Recueil de faits, quatrième[-cinquième] année

M Z... m’est amené, le 28 avril 1886, par mon confrère le i r Megevand, qui le soigne depuis quelque temps pour une tuméfaction de la région sous-maxillaire.

M. Z. a eu habituellement une bonne santé ; cependant il y a à noter dans ses antécédents une pneumonie dans l’enfance une fièvre typhoïde en 1S40 ; il a été autrefois grand fumeur et n a pas non plus épargné les alcooliques; il nie avoir jamais eu m syphilis., ni éruption d’aucune espèce. Il n’y a jamais eu à sa connaissance, de tumeurs dans sa famille; son père est mort

labloglossopbai^yngée. “ mè‘'6' * 6° a“S’ d’'™

vi“ de nov™bre 1886, il s’est aperçu <l'une grosseur du f ne d un pois, dure et siégeant sous le bord du maxillaire intérieur à gauche, au niveau de la région sous-maxillaire; il ne peut dire si elle était mobile ou non ; il n’avait du reste rien aux gencives, ni aux dents, ni au palais, ni à la gorge, pas plus qu actuellement; pas de gêne de la déglutition, pas de saliva-

alors le°vnm enC6^ent dejanvier ü consulte; sa tumeur avait alois le volume d une noix, et on lui lit faire des frictions avec

tumem'T î' AU ,b°Ut de quelque temPs> la marche de la ! r,apide et’ dePms U11 mois> ont commencé à se namfester des douleurs vives, comparées à des coups de lancette, avec des irradiations dans la tempe gauche quelque chose de comparable, dit le malade, à une nL^edènSm

Depuis peu la tumeur, qui a beaucoup grossi, est devenue molle à son centre.

État actuel. Santé générale assez bonne ; vascularisation du nez; conjonctives un peu jaunâtres. Les viscères, cœur et poumons, paraissent sains; le foie est augmenté de volume; la rate normale.

L’urine est jaune assez foncée. L’appétit est médiocre. Aucune altération des dents, des gencives, de la langue ou des lèvres; la déglutition est facile, aucune gêne de ce côté ; la voix est normale.

On trouve à la région sous-maxillaire gauche une tumeur dure à la périphérie, molle, fluctuante à son centre qui est proéminent ; cette tumeur est appliquée sous et contre le bord du maxillaire, elle n’est nullement mobile; à la partie externe, on sent un nodule ovoïde, du volume d’une petite noisette, qui proémine sur la masse principale et paraît formé par un ganglion très dur et confondu en partie avec la masse de la tumeur ; la tumeur est partout très sensible à la pression qui réveille des douleurs irradiées du côté de la tempe; il n’y a à la surface ni rougeur, ni œdème.

L’examen de la bouche montre que le plancher buccal est soulevé du côté gauche, dans la région correspondant à la tumeur, par une masse très dure, qui paraît fixée contre le maxillaire, et qui correspond avec la tumeur extérieure ; la muqueuse est un peu rouge, particulièrement au niveau de l’embouchure du canal de Wharton ; celui-ci est un peu refoulé à droite.

On ne trouve aucun ganglion tuméfié dans la région du cou.

Le diagnostic est embarrassant; cependant les douleurs à la pression, la fluctuation, me tout pencher d abord pour une adénite suppurée, quoique aucune lésion primitive de la bouche ne l’explique et que la consistance des parties solides de la tumeur ne soit pas celle de parties simplement enflammées.

Je fais donc le 30 une incision exploratrice sur la partie culminante; il s’écoule environ un quart de verre de liquide sérosanguiüolent rempli de petits flocons jaunâtres; la pression en fait sortir une grande quantité. Un drain est placé dans l’ouverture; la partie solide de la tumeur présente une consistance très dure. L’examen microscopique du liquide montre que les flocons jaunâtres sont formés par des cellules épidermiques plates et une innombrable quantité de gros globes épidermiques.

Il s’agit donc d’un épithélioma; l’extirpation paraît praticable; elle est acceptée par le malade.

Opération, le 4 mai 1886, à notre clinique particulière. Ethérisation; précautions antiseptiques. Je fais une grande incision à convexité inférieure s’étendant un peu au-dessus de 1 angle de la mâchoire, contournant la tumeur qui a le volume d’un œuf, et remontant sur la ligne médiane du menton; au cours de l’opération, j’ai abaissé de la partie moyenne de cette incision une autre incision verticale pour dégager la partie inférieure de la tumeur; les deux angles de peau ont été réséqués à la fin de l’opération, avant la suture.

