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(( ont plus de 20 lignes dans leur petit diamètre, e ne doivent jamais être extraits par le périnée. » Y acca Berlinghieri pense cpie, si cette opinion,

fondée sur les observations de Scarpa et des plus

grands lithotoraistes et sur la disposition anatomique des parties, est confirmée par les faits, il en résultera quen suivant son procédé, on fera l’extraction des pierres qui ne pourraient être retirées par les incisions bornées du grand appareil latéral. On extraira même les calculs les plus volumineux parce que l’incision de toute l’épaisseur de la prostate ne peut jamais produire les accidens fâcheux qui sont la suite de la méthode latérale.

En relevant le manche du petit couteau vers le scrotum, et en le retirant dans cette direction, il est impossible d’inciser; ni même d’attaquer le col de la vessie et la prostate, parce que la languette émoussée qui le termine ne fait que glisser sur ces organes. Pour répondre à cette objection tout-à-fait contraire à la précédente, Vacca fait remarquer que, ayant donné le précepte d’introduire dans la vessie à la profondeur d’un pouce, le petit couteau dont la languette 11’a que deux lignes de longueur, il reste dans la poche urinaire

10 lignes de lame tranchante qui, retirées comme

11 l’indique, suffiront pour inciser le col de la vessie et la prostate dans une étendue plus ou moins considérable, au gré du chirurgien : il ajoute que, comme dans toutes les opérations chirurgicales ,

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on ne peut pas toujours inciser les parties à la profondeur que l’on juge convenable, soit parce que l'instrument ne coupe pas bien , que les parties à diviser ne sont pas bien tendues, et que le chirurgien a plus ou moins de dextérité, il a conseillé à l’opéra leur d’introduire le doigt dans la vessie pour s’assurer de l’étendue de l’incision , et pour guider le couteau , s’il convenait de l’agrandir.

Il n’y a rien de commun entre le nouveau procédé et celui du frère Come , qui retirait son lithotoine dans une position opposée à celle que l’auteur donne à son petit couteau. Pourquoi ferait-il ce que prescrit l’illustre lithotômiste (rangeais, s’il ne parcourt pas la meme voie , s’il n’incise pas les mêmes parties, en se servant d’un couteau bien différent du sien ?

Une incision de 22 lignes au périnée est rarement nécessaire , et devient quelquefois même inutile , car Vacca prescrit de ne donner à l’incision cette étendue que clans quelques cas. Ce qui rend les grandes incisions, souvent inutiles, c’est la situation du rectum à l’angle le plus reculé de la plaie, dont la paroi antérieure peut être déprimée contre la postérieure et permettre à l’intestin de se rapprocher du coccix. Dans cette circonstance des incisions peu considérables préparent une libre sortie aux pierres même assez volumineuses : cet avantage appartient exclusivement a la nouvelle méthode , aussi regarcj^-t-il comme bien surprenant que Scarpa

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assure que dans l’incision proposée, de 22 lignes, il n'y ait qu’un pouce d étendue capable de servir avantageusement à l’extraction du calcul. Il pense au contraire que l’espace compris entre la partie antérieure de la marge de l’anus» et la symphyse du pubis , qui a deux pouces au moins dans un homme de moyenne stature , peut servir tout entier à la sortie de la pierre. L'incision des parties molles qui Occupent cet intervalle, doit en faciliter l'extraction , surtout dans le cas où la pierre par sa forme particulière, oblige l’opérateur de la présenter à l'incision de telle sorte que les extrémités de son grand diamètre regardent le pubis et le coccix , et les extrémités du petit diamètre les branches de l’ischion. Il suppose qu'une pierre de forme elliptique, aplatie sur ses faces, qui a pour diamètre, 1 o lignes, 2 pouces, et 2 pouces 7 , soit saisie de la manière la plus favorable , c’est-àdire , par les extrémités du diamètre moyen. Cette pierre sera extraite facilement suivant le nouveau procédé , en tournant les mors des tenettes vers les angles de la plaie , et en appuyant un des mors contre l’intestin rectum. Si la même pierre est saisie dans le même sens , en dirigeant les mors des tenettes vers les tubérosités de l’ischion , elle sortira un peu moins facilement , et les lèvres de la plaie s’écarteront de plus de deux pouces pour donner passage au calcul et aux tenettes. C’est ainsi que l’étendue de l’incision des parties molles du périnée peut servir à faciliter l’extraction des

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grosses pierres , même lorsqu’elles doivent passer nécessairement plutôt entre les branches ou les tubérosités de l’ischion qu’au voisinage de la symphyse du pubis.

