés, et que chez les enfants la désinfection complète et réelle n’est pas toujours facile, ni toujours innocente. Dans mon observation l’os saillant de’ 10 centimètres était souillé de la boue du chemin; j’ai tenté de le débarrasser de ses parties contaminées en pelant en quelque sorte le fragment avec un fort couteau; j’ai désinfecté le foyer

?arisHlA8M84T°N’ ^ pratiq"e deS fraoture3 efc des IuxatioES. tnd. de Poinsot.

« Taprbt et Chenet, Bulletin de la Société anatomique, 1875.

avec la solution à 5 % et néanmoins la plaie a largement et rapidement suppuré.

D’autres complications fréquentes aussi sont dues aux lésions des vaisseaux; l’artère poplitée était rompue dans le cas de Yerneuil, l’artère et la veine dans deux cas de Hutchinson, et dans quelques autres, la tibiale antérieure à son origine dans celui de Little ; Bell a vu un anévrisme se développer plusieurs années après l’accident.

Souvent aussi les vaisseaux poplités se sont trouvés comprimés par les fragments, et il en est résulté une gangrène plus ou moins étendue du membre, comme l’ont observé Fontenelle, Canton, Tapret et Cbenet et moi-même. Les fragments déplacés peuvent encore amener soit la mortification soit l’ulcération des téguments, et convertir ainsi une disjonction sous-cutanée en disjonction exposée.

J’ajoute que les nerfs peuvent être contusionnés ou déchirés, qu’ils peuvent comme dans mon observation se trouver dénudés sur une grande longueur, et que ces lésions peuvent être à elles seules des indications d’amputation.

Les complications sont donc nombreuses et menaçantes et nous verrons que la conservation est loin d’être souvent couronnée de succès.

Les disjonctions épiphysaires ne peuvent naturellement se produire que pendant la période de croissance ; en ce qui concerne l’extrémité inférieure du fémur le sujet le plus âgé avait 18 ans, le plus jeune 1 an */,; mais à part cet enfant de dixhuit mois et un de deux ans cité par Brun’s, tous les autres avaient plus de 6 ans ; au-dessous de 10 ans nous ne trouvons dans les observations de Delens que 7 cas, tandis qu’il y en a dix-neuf de 10 à 18 ans. J’ajoute que sur ces chiffres on ne trouve que quatre filles contre vingt-un garçons. Ces deux circonstances d’âge et de sexe s’expliquent delà même façon: ce n’est pas que la disjonction épiphysaire soit plus facile à produire chez les garçons que chez les filles, après 10 ans qu’avant; les expériences faites sur des cadavres de jeunes enfants ont montré le contraire, mais c’est que les garçons, surtout passé les premières années, s’exposent beaucoup plus par leur indépendance et leur turbulence aux causes ordinaires de production de la lésion qui nous occupe. C’est à la plus fréquente de ces causes que s’était exposée la petite fille de 4 ans dont je viens de donner l’observation; ayant réussi à grimper derrière une

voiture, sa jambe passa entre les rayons de la roue, la voiture se mit à marcher et la disjonction fut produite. Il est assez curieux que sur 28 observations (y compris celle de Delens et la mienne), dans lesquelles la nature du traumatisme est signalée, il s’agit treize fois de celui que je viens d’indiquer ; dans quelques autres c’est une corde de navire qui s’enroule autour du membre, une courroie de transmission qui le saisit; ou bien le pied se trouve pris entre deux poutres taudis que le corps continue la chute en avant (Bell), ou encore la jambe entre jusqu’au genou dans un trou tandis que le tronc suit le mouvement commencé (Fontenelle) , enfin c’est une chute de 18 pieds de hauteur. Il s’agit dans tous ces cas de fiactui es ou plutôt de disjonctions de cause et de mécanisme indiiect , comme 1 a établi Delens, il y a alors combinaison plus ou moins complexe d’extension forcée, d’arrachement et de torsion, combinaison dans laquelle l’extension forcée paraît jouer le rôle principal. On sait du reste soit par les faits de Delore, soit surtout par les expériences de Ménard 1 que dans le redressement manuel, ou dans l’ostéoclasie avec l’appareil de Collin pour genu valgum, c’est une disjonction épiphysaire qui se produit et que l’extension forcée joue dans sa production le rôle principal.

