V. Celles du muscle digastrique

VI. Enfin j’ai fait quelques coupes portant sur le trajet de la ponction et parallèles à celle-ci.

I. — Le contenu du kyste est remarquable par la quantité considérable de cellules épidermiques qui s’y rencontrent. Ces cellules, pour la plupart cornées, munies ou non de leur noyau, sont tantôt isolées, tantôt agglomérées sous forme de globes plus ou moins réguliers. À côté d’elles, nagent des globules blancs, dégénérés ou non, — des globules rouges, altérés pour la plupart, — des cellules appartenant aux couches profondes de l’épiderme, — enfin de nombreux microbes.

IL — La paroi du kyste , hérissée, sur sa face interne, de végétations en forme de papilles irrégulières, présente, sur sa face externe, de simples inégalités, traces de ses adhérences avec les parties voisines.

Vue au microscope, sur une couche transversale, on peut, en allant de dedans en dehors, y reconnaître 3 régions principales.

a. Vient d’abord une couche formée par des mamelons élargis, inégaux, d’un tissu conjonctif qui rappelle le sarcome fasciculé, mais (lui est parsemé çà et là de cellules embryonnaires groupées ou isolées. — Ces mamelons ne sont point toujours limités, du côté du kyste, par un revêtement épithélial régulier. Quand celui-ci existe, il n’est formé que de quelques couches de cellules épidermiques dont les plus superficielles se gonflent, prennent mal la coloration et semblent prêtes à tomber dans la cavité kystique. Du reste, en d’autres points, ce revêtement manque, et le bourgeon conjonctif, mal coloré, granuleux dans ses couches superficielles, plonge à même dans le liquide.

Entre les bourgeons se rencontrent constamment des traînées d’épithélium pavimenteux stratifié. Cet épithélium, irrégulièrement prismatique dans les couches qui s’appuient sur le tissu conjonctif, devient cuboïde, puis aplati, à mesure qu’il se rapproche du centre de la traînée. Dans la profondeur, ces bourgeons épithéliaux s’anastomosent entre eux, puis s’élargissent; et dans les amas qui résultent de cet élargissement, apparais-

sent des cellules cornées qui, tantôt se disposent en globes d’une régularité parfaite, tantôt restent simplement accumulées, sans arrangement bien net, au centre de l’amas.

b. Les couches plus profondes de la paroi kystique sont formées d’un tissu conjonctif de même ordre que celui qui constitue les bourgeons intra-kystiques, tissu que parsèment, à distances plus ou moins régulières, des formations épithéliales d’une disposition assez spéciale. Ce sont encore des traînées épidermiques, qui s’anastomosent les unes avec les autres, et qui, par places, se transforment en amas plus ou moins volumineux, occupés à leur centre par des globes épidermiques. Dans certains de ces amas on peut suivre la transformation graduelle des cellules épithéliales, qui, de prismatiques deviennent cubiques, puis voient leur protoplasma s’étendre et pâlir, pendant que leurs bords se découpent en dents de peigne. Elles se kératiniseut enfin, et s’aplatissent de façon à former des globes épidermiques. Mais ce qui constitue la particularité remarquable de ces formations épithéliales, c’est leur groupement en amas plus ou moins régulièrement sphériques, et distants les uns des autres.

c. Lorsqu’on se porte plus en dehors encore, on reconnaît dans la paroi du kyste des débris des tissus ambiants (vésicules adipeuses, fibres musculaires plus ou moins dégénérées), saisis et étouffés par la prolifération conjonctive qui forme en quelque sorte l’avant-garde de toute tumeur épithéliale en voie d’accroissement.

Les vaisseaux, assez nombreux, mais peu volumineux, dans la partie la plus interne de cette paroi kystique, deviennent de plus en plus importants à mesure que l’on s’éloigne vers le dehors. Les artères offrent alors fréquemment l’altération décrite par Thiersch (épaississement de la tunique interne).

III. — La portion formant tumeur est absolument semblable dans sou anatomie à la couche moyenne de la paroi kystique (b). Il est donc inutile de la décrire davantage.

1^ • — Quant à la glande sous-maxillaire, les points où elle est dégénérée, démontrent péremptoirement qu’il ne s’agit ici que d’un envahissement secondaire par une tumeur du voisinage. En effet, en suivant les coupes des portions saines vers les régions malades, on remarque d’abord, dans les grands espaces péricanaliculaires, l’apparition de groupes parfois très étendus de cellules embryonnaires. Puis la prolifération conjonctive

s’étend aux cloisons interacineuses. Les culs-de-sac glandulaires, au lieu d’être accolés les uns aux autres, sont alors nettement séparés par des travées conjonctives plus ou moins épaissies, où abondent les cellules jeunes. En même temps, l’épithélium glandulaire, granuleux ou transparent, devient graduellement plus homogène, moins abondant. En fait, la cellule sécrétoire tend à devenir cellule indifférente. Mais, en général, ce processus n’arrive pas à son complet développement ; car la cirrhose étouffe le tube ou l’acinus; ou bien, dans les régions où la prolifération néoplasique est très active, ce sont les traînées épidermiques qui pénètrent entre les culs-de-sac, et les détruisent sans paraître y puiser, en aucune façon, les éléments de leur propre développement.

En un mot, la glande sous-maxillaire est envahie, ses éléments constitutifs sont étouffes, soit par la zone scléreuse périphérique de l’épithélioma, soit entre ses bourgeons épidermiques. — Mais elle ne peut nullement être considérée comme le point de départ de la tumeur.

