PAR TRAUMATISME

G. Louis, 34 ans, garçon de peine.

Cet homme vient me consulter le 23 janvier 1888 pour un accident qui lui est arrivé il y a trois jours ; il était occupé à monter sur la diligence une malle du poids de quatre-vingts kilogr. ; il était sur l’échelle lorsqu’il sentit la malle glisser et voulut la retenir avec le bras gauche, mais elle tomba violemment par son bord tranchant, à garniture métallique, sur la région antérieure du bras; il ressentit une vive douleur, mais il put néanmoins charger une seconde malle ; après cela il sent son bras impotent et se fait appliquer des compresses d’arnica. J’ajoute que c’est un garçon très vigoureux, à muscles puissants ; il est gaucher et se sert dans son travail de son bras gauche, en particulier pour charger des fardeaux sur son épaule.

En l’examinant, je trouve une immense ecchymose foncée, s’étendant depuis la partie moyenne du bras jusqu’au tiers inférieur de l’avant-bras, occupant surtout la face interne et la moitié interne de la face antérieure. Le biceps gauche paraît comme ramassé en haut, plus court que le droit; tandis qu’à droite on mesure 16 centimètres du bord de l’aisselle à la terminaison de la masse musculaire, à gauche on ne trouve que 11 centimètres. Le biceps gauche se termine en bas par une chute brusque ; au-dessous de ce bord abrupt le bras est comme aplati et l’on sent dans cette région un corps ovoïde, de consistance élastique, ne se laissant pas écraser, ni déformer, du volume d’un petit pruneau ; ce corps glisse sous le doigt à la façon d’un corps libre articulaire ; on peut très facilement le faire descendre jusqu’au pli du coude ou le faire remonter au contact de la terminaison abrupte de la saillie bicipitale. Le corps du muscle paraît ramassé et augmenté de volume; la mensuration faite les bras étendus donne une circonférence de 27 centimètres à droite et de 30,5 à gauche. Le blessé peut fléchir son avant-bras sans douleur, l’extension se fait également bien; dans ces mouvements, le corps ovoïde reste immobile. Lorsque l’on commande au malade de durcir ses biceps, le gauche reste plus mou que le droit. La pression sur le corps flottant

n’est pas douloureuse, mais l’on réveille de la douleur en pressant au-dessous de la saillie terminale du biceps ; à ce niveau, les tissus paraissent très dépressibles. Je conclus de mon examen que très probablement la partie inférieure des fibres musculaires du biceps a été séparée du muscle et que ce fragment musculaire infiltré de sang forme le corps ovoïde que j’ai signalé; le bord tranchant de la malle tombant de tout son poids sur le muscle contracté l’aura divisé jusqu’à l’aponévrose qui tait suite au tendon, puis, en glissant, aura séparé le fragment en le raclant en quelque sorte à la surface de cette aponévrose.

Je ramène le corps mobile au contact du bord inférieur du muscle, je place au-dessous de lui un tampon d’ouate fixé par un huit de chiffre de façon à le maintenir en place; le membre en flexion est immobilisé dans un appareil plâtré le 24 janvier 1888.

31 janvier 1888. Le malade revient; il se plaint que son bandage le gêne ; je le fends dans sa longueur et examine le bi as , la petite tumeur paraît s’être fixée en place, le biceps ne se termine plus par une saillie abrupte ; l’ecchymose a beaucoup diminué ; on remet le bandage.

7 février 1888. J’enlève l’appareil ; le corps mobile n’est plus mobile, il paraît s’être fixé à la place où nous l’avons maintenu, c’est-à-dire au défaut du biceps, mais on ne peut plus le circonscrire, il paraît avoir, en se fixant, diminué de volume. La longueui des deux biceps est maintenant la même des deux côtés ; je compte 12 centimètres à partir du bord de l’aisselle, les bras conti e le tronc; mais tandis qu’à droite le muscle se termine en bas nettement par une chute assez brusque, à gauche le corps du muscle s’atténue peu à peu à partir de la réunion du j, supérieur avec le l/A inférieur. Le biceps gauche est plus mou que le droit lorsqu’on commande au malade de les durcir. Dans le durcissement du muscle, le bras droit mesure, au niveau de la principale saillie du biceps, 32 centimètres, le gauche 32,5 centimètres, et, dans cet état, la longueur du muscle charnu à partir de l’aisselle est de 10,5 centimètres à droite, 10 centimètres à gauche. La force du biceps (je cherche à étendre le bras de force) est sensiblement la même des deux côtés. L’extension et la flexion sont très légèrement limitées à gauche. Tandis qu’à droite le malade peut pousser l’extension de l’avant-bras jusqu’à une légère hyperextension, à gauche il ne peut pas attein-

dre tout à fait l’extension complète ; si on cherche à l’obtenir de force il éprouve de la douleur et une sensation de tiraillement.