L airachement ne serait du reste que la conséquence de 1 extension forcée, le ligament postérieur résistant et emportant avec lui l’épiphyse. Quant à la réalité de la torsion, nous en trouvons la preuve en quelque sorte dans les variétés de forme de la, disjonction ; tantôt nous voyons le condyle externe séparé tandis qu’en dedans il existe un fragment diaphysaire adhérent, tantôt c’est l’inverse qui se produit; la torsion peut du reste etre remplacée par une propulsion soit en dehors, soit en dedans, une abduction, ou une adduction forcée de la jambe sur là cuisse; c est ce qui arrive avec la machine de Collin, où le membre est violemment redressé, et où l’angle ouvert en dehors du genu valgum tend à être redressé; en dehors il y a disjonction, d après Ménard, en dedans plutôt un léger tassement. Une preuve encore en faveur de ces combinaisons de l’extension avec la torsion, c’est, quand il y a plaie, l’issue de l’extrémite diaphysaire généralement en arrière, mais quelquefois

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aussi en arrière et en dedans, ou eu dehors, franchement en dehors comme dans mon cas ; ce sont encore les torsions, les inclinaisons constatées sur le fragment épiphysaire (Verneuil).

Malgaigne avait dit autrefois que les disjonctions épiphysaires ne pouvaient être dues qu’à des causes indirectes; il semble au premier abord qu’il s’est trompé; en ce qui concerne la disjonction qui nous occupe, nous trouvons plusieurs exemples dans lesquels on a signalé des causes directes : coup de pied de cheval (Canton), passage d’une roue de voiture (Hutchinson Brun’s) ; ce dernier cas paraît surtout démonstratif, car il y avait au niveau de la disjonction une plaie contuse produite de dehors en dedans par l’agent traumatique; cependant il n’est pas impossible que, malgré les apparences, l’on ait encore affaire ici à un mécanisme en réalité indirect ; la petite distance qui sépare la ligne de disjonction de l’extrémité de l’os, les difficultés d’apprécier exactement les circonstances d’un accident de ce genre permettent d’élever un doute à ce sujet, d’autant plus qu’il est réellement difficile de s’expliquer la production de la lésion par le mécanisme direct ; Malgaigne pourrait bien avoir raison contre les apparences. Dans tous les cas c’est, dans l’immense majorité des faits, à un mécanisme indirect que sont dues les disjonctions de l’épiphyse inférieure du fémur.

Il me reste à dire quelques mots du traitement; j’ai tenté la conservation et me suis borné à une désinfection qui a été incomplète et inefficace; de là une suppuration diffuse qui s’est compliquée d’oblitération artérielle, de gangrène des bords de la plaie et j’ai dû amputer; c’est l’histoire d’un bon nombre de ces petits blessés ; tantôt la conservation n’a pas été tentée, et l’amputation a été faite hâtivement, tantôt la conservation s’est montrée impossible et le membre a été enlevé plus tard. En compulsant les relevés de Delens et de Brun’s je trouve six amputations dont une désarticulation coxofémorale, pratiquées dans les deux premiers jours et indiquées par l’étendue des désordres ou la lésion des vaisseaux; dix amputations faites à une période plus avancée, et indiquées soit par la gangrène, soit par la suppuration, soit par l’hémorragie secondaire; dans deux cas l’amputation fut faite plusieurs années après l’accident, dans le cas de Bell pour un anévrisme dû à l’action d’un des fragments sur l’artère, dans celui de Canton pour une difformité due à la consolidation vicieuse d’une résection. Enfin dans deux cas je ne sais à quelle période le membre fut amputé. En tout cela fait dix-huit amputations.

Dans sept cas c’est par la résection de l’extrémité diaphysaire que l’on réussit à réduire la disjonction ; dans trois cas (White obs. rapportée par Rutherford Alcock, Gay, Delens) la résection primitive a donné un excellent résultat; dans trois autres elle a été pratiquée tardivement pour gangrène ou suppuration (Canton, Atkinson), ies trois opérés ont guéri; deux d’entre eux ont été amputés ultérieurement par Canton sans que lanécessité decette nouvelle intervention paraisse bien évidente.

Quant aux cas de conservation pure et simple suivie de succès je n’en trouve que deux, l’un de Hamilton, l’autre de Trélat et encore ce dernier doit-il n’être compté qu’avec réserve, le diagnostic n’ayant été établi que longtemps après l’accident. Il est fort possible que cette liste soit incomplète, et qu’il y ait à y adjoindre quelques cas méconnus de disjonction sans plaie; malheureusement alors un diagnostic certain est chose à peu près impossible.

En résumé la disjonction de l’épiphyse fémorale inférieure est un accident grave qui conduit le plus souvent à la perte du membre; on peut espérer cependant que le traitement actuel des fractures compliquées, c’est-à-dire la désinfection et le drainage antiseptique permettront avec l’aide de la résection de l’extrémité diaphysaire quand elle est indispensable à la réduction, d’obtenir plus souvent à l’avenir la guérison sans amputation. Il ne faut pas oublier cependant que vu l’âge des sujets l’emploi des substances antiseptiques vraiment actives n’est pas toujours sans dangers, ce qui constitue dans l’espèce une grande difficulté. La conservation du reste n’est pas sans laisser de traces; Paul Vogt a montré que dans certaines conditions, les disjonctions épiphysaires amènent un arrêt de l’accroissement de l’os en longueur, et ce fut précisément le cas de l’opéré de Delens ; mais comme ma petite blessée a été amputée je n’ai pas à m’occuper de cette question intéressante.

