Recueil de faits, troisième année

Les observations de sarcomes des doigts ne sont pas très nombreuses; Polaillon dans son article « doigt» du dictionnaire encyclopédique n’a pu en rassembler que vingt-quatre ; c’est ce qui nous a engagé à publier les deux cas suivants. Tous deux concernent des jeunes gens : l’un d’eux a dû être opéré deux fois à six années d’intervalle; le tissu de la tumeur examiné histologiquement s était légèrement modifié; à prédominance fibreuse lors de la première opération, il était devenu franchement sarcomateux lors de la seconde intervention. Dans les deux cas le néoplasme s’était développé dans le tissu cellulaire sous-cutané.

N 1. M... Edmond, 24 ans, étudiant en médecine

, M‘ M; me montre en novembre 1886 une petite tumeur qui s est développée vers la racine de son pouce droit. Elle a le volume d’un petit pois, fait sous la peau une saillie ovalaire; elle est bleuâtre et donne l’impression de transparence, mais son petit volume ne permet pas de s’assurer de la valeur de cette appareuce ; la peau est du reste saine à son niveau et peut être plissée sur la tumeur ; on voit deux vaisseaux sous-cutanes qui convergent veis elle; la tumeur est bien mobile sur les parties profondes; elle est lisse, élastique, non sensible à la pression; elle siège sur la partie externe de la face antérieure du pouce, presque exactement au niveau de l’interligne métacarpophalangien, mais un peu en avant de lui. Cette tumeur s est développée sans cause connue quelconque, il y a dix-huit mois à deux ans; elle était alors très petite et s’est accrue gra-

duellement depuis; au commencement elle était douloureuse à la pression, mais non spontanément; depuis qu’elle a grossi, elle est devenue indolente. M. M. ne se souvient absolument pas de s’être blessé ou piqué dans cette région ; il ne connaît pas d’exemples de tumeur dans sa famille. Lui-même jouit d’une bonne santé; il a eu cependant une pleurésie l’an dernier et je l’ai soigné pour une piqûre anatomique.

M. M... vient se faire opérer le 12 novembre 1886 à notre Clinique particulière : incision courbe, je traverse la peau et une mince couche de tissu adipeux et arrive sur la petite tumeur qui a une forme ovalaire et présente une coloration rouge foncée; je la dissèque avec soin sans l’entamer ni l’ouvrir; un petit vaisseau profond paraissait y aboutir ; la face profonde de la tumeur répondait au tissu adipeux sous-cutané.

Lavage phéniqué, un point de suture, pansement compressif avec gaze iodoformée, ouate, gutta-percha et bande.

Le 14, j’ôte le fil. Guérison complète. La tumeur enlevée n’était point un kyste, comme nous l’avaient fait supposer certains signes, en particulier la coloration bleuâtre qui nous avait fait croire à de la transparence ; c’est une petite tumeur solide.

N° 2. — M. X..., étudiant, 18 ans.

M. X. vient me consulter au mois de septembre 1880 pour une petite tumeur d’un doigt; elle siège sur le dos de la dernière phalange de l’index gauche, un peu plus vers sa partie externe que vers l’interne; elle a le volume d’une petite cerise, et s’étend du niveau de l’articulation jusque tout près de la racine de l’ongle ; la peau qui la recouvre est souple, mince et glisse librement; la tumeur est inégale à sa surface et présente des bosselures dont les principales sont au nombre de trois ; ces bosselures semblent être indépendantes les unes des autres; la tumeur dans son ensemble paraît un peu mobile sur les parties profondes; dans certains mouvements imprimés à la tumeur, on perçoit une sensation de choc assez dur; la phalangette paraît un peu augmentée de volume vers sa racine et en dehors. La tumeur n’est pas sensible à la pression; elle n’a jamais été le siège d’aucune douleur ; seulement le mouvement de flexion de la phalangette est gêné et incomplet. Il n’y a pas d’engorgement ganglionnaire, ni à la région épitrochléenne, ni dans l’aisselle.

Le début de la tumeur, qui s’est développée sans cause connue, remonterait â 4 ou 5 ans; c’était alors une petite boule du volume d’un très petit pois; en grossissant lentement elle est devenue bosselée.

Le jeune homme est du reste très bien portant; il n’y a dans sa famille ni chez lui aucun antécédent fâcheux.

La tumeur ne paraît pas avoir de connexions avec le tendon extenseur. Notons encore que la partie externe de l’ongle est déformée, aplatie, marquée de stries longitudinales, et '"moins longue que la partie interne, la tumeur paraissant avoir refoulé cette partie en avant.

Le 6 septembre j’enlève la tumeur avec l’aide de MM. Wyss et Lambert, étudiants en médecine.

Le jeune homme est chloroformé; un tube de caoutchouc arrête e sang à la racine du doigt. Pulvérisation phéniquée, appareil de Championnière.

Incision courbe circonscrivant un lambeau latéral ; je dissèque alors la tumeur qui se trouve composée de lobes séparés par un peu de tissu cellulaire; outre les 3 ou 4 lobes principaux on trouve au-dessous 5 ou 6 lobules très petits, du volume

, !!'! P°1S celui d’une tôte d’épingle, sphériques, durs, tout à tait isoles les uns des autres; le tendon ni l’os ne sont mis h nu aucune ligature n’est nécessaire.

Suture avec trois points de soie phéniquée fine; pansement le Lister enveloppant toute la main, sauf le pouce. Echarpe.

a tumeur à la coupe se montre composée d’un tissu homogène, d un gris rosé, assez dur; ce n’est pas de l’enchondrome, mais probablement du sarcome.

Le soir. Pouls 60. T. ax. 36°, 6. Aucune douleur.

7 sept. P. 60, T. 37°.

8 sept. 36°, 7. Pansement, suintement presque nul, aucune douleur: j enleve les fils, la réunion paraît s’être faite; un peu de gonflement, aucune rougeur. Soir. 36°, 2.

9 et 10 sept. Aucune douleur ; aucune fièvre.

11 sept. J’enlève le pansement. La réunion est parfaite encore un peu de gonflement; je protège simplement le doigt avec une bandelette de diacliylon, que je renouvelle le 14 et enleve definitivement le 21 septembre.

rpCY°PfC? n a.pa,S gardé le Ht uu distant et affirme n’avoir pas ressenti la moindre douleur.

