SEIZIÈME FAIT

Le 16 mai 1857, j’ai examiné conjointement avec M. le docteur Mirault, à l’Hôtel-Dieu d’Angers, une jeune fille de 21 ans; on la croyait seulement atteinte d’imperforation de l’hymen.

Cette jeune fille est de taille moyenne; elle a peu d’embonpoint, sa peau est blanche, ses cheveux sont

blonds. Son développement général s'est opéré avec lenteur: vers l’âge de quinze ans elle a pris tout son accroissement en une seule année. Les mamelles se sont développées vers seize ans; à celte époque les arsselles et le pénil se sont revêtus de poils rares.

Lors de cette puberté tardive la jeune fille éprouva des maux de reins, des douleurs dans les cuisses, un embarras dans le bas ventre, enfin tous les prodromes de a fonction ovarienne, sans l’hémorragie utérine. Ces phénomènes se reproduisirent de mois en mou et devinrent graduellement plus pénibles dans les deux dernières années (de 1855 à 1857).

Aux symptômes mentionnés ci-dessus, il faut ajouter qu’elle ressentit, il y a plus d’un an, une douleur profonde et accablante dans la fosse iliaque gauche. A chaque époque mensuelle, et depuis une année surtout, ces douleurs qui se manifestent toujours à gauche , se propagent en s’élevant vers l’estomac et la poitrine; elles sont spasmodiques, reviennent par accès, et se renouvellent à chaque époque pendant trois jours. La douleur locale de la fosse iliaque dure plus longtemps; la percussion, sur ce point, est très pénible. Au milieu de ces accidents divers, la jeune fille éprouve des troubles de l’intelligence, et même à ce point qu’elle craint de mourir. Pendant les vingt jours qui séparent ces crises, la santé générale est assez bonne.

Examen de, organe, sexuels. - Le bassin, dans son ensemble, est peu développé. La vulve est courte, cesl-

à-dire que l’espace existant entre la commissure vulvaire postérieure et l’anus est plus étendu que chez une femme ordinaire. Les grandes lèvres sont saillantes et renferment un froncis de la muqueuse autour du clitoris, lequel n’a rien d’anormal. L’entrée du vagin est fermée par une cloison froncée qui peut être repoussée avec le doigt de façon à loger la première phalange de l’indicateur et un tiers de la seconde phalange (environ trois centimètres).

Le doigt indicateur de l’autre main, introduit dans le rectum, constate l’absence complète de l’utérus, ainsique celle du vagin, car le doigt peut être ramené jusqu’à l’extrémité de l’indicateur qui soulève la cloison de l’entrée vaginale, et l’on a la certitude qu’il n’existe aucun corps, cordon ou canal, à la place de l’utérus et de la portion supérieure du vagin; les deux doigts sont en contact, séparés seulement par les parois du rectum et de la muqueuse vulvaire.

Le doigt, introduit profondément dans le rectum, reconnaît assez facilement, dans la direction de la fosse iliaque gauche, un corps globuleux du volume d’un gros ovaire. Le volume et la forme de ce corps, soulevé par le doigt, sont appréciés par l’autre main placée sur l’hypogaslre,. et l’on constate la mobilité du corps ovarien. L’autre côté de la cavité pelvienne n’offre rien de semblable; jamais le côté droit n’a été douloureux aux époques mensuelles. La jeune fille, interrogée dans le but de savoir si elle a éprouvé quelques désirs sexuejs, ne semble pas comprendre cette question.

Examinons maintenant quelles sont les influences ner veuses qu’exerce réellement l’utérus normal dans ses états fonctionnels-, c’est-à-dire essayons de distinguer, autant que possible, les phénomènes sympathiques qui doivent être attribués à une cause excitante spéciale, provenant de l’utérus.

Cet organe, auquel on a fait jouer un rôle si considérable dans la vie de la femme, est complètement inerte dans son état de repos. Ses nerfs comprimés ne sortent de leur engourdissement que pendant les fonctions actives de l’utérus, pour rentrer dans leur insensibilité dès que l’organe ne fonctionne plus.