N° 5. OSTÉOARTHRITE TUBERCULEUSE STERNOCLAVICULAIRE; SUB- LUXAI ION pathologique; abcès ossieluent sous-pectoral. Résection, guérison.

M... Louise, dix ans et demi, de Vandœuvres (canton de Genève).

Louise M... est une enfant de bonne apparence générale, à traits tins, à peau brune, à cheveux noirs; dans son enfance elle a eu plusieurs bronchites, des angines ; enfin la coqueluche et la rougeole à l’âge de 3 ou 4 ans. Dans sa famille il ne paraît pas y avoir d’antécédents de tuberculose; sa grand’mère est morte d’un cancer, son frère est eu parfaite santé; sa mère n’a à se plaindre que de délicatesse de la gorge ; son frère, garçon de 13 ans et demi, est bien portant.

Au mois de février 1885, Mmo M... s’aperçut que sa fille avait une petite grosseur au-devant de l’extrémité interne de la clavicule gauche; aucune cause traumatique ne pouvait être invoquée; la grosseur a peu à peu augmenté, sans causer d’autres douleurs que d’assez rares élancements ; elle n’a jamais occasionné aucune gêne des mouvements, ni altéré la santé en quoi que ce soit.

Actuellement je constate chez cette petite malade, qui m’est adressée par le Dr Goudet, la présence d’une collection fluctuante, déformé arrondie, de la dimension d’une pièce de 5 francs à peu près et située â un centimètre au-dessous et uu peu en dehors de l’extrémité interne de la clavicule gauche ; la saillie est peu proéminente, la peau qui la recouvre est d’un rouge sombre; entre l’abcès et la surface articulaire sternale on sent sous la peau une traînée paraissant formée de fongosités sous-cutanées ; aucune douleur à la pression.

La clavicule gauche est subluxée et fait saillie en haut sous le chef claviculaire du sternocleidomastoïdien ; la clavicule est complètement mobile au niveau de son articulation avec le sternum; on peut la soulever en haut, la porter en avant avec la plus grande facilité et sans occasionner de douleurs ; je ne perçois pas de craquements pendant cette exploration.

La sauté générale n’est pas altérée et l’examen attentif du poumon ne m’y fait constater aucun signe d’altération; du reste l’enfant ne tousse pas; le seul fait à noter en dehors delà tumeur sous-claviculaire est la présence de quelques ganglions cervicaux, très peu volumineux du reste.

Le diagnostic est simple : il s’agit d’une arthrite fongueuse sternoclaviculaire, avec luxation pathologique et abcès froid ossiduent.

Le traitement s’impose et doit consister dans l’ouverture de l’abcès, son curage et la résection des parties malades de la clavicule et du sternum. L’opération acceptée par Mme M.., est

pratiquée à notre Clinique particulière, le 14 novembre 1885, avec l’assistance de M. le Dr Goudet, médecin de la malade, qui lui a fait subir jusqu’ici un traitement par l’huile de foie de morue, l’iodure de fer, etc.

Ethérisation. Je fais une incision convexe en bas partant de l’articulation sternoclaviculaire, passant au bas de l’abcès et remontant vers la clavicule.

Je tombe dans une cavité située sous le grand pectoral, renfermant non du pus, mais une masse caséeuse concrète, du volume d’une grosse noix; la cavité est tapissée par une membrane tuberculeuse. En haut la cavité se rétrécit en canal ; le stylet introduit dans ce conduit arrive sur la surface articulaire dénudée et rugueuse de la clavicule; j’ouvre le trajet et constate que la clavicule est luxée en haut mais incomplètement; j incise son périoste de dedans en dehors, sur une longueur de 1,5 centimètre, je le détache avec la rugine à la face externe, plus difficilement à la face interne; à la partie inférieure de 1 extiémite interne de la clavicule il reste quelques liens avec le sternum. Je soulève l’os dénudé et le sectionne peu à peu avec la pince coupante; la partie réséquée mesure près d’un centimètre et demi. L’os est vascularisé, la surface articulaire irrégulière, dépouillée de cartilage. J’attaque avec la curette la cavité articulaire sternale, qui est dénudée aussi; je racle toute la cavité et enfin je cautérise avec le thermocautère la cavité articulaire sternale.