L’examen microscopique fait au laboratoire de M. le prof.

un

Zahn, par M. Éternod, nous apprend que la tumeur est tibrosarcome, l’élément fibreux y est dominant.

L’opéré a continué à bander le bout de son doigt avec du diachylon afin de mouler en quelque sorte l’ongle.

Je le revois le 25 octobre; la forme du doigt et de l’ongle est déjà meilleure.

En 1882 reparaît une petite tumeur arrondie au même niveau que celle qui a été enlevée, mais je n’eus pas l’occasion de revoir M. X. de quelque temps.

En 1885 ayant eu l’occasion de traiter ce malade pour une autre affection, je constatai que la petite tumeur récidivée était déjà plus volumineuse que la première. Elle avait commencé àparaître environ deux ans après la première opération. Depuis lors elle a augmenté graduellement de volume, et envoie actuellement un prolongement de 1 cent, environ de longueur sur le bord interne du doigt en arrière du pli qui sépare les deux phalanges.

Au mois de septembre 1886, le malade vient me demander de l’opérer; comme il doit quitter pour assez longtemps Genève, je l’engage vivement à faire faire cette opération avant son départ.

Actuellement la tumeur est assez dure, bosselée et de forme irrégulière, sa principale masse du volume d’un petit haricot siège au dos de la troisième phalange, mais elle envoie en dedans et en arrière un prolongement le long de la seconde ; elle paraît un peu mobile sur les parties profondes ; la peau amincie paraît adhérente au niveau de la cicatrice de l’ancienne opération ; pas de douleur; état général bon.

Opération le 1er octobre 1886 à notre Clinique particulière. Éthérisation.

Par deux incisions je circonscris un petit losange de peau comprenant la cicatrice; je dissèque avec précaution la peau, puis je sépare la tumeur des parties profondes ; elle est assez adhérente au tendon extenseur; sur le bord interne deux petits prolongements pénètrent dans la capsule articulaire; celle-ci présente une perforation à travers laquelle on voit le cartilage de la deuxième phalange; les deux petits prolongements sont libres, sans aucune adhérence; je dissèque ensuite la partie postérieure de la tumeur. Je ne vois aucuu grain dans le voisinage. Lavage phéniqué, suture au catgut, un morceau de gutta percha roulé comme drain. Iodoforme, gaze iodoformée, ouate, gutta-percha, attelle et bande.

2 oct. Pansement. État parfait; j’ôte le drain de gutta-percha. Pansement sans gutta-percha.

4 oct. Pansement, très peu de gonflement.

6 oct. Pansement aux bandelettes collodionnées.

14 oct. Guérison complète.

Je n’ai que peu de remarques à faire sur ce cas: j’attirerai seulement l’attention sur deux points : 1° le mode de développement du néoplasme par petits grains isolés les uns des autres est probablement l’explication delà récidive; lors delà première opération je trouvai au voisinage des tumeurs principales de petits nodules arrondis, durs, de très faible volume; l’un d’eux encore très petit m’aura vraisemblablement échappé ; 2° à la seconde opération nous avons vu très nettement un prolongement de la tumeur pénétrer dans l’articulation; cette pénétration se faisait par une ouverture très régulière de la capsule; la tumeur extraite de l’ouverture, on apercevait le cartilage de la seconde phalange ; la tumeur avait envahi la jointure en quelque sorte par effraction, par écartement des fibres, mais non par envahissement du tissu; le prolongement du sarcome est sorti de lui-même, sans le moindre effort, sans la moindre déchirure de l’ouverture de la capsule; il est bien probable du reste que les tissus articulaires se seraient bientôt tiansformés en tissu sarcomateux et que nous étions sur la limite de la conservation possible; du côté du tendon extenseur également, l’envahissement avait fait des progrès ; tandis qu’à la première opération ce tendon n’avait pas été mis à nu, à la seconde il a fallu en séparer avec soin la tumeur qui y confinait; si la piemière intervention n’avait pas démontré le siège souscutané du sarcome, on aurait pu se demander en 1886 s’il n’avait pas poui origine le tissu tendineux et être amené à pratiquer 1 amputation, qui aurait été, je l’espère au moins, inutile.

Les deux sarcomes dont nous avons à parler sont de structure à peu près semblable. L’un, qui semble n’être que le premier stade du développement que présente l’autre, peut être, avec quelque avantage, étudié en premier lieu.

L — IJ offre la forme d’un haricot. D’un très faible volume (4 à 5 mill. dans son diamètre maximum), il se montre, à l’œil

nu déjà, entouré d’une couche fibreuse corticale, d’une véritable capsule.

Au microscope, en effet, on rencontre tout d’abord une sorte d’écorce de tissu conjonctif fibrillaire, coloré en rose vif par le picro-carmin. Cette première couche en recouvre immédiatement une deuxième, hyaline celle-ci, homogène, teintée à peine en rose saumon par le réactif, et semée de cellules étoilées, anastomosées entre elles.

Après cette couche d’aspect muqueux, vient le tissu sarcomateux proprement dit, formé de faisceaux qui s’entre-croisent en divers sens, et que constituent des cellules allongées, accompagnées parfois de quelques éléments cellulaires arrondis. Ces faisceaux sont séparés les uns des autres par une quantité plus ou moins considérable de substance intercellulaire, à laquelle le picro-carmin donne une teinte rosée. Les cloisons dichotomisées que cette substance intercellulaire envoie dans l’épaisseur de la tumeur, semblent former à celle-ci une espèce de squelette, qui en soutient les éléments.

En examinant cette masse sarcomateuse à un faible grossissement, on remarque qu’elle offre, vaguement, l’apparence d’un agrégat de nodules fusionnés entre eux. Quelques faisceaux de fibres conjonctives plus ou moins altérées, persistent çà et là, et semblent prouver la réalité de cette interprétation.

Enfin, en dehors de la couche conjonctive corticale, on rencontre, en un point, un très petit nodule sarcomateux, de même texture que la tumeur principale, et qui est encore nettement distinct de celle-ci.

