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FISTULES
de chances de réussite. C’est dans le but d’arriver à ce résultat que j ai imaginé la cautérisation radiée, pratiquée sur la surface du vagin vers les angles de la fistule, au moyen de traits de feu ou de caustique dont l’action n’est pas assez
Fig. I.
Fig. 2.
Fig. 3.
profonde pour intéresser l’épaisseur de la cloison, mais suffit cependant pour plisser le vagin. Cette cautérisation
VAGINALES
en rayon peut être faite avec promptitude et régularité au moyen de plaques en demi-cylindres ou de spéculums fenétrés. Voyez Fig. 1, 2 et 3.
La direction la plus convenable et la plus rationnelle des ouvertures est celle de la Fig. 1. Les cicatrices que produit cette cautérisation radiée ont pour effet de tirer sur les extrémités de la boutonnière et de rapprocher l’un de l’autre les bords de la fistule. Lorsque le contact paraît suffisant, c’est alors que le cautère est appliqué sur les lèvres pour produire l’avivement. La première de ces deux cautérisations peut se nommer approximative , et la seconde adhésive.
Dira-t-on, pour dénier à ce procédé le caractère de la nouveauté, que dans la pratique ordinaire la cautérisation se répète et se fait par conséquent en plusieurs temps? Mais là le caustique porte toujours sur les mêmes points, toujours sur le bord libre de la division; et qu’en arrivet-il? C’est que la seconde cautérisation mortifie la surface que la première avait avivée, réprime les bourgeons charnus, sèche la suppuration, et s’oppose à la formation des adhérences.
La cautérisation peut encore procurer la fermeture graduelle des fistules par une imitation du travail de la nature dans les brûlures des commissures des lèvres et des paupières; pour cela, elle doit ne porter que sur les angles de la fistule, et être faite tous les cinq à six jours jusqu’à parfaite occlusion. Le rapprochement s’opère alors des extrémités de la division vers le centre. M. J. Cloquct, par de semblables cautérisations sur l’angle de la division , est parvenu à opérer la réunion du voile du palais.
Si, pour la cautérisation radiée en deux temps, on voulait employer le caustique de Vienne, plus difficile à manier à cause de sa mollesse , on pourrait l’étendre sur les plaques creusées ad hoc que j’ai fait exécuter, et qui sont repré-
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sentées b ig. 3 et 4 de la PL 70 de la Médecine opératoire de MM. Bourgery et Jacob.
La solidification de ce caustique et sa disposition en cylindre, obtenues par MM. Filhos et Galot, rendraient encore plus facile son application.
11 est inutile de dire que l’instrument tranchant pourrait servir à produire ce plissement préparatoire du vagin , en enlevant la portion de la cloison vésico-vaginale faisant saillie à travers les ouvertures des gouttières fenêtrées 1, 2, 3, ouvertures dont la largeur est calculée sur l’épaisseur de la cloison; de telle sorte que la portion saillante enlevée ne forme même pas la moitié de l 'épaisseur de cette cloison. Pour couper nettement ce bourrelet, je le traverse avec un tenaculum.
Accotement par de larges surfaces. Soulèvement de la cloison vésico-vaginale.
Le peu d'épaisseur de la cloison vésico-vaginale et l’tnfluence délétère de l'urine sur la lymphe coagulable qui forme les ^adhérences récentes, sont, avons-nous dit, au premier rang des circonstances défavorables, par leur réunion seulement, car chacune d’elles isolément ne serait pas un empêchement absolu. En effet, nous voyons des cloisons aussi minces et formées à peu près des mêmes éléments, le voile du palais, par exemple, se réunir. D’autre part nous voyons que, dans les opérations de taille, l’occlusion de la vessie et la cicatrisation se font malgré le contact et le passage de l’urine. Toutefois on a tiré de ce fait une conséquence forcée lorsqu’on a prétendu y voir la preuve de l’innocuité de ce liquide : il n’y a point de parité à établir entre une division produite par l’instrument tranchant et un trou avec perte de substance, entre une mince paroi et des tissus épais de nature diverse. Il est fa-
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cile de voir dans la taille recto-vésicale l’influence de l’épaisseur des tissus sur la cicatrisation : lorsque, dans les premiers temps où cette opération fut faite , l’incision portait sur la cloison , des fistules en étaient la suite ordinaire; plus tard , lorsque Sanson et Vacca la pratiquèrent partie sur la prostate, partie sur la cloison, l’on vit la réunion s’opérer en avant et point en arrière ; en sorte que , pour éviter une infirmité , on en est venu à n’inciser que la prostate et le col. De même pour les fistules de l’urètre; les plus difficiles à guérir ne sont-elles pas celles qui existent sur la verge, là où le canal est seulement recouvert par une peau mobile dépourvue de graisse?