Arrive dans le tissu cellulaire sous-cutané, je dissèque dans ce tissu, sans arriver sur la tumeur elle-même; je la dégage de tous cotés en liant d’assez nombreux vaisseaux, la faciale entre autres; je remonte sur la face antérieure de la mâchoire pour dégager la partie supérieure de la tumeur qui la recouvreje disséqué dans la profondeur, coupant plusieurs muscles envaîis, entre autres la plus grande partie du ventre antérieur du digas rique; la tumeur est ainsi dégagée en avant, en arrière, mais tient encore derrière la mâchoire; j’enlève la masse principale pour me faire du jour.

Avec le ciseau et le maillet, j’enlève le bord inférieur du maxillaire depuis son angle jusqu’au menton, un peu au delà de la ligne inediane, sur une hauteur de 2 cm.; on peut alors sépa-

décoUo^T frt,e k tumeui‘ ; fort heureusement elle se t I I ‘l1Cl en!ent et très nettement de la muqueuse du

fondue61'! “T ’ aVGC laqUG,le dle u’est nullement conres n’mï S° QUe ‘f Cavité buCGale n’est pas ouverte. Il

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f],iJjl?atU.reS au catSut- Je rapproche avec quelques points perdus les tissus mous sur le bord de la section du maxillaire 1 ace deux drains que je 1ms sortir par une contr’ ouverture et api es avoir reseque les deux angles des lambeaux et quelques

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pièf m0,m'e que 1,1 tun,cu'' «t formée par n tissu d un gus rose; son centre est occupé par une cavité eguhere dont la paroi est hérissée de sorte de bourgeons ; à la

partie externe se trouve la glande sous-maxillaire, qui paraît saine en dehors mais tient en dedans avec le néoplasme ; on ne trouve pas de ganglions lymphatiques distincts dans la masse. Les jours suivants, dysphagie très prononcée; le suintement abondant oblige à changer le pansement tous les jours; ce suintement, d’abord séro-sanguinolent, prend bientôt une odeur gangréneuse; dès le troisième jour, on voit la plaie s entr ouvrir en dedans, elle se désunit presque complètement, le fond en est grisâtre, sanieux; on y fait des irrigations phéniquées et on tamponne la cavité avec de la gaze iodoformée; du 8 au 11, on est obligé de faire deux pansements par jour. Du reste, la plaie se déterge rapidement; le 12 elle est pansée au styrax, la sécrétion est moins abondante, moins odorante, mais toujours grisâtre ; la plaie qui n’est restée réunie qu en dehors est maintenant presque partout tapissée de beaux bourgeons roses, les douleurs ont diminué, la dysphagie est moindre, l’appétit revient. Le drain est enlevé aujourd’hui; il reste sous la partie réunie de la plaie des détritus grisâtres.

Le 21, la plaie est complètement détergée, le sinus de la partie externe s’est fermé par accollement, partout de beaux bourgeons, le malade se lève et sort dans le jardin depuis le la.

On continue les pansements quotidiens ; on remplace la gaze phéniquée par de la gaze enduite d’onguent styrax, la cicatiisation fait des progrès assez rapides; le malade quitte la clini-

que le 30 mai.

Il vient se faire panser régulièrement tous les matins ; bien que l’état général s’améliore et que la plaie se cicatrise assez vite, il se plaint de douleurs dans la mâchoire qu’il ne peut ouvrir qu’incomplètement ; faciès meilleur, 1 appétit reprend.

Le 17 juin, la plaie est réduite aux dimensions d’une pièce de 50 centimes, mais elle suppure plus que ne le comporte cette surface; un petit bourgeon fistuleux persiste en avant; le stylet conduit par cette fistule sur la mâchoire dénudée dans un point

qui ne paraît pas très étendu. .

Le 21 juin, je constate que la récidive se fait dans la plaie, La fistule est entourée de tissu gris rosé, dur; le 28 je tente

de détruire ce tissu par la cautérisation.

Mais la repullulation se fait bien vite, l’ulcération s agrandit , vers la fin de juillet, le mal s’était rapidement étendu, et tout en perforant le plancher de la bouche, avait envahi toute a région située entre la branche horizontale du maxillaire et

larynx jusqu’à 3 cent, environ de celui-ci; l’état général s’aggrave peu à peu et le malade succombe le 15 août 1886.