Hémostase : 3 ligatures d’artères. Pansement : tamponnement de toute la plaie avec de la gaze iodoformée, ouate benzoïque, bande de flanelle.

La petite opérée est ramenée chez elle en voiture. Soir • température ax, 37°, 1.

15 nov. 36°, 9, je change le pansement sans ôter le tampon; la peau présente au niveau de l’abcès une teinte brunâtre correspondant à la partie la plus amincie. Imbibition modérée de sang, pas de douleurs, sommeil bon. Soir 38°.

16 nov. M. 36", 9. S. 37°, 8.

17 nov. M. 36°, 6, pansement. Etat local et général parfaits.

18 nov. M. 36", 8. S. 37°, 3.

19 nov. M. 36°, 1. S. 37°, 2.

20 nov. M. 36°, 9, pansement. Le tampon iodoformé encore i-adhérent est laissé en place. S. 37°, l

21 nov. M. 36°, 5. S. 37°, 2.

22 nov. Le tampon est enlevé, la cavité de résection est presque comblée, bourgeons un peu pâles.

25 nov. La cavité est complètement comblée et de niveau ; depuis le 22 la petite opérée sort et se promène. L’état général est excellent. Savon d’huile de foie de morue et iodure de fer en pilules.

28 nov. La plaie est garnie de gros bourgeons un peu grisâtres ; cette coloration est due à un enduit fibrineux. Je remplace l’iodoforme par la pommade suivante : axonge et styrax, de chaque 15 grammes. L’enfant retourne à la campagne.

1er déc. La petite opérée vient chez moi. Plaie en bonne voie de cicatrisation. Cautérisation au nitrate d’argent.

9 déc. Elle a été pansée deux fois par sa mère; la plaie est tout près d’être cicatrisée, aucune trace de fongosités. L’extrémité claviculaire est très volumineuse, d’un tiers plus épaisse qu’à l’état normal, non douloureuse ; elle fait saillie en haut, sous le tendon du sternomastoïdien. Etat général très bon’ l’enfant a pris de meilleurs couleurs. Deux ou trois jours après, la cicatrisation était achevée. Je ne la revois que le 15 fév. 1886.

La cicatrice est encore rosée, assez large; l’extrémité osseuse paraît s’être en grande partie reproduite; la différence de longueur des deux clavicules n’est que d’un demi-centimètre; l’extrémité claviculaire est toujours un peu plus haute qu’à droite ; elle remonte au-dessus de la fourchette sternale à un centimètre plus haut que la clavicule droite.

Tous les mouvements sont faciles, ni limités, ni douloureux ; l’état général est excellent, on continue néanmoins le traitement général.

Le 13 avril elle m’est ramenée; il s’est formé un petit abcès * dans la cicatrice, il y a à ce niveau un tout petit îlot de fongosités que je racle avec la curette et constate qu’il n’existe aucun trajet profond. Le 21 du même mois la cicatrisation est complète. L’état général est excellent aussi bien que l’état local.

Le 7 juin 1886, j’ai eu l’occasion de revoir la petite opérée; j la guérison persiste et l’état général est excellent ; la différence de longueur des deux clavicules est toujours d’un demi centi- ' mètre. J.-L. R.

Au point de vue anatomique, nous aurons à étudier dans le j cas qui nous occupe : 1° l’os malade (clavicule) ; 2° la membrane :

qui tapissait la collection purulente ; 3° le fibro-cartilage interarticulaire.

L — Les coupes qui montrent le mieux la nature et l’évolution des lésions osseuses, sont celles qui, pratiquées en partant d’un point situé en peu en deçà de la surface articulaire, pénètrent dans l’os obliquement en se rapprochant de cette surface.

a. — Le périoste, normal à peu de chose près, présente à sa face profonde, tout contre l’os, une couche plus ou moins irrégulière de cellules juxtaposées, dont l’aspect cuboïde rappelle les ostéoblastes.

b- Au-dessous apparaît l’os, assez compacte, creusé cependant d’étroits espaces médullaires, qu’occupe un peu de tissu fibroïde.

Ce tissu entoure le vaisseau central, et, sur ses bords, il est séparé des lamelles osseuses par une couche de ces mêmes cellules à noyau arrondi, à protoplasme jaune-rougeâtre, légèrement granuleux, qui par leur forme et leur disposition méritent le nom d ostéoblastes. Dans ces régions superficielles, les noyaux des corpuscules osseux sont volumineux, les cellules osseuses paraissent gonflées. Il y a là un travail actif, non pas un travail d’ossification comme pourrait le faire penser le mot ostéoblaste que je viens d’employer, mais au contraire une métamoiphose inflammatoire ainsi que le montre l’examen des régions plus profondes.