Il ne reste plus que de très légères traces d’ecchymose. Je supprime le bandage, recommande l’exercice du membre et engage le blessé à venir se faire électriser.

Du 8 février au 24, sept séances de faradisation ; le biceps gauche se contracte bien, mais cependant moins énergiquement que le droit ; le bras reprend peu à peu de la force.

Le 20 février je note : quand le blessé durcit ses biceps, le gauche est encore légèrement plus mou que le droit ; la circonférence du bras, au niveau de la partie la plus volumineuse, est toujours plus forte de 1 centimètre à gauche ; par contre, la longueur de la partie charnue est plus courte de 1 centimètre à gauche qu’à droite. G. a pu du reste reprendre son travail et charger les malles sur la voiture ; la force est bien revenue, mais

11 souffre encore un peu lorsqu’il soulève une charge un peu forte.

Je n’avais plus revu G. jusqu’à ces derniers jours où j’ai pu l’examiner de nouveau (9 mars 1889). Il a fait son service régulièrement, service fatigant et demandant une grande force des bras; cependant son bras gauche n’a pas repris toute sa vigueur, ce qui le gêne d’autant plus qu’il est gaucher. L’aspect du membre est frappant ; le corps du biceps gauche est considérablement raccourci et il est évident à l’œil que toute la partie inférieure des libres musculaires antérieures a disparu ; le muscle se termine abruptement au milieu du bras; au-dessous le doigt arrive sur une lame de tissu dur, de consistance fibreuse, qui se termine en bas en se continuant avec le tendon.

Au repos, le muscle droit mesure, du bord de l’aisselle à la terminaison de ses fibres musculaires, 16 centimètres, à gauche

12 ; le muscle durci mesure à droite 10 centimètres, à gauche 8 ; la distance qui sépare le bord inférieur du biceps du pli du coude est de 4 centimètres à droite, de 6 à gauche ; si le muscle est contracté, 4 à droite, 8 à gauche. La circonférence du bras est de 27,5 centimères à droite, de 28,5 à gauche; la circonlérence de l’avant-bras à sa partie supérieure de 28 centimètres à droite, de 29 à gauche.

La curieuse lésion qui s’est produite chez ce blessé est, je crois, unique en son genre, je n’en ai pas trouvé d’autre exemple. L’interprétation que j’en ai donnée ne peut guère être contestée, je n’en vois pas d’autre possible et l’état actuel du bras de mon malade me paraît la confirmer. Cette interprétation s’appuie sur la constitution anatomique du muscle biceps ; l’on se rappelle que les fibres musculaires viennent s’insérer en bas aux deux faces et aux bords d’une aponévrose de terminaison qui, devenue libre, se ramasse sur elle-même pour former le tendon ; cette aponévrose de terminaison forme une lame fibreuse résistante, interposée entre les fibres antérieures et les fibres postérieures qui s’y insèrent. Chez mon blessé, homme jeune, à peau élastique et résistante, à muscles puissants, l’accident s’explique de la façon suivante : le bord tranchant de la malle tombe sur la région antérieure du bras, la peau, grâce à son élasticité, se laisse déprimer à la surface du muscle ; celui-ci, contracté, ne peut céder, ni fuir latéralement, ses fibres sont coupées net sous la peau jusqu’à ce que le tranchant métallique 1 encontre une résistance plus grande dans l’aponévrose d insertion fortement tendue et autrement solide que les fibies musculaires ; d ailleurs le blessé ne peut retenir le poids de la malle qui glisse en nettoyant en quelque sorte la partie inférieure du muscle, en raclant ses fibres sur la surface aponévro tique.

L’étendue de l’ecchymose témoigne de ruptures vasculaires nombreuses, et le corps ovoïde que l’on rencontre, flottant et mobile, au-dessous du muscle raccourci, ne peut être formé que par la masse musculaire infiltrée de sang et plus ou moins enflammée; trois jours se sont passés depuis l’accident; il est probable qu immédiatement après, ces faisceaux musculaires, séparés de leur connexion, auraient donné la sensation d’un corps mou, fiasque, comme l’est un muscle séparé de son nerf; l’exsudation inflammatoire, la coagulation du sang infiltré sont les causes probables de l’apparence qu’ils avaient prise d’une niasse ovoïde, élastique et résistante.