Chacun connaît ces fistules du cou que l’on appelle fistules branchiales, parce qu’elles représentent les restes d’une des tentes branchiales de l’embryon incomplètement fermée ; l’on sait aussi que certains kystes profonds du cou à contenu athéromateux, à structure dermoïde, reconnaissent une origine analogue; seulement ici la fermeture qui s’est faite à la surface et à la partie profonde a manqué dans une partie intermédiaire; dans ce point les matériaux inclus se développent plus tard sous forme de tumeur kystique. Volkmann ', le premier, a montré que si, dans la plupart des cas, les tumeurs de cette origine ne diffèrent guère des autres kystes dermoïdes, dans quelques autres, beaucoup plus rares, ce sont des néoplasmes malins que l’on voit se développer, c’est un épithélioma qui se forme ; il donne à ces néoplasmes le nom de carcinomes branchiogènes ou branchiaux.

La tumeur de mon opéré appartient à cette classe de néoplasmes, dont les exemples sont jusqu’ici peu nombreux ; je ne connais que 3 cas de Volkmann, l cas de Czerny\ 2 cas de Quati y Silcock ■' et 3 cas de Brun’s; ces trois derniers sont publiés dans un excellent travail de H. Richard \ dans lequel j ai puisé un grand nombre de renseignements utiles; cela fait, en comptant mon observation, lu cas en tout -'.

1 Centralblatl für Chirurgie, 1882, n° 4.

* C- REGNAIILT- Die maliSnen Tumoren der Gefàssoheide, Arehiv für klinüeht Chirurgie. B. XXXV, H. 1, p. 57. J

3 British medical Journal. 19 mars 1887, p. 620.

« H. Richard. üeber die Gesehwülate der Kiemenspalten in P. Brun's, Beitràge znr klmische Chirurgie, Dritter Baud Zweites Heft.

5 Aux dix cas que j’ai indiqués on pourrait ajouter les deux suivants, mais leur nature est cependant un peu douteuse.

eanch ^ ^ Q"arry flc0ck' Résumé : homme * 64 ans, grande tumeur du côté gauche du cou en grande partie derrière le sternomastoïdien, mais occupant les deux

,17 , ! (»UM Journal, 1887, p«g, «201

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Ces tumeurs n’ont encore été rencontrées que chez des malades du sexe masculin, et à un âge relativement avancé; l’un des malades de Quarry Silcock n’avait, il est vrai, que 32 ans, mais les neuf autres avaient plus de 40 ans, le plus âgé 62 ans ; les trois opérés de Volkmann étaient entre 40 et 50 ans.

En présence d’une tumeur maligne de la région du cou, si riche en ganglions, la première idée est de chercher du côté de la bouche, du pharynx, du larynx, une tumeur primitive, et les observateurs n’ont pas manqué d’indiquer le résultat négatif de leur interrogatoire et de leur examen; il ne s’agit donc pas d’une infection ganglionnaire; toutes les muqueuses sont intactes, la peau elle-même reste longtemps inaltérée et mobile sur le néoplasme.

Dans tous les cas d’ailleurs, à une exception près, la tumeur apparait d’emblée avec ses caractères ; elle est remarquée par le malade qui trouve quelque part dans son cou, sous la mâchoire ou plus bas, une grosseur dure, quelquefois douloureuse; puis, au bout de peu de temps, cette tumeur prend un développement rapide, acquiert en peu de semaines le volume d’un œuf, d’un poing d’enfant, de deux poings, envahit une grande étendue du cou, s’avance jusque sous la -muqueuse buccale ou pharygienne et altère rapidement la santé générale. Dans la plupart des cas, la tumeur, en grossissant, est devenue fluctuante; elle a été incisée ou ponctionnée, et l’on a vu s’échapper, soit du pus fétide ou non, soit un liquide jaunâtre ou sanguinolent, tenant en suspension des cellules et des globes épidermiques

Mais après la ponction ou l’incision, si la tumeur a diminué elle n’a pas disparu; il reste une masse dure, immobile sur les parties profondes et formant les parois d’une cavité plus ou moins vaste.