V. — Quant au muscle digastrique , son état est en tout semblable à celui de la glande sous-maxillaire. — On voit les faisceaux de ses libres dissociés par le processus d’hyperplasie conjonctive qui prend naissance au voisinage de la tumeur ; graduellement les libres amincies, granuleuses, disparaissent, et dans le champ nourricier ainsi constitué s’étendent les bourgeons épithéliaux caractéristiques du néoplasme.

VI. — Pour le trajet de la ponction, il me suffira de dire, qu’à ce niveau, la peau n’offre pas d’autres lésions que celles qui résultent de l'inflammation. L’infiltration des cellules embryonnaires s’étend assez loin dans l’épaisseur des tissus. Les fines travées conjonctives du pannicule sous-cutané se trouvent ainsi transformées en larges bandes embryonnaires, tandis que les cellules adipeuses diminuent de volume. — Enfin, sur une faible épaisseur le long de l’incision, les cellules arrondies ont dégénéré, se sont transformées en globules de pus, qui, dans le trajet de l’instrument, s’agglutinent et se confondent pour former une sorte de coagulum ou de fausse membrane.

En résumé , il s’agit ici d’un êpithélioma pavimenteux lobule , né dans la profondeur des tissus de la région sushyoidienne ; car ce néoplasme n’était nullement secondaire à 1 existence d’une tumeur de même nature, siégeant soit sur la muqueuse buccopharyngienne, soit sur la peau du visage ou de toute autre région.

Dès lors quel peut être son point de départ?

Doit-on le chercher dans la glande sous-maxillaire? Mais, outre qu’il n’est point dans les habitudes de celle-ci de donner naissance à des néoplasmes de cette variété, nous avons vu que l’inspection des coupes qui passent au niveau du point où elle est envahie, ne plaide guère en faveur d’une pareille hypothèse.

En effet, sur la plus grande partie de son étendue, la tumeur est séparée de la glande par une zone d’hyperplasie conjonctive, dans laquelle on trouve, noyés, des culs-de-sac ou des canaux isolés et modifiés. Là où les prolongements épithéliaux pavimenteux pénètrent directement au milieu des culs-de-sac, ceuxci dissociés, comprimés, bousculés en quelque sorte, ne présentent aucune forme de transition entre leurs épithéliums propres et ceux qui forment la tumeur. Le fait que la glande n’est pour rien dans l’origine de cet épithélioma ne peut donc faire doute un seul instant.

Quant aux ganglions lymphatiques, puisqu’il n’en est pas qui soient attenants au néoplasme, il faudrait admettre que celui-ci provient de la métamorphose d’un seul d’entre eux : première invraisemblance. — Puis, où sont les cas d’épithélioma pavimenteux primitifs des ganglions? Quand on parcourt les traités récents d’anatomie pathologique, on voit combien l’idée de la tumeur épithéliale primitive des ganglions a peu d’adeptes. Et quand l’on va chercher, aux sources, les observations citées comme des exemples de cancers ganglionnaires, on reste presque convaincu que les tumeurs de nature conjonctive sont encore les seuls néoplasmes malins primitifs des ganglions lymphatiques.

Du reste, n’est-il pas plus logique de chercher l’origine de cette prolifération épidermique dans un organe où se rencontre de l’épiderme? La peau et la muqueuse buccale sont hors de cause, il est vrai. Mais il est un organe de vie embryonnaire qui laisse parfois après sa disparition quelques débris aux dépens desquels peuvent se former chez l’adulte des kystes, c’est-à-dire des tumeurs où l’épithélium joue un rôle important. — J’ai nommé les fentes branchiales. — Ces débris ne peuvent-ils, ainsi que l’a supposé Volkmann, être le point de départ d’épithéliomas aussi bien que de kystes?

Dans notre cas, en procédant pas élimination, la seule origine possible de la tumeur paraît bien devoir être cherchée dans une anomalie de régression de la deuxième fente branchiale. Et

telle fut la première pensée de notre ami J. Darier, directeur du laboratoire d’histologie de l’hôpital Saint-Louis, auquel je soumettais mes préparations.

D’un autre côté, ce qui confirme cette manière de voir c’est que, en comparant notre tumeur à celles pour lesquelles cette interprétation a été proposée, on remarque qu’elle présente avec elles une remarquable similitude anatomique.

Dans les cas de Y olkmann, de Quarry Silcock, de Brun’s, de Czerny, il s’agit également de tumeurs du type épithélial pavimenteux, renfermant, en grande quantité, des globes ou des productions analogues, et présentant, pour la plupart (sauf deux cas de Volkmann), une cavité centrale. Celle-ci, tapissée de végétations inégales et d’aspect papillaire, contient des débris épithéliaux nageant dans un liquide de nature variable.

L’existence, presque constante, d’une cavité d’une certaine importance dans les épithéliomas de cette région, conduirait déjà, par elle-même, et en dehors de toute considération de siège, à leur chercher une origine commune et un peu spéciale. Car si, par suite d’une dégénérescence accidentelle, une cavité peut se produire dans un épithélioma pavimenteux quelconque, il n’est pas de régions où l’existence de kystes inclus dans les tumeurs de ce genre, offre une telle fréquence (8 cas sur 10). Cette disposition, toute exceptionnelle, doit bien correspondre, puisqu’elle se répète ici si fréquemment, à une origine commune, et exceptionnelle aussi.

Je conclurai donc à l’adoption, pour ce néoplasme, du diagnostic: carcinome branchiogène (de Volkmann) ou, pour être plus exact au point de vue anatomique : épithélioma pavimenteux lobulé d’origine branchiale A. M.