On a vu que j’ai cherché et réussi à replacer ce corps au contact du bord du muscle coupé et à le maintenir en place; mais déjà quinze jours après l’accident, la longueur du biceps blessé était d’un demi-centimètre moindre à gauche pendant la contraction, et la partie inférieure du muscle paraissait moins épaisse même à l’état de repos ; douze jours plus tard, la diffé-

rence de longueur était de 1 centimètre; actuellement elle atteint 4 centimètres ; il n’est donc pas douteux que le muscle a perdu une partie de ses libres ; au début, le corps flottant qu’elles formaient avait paru se souder au bord du muscle et on pouvait se demander si la guérison de cette lésion bizarre ne serait pas obtenue ; mais très probablement, si ces fibres séparées ont pu retrouver des connexions vasculaires, les terminaisons nerveuses qu’elles contenaient se sont trouvées définitivement séparées de leurs filets d’origine; privées de l’influx nerveux, les fibres musculaires ont dégénéré, se sont atrophiées et ont finalement totalement disparu; l’attrition qu’a dû subir le fragment musculaire au moment de l’accident a probablement aussi joué un rôle dans cette résorption complète. On a dû remarquer que si le muscle biceps gauche restait plus mou que le droit, il présentait soit au repos, soit en contraction, un volume supérieur, et cela dès le début, autant qu’on peut le déduire de la mensuration de la circonférence du membre ; ce muscle était-il donc à la fois raccourci et en quelque sorte tassé par en haut? je ne le pense pas, car il faut noter que le malade étant gaucher, il n’y a rien d’ étonnant à ce que son biceps gauche soit plus volumineux, et ce qui confirme cette manière de voir, c’est qu’à la dernière mensuration j’ai noté que la circonférence de l’avant-bras gauche est également supérieure à celle du droit ; c’est donc bien parce qu’il est gaucher que le bras gauche du blessé était et est encore plus volumineux que le droit. J.-L. R.

N0 4. — Épanchement traumatique de sérosité, anormal.

PAR SON SIÈGE ET PAR l’üN DE SES SIGNES.

M. Joséphine, 32 ans.

Madame M. vient me consulter le 17 octobre 1888 pour une grosseur qui s’est formée sur son pied droit, à la suite d un accident qui lui est arrivé il y a près d’un mois, le 22 septembre. En montant en tramway, elle manque le marchepied et glisse ; elle ne peut du reste pas expliquer au juste comment son pied, qui était chaussé de bottines montantes, a été blessé. Elle éprouve immédiatement une vive douleur, mais il ne se produit ni de suite, ni plus tard d’ecchymose. Peu à peu apparaît, à la

partie antérieure du pied, à sa face dorsale, derrière les deux premiers orteils, un gonflement qui, au lieu de diminuer, va en augmentant de plus en plus et l’oblige à porter des souliers découverts.

Je trouve en effet une tuméfaction très prononcée, assez nettement circonscrite, qui commence à la partie postérieure des deux premiers métatarsiens et de l’espace qui les sépare, pour se terminer d’une façon assez abrupte vers leur tiers antérieur; la peau soulevée n’est ni rouge, ni ecchymosée; la pression est douloureuse; la palpation donne la sensation d’une collection liquide, fluctuante, mais très tendue; aucune trace de ballottement, de flot, pas de mobilité.

En raison du genre d’accident qui a très probablement consisté dans une sorte de frôlement contre le marchepied, de l’absence d’ecchymose, de la persistance de l’épanchement, et malgré la tension de la poche et l’absence de ballottement, je soupçonne que j’ai affaire h un épanchement traumatique de sérosité. Je fais néanmoins appliquer pendant quelques jours des compresses résolutives au chlorhydrate d’ammoniaque, mais la tuméfaction augmentant au lieu de diminuer, je conseille l’incision.

23 octobre 1888. Anesthésie locale; incision de trois centimètres; la peau et la couche adipeuse traversées, il jaillit une cuillerée de liquide séreux, légèrement rosé, qui n’a pas pu être recueilli; j’introduis une curette et je racle les parois de la cavité sans rien ramener, ni bourgeons, ni fongosités, ni caillots; ces parois paraissent lisses et résistantes ; on ne peut les examiner de visu, à cause de l’épaisseur de la couche adipeuse. J’y fais une injection d’acide phénique à 5%, y place un drain et suture l’incision. Pansement au naphtol a.