II. — Examinée à un faible grossissement, la tumeur de M. X. se montre constituée par un agrégat de nodules sarcomateux analogues à celui qui forme en entier notre premier néoplasme, nodules qui se sont accolés et fusionnés plus ou moins intimement. Ils sont plongés dans une sorte de gangue fibreuse, qui semble résulter de la réunion de leurs diverses couches corticales. Ce tissu fibreux pénètre entre les nodules, et les sépare plus ou moins complètement les uns des autres. Il semble composé de lames homogènes parallèles, rectilignes ou légèrement ondulées, et séparées par des cellules conjonctives aplaties, munies de prolongements. Les papilles du derme s’implantent directement sur cette coque fibreuse.

Quant aux nodules eux-mêmes, ils sont formés, comme dans

VJ

notre première tumeur, de cellules sarcomateuses allongées, réunies en faisceaux de direction variable. Ces faisceaux sont soutenus, pour ainsi dire, par un squelette de substance intercellulaire homogène rosée, dont les travées ramifiées et plus ou moins volumineuses s’enfoncent entre eux, entre les groupes qu’ils forment par leur réunion, et même entre les éléments qui les constituent.

Le squelette intercellulaire est très variable d’importance suivant les nodules que l’on considère. Assez considérable chez certains d’entre eux, lesquels sont probablement de date ancienne, il est réduit à son minimum, et devient à peine appréciable, dans le nodule de formation récente qui pénétrait dans 1 articulation. En outre, cette partie de la tumeur renferme de très nombreux myéloplaxes de volume variable.

Ajoutons que l’une et l’autre tumeur présentent des vaisseaux à paroi sarcomateuse, mais en nombre relativement faible. - A.

N° 3. — Tumeurs associées du sein. Kyste dermoïde et eihromes Multiples; suppuration du kyste.

Mm° D., ianny, 47 ans, de Cartigny (Genève), m’est adressée le 6 mai 1885 par le Dr Winzenried, pour une tumeur du sein qui a subi dans ces derniers temps une augmentation de volume rapide.

M,no IL n a connaissance d’aucun antécédent de tumeur dans sa famille; son père est mort à 48 ans d’une fluxion de poitrine, sa mère de dépérissement, elle a une sœur âgée de 45 ans et bien portante.

Personnellement, quoique de très petite taille et de frêle constitution, elle dit n’avoir jamais eu de maladie grave; elle accuse surtout d’assez fréquentes attaques de rhumatisme. Réglée à 16 ans, facilement, elle l’a toujours été régulièrement et l’est encore maintenant. Elle s’est mariée à 26 ans et n’a eu qu’une seule grossesse; accouchée à 28 ans, elle a nourri son enfant pendant quinze mois sans avoir ni gerçures, ni abcès du sein ; elle ne se souvient pas non plus d’y avoir reçu de coups.

C’est lorsqu’elle a sevré son enfant qu’elle a remarqué dans son sein gauche plusieurs grosseurs, dures, grosses comme des

noix, mobiles et disséminées dans la glande; elles n’étaient du reste nullement douloureuses. Ces tumeurs n’ont jamais disparu depuis, mais leur marche, d’après la malade, aurait été très irrégulière; elles ont plusieurs fois très notablement diminué pour reprendre plus tard leur volume.

Deux ou trois ans après leur apparition elle alla faire, pour ses rhumatismes, une cure aux bains de la Caille; ces tumeurs se seraient réduites pendant la cure au volume de petits grains. Jusqu’à cet hiver la marche des tumeurs aurait procédé ainsi par augmentation et diminution successives.

Au mois de mai dernier elle se rend à Aix-les-Bains, et là les grosseurs gardent leur volume; à cette époque le sein gauche avait à peu près doublé, il était bosselé à sa surface; chacune des tumeurs paraissait avoir la grosseur d’une noix. Mais c’est depuis le mois de février 1885 que l’accroissement est devenu très rapide et régulier; il y a quinze jours (22 avril) que, en raison de cet accroissement, elle fit venir le Dr Winzenried qui la revit encore le 2 mai ; il constata l’existence d’une tumeur volumineuse, en grande partie fluctuante, avec vascularisation de la peau, celle-ci non adhérente; il lui recommanda de ne faire aucune friction et de se faire opérer; à sa dernière visite il nota un accroissement marqué, des sensations de picotement, d’élancement et de tiraillement, pas de douleurs pulsatives.

Depuis lors la peau de la partie externe et supérieure de la région mammaire est devenue rouge; la rougeur est diffuse, inflammatoire, et daterait d’après la malade de hier, 5 mai; au centre de la partie rouge il existe une plaque de l’étendue d’une pièce de 50 centimes, sur laquelle la couche cornée de l’épiderme s’est détachée comme sur un vésicatoire; la malade ne s’en était pas aperçue. Je note immédiatement que le 7 mai, au moment de l’opération, j’ai trouvé une seconde plaque analogue, dans le voisinage, mais à distance de la première.

Mon confrère m’a fait savoir que la tumeur était, le 2 mai, à sa dernière visite, indolente à la pression, qu’il n’y avait pas de douleurs spontanées; il n’a, remarqué ni écorchures, ni éraillures quelconques de la peau; on sentait un cordon lymphatique remontant dans l’aisselle.

Mm0 D. affirme n’avoir eu aucune maladie dans ces derniers temps; elle n’a pas eu de frisson, mais une légère sensation de chaleur depuis une quinzaine de jours, pas de transpirations»’

elle a eu de la céphalalgie, il est vrai, mais elle y est sujette. Le vendredi lor mai, elle a eu un malaise assez marqué, avec mal de tête, lièvre et est restée ce jour-là au lit. L’urine examinée est claire, normale, sans albumine. Enfin il n’y a jamais eu d’écoulement de liquide par le mamelon.

Mrae D. est de très petite taille, maigre, d’apparence chétive. L’examen attentif des poumons, du cœur, du foie, des reins ne permet d’y constater rien d’anormal ; toutes les fonctions du reste s’exécutent bien.

Le sein gauche présente le volume de la tête d’un enfant de 6 ans environ ; il forme une tumeur arrondie, mais surtout proéminente en dehors et en haut. La peau est sillonnée par de grosses veines bleuâtres en dedans et au-dessus du mamelon; en dehors et en haut elle est rouge, la rougeur est diffuse, plus vive au centre qu’à la périphérie; sur cette teinte rouge générale on voit, en examinant attentivement, se détacher de fines arborisations vasculaires d’un rouge vif. Il n’y a nulle part d’adhérence de la peau aux parties profondes, partout on peut y faire un pli, mais dans la partie supérieure et externe les téguments paraissent très amincis, vers le haut on aperçoit une petite saillie du volume d’une grosse tête d’épingle.