Si l’on cherche alors à pratiquer l’extirpation de la tumeur, on s’aperçoit qu’elle s’étend au loin, qu’elle a envahi les muscles voisins, qu’elle adhère aux gros vaisseaux du cou; il a fallu

cocytes; plus tard hémorragies par ulcération de la faciale, ligature de la carotide. Mort. A l’autopsie, vaste cavité à paroi mamelonnée, constituée par de l’ôpitbélioma pavimenteux lobulé; la branche horizontale du maxillaire est rompue à deux doigts de son angle, et la tumeur se prolonge jusque prés du tronc carotidien externe. L'auteur croit que la glande sous- maxillaire a servi de point de départ au néoplasme.

(Bulletin de la Société anatomique de Paris, 61“' année, 1886, p. 732).

daus nombre de cas se borner à une extirpation partielle, et dans d’autres, où l’opération a été complète, les opérés ont succombé à une hémorragie due à l’ulcération d’un gros vaisseau, à la chute d’une ligature ou à la récidive.

Après avoir tracé rapidement le tableau de la maladie, je désire revenir avec quelques détails sur quelques point intéressants de son histoire.

Nous avons vu que la tumeur se développe en général tardivement, puisque le plus jeune malade avait 32 ans et que tous les autres avaient passé la quarantaine; cela n’étonnera personne puisque l’on sait que l’épithélioma n’apparaît pas souvent avant cet âge. Mais en constatant que très fréquemment la tumeur est creusée d’une cavité plus ou moins vaste, l’on doit se demander si le développement de l’épithélioma se fait d’emblée aux dépens de restes embryonnaires, sommeillant en quelque sorte dans la profondeur des tissus, ou s’il n’est pas dû à la transformation de la paroi d’un kyste branchial préexistant; cette paroi peut, en somme, aussi bien que le revêtement épidermique normal, subir à l’âge propice la transformation en epithélioma. Les laits paraissent jusqu’ici contredire cette hypothèse ; à une seule exception près, les malades font toujours îemonter 1 apparition de leur tumeur à peu de mois en arrière; dans un seul cas relaté par Richard il est dit : « La maladie actuelle a commencé il y a deux ans; à cette époque, par suite d un refroidissement, il se produisit une tuméfaction inflammatoire au côté droit du cou, et précisément en un point où avait existe depuis la jeunesse une tumeur aplatie et molle. » Il faut remarquer que, d’après les recherches de Richard, l’apparition des listes branchiaux est ordinairement beaucoup plus précoce, que leur développement coïncide le plus souvent avec l’enfance et la puberté; sur 27 kystes, 4 étaient congénitaux, 15 apparurent avant 20 ans, et 8 seulement après cet âge. Tenant compte du fait cité plus haut, on doit admettre, je pense, que si exceptionnellement l’épithélioma branchiogène a été peut-être précédé dans un cas d’un simple kyste, dans tous les autres son développement s’est fait d’emblée.

Le siège des tumeurs correspond le plus souvent à la partie supérieure du cou, soit immédiatement au-dessous de la mâchoire inférieure et du plancher de la bouche (Brun’s, Reverdin), soit un peu plus bas entre le larynx, l’os hyoïde et es gros vaisseaux (A olkmann), ou au niveau de la bifurcation

de la carotide (Czerny); plus rarement elles peuvent se foi-mer au bas de la région cervicale, comme le montre l’un des deux cas de Quarry Silcock, où la tumeur siégeait à la partie inférieure du cou, sous le tiers inférieur du sternomastoïdien. Ces différentes régions sont précisément aussi les sièges d’élection des kystes branchiaux; on a rencontré ces kystes, d’après Shede ', à trois places différentes : dans le triangle supérieur du cou, devant et sous l’angle de la mâchoire, comme restes de la deuxième fente branchiale; à la hauteur du milieu du cartilage thyroïde, entre ce cartilage et le bord antérieur du sternomastoïdien correspondant à la troisième fente branchiale, et enfin dans la région de l’articulation sternoclaviculaire et de la fosse susclaviculaire.

La tumeur que j’ai observée siégeait sous la mâchoire inférieure, au-dessus de l’os hyoïde, dans la région correspondant à la deuxième fente branchiale.