Le drain est enlevé le 25, les sutures le 27 ; le naphtol a a produit une légère irritation de la peau, qui a pris une couleur brunâtre ; cet incident a légèrement retardé la guérison définitive, qui était complète le 15 novembre. Toute tuméfaction a disparu pour ne plus revenir.

Les épanchements traumatiques de sérosité décrits par Morel-

Lavallée' et qui, d’après Gussenbauer1 2, sont en réalité des extravasations de lymphe, ne sont pas très connus, non qu’ils soient rares, mais plutôt parce qu’ils n’ont été jusqu’ici le sujet que de peu de travaux, particulièrement hors de France. Et cependant, lorsque l’attention a été une fois attirée sur les particularités qui les distinguent, il n’est pas difficile, dans bon nombre de cas, de les reconnaître aisément; le docteur R. Kôhler3, de Berlin, qui vient de leur consacrer une étude approfondie, a pu la baser sur 22 cas observés par lui, soit dans son service à la Charité, soit dans celui de Bardleben.

Ces épanchements se distinguent d’abord par leur cause et par leur siège ; le plus souvent c’est une roue de voiture qui passe sur le membre ou l’atteint tangentiellement, entraînant la peau mobile et la séparant des couches sous-jacentes; tout autre agent traumatique agissant par le même mécanisme peut produire le même résultat ; le plus souvent, c’est la face externe de la cuisse, la région lombaire, la jambe qui sont lésées, toutes régions dans lesquelles se trouve, sous la couche adipeuse, une aponévrose épaisse et résistante.

La peau décollée, une poche est formée qui se remplit peu à peu d’un liquide dont l’ abondance va graduellement en augmentant, sans que pourtant elle arrive à être complètement pleine et tendue; cette réplétion incomplète serait constante d’après Morel-Lavallée, et elle est la cause d’un phénomène particulier que voici : non seulement la collection est parfaitement fluctuante, mais elle est en quelque sorte tremblotante ; un choc à sa surface détermine la formation d’une sorte de flot que l’on peut suivre parfois de l’œil se propageant d’un bout à l’autre de la collection.

Caractères importants, pathognomoniques, le liquide contenu est jaunâtre, ou rosé, quelquefois même plus coloré, mais il ne contient aucun caillot et, après son évacuation par la ponction, il se reproduit. Ce sont ces caractères qui ont fait admettre à Gussenbauer que le liquide n’est ni la sérosité d’un épanchement sanguin coagulé, comme le pensait Pelletan, ni la

1 Morel-Lavallée. Épanchements traumatiques de sérosité, Arch. gén. de mèd., 1853, tome I, p. 691.

2 Gtjssenbader. Die traumatisehen Verletzungen, Deutsche Chir. XV, p. 114.

3 Dr R. Kohler. Ueber Morel-Lavallée's Décollement traumatique de la peau et des parties sous-jacentes, Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie , vol. XXIX, fasc. i, p. 44.

sérosité sanguine transsudée à l’extrémité de vaisseaux sanguins étirés et rompus par le décollement, comme le supposait Morel-Lavallée, mais bien de la lymphe extravasée par les lymphatiques rompus.

Le cas dont je viens de donner les détails ne répond pas complètement à la description classique et cependant le diagnostic posé, malgré quelques phénomènes anormaux, me paraît confirmé par la marche de l’affection et le résultat de l’intervention.

Le mécanisme n’en est pas absolument certain, la malade ne pouvant nous renseigner exactement ; il paraît cependant très plausible que le pied glissant contre le marchepied, la peau a pu être entraînée violemment et décollée de l’aponévrose ; quelqu’en ait été le mécanisme, d’ailleurs, le décollement existait.

Il n’y a pas eu d’ecchymose; ce caractère négatif peut faire défaut, car il peut y avoir contusion et décollement tout à la lois ; mais, quand il existe, il a une valeur positive. La tuméfaction n’a cessé d’augmenter peu à peu, sans être accompagnée de phénomènes inflammatoires ; enfin le contenu de la poche était un liquide légèrement rosé, parfaitement fluide ; il n’y avait aucun mélange de caillots et les parois de la cavité étaient lisses.

Les deux caractères exceptionnels du cas sont le siège de la lésion et la réplétion complète de la cavité.

