VIST IL ES

cisémcnt le point où celte réunion devient un empêchement absolu, me semble difficile et hasardeux.

Examinons l’une après l’autre chacune de ces causes d’insuccès, et voyons s’il ne serait pas possible de diminuer ou de corriger leur fâcheuse influence. Commençons par le racornissement de la vessie, la diminution de capacité, et même Y effacement de la cavité de cet organe. C’est après la réunion des bords de la fistule et l’enlèvement de la sonde évacuatrice que l’on suppose devoir s'exercer la fâcheuse influence du racornissement ; l’urine, ne trouvant plus de cavité pour la contenir, distend les parois, et détermine leur rupture là où la résistance est moindre, c'est-à-dire dans la cicatrice nouvelle. Je dis que l’on suppose ; car, comme bien rarement le travail de cicatrisation arrive à ce point, comme la lymphe coagulable est détruite et entraînée par le contact de l’urine à mesure qu’elle se forme; comme il n’y a point d'adhésion , point de cicatrice , rien à rompre par conséquent, il est permis de rester dans le doute sur celte rupture jusqu’à ce que l’expérience soit venue confirmer ou infirmer une crainte peut-être vaine. Si l’urine, aussitôt après l’enlèvement de la sonde évacuatrice , ne recommençait pas à suinter par la fistule; si l’organisation de la cicatrice avait eu le temps de se faire, il est probable que la ténacité bien connue du tissu médullaire suffirait pour maintenir le liquide dans son réceptacle, dont la capacité se rétablirait peu à peu ; les envies d’uriner seraient seulement très-fréquentes d’abord. Est-il nécessaire de rappeler que cet état de rétraction de la vessie no sc produit pas aussitôt après la perforation , qu’il faut pour cela un certain temps de vacuité habituelle; que par conséquent s'il n'y avait pas d’autres causes d’insuccès, l’on devrait pouvoir guérir toutes les fistules récentes? Ce n’est donc point là qu’est la grande difficulté. Admettons cependant, car cela doit être , que la diminution et l’absence de la cavité

VAGINALES

do la vessie soient en effet un obstacle à la guérison des fistules vésico-vaginales ; mais est-il donc si difficile de le surmonter par un tamponnement préparatoire qui, forçant l’urine à séjourner dans la vessie , la dilaterait peu à peu, et la ramènerait à un état voisin de la capacité ordinaire? Je reviendrai sur le tamponnement en parlant du traitement palliatif; je dirai seulement que, pour être méthodique, il doit être fait avec des substances souples et inaltérables, telles que le caoutchouc en pâte.

La largeur et la forme des fistules ont, avons-nous dit, une très-grande influence sur les chances de guérison. Cette forme et cette largeur sont extrêmement variables : sur cinquante perforations, il n’y en a pas deux qui se ressemblent absolument. Parmi les femmes que j’ai eu l’occasion de toucher et d’examiner au spéculum , j’en ai noté six chez lesquelles il était impossible de sentir immédiatement le col de l’utérus, masqué par des adhérences, et dont les règles avaient été supprimées, sans que, pour quelques-unes, il en résultât des troubles trop grands dans la santé générale. Sur sept, la lèvre postérieure de la fistule adhérait à la face antérieure du col de l’utérus; trois avaient sur la face postérieure du vagin des brides épaisses en forme d’arcade ; deux avaient eu des déchirures du périnée; trois avaient perdu la totalité de la cloison vésico-vaginale, en sorte que la paroi antérieure de la vessie venait faire hernie à la vulve. L’une d’elles, par suite d’opération chirurgicale , avait une division de toute la longueur de l’urètre, en sorte que la section formait un T avec la fistule. Je connais un autre fait de division de l’urètre, du méat urinaire à la fistule, à l’occasion duquel j’ai été consulté par M. Cazenavc , de Bordeaux.

Les adhérences vicieuses, comme on le voit, sont la cause la plus commune de la déformation de l’ouverture fistuleuse. L’indication pratique est, sans nul doute, de

fistuf.es

détruire ces adhérences lorsqu’elles rendent béante l’ouverture et nuisent aux rapprochements de ses lèvres; mais la chirurgie pourrait encore diminuer ou prévenir les inconvénients qu’elles entraînent, en surveillant le travail de cicatrisation qui suit les perforations. C’est aux accoucheurs et aux sages-femmes surtout qu’il appartient de rendre ce service, puisque les fistules vésico-vaginales ont pour cause ordinaire le travail long et laborieux de l’accouchement, le séjour prolongé de l’enfant dans le détroit du bassin. Loin de cacher à la malade et de se dissimuler à eux-mémes le plus longtemps possible un accident accompli , inévitable , et qui le plus souvent ne saurait leur être reproché sans injustice , les accoucheurs devraient , par un pansement ou tamponnement approprié, s’efforcer d’en amoindrir les conséquences.

Petites et moyennes fistules. Cautérisation rayonnante.

Cautérisation préparatoire approximative.

Beaucoup de petites fistules sont fermées par les seuls efforts de la nature, c’est un fait parfaitement établi : pour d’autres , il suffit d’aviver les bords par de légères applications de caustiques. Plusieurs des guérisons obtenues par M. Lallemant doivent probablement être rangées dans cette catégorie. Si la division est un peu plus large et avec perte de substance, la cautérisation peut bien encore procurer quelques guérisons, mais beaucoup plus rares, et, pour réussir, elle demande à être faite avec méthode. Les deux modes de cautérisation généralement employés sont le fer rouge et le nitrate d’argent : ce dernier est peu douloureux et d’un facile emploi; mais son action, souvent bornée à la muqueuse ou même à l’épiderme muqueux, donne lieu à une escarre molle, grisêlrc , qui sc détache sans laisser après elle une inflammation assez vive

VAGINALES

pour produire l’adhésion avec le bord opposé de la fistule, en admettant qu’aucune cause ne vînt la détruire. Le fer rouge est plus effrayant et plus douloureux ; mais il agit plus profondément, et l’escarre qu’il produit laisse à découvert, en se détachant, une surface vive, suppurante , et dans de meilleures conditions pour une réunion par seconde intention; il produit en outre une sorte de rétraction , de froncement des tissus. Cette action plus profonde, loin d’être regardée comme un avantage, a été considérée par quelques-uns comme un inconvénient, attendu que si le fer rouge ne produit pas la réunion dès la première application , l’escarre qu’il détermine doit laisser, en se détachant, l’ouverture plus large. Ce reproche n’est pas dénué de fondement lorsqu’on agit sur le bord libre de l’ouverture ; et Dupuytren, qui faisait un fréquent usage du cautère actuel , a vu parfois se produire un effet diamétralement opposé au but qu’il se proposait.

La cautérisation sur l’intérieur de la fistule, soit avec le fer rouge, soit avec le nitrate d’argent ou tout autre caustique, me semble encore pécher sur un point que voici. Pendant les premiers jours qui suivent l’application du cautère, le gonflement inflammatoire (lorsque la perforation n’i'st pas trop large) tient en contact les lèvres assez intimement pour que l’urine cesse de suinter ; mais comme dans ce même temps les parties qui se touchent sont frappées de mort, elles ne peuvent contracter d’adhérences: quelques jours plus lard les escarres se détachent ; mais en même temps le gonflement inflammatoire cesse, et les lèvres de la fistule s'écartent dans l’instant où elles allaient se Irouvcr dans des conditions favorables à leur union. Si le rapprochement des bords de la perforation pouvait être obtenu d’abord d’une manière parmanente par un plissement des parois du vagin , qui; maintiendraient des adhérences, il est évident que la cautérisation aurait bien plus