Les tégumens qui forment l’angle postérieur de la plaie, et le tissu cellulaire qui unit le rectum à l’urètre et au périnée cèdent suffisamment pour permettre la sortie des pierres volumineuses. Les muscles releveurs de l’anus ne peuvent offrir une résistance capable de s’opposer à l’issue de la pierre. Les muscles n’arrivent pas au point où tombe l’incision, ils ne sont pas lésés , et leur contraction qui tend à porter l’extrémité du rectum plutôt en haut qu’en avant serait bien facilement surmontée par l’effort des tenettes.

La vérité de toutes ces propositions est démontrée par la structure anatomique des parties , par les expériences sur les cadavres et par les opérations faites sur le vivant.

Vacca Berlinghieri observe que, si dans les trois premiers individus qu’il a opérés , par la nouvelle méthode, il a rencontré deux pierres friables et une petite; sur quatre malades qu’il a dernièrement soumis à l’opération il a trouvé au contraire des pierres volumineuses qui toutes ont été extraites sans se briser. Il cite le résultat de ces opérations: sur un enfant de io ans, une pierre de 1 3 , 9 , et 6 lignes dans ses divers diamètres , fut retirée avec facilité quoiqu’elle eût été saisie par le grand diamètre. Sur un autre enfant de 7 ans, une

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pierre de 1 6, 1 2 et 6 lignes fut chargée par le diamètre moyen , et l’extraction en devint très-facile. Dans un homme de 5o ans, une pierre aplatie de 23 , 20 et 5 lignes fut extraite bien facilement quoiqu’il l’eût saisie par son grand diamètre. Enfin sur un jeune homme de 23 ans , un calcul de 28, 21 et 18 lignes , chargé par le diamètre moyen , sortit avec la plus grande facilité. L’auteur fait remarquer que ces opérations , dont il se proposait de publier les observations , ont été pratiquées dans l’amphithéâtre public de l’école clinique à Pise, en présence d’une foule d’étudians nationaux et étrangers, et sous les yeux de professeurs et de chirurgiens distingués.

Malgré l’excessive facilité d’extraire la pierre dans le dernier cas qu’il vient de rapporter, il admet cependant la circonstance fort rare dans laquelle il soit utile d’inciser en travers le faisceau des fibres musculaires et le tissu cellulaire qui lient l’extrémité du rectum au périnée et au bulbe. Il convient même que l’extraction des pierres énormes sera facilitée par cette incision, comme M. Du puytren le pratique dans le premier tems de sa taille bilatérale. Mais il ne conçoit pas pourquoi Scarpa regarde celte partie du procédé opératoire français, comme étrange et déraisonnable, car cette incision peut être avantageuse quand il s’agit de faciliter le rapprochement du rectum vers le coccix.

L’hémorragie n’est pas à redouter par l’incision

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du bulbe de l’orètre. Elle n’est jamais survenue dans huit opérations pratiquées d’après Je nouveau procédé , quoiqu’on ait toujours divisé complètement Je buiJje. Il pense même qu’on ne saurait jamais être emJjarrassé de réprimer cette hémorragie dans le cas où elle aurait lieu. Quant aux * artères transverses du périnée, comme elles ne sont lésées que dans leurs plus fines ramifications, elles se contractent presque aussitôt quelles sont divisées, et le sang qui en découle est en bien petite quantité.