Quant au siège, je ferai remarquer que la région présente les conditions requises pour la production de la lésion ; sous la peau et la graisse, se trouve une lame aponévrotique qui, sans présenter une grande épaisseur, est suffisamment résistante, et entre la peau et cette aponévrose, on rencontre des lymphatiques assez abondants. Si mon observation est la première où l’épanchement occupe ce siège, cela peut tenir à ce que le pied est ordinairement suffisamment protégé par la chaussure, et que lorsque cette protection a été insuffisante, des lésions plus graves ont été produites.

Quant à la réplétion complète de la poche, qui était si tendue qu’au moment de l’incision le liquide en a jailli, elle est évidemment exceptionnelle ; mais ce seul fait ne suffit pas à faire rejeter le diagnostic établi d’ailleurs sur de multiples caractères. Cette réplétion complète, que Gussenbauer, du reste, paraît regarder comme possible, n’a rien d’incompatible avec le mécanisme de ces épanchements ; je ne chercherai pas d’explication

à ce fait exceptionnel, je me contenterai de dire que, malgré lui, mon diagnostic ne me paraît pas contestable, et j’en conclus que, contrairement à l’opinion de Morel-Lavallée, le décollement peut quelquefois être suivi de la réplétion totale de la cavité formée. J.-L. R.

N° 5. — Arthrite tuberculeuse médiotarsienne ; extirpation EXPLORATRICE DE L’ASTRAGALE, AMPUTATION DE PaSQUIER-

Le Fort.

Mme R... vient me consulter au mois de novembre 1888 pour une arthrite fongueuse tarsienne.

Antécédents de famille. Père mort à 35 ans, à la suite d’un refroidissement et après deux ans de maladie ; mère en bonne santé; elle a eu quatre frères, dont deux morts en bas âge, deux bien portants, et quatre sœurs, dont trois en bonne santé et une morte du croup.

Antécédents personnels. Pas de maladies antérieures, en particulier ni glandes, ni abcès, ni maladies des os ou des articulations ; pendant la grossesse, qui s’est terminée le 20 juin 1888, elle a toussé, sans avoir jamais craché de sang et sans avoir maigri. Réglée à 17 ans, facilement; mariée à 20 ans.

En mars 1888, à l’occasion de son mariage, elle met des bottines qui la serrent ; depuis ce moment, elle éprouve des douleurs dans le pied gauche, surtout le soir, mais elle continue à marcher. Il y a trois mois, elle consulte d’abord un rebouteur qui lui fait mettre un emplâtre et un bandage, puis un de mes confrères qui lui prescrit de l’arsenic, des frictions et le repos au lit ; les douleurs diminuent, mais le gonflement persiste.

État actuel (27 novembre 1888). Le pied gauche est en équinisme, mais peut être ramené à l’angle droit sans beaucoup de douleur ; gonflement avec développement du réseau veineux et légère rougeur de la peau à la partie externe du pied, à partir de la malléole jusqu’au métatarse, à limites peu tranchées; pseudo-fluctuation, sensation d’un tissu mou. Pression douloureuse surtout au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne et à la partie antérieure de l’astragale, un peu en dehors de la ligue médiane. Calcanéum non sensible à la pression.

La flexion, l’abduction et l’adduction, sont douloureuses.

Atrophie du mollet, qui mesure 29 cm. à gauche, 31 à droite. Un ganglion crural pas très volumineux.

L’appétit est bon, elle nourrit son enfant sans difficulté. Pas de toux, rien d’anormal à l’auscultation, ni du côté des poumons, ni du côté du cœur.

Diagnostic Arthrite tuberculeuse médiotarsienne, avec point de départ probable dans la partie antérieure de l’astragale ou l’articulation astraga lo-scaphoïdien n e .

Le 28 novembre, j’applique un appareil plâtré qui, le lendemain, est fenêtré à la partie externe tuméfiée; je fais dans cette région, à trois ou quatre reprises pendant les semaines suivantes, des pointes de feu superficielles. A l’intérieur, pilules de savon d’huile de foie de morue.

La maladie progresse néanmoins, et, le 22 décembre, en enlevant l’appareil, je constate que le gonflement a augmenté, qu’il s’est formé à la partie interne, au-dessous et en avant de la malléole interne, une saillie fluctuante, le pied très douloureux prend l’attitude du varus équin. Une intervention s’impose, mais, comme la malade nourrit, il faut d’abord qu’elle sèvre son enfant et fasse passer son lait; pendant ce temps, l’abcès pointe de plus en plus; je l’ouvre le 29 et le draine, le pus est séreux, la malade est très soulagée, mais en raison du gonflement des seins qui persiste, elle ne peut entrer dans notre clinique particulière que le 4 janvier 1889.