Nous n’avons généralement que peu de renseignements sur les débuts de la maladie; dans la plupart des cas, lorsque les malades se présentent, la tumeur est déjà fluctuante dans sa partie proéminente, et manifestement en partie liquide; d’autrefois elle a été prise pour un abcès, ponctionnée ou incisée; dans les deux cas l’on constate qu’à côté de la collection liquide existe, une masse d’une dureté squirreuse, plus ou moins irrégulière et généralement adhérente aux parties profondes; la peau est tantôt libre, tantôt déjà fixée sur la tumeur; mais celle-ci n’est pas nettement mobile sur les parties profondes. Sur les 10 cas connus, deux des 3 cas de Yolkmann font exception; les détails manquent, mais comme il n’est fait nulle mention d’une cavité intérieure et d’un contenu liquide, nous devons admettre que les tumeurs étaient complètement solides, d’autant plus que dans l’autre cas du même auteur l’existence d’un ramollissement et la formation d’un sac fluctuant est expressément mentionnée.

Quelquefois, comme dans mon observation, comme dans l’uue de celles de Brun’s, le malade a constaté au début l'apparition d’une petite grosseur dure, mais ces renseignements sont sans grande valeur, et nous ne pouvons rien en conclure d absolument précis sur les caractères de la tumeur au début. jj

1 Max Shede. Deber die tiefen Atlierome des Halses, Archiv jür klinieche Chirurgie., vol. 14, 1872.

La marche de ces tumeurs est généralement rapide; leur accroissement peut être relativement lent au début, mais il est ordinaire qu’au bout de quelques mois cet accroissement s’accélère d’une façon remarquable et que Penvahissement des parties voisines s’effectue promptement, rendant toute intervention opératoire complète impossible, ou au moins des plus difficiles. En voici quelques exemples : H. W., 62 ans, gendarme; début il y a 5 mois par une petite tumeur mobile, grosse comme un pois, derrière l’angle de la mâchoire, analogue à une glande; accroissement d’abord lent; en trois mois la tumeur est grosse comme le poing; depuis deux mois accroissement rapide ; actuellement on trouve une tumeur grosse comme les deux poings, fluctuante en avant; en haut, elle dépasse un peu le rebord maxillaire et s’étend de l’angle de la bouche jusqu’au lobule de l’oreille, en arrière elle va jusqu’au bord postérieur du sternomastoïdien, en bas jusqu’à la clavicule, et en avant jusqu’à la ligne médiane du cou, à la hauteur de la pomme d’Adam (Obs. 9 du Mémoire de Richard).

A. M., 48 ans, a remarqué, il y a 12 semaines, une tumeur allongée, développée sans cause dans la région de la bifurcation de la carotide, à droite; dure d’abord, elle devient fluctuante; incision il y a 4 semaines, il ne s’écoule que du sang; seconde incision, il y a 12 jours, qui donne issue à du pus fétide; depuis 8 jours douleurs et difficultés de déglutition; actuellement tumeur du volume du poing, dure, immobile, qui occupe la partie supérieure et latérale droite du cou depuis l’angle de la mâchoire (Obs. de Czerny in Régnault, loc. cit.).

Je pourrais multiplier ces exemples; je me borne à ajouter que dans mon observation la tumeur avait acquis en moins de 5 mois le volume d’un très gros œuf.

Sans doute la formation de la cavité et l’accumulation du liquide qui s’y produit est pour beaucoup dans l’augmentation rapide du volume de la tumeur; mais la partie solide s’accroît elle-même activement ; il suffit de rappeler que dans plusieurs cas la tumeur qui avait à l’examen un volume considérable avait été vidée de son contenu par ponction ou incision ; dans 1 observation de Czerny, la tumeur, ouverte 12 jours auparavant et communiquant avec l’extérieur par un trajet tistuleux était grosse comme le poing.

A mesure que le néoplasme grossit, l’on voit survenir ordinairement des douleurs vives, s’irradiant dans différentes direc-

tions; chez notre malade, c’était la tempe gauche qui était le siège principal de ces irradiations douloureuses, qu’il comparait à des rages de dents, tandis que dans la tumeur elle-même c’était comme des coups de lancette.

Douleurs plus ou moins vives dans la tumeur elle-même, attaques névralgiques dans la région de la nuque, sont signalées dans un des cas de Brun’s; dans un autre, nous voyons l’accroissement de la tumeur accompagné de violentes douleurs.