On voit, par ces exemples, tjue de la réunion des deux causes proviennent les obstacles à la guérison; examinons par quels moyens l’art peut les surmonter. Détourner l’urine pour l’empêcher de baigner les fistules, telle est la première idée qui se présente à l’esprit; mais ici point de possibilité de prendre ce liquide au-dessus de la perforation , comme on peut le faire pour les fistules urétrales : il faudrait pour cela faire le cathétérisme des uretères , impraticable jusqu’à ce jour. Il ne serait peut-être pas impossible, en les saisissant et les comprimant dans l’épaisseur de la cloison à leur orifice, de retenir l’urine assez pour les dilater, les ponctionner du côté de la vessie , et y mettre de petites sondes préalablement engagées par l’urètre ; j'ai craint jusqu’ici d’en faire l’essai, pensant que cette rétention d’urine, même temporaire dans l’urètre, serait extrêmement douloureuse, préjudiciable aux reins, et dangereuse pour la santé générale; c’est un point que je me propose d’éclaircir très -prochainement dans des expériences sur des chiennes et des brebis. Nous en sommes donc réduits, quant à présent, à épuiser l’urino dans la vessie, au moyen d’une sonde, à mesure qu’elle arrive.
Comme dans le décubitus sur le dos la fistule occupe la
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partie la plus déclive du réservoir, et que l’urine a plus de tendance à suinter par cette ouverture qu’à s’engager dans les yeux de la sonde , on a imaginé de faire coucher le malade sur le ventre: malheureusement cette posture, contraire aux intentions de la nature, n’a pu être longtemps supportée ; des escarres se sont formées aux genoux , aux crêtes iliaques, et il a fallu y renoncer. 11 est vrai que toutes les précautions convenables n’avaient pas été prises pour que cette position gênante fût longtemps supportée. Pour éviter de soumettre constamment à la pression les parties les plus saillantes du corps, j’emploie en ce moment un châssis suspendu muni de sangles indépendantes, de la largeur de la main, que l’on peut tendre ou relâcher isolément, suivant que la pression sur tel ou tel point du corps devient douloureuse. C’est le lit pour les fractures de Daujon, sauf une disposition des sangles appropriée aux seins et au soutien de la tête. J’en fais l’essai en ce moment, et la malade s’en trouve très-bien. Supposons toutefois l’insuffisance de cette modification : la seule ressource qui nous resterait pour diminuer le passage de l’urine et son influence délétère , serait de soulever la cloison et de maintenir la fistule élevée au-dessus du col et des parties latérales de la vessie, pour que l’urine eût plus de propension à se porter vers ces points , où les yeux de la sonde sont disposés pour la recevoir, qu'à filtrer par la perforation. Voilà par quels moyens on peut obvier à l’une des causes d'insuccès. Quant à l’autre , c’est-àdire le peu d’épaisseur de la cloison vésico-vaginale , un moyen rationnel d’y remédier, c’est d 'étendre les points de contact en accolant non pas seulement les bords amincis de lu fistule, comme le font la sonde-érigne de M. Lallemand et la suture simple, mais les parois vaginales avivées au pourtour de l’ouverture. Cet cITet, on l’obtient encore par le soulèvement de la cloison vésico-vaginale ; en sorte que par
VAGINAL liS.