L’utérus ne fonctionne pas pendant la menstruation, il n’est que congestionné et d’une manière en quelque sorte-passive, par le phénomène de l’ovulation; la muqueuse utérine, comme celle des fosses nasales, laisse couler le sang qui engorge l’organe, comme cette dernière, dans l’épistaxis, quand le sang afflue vers la tête. Quelles pourraient être les modifications apportées dans les parois utérines par la congestion du voisinage, pour qu’elles puissent acquérir des propriétés vitales assez énergiques et réagir sur le système nerveux de l’économie ? L’utérus se gonfle ordinairement dans sa totalité (1), son volume s’accroît d’un tiers; en poids il gagne vingt grammes au plus. Son orifice double de vo-

(1) J’ai produit des exemples d’engorgements fonctionnels de l’utérus, localisés dans la moitié de l’organe correspondant à l’ovaire ayant fonctionné peu de jours avant (Mémoire de 1840.). i)g-

lume; il prend une teinte rose légèrement violacée qui s’étend un peu au-delà des limites du col sur la muqueuse vaginale. La sensibilité de l’organe n’est pas plus prononcée pendant les règles qu’avant et après l’hémorragie ; et si quelquefois le passage difficile du sang en caillots, ou de fausses membranes, exsudation concrète de la muqueuse utérine, font naître d’assez vives douleurs, c’est que ce corps étranger agace l’orifice supérieur et le dilate en même temps. Sans dilatation, sans contraction, pas de sensation pénible.

Ces douleurs, quand elles existent, se font surtout sentir dans la profondeur de l’excavation pelvienne, et lorsqu’elles agissent au loin par irradiation, on voit rarement se produire les phénomènes hystériques, et jamais la sensation d’une boule ascendante vers la gorge.

L’utérus, véritablement en fonctions, exerce une influence nerveuse qui retentit dans tout l’organisme, et cette action n’a plus rien de comparable aux phénomènes qui accompagnent les fonctions des ovaires sains ou malades.

Les vomissements sympathiques qui signalent si fréquemment le début de la gestation, ne se montrent que quand le fond de l’utérus, et le plus souvent quand l’un des infundibulum des trompes a été dilaté. Les nerfs de ces régions se trouvent ramenés à leur sensibilité spéciale par la dilatation du tissu de l’organe. On a expliqué la réaction de l’utérus sur l’estomac, par les filets du grand sympathique, qui vont de l’un à l’autre organe. En acceptant cette explication, je consignerai plus loin quel-

ques faits montrant l’efficacité des saignées locales dans le traitements des vomissements dits incoërcibles, qui accompagnent certaines grossesses et menacent la vie des femmes.

Dans les cas de convulsions éclamptiques, l’utérus semble se dilater avec difficulté, comme si des liens accidentels s’opposaient à son ampliation normale et régulière. Serait-il déraisonnable d’admettre que des rapports anormaux, des adhérences entre l’œuf et la surface utérine gonflée, devinssent la cause d’une pénible extension, et, par suite, de la congestion sanguine, de la douleur locale et de tant d’autres accidents si fâcheux?

J’ai rencontré trois fois, sur des femmes multipares déjà arrivées au sixième mois de leur gestation, des pertes sanguines de peu d’importance pour la quantité de sang écoulée (chaque jour environ deux cuillerées) mais bien remarquables par la persistance de cet accident (pendant cinquante ou soixante jours), sans que la grossesse en souffrît en rien. J’ai constaté que les membranes de l’œuf, dans le point qui constituait évidemment le sommet de la poche amniotique, étaient décuplées d’épaisseur, et que cette masse, de nature fibrineuse, offrait bien évidemment un réseau vasculaire annonçant une vie locale. Le bouchon gélatino-fibrineux qui remplit si souvent la partie inférieure de l’utérus, ne pourrait-il s’organiser et vivre aux dépens de la circulation de la matrice?

Dans les circonstances dont je parle, l’aspect du petit

tampon recouvert d’une couche noire sanguinolente exactement semblable à celle qu’on rencontre sur le placenta, quand cet organe a été décollé partiellement quelques jours avant la parturilion, me fit penser que l’ampliation fonctionnelle avait produit l’hémorragie par la déchirure des adhérences anormales de la pointe de l’œuf. Ces faits rendraient peut-être admissible la pensée qu’au premier mois de la gestation, lorsque 1 embryon commence à étendre ses vaisseaux ombilicaux dans le chevelu du chorion et de la caduque, il puisse s’établir aussi des adhérences suffisantes pour gêner la dilatation régulière de cette portion de l’utérus.