. 6; en cftet, les espaces médullaires s’agrandissent considérablement. Ils sont remplis par un tissu d’aspect fibroïde ou muqueux, à cellules allongées ou ramifiées, au milieu duquel apparaissent déjà d’abondants éléments embryonnaires, mais ou persistent encore de grosses vésicules adipeuses disséminées. Cette moelle irritée est sillonnée de nombreux vaisseaux. Les uns semblent creusés dans la masse fondamentale, et leur seule paroi propre paraît être une belle couche endothéliale. D’autres montrent, en outre, une tunique homogène, hy-aliue, colorée en rose vif par le picro-carmin. D’autres enfin, sont limités par un véritable cercle fibreux. Tous ces vaisseaux sont parfaiteiment perméables.

Notons encore que, dans cette région, les ostéoblastes dispairaissent ou s’aplatissent entre la moelle et les lamelles osseuses.

d.— Ces signes d’ostéite s’accentuent de plus en plus; les décris d’os ne forment bientôt que des îlots plus ou moins volumineux, perdus au milieu de la masse du tissu médullaire. Et

cependant, fait intéressant au point de vue du diagnostic, leurs ostéoplastes ne subissent jamais la dégénérescence grànulograisseuse.

Mais déjà, dans les nappes médullaires, les éléments embryonnaires se sont multipliés, parfois infiltrés, d’autres fois réunis sous forme de nodules, d’agglomérations arrondies sans caractères bien spéciaux. Des follicules tuberculeux typiques ne tardent pas à apparaître avec leur zone périphérique embryonnaire ou fibroïde, avec leur groupe central de cellules épithélioïdes, souvent avec leurs cellules géantes.

Dans cette région, à côté de vaisseaux restés perméables, on en voit d’autres qui ont subi l’oblitération caractéristique, et dont la lumière est remplie d’une masse réfringente, jaunâtre, qui simule la cellule géante, ou qui tombe au contraire en détritus granuleux.

e> Un pas de plus et paraît la dégénérescence caséeuse que faisait prévoir l’état des vaisseaux. — Ce sont alors de grosses masses mal colorées au centre, où cependant on reconnaît les traces d’éléments granulo-graisseux — et teintes en rose vif à la périphérie, où se décèle l’affinité spéciale que possède souvent pour le carmin la substance intercellulaire de ces régions du tubercule caséifié. — En dehors de cette zone apparaissent çà et là quelques follicules en voie d’envahissement (cellules géantes altérées ou non, etc.)... Puis, engainant ces éléments, vient la couche de tissu fibroïde, à faisceaux colorés en rose franc par le picrocarmin, qui ébauche ce caractère essentiel du tubercule : la tendance à la guérison spontanée.

La description anatomique suffit donc amplement à faire le diagnostic tuberculose. Aussi la recherche des bacilles (procédé de Ehrlich), quoique couronnée de succès, n’a-t-elle fait que confirmer ce que nous apprenait l’étude de la topographie des lésions.

II. — Les parois de l’abcès parti de l’altération osseuse, présentent les mêmes caractères. Le tissu fondamental qui les constitue est de nature fibroïde ou muqueuse. La substance intercellulaire est rosée ou incolore, parfois condensée sous forme de faisceaux fibreux d’un rose vif. Les vaisseaux offrent, ' aussi, tantôt une simple tunique endothéliale, tantôt, en outre de celle-ci, une paroi homogène, hyaline, rosée.

Les cellules de ce tissu fondamental sont, les unes simplement allongées, les autres ramifiées ; certaines d’entre elles sont

volumineuses, gonflées ; leur masse protoplasmique augmente d’importance. Elles finissent par prendre une forme ovalaire. Dans quelques-uns de ces corps cellulaires ainsi transformés on rencontre plusieurs noyaux (2 à 3). Il y a là, semble-t-il, une sorte de transition vers une variété particulière de cellules géantes.

Dans ce tissu se trouvent des nids embryonnaires, des follicules tuberculeux typiques et enfin des masses caséeuses ouvertes à la surface de la membrane. Dans leurs régions les plus anciennes, c’est-à-dire au niveau de la surface de désagrégation, ces amas caséeux sont à peine colorés en jaune par le picro-carmin. Sur le bord de la coupe on reconnaît néanmoins, au milieu de granulations de tous genres, de pâles figures des éléments constitutifs de la néoplasie. On y remarque également des débris de fins trousseaux fibreux, et quelques véritables gouttelettes de graisse qui semblent libres dans la masse.

I lus près de leur base d’insertion, ces tubercules caséeux montrent la zone, teinte en rose vif par le picro-carmin, qui contient quelquefois, au milieu des cellules en détritus, des noyaux encore colorables par le réactif, et quelques débris de cellules géantes.