ce procédé l’on peut combattre tout à la fois deux causes les plus puissantes d’insuccès. Quant aux moyens de produire ce soulèvement de la cloison et cet accolcment par de larges surfaces, ils sont variables. Nous avons vu que, par la cautérisation approximative préliminaire , on obtient ces deux effets d’une manière permanente, et nous avons énuméré les motifs qui doivent la faire préférer quand elle est applicable ; mais il se peut qu’elle ne le soit pas , ou que le plissement du vagin soit insuffisant pour maintenir la fistule au-dessus du niveau de l’urine, alors même qu’on épuise le liquide avec une sonde tenue débouchée. Il faut alors recourir à d’autres moyens.
Le soulèvement et l’accolement peuvent être produits par des instruments métalliques. Parmi les nombreux systèmes d’érignes que l’on a imaginés, il y en a un petit nombre avec lesquels on pourrait obtenir cet effet : l’érigne, par exemple, que j’ai fait construire et que j’ai représentée dans la Fig. 4, me paraît devoir mieux qu’aucune autre le produire. Elle est formée de deux pièces glissant à coulisse l’une sur l’autre comme les lithotribes. Mais il ne faut pas oublier que les crochets des érignes ont un grave inconvénient, celui de déchirer les tissus, surtout quand la traction est un peu forte ; et ici elle doit l’ètre pour opérer tout à la fois le rapprochement et le soulèvement. J’ai donc imaginé un autre procédé , que voici : la surface vaginale ayant été dénudée de sa muqueuse dans une étendue d’un centimètre au moins au pourtour de la fistule , on introduit dans le vagin un pessaire en ivoire, portant une tige métallique courbée en demi-cercle, comme on le voit Fig. 5; on met le centre de cette tige métallique en rapport avec la perforation , puis on fixe le pessaire par un tamponnement méthodique (j’ai indiqué comme préférable la charpie enduite de caoutchouc en pâte, ou le caoutchouc pur). Par ce moyen la cloison est soulevée, les portions avivées
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Fig. H.
Fig. 5.
du vagin en avant et en arrière de la fistule s’accolent et adhèrent au-dessous du cylindre métallique, lequel se trouve emprisonné dans l’anse. Pour le dégager sans rompre les adhérences, on enlève la substance qui avait été employée à tamponner; le pessaire est détaché de l’anse métallique, et cette anse elle-même, étant saisie par son extrémité avec des pinces , est dégagée par un mouvement de circumduction qui ramène vers la paroi postérieure du vagin la convexité du demi -cercle qui précédemment était en rapport avec la fistule.
La forme et la substance des pessaires qui supportent la tige courbe élévatricc n’ont rien d’absolu; l’ivoire, le platine, l’argent, peuvent être employés. Quant à la tige, il faut qu’elle soit tout à la fois ferme et inaltérable. Le platino, qui réunit ces deux conditions, est préférable ; à son défaut, l’on peut Taire usage d’argent.
J’ai encore imaginé un autre mode de soulèvement de la cloison vésico-vaginale et d’accolement par de larges surfaces; on peut en prendre une idée dans les Fig. fi, 7.
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Une anse métallique le produit encore ; mais celte anse, au lieu d’être poussée de bas en haut par le pessaire et le tamponnement, est tirée par un cordon qui passe dans une ouverture R, faisant l’oflice de poulie, pratiquée vers l’extrémité d’une sonde métallique courbe. Nous venons de dire que des adhérences se forment au-dessous de l’anse, l’enveloppent, l’emprisonnent; il faut donc avoir un moyen de la dégager en ménageant ces adhérences. C’est afin d’opérer ce dégagement que j’ai adopté le mécanisme représenté dans la Fig. 6. — L’anse CD, saisie par son crochet au moyen d’une pince à pansement, est dégagée de la boule B par un mouvement de circumduction, et la boule elle-même ressort par l’urètre, entraînée par le cordon E qui l’attache.