En raison de la marche rapide de la maladie, je pense qu’une résection sera probablement insuffisante; néanmoins, je commencerai par une exploration complète, et pour cela l’extirpation de l’astragale sera précieuse; je me déciderai alors, soit pour la résection, soit pour l’amputation tibiotarsienne, ou pour celle de Le Fort, suivant les résultats de l’investigation.

Opération le 5 janvier 1889. Esmarch. Ethérisation. J’introduis le doigt dans l’incision de l’abcès et arrive sur les os à nu.

Je fais alors à la partie externe mon incision pour l’extirpation de l’astragale; cette incision part du bord externe du tendon d’Achille et s’arrête au tendon du péronier antérieur, les tendons des péroniers latéraux sont coupés. Je détache alors les ligaments avec la rugine ; il s’écoule un peu de liquide séreux de l’articulation tibiotarsienne. On voit, en détachant la capsule de l’articulation astragalo-scaphoïdienne, que la tête de l’astragale est cariée. Je place sans peine mon davier à astragale, fais basculer l’os et coupe à la rugine le ligament tibio-as-

tragalien ; j’extrais l’astragale, mais il se brise au niveau du col ; la tête cariée est ensuite enlevée ; l’exploration de la cavité à l’œil et au doigt montre que le scaphoïde, la partie antérieure du calcanéum et le cuboïde, sont couverts de fongosités et cariés.

Devant l’étendue des lésions, je passe immédiatement à l’amputation et choisis le procédé de Le Fort. Je taille le lambeau plantaire, en partant du tubercule du scaphoïde pour rejoindre l’incision de résection un peu au-dessus et en amère de la tête du cinquième métatarsien, le lambeau dorsal, en partant du tubercule du scaphoïde, pour aller rejoindre à angle aigu l’incision plantaire en dehors.

Naturellement, l’incision externe (celle de résection) étant située un peu plus haut que dans le procédé de Le Fort, le lambeau plantaire est un peu plus large, le dorsal un peu plus étroit de ce côté.

J’achève l’opération comme dans le procédé ordinaire, sauf que l’astragale est absent.

L’extrémité antérieure du calcanéum étant altérée, mais dans une petite étendue, je la résèque. J’enlève dans les lambeaux toutes les parties suspectes, en particulier au niveau de l’incision interne; puis j’abats les malléoles. Les deux lambeaux s’adaptent bien.

L’Esmarch enlevé, je fais une dizaine de ligatures. J’implante par le talon un clou d’acier traversant le calcanéum et le tibia, mais les os sont si friables, qu’il ne tient pas et que je dois y renoncer. Un drain est placé en dehors, entre les deux lambeaux, et je fais la suture; celle-ci était presque achevée, lorsque nous voyons que du sang s’accumule dans la plaie; je la rouvre et fais deux ligatures d’artérioles. Au lieu d’un drain, j’en place deux, l’un en dehors, l’autre en dehors et en arrière. Suture à la soie à points séparés.

Pansement : poudre naphtol p, gaze naphtol p 15 %, ouate, gutta-percha, bande de flanelle serrée, le membre sera maintenu dans l’élévation.

(Pièce : La dissection montre que les surfaces articulaires de la tête de l’astragale, de la face postérieure du scaphoïde, de l’extrémité antérieure du calcanéum, de l’extrémité postérieure du cuboïde, et de la partie antérieure de l’articulation astragalo-calcanéenne, sont couvertes de fongosités et dépouillées de leur cartilage, mais en coupant ces os, on voit que, sauf pour le

cuboïde, les lésions sont superficielles et sans foyers osseux. Quant au cuboïde, il présente des foyers jaunâtres purulents avec raréfaction de la substance osseuse.)

La malade souffre notablement dans la journée, elle est agitée. Bromure de potassium, 1 gramme; le soir, injection de morphine.

Le 6 janvier, la malade est calmée; pansement traversé par de la sérosité sanguinolente. — Ouate.

Le 7 janvier, je change le pansement, odeur très forte d’ammoniaque pur 1 ; cependant le moignon a aussi bon aspect que possible, pas de rougeur, pas de gonflement ; il suinte encore de la sérosité sanguinolente par les drains. — Même pansement sans gutta-percha.