Le mamelon est gros, très saillant, et ne présente ni excoriations, ni gerçures, ni éruptions, ni croûtes. La tumeur est molle, présente une fluctuation parfaite; mais à la partie interne de la glande on sent une masse dure, arrondie, paraissant libre, sans adhérence, du volume d’un œuf; à la partie inférieure du sein une autre tumeur analogue, moins facile à circonscrire est en quelque sorte logée dans la partie inférieure de la masse fluctuante. Pas de douleur à la pression ; aucune tumeur appréciable dans l’aisselle; mobilité parfaite de la tumeur du sein sur les parties profondes.

Diagnostic : Cystosarcome avec grande loge kystique enflammée et suppurée.

L’origine de l’inflammation et de la suppuration m’échappe; aucun traumatisme; je trouve seulement sur le bras gauche de la malade une petite égratignure qui paraît dater de 3 ou 4 jours seulement, et qui n’a pas suppuré. La malade, d’après un interrogatoire dirigé dans ce sens , n’a eu avant l’inflammation de sa tumeur aucune maladie infectieuse, et aucune indisposition, ni du côté des voies respiratoires, ni du côté du tube digestif. J’ajoute par anticipation que quelques jours après

P opération, le 10 mai, la malade ayant craché du sang à plusieurs reprises dans la journée, je l’interroge de nouveau; elle me dit qu’en effet elle avait depuis trois jours craché du sang à plusieurs reprises ; elle se souvient mal du début de cet accident, et il lui semble que ce sang ne vient pas de la gorge, mais du poumon ; l’examen de son mouchoir de poche m’indique au contraire qu’il doit provenir des fosses nasales; c’est alors que je découvre que la face postérieure du pharynx est tapissée par un gros caillot noirâtre, glutineux; une irrigation par les fosses nasales lui fait rendre une partie de cette masse sous la forme de caillots glutineux d’un brun grisâtre ; elle me dit alors qu elle a eu de tout temps un peu de mal de gorge, des sensations de gêne dans le pharynx, un besoin d’avaler, et a rendu depuis fort longtemps des croûtes en crachant; la muqueuse du pharynx est comme vernissée; rien à la partie antérieure des fosses nasales; pas d’ozène.

Est-ce cette lésion locale qui a pu servir de porte d’entrée aux germes pyogènes; il est difficile de rien affirmer sous ce rapport, mais cela paraît bien probable.

La malade entre à notre clinique particulière le 6 mai, la température est prise avec le même thermomètre dans les deux aisselles et monte à 37 "7 de chaque côté.

Opération le 7 mai. — Ethérisation. Pulvérisation phéniquée. Je fais d’abord une ponction au bistouri, il s’échappe un flot de pus; par l’ouverture M. le prof. Fol récolte dans la profondeur du pus pour faire des cultures. Ce pus examiné au microscope fourmille de microbes. J’agrandis alors l’ouverture et vide la poche qui renferme près d’un litre de pus jaune, épais, très fétide, sans corps solides. Je circonscris ensuite par deux incisions un lambeau elliptique comprenant le mamelon et la plus grande partie de la partie enflammée de la peau, il est oblique en haut et en dehors; arrivé sur le kyste je l’isole avec les doigts, la tumeur solide inférieure vient avec et s’énuclée facilement; la tumeur interne est énucléée à part, le grand pectoral est à nu; j’enlève ensuite en bas et en haut les restes de la glande mammaire. Quelques ligatures peu nombreuses au catgut, lavage au chlorure de zinc à 8%; deux drains côte à côte sortent par une contre-ouverture postérieure. Suture continue des bords de la plaie au catgut; un point de suture profonde en U. Pansement : iodoforme, gaze iodoformée, pansement de Lister, bande de flanelle. — Soir P. 104. T. 371'5.

8 mai. — T. 37' 6. Pansement, peu de suintement de sang. Etat partait, l’opérée reste toute l’après-midi debout, elle a bon appétit. — Soir P. 92. T. 37 "5

.9 mai. P. 96. T. 37 "4, la malade est levée dès le matin, état parfait.

10 mut. — T. 37 2, pansement, un peu de rougeur des bords de la plaie, j’ôte un des drains; léger écoulement jaune ambré, j’enlève la suture profonde. — Soir P. 100. T. 37°7, la malade à craché un peu de sang qui vient du pharynx.

Dès lois la température reste normale; le pansement est changé le 12 et j’enlève le second drain; la plaie est un peu désunie à la partie supérieure où avait coulé un peu de pus pendant l’opération; bandelettes collodionnées.

Le 15, on voit un peu de tissu cellulaire sphacélé au niveau de la partie supérieure de la plaie qui s’est désunie dans une longueur de 2 cm., pansement au styrax.

Le 18 mai M"’° D. nous quitte; sa plaie ouverte en haut, bien reume en bas, se déterge rapidement; elle revient le 22, le 26. le 1er juin, le 6 plaie très réduite; enfin guérison complète le 17

Dans l’épaisseur de cette mamelle se trouvent contenues deux sortes de tumeurs :

1° La paroi d’une vaste cavité kystique.

2° Des nodules, au nombre de cinq, de volume variable d’aspect fibro-sarcomateux, et dont l’un confinait au kyste sans

cependant se confondre avec sa paroi : une couche celluleuse J en séparait.

La paroi du kyste est formée d’une couche externe de nature

conjonctive, et d’une couche interne épithéliale ou plutôt éniclertmque. l

Lf- ~ En effet le revêtement interne de cette cavité est constitue par un epithelium pavimenteux stratifié, avec ses cellules profondes prismatiques et allongées, ses éléments intermédiaires cuboïdes et pourvues de prolongements unitifs, enfin ses cellules aplaties dont les plus superficielles, bien qu’elles semblent conseiver leur noyau, fixent l’acide picrique du réactif et forment

un liséré jaune vif d’aspect homogène qui limite en dedans la surface épithéliale.

L’éléïdine ne se rencontre presque nulle part dans ces couches épidermiques; nulle part les cellules superficielles ne sont chargées de gouttelettes ni de granulations graisseuses.