Lorsque la fistule est longitudinale, ce qui est la trèsminime exception, l’anse élévatrice doit avoir une autre disposition; l’on peut en voir un exemple dans la Fig. 8
Pour faciliter l'écoulement de l’urine par la sonde, et diminuer la propension à passer par la fistule, l’opérée sera couchée sur le ventre avec les précautions dont j’ai
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parlé tout à l’heure , et lorsque cette position ne pourra
Fig. 8.
plus être supportée, la malade sera tenue dans son lit, plutôt assise que couchée.
De la suture.
La suture est le moyen auquel on a le plus ordinairement recours lorsque les fistules ont une certaine largeur, lorsque la cautérisation a été impuissante ou a paru devoir l’être. On pourrait faire jusqu’à un certain point aux sutures le reproche que j’adressais tout à l’heure auxérignes, celui de couper les tissus et de produire des dentelures sur les bords delà fistule; j’ai môme vu à l’hôpital de la Pitié la division de toute la longueur de l’urètre opérée par le fil qui, dans le procédé d’anaplastie de M. Jobert, maintient le sommet du lambeau dans la fistule et revient par l’urètre. 11 est vrai de dire que, dans les mutations opérées entre les chefs de service, la malade avait été oubliée, et le fil, au lieu de passer dans une sonde, était à nu dans l’urètre.
Celle des sutures qui expose le moins à la section et à la déchirure des bords de la fistule, est sans contredit la suture cnchevilléc; pour qu’elle soit faite suivant l’un des principes que nous avons posés, accotement par de larges surfaces, il est indispensable que le point où ressort le fil après avoir traversé la cloison soit distant de 9 à 10 millimètres du bord de la fistule ; la portion libre relevée du côté
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de la vessie présente sa face vaginale à l’autre lèvre également relevée, en sorte que les surfaces préalablement
Pig. 9. Fig. 10.
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avivées autour de la fistule s'accolent. Voy. Fig. 10. Le gonflement inflammatoire qui survient deux ou trois jours après l’opération, est une cause puissante de déchirure des lèvres de la fistule ; si, pour la prévenir, on n’exerce qu’une faible conslriction au moment de l’opération , le contact des lèvres, lorsque le gonflement inflammatoire est tombé, n’est plus assez immédiat pour opérer la réunion. Le moyen d’obvier à ce grave inconvénient, c’est de donner aux fils assez d’élasticité pour se prêter au gonflement des tissus, et reprendre ensuite le degré de pression nécessaire pour maintenir le contact. L’on y parvient en faisant usage de fils de caoutchouc , que j’ai employés pour opérer la suspension des lèvres de la division de la vessie, après la taille hypogastrique, afin de prévenir l’infiltration de l’urine; ces fils, je les ai proposés pour les sutures en général, dans mon Mémoire sur la cystotomie épipubienne, lu à l’Académie de Médecine en 1834, et publié en 1839. Mais quelle que soit l’élasticité de ces fils, elle ne peut s’exercer s’ils n’ont pas une certaine longueur; et elle serait insuffisante s’ils étaient serrés immédiatement sur les chevilles. Pour leur donner plus de jeu et d’élasticité, j’ai fait construire le serre-nœud représenté dans la Fig. 9, et que l’on voit fonctionnant dans la Fig. 10.
Les fils, en tel nombre qu’on le juge convenable, passés dans le trou des cylindres, viennent se réunir sur le crochet que supporte un ressort en spirale destiné à augmenter encore l’élasticité. Un appareil analogue pourrait être utile dans la staphyloraphie, et je me propose de l’appliquer.
Absence de la lèvre postérieure de la fistule. Occlusion par le
col de ï utérus.