Au second pansement fait le 10, j’enlève le drain antérieur, le second est supprimé le 13 ; l’état local est parfait, pas trace de pus. Etat général bon, appétit. L’opérée quitte la clinique le 15; la température axillaire n’a jamais dépassé 37°, 8. Les sutures sont enlevées le 18 et le 21 et remplacées par des bandelettes naphtolées collodionnées; le lambeau calcanéen a de la tendance à basculer en dedans.

L’un des orifices de drainage ne se ferme pas, il s’en écoule un liquide gommeux, puis purulent, les bourgeons n’ont pas très bon aspect; le 18 février, je commence à y faire des injections d’éther iodoformé. Le 28 février, je note que la fistule donne beaucoup moins, que les bourgeons ont meilleure apparence. D’autre part, je constate que le calcanéum ne s’est pas soudé au tibia, il est encore assez mobile, et, au repos, le moignon tend à s’incliner en bas et en dedans. J’applique le 28 un bandage plâtré pour maintenir le moignon dans une bonne position; ce bandage est fenêtré et l’on continue les injections iodoformées.

Le 22 mars, on défait le bandage pour mouler le moignon pour la prothèse.

La forme du moignon est meilleure, cependant il est toujours un peu dévié en dedans; le calcanéum est resté mobile, et l’opérée peut lui imprimer des mouvements étendus de flexion et d’extension. Nouveau plâtre, en ayant soin de maintenir le moignon dans une bonne situation pendant la dessiccation;

1 J ai observé une autre fois le même fait avec le pansement au naphtol, sans qu'il survint du reste la moindre anomalie dans la marche de la plaie.

après quelques nouvelles injections, la cicatrisation est définitive le 19 avril.

Au milieu de mai, l’opérée vient me voir avec son appareil qu’elle a depuis hier; elle a marché un kilomètre sans peine. Le moignon est aussi beau que possible, large, bien garni, absolument indolent à la pression, au choc; la position vicieuse du fragment calcanéen est corrigée; malheureusement la mobilité persiste au même degré. L’état général est excellent, l’opérée a beaucoup engraissé, teint excellent.

Je revois Mme R... à la fin de novembre 1889; son état généial excellent, elle a beaucoup engraissé, elle est de nouveau enceinte.

Elle éprouve parfois dans son moignon quelques sensations de fourmillement, de frémissement et de mouvement ; elle n’y ressent pas de douleurs vives, mais a moins de facilité à marcher aux changements de temps. Le moignon est resté parfaitement indolent aux pressions, elle n’y éprouve pas de douleur pendant la marche; elle m’apprend que, deux mois et demi après sa rentrée chez elle, il s’en est éliminé un fil, mais elle ne l’a pas conservé. La mobilité du fragment calcanéen persiste, 1 excursion est de près d’un quart de cercle. Elle est debout toute la journée et peut vaquer à toutes les occupations de son ménage. Mais la marche lui est très difficile dehors; pour peu qu’elle veuille faire une course, elle est obligée de se faire aider, tout en s’appuyant sur une canne. Ce n’est pas qu’elle soutire le moins du monde, mais elle ne se sent pas solide et éprouve une sensation de faiblesse dans le membre; ceci tient évidemment à la mobilité du fragment calcanéen.

Le raccourcissement du membre est de 3 centimètres, la différence dans la circonférence des deux mollets de 2 7, centimètres.

Le 4 décembre l’opérée est présentée à la Société médicale de Genève.

Cette observation me paraît intéressante à deux points de vue; d’abord relativement à la méthode suivie : lorsque au Congrès français de chirurgie d’avril 1885, j’ai communiqué mon procédé d’extirpation de l’astragale et de résection tibiotarsienne par l’incision externe, je disais qu’il y avait là plus qu’un simple procédé opératoire, mais une véritable méthode commen-

çant par V exploration des parties malades pour aboutir soit dune simple extirpation de l’astragale, soit à une résection tïbiotar sienne, soit à une amputation tibiotarsienne ou a une amputation de Le Fort. J’ai eu depuis lors plusieurs occasions de mettre en œuvre cette méthode, et après l’extirpation de l’astragale, soit d’évider le calcanéum, soit de l’enlever en totalité, soit d’enlever le scaphoïde, d’évider les malléoles, etc., je n’avais pas encore eu de cas où l’amputation fût indiquée. On a pu voir dans l’observation qu’il est facile d’utiliser l’incision externe pour le tracé des lambeaux de l’amputation de Le Fort suivant le procédé à deux lambeaux décrit par Farabeuf. Dans ce procédé, il est vrai, la partie externe de l’incision passe plus bas que celle que j’ai conseillée pour l’extirpation de l’astragale, mais le résultat immédiat et l’état actuel du moignon de mon opérée montrent que cette légère différence de tracé n’a pas d’inconvénients graves.