Mais, en certains points, elles paraissent subir la dégénérescence vacuolaire de leur protoplasma.

B. — Dans la profondeur, l’épithélium repose sur un tissu conjonctif assez peu dense, qui prend parfois l’aspect de papilles de forme irrégulière, de volume inégal, et souvent largement espacées. Ce tissu offre ceci de remarquable qu’il est parcouru par de très nombreux capillaires, volumineux, tapissés de belles cellules endothéliales et se terminant en anses au niveau de la couche profonde de l’épiderme.

Plus profondément le tissu conjonctif devient plus dense, les vaisseaux y sont moins nombreux et plus volumineux. Leur paroi semble formée, en dehors de la tunique endothéliale, par des couches successives de cellules plates, dont les noyaux ellipsoïdes, disposent leur grand axe tantôt perpendiculairement, tantôt parallèlement à la direction longitudinale du vaisseau.

Fréquemment, autour des circonvolutions que décrit l’un de ces vaisseaux, on rencontre de véritables nappes de cellules embryonnaires, les unes fortement granuleuses, les autres plus claires. Ces nappes, traces d’une inflammation de date récente, occupent tantôt la profondeur, tantôt le voisinage de l’épiderme. Leur importance est fort variable. Dans les régions internes de la paroi kystique, elles diffusent souvent fort loin dans l’épaisseur de la trame conjonctive, qu’elles infiltrent, et qu’elles semblent détruire ou dissocier.

Au niveau du point où elles entourent des vaisseaux de calibre, il arrive souvent que ceux-ci sont oblitérés par une prolifération abondante de leurs cellules endothéliales, qui s’allongent et se disposent, sur les coupes qui rencontrent transversalement les vaisseaux, en forme de rayons plus ou moins réguliers.

En résumé , il s’agit ici d’un kyste dermoïde dont les parois présentent quelques for mations papillaires, mais dans lesquelles on ne retrouve aucune trace de glandes ni de follicules pileux. — De plus ces parois offrent des traces manifestes d 'inflammation.

Les noyaux néoplasiques sont, comme leur aspect l’indique, constitués par du tissu conjonctif. Dans la plus grande partie de leur étendue ce tissu conjonctif est fibrillaire. Les fibrilles eu sont fines, ondulées, parsemées de cellules aplaties ou ramifiées peu nombreuses.

Tantôt, et cela surtout autour des débris glandulaires qui parsèment la tumeur, le carmin agit peu sur cette substance connective; tantôt, au contraire, il la colore nettement en rose

vif.

A la suilace des néoplasmes, le tissu conjonctif qui les forme, prend l’aspect de lames homogènes parallèles, fortement colorées, et séparées par des cellules plates.

Enfin, les débris glandulaires, sont des sortes de tubes plus ou moins irréguliers, des lacunes anguleuses, des espaces allongés ou ramifiés, que tapisse un épithélium semblable à celui des 1 canaux excréteurs de la glande mammaire. Disposées sur plusieurs couches, arrondies ou cubiques dans la profondeur, les l cellules de cet épithélium deviennent cylindriques à la surface, et leur protoplasma se colore plus nettement en jaune par le * P*crocarmin. Elles forment alors le revêtement même des lacunes qu’elles bordent ainsi d’un bel épithélium cylindrique régulier. °

Paifois ces lacunes tendent à prendre la forme kystique, avec contenu rnuciforme semé de cellules détachées en voie de dé<œ- | néiescence, et avec revêtement formé d’éléments qui s’aplatissent par le fait de la distension de la cavité qu’ils tapissent.

Quant aux vaisseaux de ces tumeurs, ils sont relativement ■ fort rares et peu importants.

Eyi un mot , les nodules qui se rencontrent h côté du kyste dermoïde que nous décrivions tout à l’heure, ne sont pas autre c ose que des tumeurs de nature conjonctive. Ils appartiennent à ces formes où le tissu connectif se montre en son état ; adulte, constituant une variété de fibromes que leur faible densité rapproche, à l’œil nu, des tumeurs sarcomateuses.

Ajoutons que, dans l’hypothèse d’une pénétration de microbes par les canaux excréteurs, — hypothèse qui avait été émise orsque, croyant à un cystofibrome suppuré, on cherchait la

IG

cause de cette suppuration, — des coupes avaient été pratiquées sur le mamelon et traitées de façon à permettre de reconnaître la présence de parasites. — Elles n’ont présenté aucun microbe dans les canaux galactophores. — C’est un résultat négatif, qui, en cette qualité même, n’a qu’une valeur très relative, mais que, du reste, je mentionne simplement, la nature du kyste, reconnue ultérieurement, enlevant la plus grande partie de son intérêt à la recherche dont je viens de parler. A. M.

L’observation qu’on vient de lire présente un double intérêt: en premier lieu j’avais porté le diagnostic de cystosarcome et nous avons trouvé cinq tumeurs fibromateuses solides et un vaste kyste dermoïde ; en second lieu le kyste dermoïde s’était enflammé et avait suppuré.

Relativement au premier point l’erreur de diagnostic est, je crois, pardonnable ; je trouvais, d’une part, des tumeurs solides dont l’une paraissait isolée et sans connexion directe avec la masse liquide, mais dont les autres semblaient faire corps avec la poche kystique ; les noyaux solides mobiles, à surface régulière, sans adhérence ni avec la peau, ni avec la glande mammaire, de consistance dure et élastique, ne pouvaient être autre chose que du fibrome, du sarcome ou du fibrosarcome, en un mot, un de ces néoplasmes nommés : tumeurs dites bénignes du sein, et comme fort souvent ces néoplasmes sont le siège de modifications qui amènent la formation de cavités pseudo-kystiques, il était naturel de voir dans la production morbide en question, un exemple de cystosarcome ou de cvstofibrome. Il n’en était rien ; le diagnostic était juste en ce qui regarde les tumeurs solides, mais la collection liquide en était indépendante et celle-ci n’était autre chose qu’un vaste kyste dermoïde suppuré, annexé en quelque sorte aux masses fibromateuses ; il y avait donc dans le même sein deux tumeurs développées au voisinage immédiat l’une de l’autre.