Enfin, le tissu sur lequel ils reposent est relativement pauvre en cellules; sa susbtance fondamentale est plus abondante, plus dense, plus colorée; elle se transforme parfois en faisceaux d’aspect fibroïde. Les cellules qu’on y rencontre sont volumineuses, gonflées, et contiennent des granulations graisseuses parfois très grosses. Les vaisseaux en sont absents. Il y a donc ici une sorte de sclérose dont les caractères démontrent l’origine: celle-ci- doit être recherchée dans l’état de nutrition imparfaite du tissu ’.

~ A côté de ces parties constituantes de notre tumeur blanche où le tubercule est patent, il en est une autre ou il n existe absolument pas. C’est le fibro-cartilage interarticulaire. Ici ce sont de simples lésions irritatives ou dégénératives que l’on observe.

Les régions centrales de ce cartilage sont saines, normales, ais son tissu fibreux d attache est infiltré de nombreuses cellules embryonnaires et ses couches superficielles présentent

1 Voir â cet égard les travaux de H. Martih. Revue de médecine, 1882-1885.

des altérations, qui diffèrent du reste légèrement d’une face à l’autre.

a. Sur l’un des côtés on voit, en se rapprochant de la périphéiie, les cellules caractéristiques se charger de quelques granulations ; puis, celles-ci devenant de plus en plus abondantes, le noyau, irrégulier, se trouve noyé dans une masse polyédrique granuleuse. Ces corps, si particuliers d’aspect, sont réunis en petits groupes disséminés dans la substance fondamentale de l’organe. Il arrive, enfin, que quelques-uns de ces groupes se transforment, par fusion de leurs éléments constitutifs, en une masse gianuleuse, ellipsoïde, d’où disparaît toute figure nucléaire.

b. Sur 1 autre face du fibro-cartilage la dégénérescence est moins marquée ; les capsules multicellulées atteignent jusqu’à la suiface sans s altérer notablement. Cependant les plus superficielles d’entre elles présentent quelques granulations graisseuses. La face libre de l’organe est couverte, de ce côté, d’une mince couche de fibrine sous laquelle s’ouvrent quelques capsules en métamorphose graisseuse. Enfin, dans une sorte de sinus, de dépression accidentelle, se rencontre un amas d’éléments embryonnaires.

En résumé nous avons ici sous les yeux un cas typique d'arthrite tuberculeuse. A. M.

Comme on vient de le voir, l’examen histologique a confirmé le diagnostic clinique d’ostéo-arthrite tuberculeuse ; cette observation ne présente d’ailleurs d’intérêt que par le siège de la lésion. Je n’ai trouvé dans les traités classiques de pathologie externe et dans les ouvrages consacrés aux maladies articulaires que des mentions très écourtées sur l’ostéo-arthrite tuberculeuse de l’articulation sterno-claviculaire ; c’est ainsi que Hueter se borne à ces quelques mots : « la synovite granuleuse sur un terrain scrofuleux ne se développe presque jamais dans sa forme pure dans cette articulation ; la petite surface de la synoviale peut être considérée comme la raison de ce fait. Quelquefois, mais cependant très rarement aussi, il se développe chez les enfants scrofuleux, une myélite granuleuse dans la moelle osseuse de la clavicule, et naturellement l’articulation peut se trouver envahie. » Les autres auteurs français ou étrangers que j’ai consultés n’en disent pas plus long. C’est pour cette raison que j’ai jugé utile de publier l’observation présente.

Il y a à noter dans ce cas : 1° le siège de l’abcès qui est venu se développer sous le grand pectoral. 2° La subluxation pathologique de la clavicule ; 3° le point de départ évidemment osseux de l’affection.

Quant à l’opération, elle n’a présenté ni particularités, ni difficultés; la méthode sous-périostée était ici particulièrement à sa place; en suivant le périoste, il est évident qu’on ne risque pas de s’égarer dans les régions dangereuses du voisinage. Enfin comme je le fais d’habitude dans les maladies tuberculeuses j’ai cautérisé les surfaces, et au lieu de réunir j’ai tamponné la plaie avec de la gaze iodoformée. J.-L. It.

N 6. Plaie contuse du dos du poignet. Arthrite suppurée AU DÉBUT, ARTHROTOMIE RAPIDE. GuÉRISON.

L’observation suivante a été récemment publiée dans la très intéiessante thèse d’agrégation de Ad. Jalaguier « de l’arthrotomie. » Si je la reproduis ici c’est que les cas d’arthrotomie du poignet sont excessivement rares et que chez mon malade le résultat a été des plus satisfaisants et des plus nets ; l’arthrite suppurée a été arrêtée à son début et n’a pour ainsi dire pas laisse de traces.