Des accidents nerveux terribles proviennent aussi, selon toute vraisemblance, des distensions forcées et rapides des orifices de l’utérus, ou de résistances aux -contractions du corps de l’organe, quelle qu’en soit la raison physiologique ou pathologique. Ces phénomènes réagissent bientôt sur le système cérébro-spinal par le plexus-sacré constitué en partie par les paires de nerfs qui sortent des premiers trous du sacrum. L’épilepsie et l’éclampsie seraient le résultat de tiraillements des orifices adhérents ou soudés à l’œuf (le supérieur surtout) produits par la distension de dedans en dehors et de haut en bas. Celte hypothèse, que j’ose à peine émettre, me semble cependant s’appuyer sur ce fait que beaucoup d’accoucheurs ont pu constater comme moi : à savoir que l’introduction de la main, pour opérer la version, ne rapproche ni n’augmente l’intensité des accès

éclamptiques. Je pourrais citer des faits d extraction improvisée avant l’amincissement de 1 orifice et avant toute dilatation, sans que mon opération ait été entravée par de nouveaux accès. Le passage de la main, en décollant la pointe de l’œuf, aurait-il été favorable?

Les deux faits suivants me paraissent un argument en faveur de cette manière de voir.

DIX-SEPTJÈME FAIT.

La femme X.., âgée de dix-neuf ans, primipare, sanguine, forte, d’un embonpoint très prononcé, était parvenue à la fin de sa grossesse sans avoir été saignée. A la fin du neuvième mois, elle fut frappée tout à coup d’attaques convulsives avec perte entière de l’intelligence, accès nerveux qui se renouvelèrent de demi-heure en demi-heure, depuis la pointe du jour (8 juillet 1833) jusqu’à trois heures de l’après-midi.

L’intelligence se rétablissait à peu près entièrement entre les attaques épileptiques. On avait pratiqué une saignée du bras une heure avant mon arrivée (trois heures du soir). Les convulsions n’en avaient point été modifiées dans leur fréquence ni dans leur intensité.

Le travail puerpéral ne s’était manifesté par aucun phénomène. La malade n’avait accusé aucune contraction utérine avant ses attaques-, l’orifice utérin était clos, ses bords offraient encore de l’épaisseur, ils étaient souples.

Une deuxième saignée fut pratiquée à quatre heures du soir (700 grammes) ; elle n’eut d’autre influence que d’éloigner un peu les attaques convulsives. A partir de ce moment, l’intelligence cessa de se rétablir entre les accès; la malade restait dans un coma profond. La gravité de l’affection me détermina à tenter l’extraction du fœtus. L’orifice utérin admettait le doigt indicateur, il était extensible. Les autres doigts furent ajoutés au premier ; le passage de la main s’effectua dans l’espace de vingt minutes sans violence, et, ce qui me parut très remarquable, sans que la dilatation forcée amenât de nouvelles convulsions. La version ne présenta aucune difficulté. Le fœtus était mort. Les convulsions ne se sont pas renouvelées à partir de la viduité de l’utérus, et six heures après l’intelligence de la malade était entière; elle reconnaissait tous ceux qui l’entouraient, seulement elle avait de la difficulté à s’exprimer, et souriait à l’impropriété des mots qu’elle prononçait. Le rétablissement a été prompt, et depuis cet événement a femme X... est accouchée six fois et de la manière la plus heureuse.

dix-huitième fait.

(Août 1854.) Virginie, fille publique, âgée de dixneuf ans, grande et bien développée, était entrée à la salle de la Maternité, vers la fin de sa première grossesse. Que.lq ues jours après, elle ressenlil les premières

atteintes du travail puerpéral; les contractions et les douleurs lombaires intermittentes et' régulières se renouvelèrent pendant quelques heures. A ce moment, le col était entièrement effacé; l’orifice était souple, mais non dilaté. Tout-à-coup et sans prodromes, la malade est frappée de convulsions éclamptiques des plus graves, se renouvelant de cinq en cinq minutes; coma profond.

On pratiqua une forte saignée du bras (600 grammes), et trois heures après le début de l’accident, il me fut possible d’introduire la main dans l’utérus, sans causer aucun déchirement. Cette opération, tout artificielle-, n’exigea pas plus de quinze à vingt minutes; elle servit de leçon de clinique, et je fis remarquer aux étudiants en médecine cette circonstance importante que j’ai signalée dans le fait précédent : loin de se rapprocher et d’augmenter d’intensité pendant l’opération, les attaques nerveuses s’éloignèrent, et les mouvements convulsifs devinrent faciles à maîtriser. Le fœtus, volumineux, était mort depuis quelques jours.

La malade s’est rétablie promptement.