Un seul fait aurait pu mettre sur la voie du diagnostic: les alternatives d’augmentation et de diminution de volume de la tumeur auraient pu faire soupçonner un kyste dermoïde, mais les kystes dermoïdes du sein sont de la plus grande rareté, il y avait là d’ailleurs les masses fibromateuses qui écartaient cette idée.

Le fibrome formait cinq tumeurs distinctes, l’une la plus

volumineuse avait la grosseur d’un œuf de pigeon, c’est celle qui était mobile, isolée du kyste et qui occupait la partie interne et inférieure de Ja glande; des quatre autres variant du volume d’une grosse noix à celui d’une petite noisette, deux occupaient la partie inférieure du sein, logées au-dessous du mamelon à la partie inférieure du kyste, une autre était située un peu plus en haut et en dehors, enlin la dernière se trouvait souslapoche vers la partie supérieure et externe de la mamelle.

Sur le vivant ces quatre tumeurs paraissaient faire corps avec le kyste, mais sur la pièce l’on constate facilement qu’elles en sont distinctes ; développées au voisinage immédiat de la membrane du kyste, elles en sont séparées par une faible épaisseur de tissu conjonctif assez délicat, non adipeux; si l’on cherche à énucléer les tumeurs elles se séparent facilement ; on peut de môme séparer de la membrane kystique le tissu conjonctif interposé. En un mot les quatre tumeurs sont parfaitement distinctes du kyste dermoïde, mais elles n’en sont séparées que par du tissu conjonctif et non par le tissu glandulaire.

Ceci constaté, deux hypothèses se présentent relativement à la genèse des deux tumeurs, fibrome et kyste dermoïde : se sont-elles développées indépendamment l’une de l’autre chacune pour son compte, sans qu’il y ait rien de commun’ dans eui origine, ou bien leur apparition dans la même région, dans le même organe s’explique-t-elle par une même cause primitive . je crois qu’il serait fort hasardeux de trancher cette question.

En ce qui concerne les kystes dermoïdes, la théorie généralement admise aujourd’hui est celle de l’enclavement (Einstülpung) : pendant le développement embryonnaire une petite portion du tégument externe s’est trouvée peu à peu recouverte et enclavee sous la peau et plus tard s’est développée sous la orme d une poche ; « la cavité dermoïde est une ectopie du tégument externe ; mais dans ce siège anormal le tégument jouit de toutes ses propriétés, et peut donner naissance à tous ses pioduits ordinaires » (Lannelongue).

En ce qui concerne les néoplasmes proprement dits auxquels appartiennent nos fibromes, il faut avouer que la question de eui genèse est encore peu avancée ; l’hypothèse de Cobnheim lui 1 apporte leur formation à de petites masses de tissu emijonnairo resté sans emploi pour le développement normal,

est loin de satisfaire complètement l’esprit, elle n’explique nullement pourquoi ces éléments embryonnaires, prennent à un moment donné la forme de tissus pathologiques et se heurte d’ailleurs à d’autres objections ; il y a probablement quelque chose de vrai dans cette hypothèse qui s’adapte admirablement à certains cas, mais il nous manque vraisemblablement une ou plusieurs des inconnues du problème.

Précisément dans notre cas cette hypothèse serait assez satisfaisante : il y a eu dans l’évolution de cette mamelle une anomalie pendant la période embryonnaire et la preuve en est dans la présence du kyste dermoïde ; pourquoi ce trouble, survenu dans le développement de cellules superficielles, ectodermiques, n’aurait-il pas porté en même temps sur les éléments plus profonds destinés à la formation du tissu conjonctif périglandulaire ? ceux-ci ultérieurement auraient donné lieu au développement des nodules du fibrome; et l’influence de la région aurait déterminé la forme spéciale de ce fibrome, forme propre aux glandes en grappe et particulièrement aux glandes mammaires.

En faveur de cette manière de voir je signale la multiplicité des tumeurs ; il n’est pas rare de trouver deux ou trois fibromes dans un sein, mais il est moins commun d’en rencontrer jusqu’à cinq ; je signale encore le fait du voisinage très immédiat de quatre de ces tumeurs avec la paroi kystique; enfin j’ajoute que d’après Lannelongue1 la combinaison d’un kyste dermoïde avec un néoplasme proprement dit a été déjà observée quelquefois : « Quant aux tumeurs dermoïdes proprement dites, elles peuvent elles-mêmes devenir le siège de formations pathologiques et même de véritables néoplasmes. Ainsi dans les kystes dermoïdes ovariens on a vu se développer du cancer (Heschl, Schrœder), de l’épitkélioma pavimenteux lobulé (Coruil et Babinski), du sarcome (Unverricht). On a trouvé aussi du cancer encéphaloïde dans une production semblable du scrotum (cas de Spiess), et de l’épithélioraa dans une tumeur sacrée (Czerny). »

Mais d’un autre côté les nodules fibromateux ne se sont pas développés dans la paroi du kyste, ils en sont séparés par du tissu conjonctif normal et la tumeur la plus volumineuse est fort éloignée du siège de la poche dermoïde.

1 Lasnelongoe et AciîAttD, Traité des kystes congénitaux. Paris, 1836, p. 77.

Je ne saurais donc trancher la question ; force est bien de la laisser en suspens.

Le siège de notre kyste dermoïde dalîs le sein constitue à lui seul déjà une rareté : Lannelongue signale un cas de Gerdy, un cas de Dieffenbach indiqué sommairement par Lebert, un cas de Burgraeve publié par Ilorteloup, et un cas d’Albers cité par Cornil et Ranvier; j’ajoute que Velpeau outre le cas de Gerdy indique une pièce du musée de l’Hôpital Saint-Barthélemy provenant de la pratique de Lawrence et examiné par Pagct, la tumeur était située sous la mamelle ; un autre cas toujours d’après Velpeau aurait été communiqué par Arnott à M. Henry ; ces tumeurs sont données par Velpeau sous le titre de kystes sébacés, mais tout indique qu’il s’agit bien de kystes dermoïdes.

Les autres auteurs que j’ai consultés, Billroth, Labbé et Coyne, Tripier ne signalent même pas l’existence de kystes dermoïdes dans le sein ; à ce seul point de vue, donc l’observation de mon opérée a la valeur d’un document assez important. Pour le dire en passant, cette rareté des kystes dermoïdes du sein, est assez singulière si l’on réfléchit au mode de développement de la glande, qui paraît, à priori, favorable à la formation de l’enclavement.