Yacca soutient, contre lopin ion de Scarpa, que la pierre parcourt en sortant de la vessie la voie la plus spacieuse et la plus courte. En effet, l’anus s’ouvre dans la partie la plus enfoncée du périnée, par conséquent la ligne qui va de la partie antérieure de cette ouverture au col de la vessie est très-courte. C’est cette ligne là que l’on suit en pénétrant avec le doigt dans la vessie, et c’est par cette ligne que la pierre est extraite, en appuyant contre l’intestin un des inors des tenettes, ou la pierre elle-même. Sans doute Scarpa n a pas prêté assez d’attention à la lecture du quatrième mémoire cité, puisqu’il affirme que le calcul vésical ne parcourt pas entre les os du bassin la voie la plus spacieuse. Yacca Berlinghieri n’a pas manqué de dire qu’on pouvait repousser avec facilité la paroi antérieure de l’intestin contre la postérieure; il a conseillé de le faire, et en le pratiquant la pierre passe entre les tubérosités de l’ischion

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dans le point peut-être le plus central, le plus éloigné de tous les os du détroit inférieur du bassin.

Il parait inutile à fauteur d’examiner le parallèle tracé par Scarpa entre la nouvelle méthode et celle de Cheselden, puisqu’il n’a pu se faire une idée bien précise du nouveau procédé. Il préfère exprimer à ce digne professeur combien il a été flatté de voir, dans sa lettre, qu’il était disposé à admettre la taille vagino- vésicale et le procédé qu’il a exécuté. « Votre opinion, ajoute-t-il, con- « tribuera sans doute à la faire adopter, et vous « aurez ainsi acquis de nouveaux droits à la recon- « naissance des hommes et à mon profond res- <( pect. »

Cette lettre renferme de nouveaux développemens en faveur du procédé opératoire que le professeur Vacca Berlinghierï a inventé pour pénétrer dans la vessie par la ligne médiane du périnée sans toucher au rectum. Elle réfute, avec la plus grande clarté , la dialectique la plus sévère et la précision admirable qui distinguent ce grand chirurgien , toutes les objections que son savant adversaire lui avait faites. De pareilles discussions, entre deux chirurgiens célèbres dans les fastes de l’art de guérir, ne peuvent que devenir profitables à la science et à l’humanité. Aussi est-ce dans leurs écrits qu’on trouvera toujours desdocumens précieux, confirmés par une longue expérience et par les observations les plus exactes.

CHIRURGIE. 169

Tumeur observée sous la langue d’un enfant nouveau - NÉ , DÉTRUITE PAR l’eXCISION , VINGT-QUATRE HEURES APRÈS LA NAISSANCE; par M. J.-F. IjEVRAT- Perrotton , D. M. , associé-correspondant de la société ro > ale de médecine de Marseille .

Dans le courant de 1819 , j’aecon chai madame Delorme , épouse d’un propriétaire aisé de Sl-Germain au Mont d’or (Rhône), déjà mère d’une petite fille bien portante, LenTant, cpii fut le produit de l’accouchement que j’avais été appelé à diriger, était également du sexe féminin et me parulbien constituée quanta l’extérieur du physique. Lorsque je portai le doigt dans sa bouche pour m’assurer de l’état du frein de la langue , je fus très-étonné d’y rencontrer une tumeur qui , examinée attentivement, pouvait égaler le volume d’une petite olive aplatie, sa base était large et adhérait à celle de la langue dans une étendue de six lignes environ ; son sommet était de niveau avec celui de cette dernière et son corps en était séparé dans l’étendue d’un pouce. Cette tumeur était conséquemment flottante et subordonnée à tous les mouvemens de l’organe glossal.

Vingt-quatre heures après la naissance , et après avoir persuadé les parens de cette enfant des inconvéniensqui, dans un âge plus avancé, pouvaient résulter de cette tumeur contre nature, je les décidai à m’en laisser faire l’excision. L opération consentie , j’y procédai de la manière suivante :

2rae Ann., lom . 2, n° 2.

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plusieurs boutons lenticulaires furent placés sur la braise ardente. Lorsqu’ils furent chauffés à blanc j’engageai entre les branches tranchantes des ciseaux recourbés sur le plat , de l’invention du célèbre Louis , la moitié de la base de la tumeur, que je fixai sur 1 instrument au moyeu d’une pince à dissection : les anneaux des ciseaux rapprochés, la partie engagée fut divisée; j’en fis autant de l’autre côté et la section fut complette.