Par son volume, par sa tendance envahissante, la tumeur peut parfois exercer une compression plus ou moins grave sur les organes voisins; c’est ainsi que dans l’un des cas de Yolkmann elle avait violemment écarté le larynx des gros vaisseaux, s étendait jusqu’à la base du crâne et donnait lieu à une gêne considérable de la respiration et de la déglutition ; que dans celui de Czerny, on note la gêne de la déglutition et de la douleur dans la gorge, avec tuméfaction de la muqueuse de la gorge et des amygdales.

La tendance envahissante du néoplasme se traduit à l’examen par l’absence de mobilité, et pendant l’opération l’on a constaté maintes fois l’envahissement des muscles ou des gros vaisseaux; j’ai noté dans mon cas l’envahissement du ventre antérieur du digastrique; Volkmann, dans deux cas, dut sacrifier de grandes portions des muscles du cou, particulièrement du sternomastoïdien ; Quarry Silcock nous dit que l’une de ces tumeurs, qui occupait aussi bien le triangle postérieur que le triangle antérieur du cou, avait infiltré tous les tissus. Brun’s dut, dans son extirpation, réséquer la partie moyenne du sternomastoïdien.

Les gros vaisseaux eux-mêmes n’échappent pas aux progrès du mal ; en cherchant à séparer la tumeur par-dessous, Brun’s arrive dans la lumière de la jugulaire interne ; deux fois Volkmann a excisé un bout de la jugulaire interne; la carotide primitive a été liée une fois ; un malade, enfin, à qui il n’avait fait qu’une extirpation partielle est mort chez lui d’une hémorragie due à une ulcération de la carotide. Je signalerai dans mon cas l’envahissement peu avancé du reste de la glande sous-maxillaire dans un point où elle était contiguë au néoplasme.

Généralement, quoique très voisin parfois des muqueuses pharyngienne ou buccale, le néoplasme ne les a pas envahies; on a vu cependant dans mon observation que, lors de la récidive, le plancher buccal finit par être perforé.

Les ganglions lymphatiques, d’après ce que j’ai lu, n’ont pas été trouvés dégénérés; les auteurs insistent même sur leur intégrité, ou, dans les cas où ils ont été trouvés augmentés de volume, sur la nature purement inflammatoire de cette tuméfaction. La lésion ne débute pas dans les ganglions, cela paraît démontré, mais pourquoi ne pourraient-ils tôt ou tard être envahis secondairement par continuité ou par infection. Je n’en vois pas de raison; toujours est-il que dans mon cas on ne trouve rien sur la pièce qui indique leur participation.

Les caractères que je viens de signaler, la marche rapide, la tendance envahissante, rendent l’intervention chirurgicale laborieuse, dangereuse ou impossible; sur les 10 cas, l’extirpation complète a été pratiquée 3 fois seulement ; deux fois, par Volkmann, l’un des opérés a succombé à une hémorragie secondaire, nous ne savons pas le sort du second; une fois, par moi, la récidive s’est rapidement produite et le malade succombait après un peu plus de huit mois de maladie.

Dans tous les autres cas, ou bien l’on s’est borné h une ponction, ou bien, en face de l’impossibilité d’enlever toute la tumeur, on a ouvert la cavité et réséqué le plus possible de ses parois ; le sort de ces malades n’est pas douteux, d’autant plus que plusieurs étaient déjà manifestement cachectiques; malheureusement leur histoire s’arrête souvent à l’intervention opératoire, et nous ne pouvons évaluer la durée ordinaire de la survie. Il ressort en tout cas de cette courte revue qu’il s’agit d’un néoplasme des plus dangereux; qu’il y aurait le plus grand intérêt à le reconnaître à son début, de façon à donner quelque chance de succès à une intervention rapide et complète ; c’est ce qui m’a engagé à compléter mon observation par cette courte analyse des faits connus.

Naturellement je laisse à mon collaborateur le soin d’insister sur l’intérêt anatomique que présentent ces tiuneurs et de démontrer que celle qui fait le sujet de mon observation rentre bien, à ce point de vue comme aux autres, dans les épithéliomas branchiogènes. J.-L. R.

La tumeur, irrégulièrement arrondie était creusée dans son hémisphère supérieur d’une cavité kystique assez volumineuse.

Elle adhérait d’une part à la glande sous-maxillaire qu’elle commençait à envahir, d’autre part au muscle digastrique, également dégénéré.

Aucun ganglion lymphatique n’avait été enlevé avec la pièce.

Nous avions donc à examiner :