J’insisterai moins sur le second point intéressant, c’est-àdiie sur la suppuration du kyste, un de nos élèves devant présenter prochainement un travail sur ce sujet.

Quoique la suppuration dans les néoplasmes ne soit pas très rare, elle n’a guère été étudiée jusqu’ici ; Broca la signale et en donne quelques exemples daus son traité des tumeurs ; Kocher a cherché à élucider la suppuration dans les goitres, et c est à peu près tout, à ce que je crois. Il n’est pas question ici, cela va sans dire, d’une de ces suppurations consécutives à ulcération d’un néoplasme, à un traumatisme direct avec p.aie intéressant la tumeur, à une ponction faite sans précautions antiseptiques; rien de semblable, du reste, ne s’était produit dans le cas de Mmo D... ; la suppuration était survenue sans cause apparente, c’était ce que l’on eut appelé autrefois une suppuration spontanée; comment se l’expliquer?

On admet de plus en plus aujourd’hui comme démontré, qu il n y a pas de suppuration sans microbes, que ceux-ci sont un facteur necessaire de l’inflammation suppurative, sauf peute îepour les kystes parasitaires (à échiuocoques ou à cysticer-

ques) ; et précisément dans le cas de mon opérée le pus évacué de l’abcès fourmillait de microorganismes.

Par quelle voie avaient-ils pu pénétrer puisque aucun traumatisme n’avait précédé l’inflammation du kyste ? J’examinai avec soin le sein, le mamelon sans rien trouver, j’interrogeai la malade, elle n’avait pas le moindre souvenir d’avoir eu ni gerçure, ni écorchure, ni éruption dans la région ; une plaque de desquamation existait sur la peau enflammée, elle était consécutive à une phlyctène plate ; celle-ci développée par lefait de l’inflammation, ne l’avait pas précédée ; donc pas de pénétration par effraction directe.

Les microorganismes avaient-ils choisi pour s’introduire les conduits glandulaires, comme ils le fout pendant l’allaitement, produisant alors certains abcès du sein ? Des coupes faites sur le mamelon par M. Mayor n’ont donné aucune apparence de raison à cette supposition ; d’ailleurs l’examen de la tumeur ayant fait reconnaître qu’il s’agissait d’un kyste dermoïde écartait cette hypothèse, le contenu du kyste ne pouvant avoir aucune relation directe avec les conduits excréteurs.

Restait la voie sanguine ; le sang charriait peut-être des microbes par le fait d’une infection préalable et quelques-uns d’entre eux auraient pu trouver dans le kyste dermoïde un milieu favorable à leur pullulation. Je cherchai de nouveau dans les antécédents de Mœe D... une maladie infectieuse quelconque et mon interrogatoire minutieux 11e reçut que des réponses négatives ; jusqu’au moment où la tumeur était devenue plus grosse et douloureuse, la santé avait été excellente. Ce n’est que quelques jours après l’opération que Mme D. ayant craché du sang venant évidemment des fosses nasales, je découvris sur la face postérieure du pharynx une grosse croûte glutineuse et sanglante. N’était-ce pas là l’explication de cette suppuration dont j’avais, sans succès, jusque-là cherché l’origine? Il serait sans doute impossible de le prouver positivement, mais tout ce que nous savons aujourd’hui de la suppuration me porte à l’admettre. J.-L. R.

N° 4. — Lipome enflammé et suppuré.

L’observation suivante publiée en partie dans la thèse de

Araujo Cintra 1 est un cas de lipome suppuré ; on sait que parmi les exemples de néoplasmes compliqués de suppuration, les lipomes ne sont pas très rares. Dans notre cas la suppuration s’explique facilement ; la pression d’un corset amena une mortification de la peau, la formation d’escarres ; dès lors une voie d’introduction était ouverte aux microbes pyogènes. Mais la tumeur présentait une structure particulière, elle était creusée de cavités entourées d’une membrane résistante ; deux de ces cavités se trouvèrent ouvertes par la mortification et suppurèrent, et, tandis que l’inflammation paraissait avoir épargné le reste de la tumeur, le tissu lipomateux proprement dit, on trouvait, à une assez grande distance du foyer, directement en rapport avec l’extérieur, deux autres des cavités indiquées remplies d’une sorte de mortier brunâtre renfermant du pus et ■des microorganismes.

Mmo B..., âgée de 44 ans, se présente à notre clinique particulière le 16 décembre 1886. Elle porte depuis longtemps à la hanche droite une tumeur volumineuse ; celle-ci s’étant ulcérée et enflammée, elle consulta Mmo Saloz, qui lui a conseillé de se faire opérer,

Mmo B..., ne connaît aucun exemple de tumeurs quelconques dans sa famille. Elle-même a toujours eu une santé parfaite ; elle a eu six enfants, dont il ne reste que deux : une fille de 17 ans et un garçon de 14 ans ; les autres étaient 2 jumeaux nés à 6 mois, 1 enfant à terme mort le jour même de l’accouchement et 1 enfant mort à 6 ans du croup. Elle a toujours été et est encore bien réglée ; elle n’a jamais eu ni éruptions, ni rhumatisme ; elle est seulement assez sujette aux maux de tête.

Pendant l’une de ses grossesses, il y a un peu plus de 14 ans, ■elle est tombée en arrière et a aussitôt ressenti une douleur dans la hanche, mais elle ne sait pas s’il y a eu une ecchymose à ce niveau, ni si la région de la hanche avait été blessée. Un ou deux jours après sa chute, elle sentit à la hanche une grosseui du volume d’une noisette qui n’était pas douloureuse spontanément, mais qui l’était à la pression; depuis lors cette grosr seur a constamment augmenté de volume, régulièrement et

Bento de Araüjo Cintra. Essai sur la suppurition dans les néoplasmes Thèse de Genève, 1887.

graduellement; toujours indolente spontanément, elle l’est devenue aussi à la pression quand elle a acquis un gros volume ; dans les derniers temps, dit-elle, elle pouvait taper dessus sans que cela lui fit le moindre mal.