Il était aussi intéressant de constater les résultats de l’amputation de Le Fort, les documents à son sujet n’étant pas encore très nombreux, et ce procédé opératoire, malgré les avantages qu’il paraît présenter, 11e semblant guère être entré daus la pratique surtout hors de France. On sait que dans le procédé de Le Fort le calcanéum est scié horizontalement, les surfaces articulaires du tibia et du péroné sont sciées dans la même direction ; les deux surfaces de section s’appliquent alors l’une à l’autre sans qu’il soit nécessaire d’imprimer le moindre mouvement de b'ascule au fragment calcanéen ; le tendon d’Achille n’éprouve aucune traction et se trouve au contraire relâché ; eutin le moignon appuie sur la chaussure par la peau du talon, celle qui normalement subit les pressions dans la marche ; le moignon est large et bien matelassé.

L’idée de sectionner le calcanéum horizontalement appartient en réalité à Pasquier, d’Evreux, qui publia, en 1871, une thèse sur ce sujet. En 1873, Le Fort exécuta et fit conuaitre de son côté le procédé qui porte son nom et qu’il est plus juste de nommer avec Farabeuf procédé Pasquier-Le Fort.

À priori ce procédé paraît supérieur à celui de Pirogoff, soit que l’on suive le procédé primitif du chirurgien russe, dans lequel le calcanéum est scié verticalement et les malléoles horizontalement, soit que l’on adopte les diverses modifications qui y ont été apportées et qui consistent à faire les sections osseuses plus ou moins obliques ; le fragment calcanéen doit toujours

pour s’adapter subir un mouvement de bascule plus ou moins accentué, le moignon est toujours pointu, en pain de sucre, et la partie de la peau qui porte dans la marche est non celle de la plante, mais celle qui revêt la face postérieure du calcanéum. Les résultats relativement à l’usage du moignon sont cependant en général bons. Ceux que fournit l’amputation de Pasquier- Le Fort sont-ils supérieurs? Un certain nombre de cas appartenantàLeFort, Bœckel, Duméuil, Folet, Hahn, Terrillon, Berger, etc., ont été favorables, mais je ne crois pas qu’il existe de travail d’ensemble à ce sujet.

Chez mon opérée le moignon est aussi beau et aussi indolent que possible, mais la marche un peu prolongée est difficile, l’opérée a besoin d’être soutenue et boite fort bas; cependant elle ne soutire pas, elle a elle-même la sensation que la difficulté de la marche tient à un manque de solidité et en accuse son appareil. Il est bien possible qu’un meilleur appareil emboîtant plus exactement le moignon corrigeât en partie l’incertitude de la marche, mais l’origine du mal est évidemment dans le défaut de soudure des surfaces, dans la pseudarthrose qui s’est produite chez elle. Cet accident a déjà été observé au moins deux fois, l’une par Terrillon, l’autre par Villeneuve, mais nous ne savons pas exactement ce qui en était résulté au point de vue fonctionnel.

Comme on l’a vu, j’avais eu l’intention de réunir les surfaces osseuses au moyen d’un clou d’acier, mais les os étaient sj raréfiés et si mous que j’ai dû y renoncer. Est-ce à l’absence de moyen de suture qu’est dû l’accident ; je ne le crois pas puisque Le Fort qui ne fait aucune suture n’a pas observé sur une quinzaine d’opérations un seul cas de non-réunion. Estce à une immobilisation incomplète, cela n’est pas impossible, mais j’en accuserais plus volontiers l’extrême raréfaction des os mis en contact. Quoi qu’il en soit, j’ai cru utile de signaler cet accident qui n’est pas particulier au procédé de Pasquier- Le Fort et qui a été observé aussi dans d’autres amputations ostéoplastiques, celle de Pirogofl' en particulier.

Il n’entre nullement dans ma pensée de décourager par la publication de mon cas ceux qui seraient tentés d’appliquer le procédé de Le Fort; bien au contraire je le considère comme excellent dans les cas où il est applicable. J’ai eu l’occasion de voir moi-même deux malades opérés par le Dr Aug. Reverdin : chez l’un deux la récidive assez rapide de la carie fongueuse qui avait

nécessité l’intervention n’a pas permis de juger complètement du résultat; l’autre, une jeune femme opérée pour un traumatisme déjà ancien marche réellement fort bien avec son moignon. J.-L. R.