Pour que la lèvre antérieure de la fistule s’adapte à la
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postérieure par la surface vaginale, il faut que la perforation ait eu lieu au centre du bas-fond de la vessie; car si elle était plus en avant près du col ou en arrière vers l’utérus, l'une des lèvres manquerait et le soulèvement de la cloison ne pourrait être qu incomplètement obtenu : de môme si la lèvre postérieure avait contracte des adhérences avec le col de 1 utérus. Pour le cas d absence de la lèvre postérieure, j’ai pensé que 1 on pourrait faire servir à l’occlusion de la fistule, le col de l’utérus avivé à sa surface antérieure : pour le maintenir en rapport avec l’ouverture, on peut le traverser d’un fil, le saisir avec une espèce de collier, tel que celui représenté dans les Fig. il, 12, 13,
Fig. 11.
le soulever avec des érignes, ou bien enfin, et c’est le moyen qui me semble le meilleur, introduire dans la cavité de l’utérus un instrument dont les branches s’écartent, et qui, prenant.son point d’appui sur les parties latérales de l’organe sans, léser son tissu, permet de l’amener doucement en bas au moyen d’une vis et de l’espèce de coquille en argent à laquelle l’instrument s’adapte, comme on peut le .voir dans les Fig. 14, 15, lü. Celte coquille est fixée au-devant de la vulve par quatre cordons formant sous-cuisses, et une ceinture.
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J’ai tenté, en 1835, à l’hôpital Bcaujon, dans le service de MM. Marjolin et Laugier, l’obturation de la fistule
par le col de l’utérus. Je m’étais servi des érignes, et je dois convenir que je n’ai pas réussi ; la malade, il est vrai, dont l’indocilité et l’ineptie passaient toute expression . dérangea l’appareil et voulut qu’on l’enlevât au bout de
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peu de jours. Quant à l’abaisseur de l’utérus qui se dilate dans la cavité de l’organe, Sanson en a fait, pour la première fois, il y a huit ans, l’essai à la Pitié, dans un cas d’amputation du col pour l’attirer à la vulve. Fig. 14.
Fig. 14.
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Large fishilc. Anaplastie.
Nous venons d’examiner les procédés qui paraissent le mieux convenir 1° aux petites fistules ; 2° aux fistules plus grandes, situées au centre de la cloison et pourvues de deux lèvres; 3° à celles dont l’une des lèvres manque: il nous reste à voir quel moyen permet de clore les perforations qui occupent la plus grande partie de la cloison. Ici plus d’espérance de rapprochement, il faut chercher ailleurs les tissus nécessaires à l’occlusion, il faut avoir recours à l’autoplastie. Celle méthode peut être pratiquée de différentes manières : le procédé le plus connu est celui de M. Jobert, qui, appliqué un assez grand nombre de fois, compte, je crois, une seule réussite, la longueur du pédicule du lambeau obturateur taillé sur la cuisse, où l’une des grandes lèvres de la vulve paraît en être la cause, car on le voit frappé de gangrène vers son sommet. Un autre procédé a été imaginé par M. Velpeau, qui l’a nommé anaplastie en arcade. Ce procédé, que personne n’a réclamé cette fois, consiste à emprunter à la paroi vagino-rectale
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dédoublée une bande restant adhérente par scs deux ex trémités, appliquée ensuite, par son milieu dépouillé de muqueuse, à la cloison vésico-vaginale au moyen de sutures. Je ne saurais dire si ce dédoublement de la cloison vagino-rectale est bien facile sur le vivant, mais j’ai pu m’assurer sur le cadavre qu’à moins d’une dextérité tout à fait exceptionnelle, il doit être bien difficile; quant à l’auteur, il reconnaît bien que l’application du procédé de l’anaplastie en arcade n'a point eu de succès, mais il ne dit pas qu’il l’ait trouvé inexécutable.
À ces deux procédés d’autoplastie , j’ai proposé d’en substituer un qui a peut-être des inconvénients, mais qui du moins est exempt de ceux que je viens de signaler. Ce procédé, le voici : une incision est faite au périnée audessous de la fourchette ; on la prolonge dans l’espace celluleux intermédiaire au rectum et au vagin jusqu’à l’endroit où les parois des deux conduits s’accollent intimement pour former la cloison. Deux incisions longitudinales sont pratiquées sur la paroi postérieure du vagin, depuis le bord
Fig. J 7.