Il y a une quinzaine de jours que dans le but de comprimer la grosseur et de la masquer, elle mit un corset plus dur que ceux qu’elle portait d’habitude, corset à fortes et nombreuses baleines ; elle sentit que ce corset la meurtrissait ; la place meurtrie devint rouge d’abord, puis noire en deux points qui s’ouvrirent il y a environ six jours ; il en sortit une petite quantité de matière jaunâtre. Elle consulta alors Mme Saloz qui, en attendant l’opération, lui donna une pommade.

Avant d’avoir mis le corset dur, dont il a été question plus haut, Mœe B était en parfaite santé ; elle n’avait eu les jours précédents aucune indisposition quelconque. Depuis que l’écorchure s’est produite, elle éprouve du malaise, de petits frissons, de la céphalalgie, pas de maux de cœur ni de vomissements.

Nous trouvons à la hanche droite une tumeur arrondie, saillante, du volume d’une tête d’enfant à terme, portée par un large pédicule qui s’implante à la partie supérieure et postérieure de la fosse iliaque externe. Le pédicule commence à quatre travers de doigt en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure, il a plus que le volume du cou d’un enfant à terme. La peau qui recouvre la tumeur est enflammée et présente une coloration d’un rouge assez vif sur la partie antérieure et supérieure principalement; on distingue en outre sous la peau épaissie par l’inflammation quelques grosses veines; à la partie supérieure se trouvent deux pertes de substance, paraissant dues à une escarrification : la plus grande a la dimension d’une pièce de 50 centimes. On voit des restes de peau noirâtre, et un fond irrégulier grisâtre de tissu cellulaire mortifié ; ces ulcérations sont le siège d’une sensation de brûlure. La palpation donne l’impression d’un lipome presque partout, mais dans quelques points, particulièrement en bas, on trouve des nodules diffus, plus durs, comme fibreux. On ne peut faire saillir, sous la peau altérée par l’inflammation, les lobules du lipome. Les ganglions inguinaux droits sont notablement augmentés de volume et en partie réunis, mais non douloureux spontanément, et pas très sensibles à la pression. Diagnostic : fibrolipome, mortification par pression, lymphangite légère consécutive.

La malade reste à la clinique ; on fait des applications répétées dans la journée de compresses d’acide borique à 4%.

Opération le 17 décembre matin. Éthérisation. Les éponges sont plongées dans une solution de sublimé à 1 %„ ; catgut Kocher; fil de Florence stérilisé par la chaleur et conservé dans une solution d’acide phénique à 5 %.

Deux grandes incisions concaves en avant circonscrivent les ulcérations; on tombe presque aussitôt sur le lipome qui s’énuclée assez bien par places, moins bien dans d’autres, surtout en avant où la peau est enflammée, de sorte que la masse principale enlevée, je résèque encore quelques lobules graisseux. Je fais ensuite 6 ou 8 ligatures d’artères.

Lavage au sublimé; deux drains en double canon de fusil sortent en arrière par une contre-ouverture faite au lambeau postérieur. Suture continue au crin de Florence. Pansement avec gaze iodoformée, ouate, gutta-percha, bande de flanelle.

Examen de la pièce. — La tumeur est formée par du tissu lipomateux à gros lobules ; sur la face profonde on voit à la partie inférieure une saillie hémisphérique foncée, qui rappelle - tout à fait l’aspect des kystes des tumeurs bénignes du sein. En fendant la pièce on trouve à la partie inférieure une première cavité assez vaste qui correspond à la saillie indiquée; cette cavité renferme une masse d’un brun grisâtre, mélangée d’un liquide puriforme ; cette masse équivalant à 2 ou 3 cuillerées à soupe, n’est pas homogène et renferme des grains de volume inégal, c’est comme un mortier brunâtre; à peu de distance, mais toujours dans la partie inférieure, lâ où on sentait des parties plus dures qui m’avaient fait diagnostiquer un fibrolipome, je trouve une seconde cavité moins grande renfermant un liquide ressemblant plus à du pus, moins grisâtre et un mortier également moins foncé. Tout autour de ces deux cavités principales se trouvent des îlots au nombre de 5 ou 6 variant du volume d’un gros pois à celui d’une petite cerise ; ces îlots, en général parfaitement ronds, renferment une substance blanc jaunâtre, brillante, comme feuilletée; le couteau qui fend ces îlots fait éprouver une sensation de résistance calcaire.

Dans un de ces îlots, un des plus grands, la substance solide est accompagnée d’une petite quantité de liquide huileux. Ces îlots, aussi bien que les grandes cavités, sont circonscrits par

une membrane d’autant plus épaisse que les îlots sont plus grands. Cette paroi, dure à la coupe comme un cartilage encroûté de substance calcaire, est d’un blanc gris, comme demitransparente.

Les petits îlots sont complètement ronds, les grandes cavités ont des contours festonnés comme si elles résultaient de la réunion de plusieurs cavités.

Tous ces îlots et toutes ces cavités sont voisins les uns des autres et siègent dans la partie inférieure de la tumeur, c’està-dire à une grande distance des deux escarres, à trois travers de doigt au moins. En ouvrant la tumeur au niveau des deux escarres je trouve qu’elles communiquent avec une cavité creusée dans la tumeur, analogue aux précédentes, encore tapissée en partie par une membrane dure, demi-transparente, en partie transformée par une couche de granulations; cette cavité a probablement la même origine que celles de la partie inférieure de la tumeur.

A la partie supérieure, au-dessus du lipome, on remarquait sur la peau une sorte de petit ombilic où la peau s’enfonçait; le fragment de peau a été enlevé et remis au Dr A. Mayor ainsi que des fragments de la tumeur.

Le magma brunâtre de la grande cavité, examiné, contenait de nombreux micrococques.

17 soir. T. 38°, 3. Vomissements assez répétés, peu d’appétit; douleurs dans la plaie, sensation de brûlure.

18 matin. 38°, 5. Même sensation, pouls assez rapide, pas d’appétit. Soir : 38°, 8.

19. Pansement, à peine d’écoulement; la plaie et son voisinage présentent une coloration d’un rouge vif; la sensation de brûlure persiste, le ganglion inguinal n’est plus douloureux et paraît un peu moins gros. Soir : 38°, 3.

21. Pansement, moins de rougeur des parties; suppuration par le drain; les bords de la plaie sont en partie désunis et coupés par le fil. Soir : 38°, 3.