Jean B., 35 ans, gypier, se présente à moi le 2 janvier 1886 Le 31 décembre 1885, il s’est blessé au dos du poignet gauche avec une hache à couper le bois, et s’est fait, à peu près sur la ligne médiane, une petite plaie de 1 centimètre de longueur environ; la blessure a passablement saigné, et il ne s’est écoulé que du sang, à ce qu’il croit; il a continué à travailler le 31 et a repris son ouvrage le 2, mais la plaie est devenue douloureuse , le clos <le Ia main s’est tuméfié. Je trouve, en effet, une petite alaie contuse, recouverte d’un peu de sang et entourée d’une <one de tuméfaction peu étendue. Je me borne à nettoyer la plaie avec la solution phéniquée à 5u/„, à appliquer un pansement antiseptique et à prescrire le repos. Le 3 janvier, la tunefactmn et la douleur ont augmenté; j’agrandis la plaie d’un -oup de bistouri, j enleve avec la curette, dans la profondeur les fragments de tissus mollasses, ayant l’aspect de granula-

tions grisâtres; je désinfecte soigneusement la plaie, et fais un pansement à l’iodoforme.

Le 4, la main et la partie inférieure de l’avant-bras se sont tuméfiés, vives douleurs ; le soir, le malade, qui jusqu’ici était venu se faire panser à notre clinique particulière, me fait demander chez lui; je trouve que la tuméfaction a beaucoup augmenté, qu’il y a une légère rougeur, que toute la région du poignet est gonflée, tendue, ainsi que la partie inférieure de l’avant-bras et le dos de la main ; que le ganglion sus-épitrochléen est tuméfié et sensible, sans qu’il y ait de lymphangite apparente; rien dans l’aisselle; les moindres mouvements du poignet sont horriblement douloureux ; de vives douleurs spontanées y sont ressenties par le malade, particulièrement à la racine de l’éminence thénar ; la pression sur l’interligne articulaire est excessivement douloureuse; fièvre vive: je diagnostique « arthrite aiguë du poignet. »

Le malade a pris de lui-même un mauuluve de camomille, il appliquera des compresses de la même infusion, et, comme il est tard, je le convoque pour le lendemain matin à notre clinique; je compte ouvrir l’articulation.

5 janvier. Même état qu’hier soir, la fièvre continue; nous constatons un nouveau symptôme : c’est un gros craquement, qui n’a pas la sécheresse des craquements osseux et qui paraît dû à un relâchement de la jointure, à une sorte de translation des os dans certains mouvements.

Le malade anesthésié par l’éther, j’agrandis largement l’incision en haut et en bas, je passe entre les tendons extenseurs du médius et de l’annulaire et arrive sur l’articulation; jusqu’ici il s’est écoulé un peu de liquide synovial clair, mais une fois la capsule ouverte, on voit sortir eu jet une forte cuillerée à café de synovie jaune et trouble, évidemment purulente; j’agrandis autant que possible l'ouverture de la capsule et distingue, au fond de la plaie, les surfaces articulaires des os de la première rangée qui paraissent intacts; j’introduis dans l’ouverture le bec d’une seringue, le fais pénétrer entre les surfaces carpienues et celle du radius et injecte de l’acide phénique à 5 % h plusieurs reprises. Je place alors dans la plaie, jusqu’au niveau de l’incision de la capsule, un petit drain que je ne peux introduire dans la jointure; je tamponne le reste delà plaie avec de la gaze iodoformée, recouverte d’ouate benzoïque, d’une feuille de gutta-percha et d’une bande; la main et l’avant-bras sont fixés sur une attelle.

6 janvier. Le malade est un peu soulagé, mais a encore beaucoup souffert; il se plaint d’être trop serré; le pansement est changé; l’état de la plaie paraît bon.

Le 7. Le malade a assez bien dormi pour la première fois depuis son accident; la plaie ne suppure pas, le gonflement a beaucoup diminué ; les tissus de la plaie sont d’un gris sale; le tendon dénudé, d’un blanc nacré.

Le 8. Je vais voir le malade chez lui ; il a beaucoup souffert la nuit ; fièvre assez vive; langue saburrale, gonflement encore assez marqué; plaie grise, très peu de suppuration. Purgatif.

Le 10. Le gonflement s’accuse au niveau de la partie postérieure du premier espace intermétacarpien et j’ouvre, en ce point, une collection purulente sous-cutanée sans communication avec l’articulation.

Du côté du poignet tout va bien, la plaie est en bon état, les mouvements du poignet ne sont pas douloureux.