Comme je l’avais prévu , la bouche de la petite opérée fut rapidement remplie de sang, un premier cautère porté sur la plaie modéra d’abord l’hémorragie; je réitérai la cautérisation et l’effusion fut promptement étanchée. Aucun accident consécutif n’est survenu et la guérison a été complette au bout de quinze jours. Cette petite fille aujourd’hui âgée de sept ans est d’un physique fort agréable et n’éprouve aucune gêne dans la locution.

Réflexions . — Le cas que je viens de communiquer est unique quant à la position de la tumeur; ou du moins les auteurs que j’ai consultés n’en rapportent point d’analogue. La base large de cette tumeur contre nature se trouvait placée sur les vaisseaux sublinguaux ; circonstance capable d’arrêter l’opérateur, et à laquelle une seconde venait se joindre, c’est-à-dire que ces tumeurs d’ordinaire semblent être toutes formées de sang, puisque l’on a vu les moindres égratignures pratiquées sur elles, suivies d’une forte hémorragie ;

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néanmoins toutes ces considérations sur le danser

de l’opération s’évanouirent lorsque mon imagination se reporta à un âge plus avancé, où cette tumeur subordonnée aux lois de la nutrition , ne pourrait manquer de gêner les mouvemens de la langue, dans les diverses fonctions auxquelles elle participe, comme la locution , la mastication , etc , etc.

Nous savons tous que les tumeurs de naissance ne sont pas rares : Levràt et Lamotte en rapportent divers exemples et indiquent les procédés qu’on doit suivre pour les détruire. Avant Levrat surtout, ceux qui présentaient ce genre de lusus naturœ , concevaient vainement l’espoir de s’en débarrasser. Depuis cet illustre accoucheur, l’expérience a prouvé qu’on pouvait les détruire, ou par l’excision ou par la ligature, suivant que les bases de ces tumeurs étaient plus ou moins larges. Il est cependant des tumeurs de naissance qui se refusent par leur disposition irritable à l’extirpation, comme les taches noires recouvertes de poils , espèces de tumeurs érectiles qui d’ailleurs ne sont pas susceptibles de dégénérescence. Cependant , si elles incommodaient trop par leur siège, ou bien si elles dégénéraient en une affection pathologique, on peut d’après l’exemple donné par un des premiers chirurgiens de notre siècle, M. le prof. Dupuytren , les emporter. Mais il faut tons ces motifs pour en hasarder l’opération attendu quelle n’a pas , dans

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cette circonstance, toujours été couronnée d’un heureux succès Les escarotiques vantés par Andry dans ces cas doivent etre rejetés : leur emploi peut donner lieu à des dégenérations cancéreuses , ou a des accidens à la vérité moindres, mais toujours fort ennuyeux.

Au reste, comme ces productions se développent le plus souvent à la face, la cicatrice qui résulterait de l’opération serait tout aussi désagréable que la tumeur elle-même. On ne doit donc , comme nous l’avons déjà dit , en venir à ce moyen extrême qu’au tant qu’on y est obligé souvent par un état pathologique de la tumeur; et ci 011 ne doit pas omettre le précepte donné par Petit d’emporter toujours au-delà du mal , si l’on ne veut pas s’exposer à voir la tumeur se régénérer.

Je m'arrête et m'estime heureux si )e n’ai pas déjà dépassé les bornes de mon sujet. Quant à mon observation, qui aurait pu être donnée toute nue, j’y attache peu d’importance ; mais les jeunes médecins aiment à trouver des faits qui puissent les guider dans la carrière épineuse delà médecine pratique. Je n’aurais pas été aussi inquiet sur l’issue démon opération, si dans mes méditations j'eusses rencontré un cas analogue. Ce sont ces raisons qui m’ont décidé à transmettre cette observation à la société royale de médecine de Marseille.

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CHIRURGIE. in3

Observation sur une gangrène de ta jambe et du pied