Les jours suivants l’état général s’améliore, l’appétit revient, la plaie du poignet bourgeonne, mais le tendon reste blanc et paiaît nécrosé; la pression sur l’interligne ne provoque pas de douleur, non plus que les mouvements.

Le 14. Je raccourcis le drain.

Les deux plaies se comblent rapidement, si bien que, le 2 février, la plaie du pouce est cicatrisée, celle du poignet réduite à une petite croûte; il ne s’est éliminé qu’une minime partie du tendon.

L arthrotomie faite rapidement a donc donné un résultat des p us satisfaisants, l’arthrite suppurée commençante a été littéralement coupée et il n’en est résulté ni destruction des cartilages, ni raideur.

Mais, dès le 16 janvier, ont réapparu des douleurs spontanées ti es vives, indépendantes de tout mouvement, et se manifestant surtout le soir et la nuit, ne présentant pas de périodicité bien franche et paraissant au malade avoir pour point de départ les ourgeons de a plaie du poignet; la quinine est administrée et paiaît d abord efficace, mais l’atténuation des douleurs n’est ique passagère et incomplète; des tampons laudanisés sur la

lauTnnin^T ^ I’uitelrieur n’ont P*s plus de succès, je passe T f"' !,G ,eu ^PPhquées sur le dos de la main et le poi- ■„nt . jc J evrier, je constate une paralysie très accusée des extenseurs ; les doigts ne peuvent être redressés et la main i tombe en flexion dès qu’elle n’est pas soutenue; l’avant-bras

présente une atrophie très marquée de 2 cent, au-dessous du pli du coude, et mesure 25 cent, au lieu de 27. Rien de nouveau du côté de la jointure : la pression, les mouvements ne réveillent aucune douleur. Je combine les cautérisations avec l’électrisation par les courants induits, les muscles se contractent

assez bien, mais la main retombe en flexion aussitôt qu’on cesse le courant; du reste l’annulaire, qui a perdu une partie de son tendon, n’est pas plus fléchi que les autres.

Ce traitement auquel j’adjoignis une potion de salicylate de soude, le malade étant rhumatisant, paraissait avoir "produit une légère amélioration, lorsque, le 12, le malade cessa de venir chez moi. Je n’en avais plus entendu parler, mais j’ai pu le revoir le 25 avril 1886 et voici ce que j’ai appris de lui : découragé par la persistance de ses douleurs, il a été se faire magnétiser par un charlatan femelle ; après quelques jours, l’amélioration s’est manifestée et il a pu reprendre son travail au bout de quinze jours, c’est-à-dire le 27 février.

Actuellement, je constate que le poignet est mobile et que les pressions, les mouvements ne provoquent aucune douleur; la flexion active delà main, ainsi que l’extension, ont à peu près la moitié de leur excursion normale ; l’extension est peut-être un peu plus limitée que la flexion; les mouvements passifs sont aussi un peu limités. Les mouvements des doigts sont normaux; d’après le malade, les mouvements du poignet sont de plus en

plus faciles et étendus. Il n’y a aucun craquement, ni frottement dans la jointure. La peau, au niveau du poignet opéré, présente un développement pileux très exagéré. L’atrophie musculaire persiste ; quoique les deux avant-bras aient repris du volume, celui de gauche mesure, à 2 cent, du pli du coude, 26 cent. 5 millim., celui de droite 29 cent.

Il paraît évident que les douleurs persistantes à caractère névralgique, ainsi que l’atrophie, doivent être attribuées à une : altération nerveuse, probablement à une névrite, ayant pour point de départ soit la lésion primitive, soit mes incisions, soit enfin les lésions articulaires; elles ne prouvent absolument rien contre le mode de traitement que j’ai suivi, l'arthrotomie ra- ■ pide. Le résultat immédiat, c’est-à-dire l’arrêt de l’inflamma- ; tion articulaire, le résultat éloigné, c’est-à-dire la guérison avec persistance des mouvements articulaires, sont d’autant ;

plus intéressants dans ce cas qu’il s’agit de l’articulation du poignet; nous savons avec quelle facilité et quelle rapidité l’inflammation se propage dans les diverses articulations du carpe, et comment la nécrose des petits os qui les constituent, en est souvent la conséquence.

Quoique la simple incision ait réussi chez mon malade, je me demande si un drainage plus efficace, ne serait pas ordinairement nécessaire; je n’ai pu, et cela se comprend, placer mon drain qu’au niveau de l’ouverture de la capsule; il y a lieu de craindre que cela ne soit insuffisant; je pense qu’il vaudrait mieux, en bonne logique, une fois l’articulation ouverte enlever soit l’un des os du carpe, soit un fragment de l’un de ces os, de façon à faire la place à un tube de drainage, et h lui permettre de pénétrer en pleine articulation. J.-L. R.