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libre jusqu’au fond du dédoublement (voir Fig. 17); il en résulte un lambeau qui , au moyen de fils passés dans les lèvres de la fistule, se relève, se retourne, et vient s’appliquer, par sa surface saignante, contre la cloison vésicovaginale préalablement avivée. C’est ce que l’on peut voir dans la Fig. 17 bis.
Fig. 17 bis.
La traction des fils ayant lieu dans une direction perpendiculaire à celle de la cloison et non parallèlement à cette direction, comme les ligatures ordinaires, elle n’expose pas à la déchirure des bords : pour surcroît de précaution, l’on peut faire usage des fils de caoutchouc. Ce lambeau en forme de parallélogramme pouvant comprendre
VAG1NALKS.
toute l'épaisseur de la paroi du vagin, adhérant par une large base au milieu même de ce conduit, par conséquent court et épais, se trouve pour tous ces motifs dans de meilleures conditions de vitalité que le lambeau long, mince, pédiculé du procédé de M. Jobert. Quant à l’exécution , elle est facile , puisque la dissection du lambeau s’arrête là où l’union des parois du vagin et du rectum la rend difficile , précisément là où commence celle de M. Velpeau.
Lorsqu'un temps assez long se sera écoulé après l’opération, pour faire supposer que les adhérences du lambeau à la paroi antérieure du vagin sont assez solides, on coupera le pédicule ou la base du lambeau, et la cavité du conduit vaginal se trouvera rétablie.
Le placement des fils est encore, malgré les instruments que l’on a imaginés pour le faciliter, le temps le plus minutieux, le plus difficile et le plus long : il y aurait donc avantage à le supprimer. On peut y parvenir en se servant d’une plaque en ivoire ou en métal appliquée et fixée sur la face muqueuse du lambeau pour le tenir étendu et accolé au pourtour de la perforation; cette plaque, dont la forme et l’étendue ont été préalablement calculées sur la forme et l’étendue de la fistule, est percée d’un trou à son centre Fig. 17. Un seul cordon partant de ce point, traversant le lambeau, passant dans le centre de la fistule pour être ramené au dehors par la sonde, suffit pour tenir appliqué contre la paroi antérieure du vagin cet obturateur, doublé du lambeau qui doit le déborder de toutes parts.
Ce mode d’exécution rend beaucoup plus facile le manuel opératoire, et, pour ma part, je lui donne la préférence.
L’on a reproché à ce procédé de diviser un tissu réticulaire abondant en vaisseaux ; mais je pense que l’on s'exagère le danger de cette lésion. Pour certaines fistules ster-
fistules
co raies, on pratique dans ce même (issu des incisions sans lilcheux résultats ; dans quelques accouchements laborieux, la rupture du périnée n’est point suivie d’accidents graves. Cette dernière lésion, si elle existait en même temps que la fistule vaginale, rendrait impossible, comme on peut le comprendre, l’application de ce procédé.
Moyens de faciliter l'application des diverses méthodes.
Après avoir décrit les divers procédés qui me semblent le mieux appropriés aux différentes espèces de fistules vésico-vaginales , je vais indiquer les moyens que j’ai imaginés pour en rendre l’exécution plus facile.
La profondeur à laquelle sont situées les fistules rend difficile l’avivement de leurs bords ; aussi beaucoup d’instruments et de procédés ont-ils été imaginés pour simplifier ce temps de l’opération. Ce qu’il y aurait de plus commode serait d’amener la fistule à la vulve pour agir ensuite à l’aise, enlever tout ce qu’il convient de la muqueuse et rien de plus que le nécessaire : dans ce but, il est arrivé à Sanson d’inciser l’urètre à droite et à gauche, d’y passer un doigt, dont il se servit pour pousser vers la vulve la cloison vésico-vaginale, aviver les lèvres de la fistule et placer les fils de la suture. On pourrait trouver que celte incision de l’urètre, qui est une taille en petit, fait payer chèrement à la malade la commodité et la précision d’action de l’opérateur ; aussi ai-je cherché à l’obtenir autrement, et j’y suis parvenu en introduisant dans la vessie par la vulve et la fistule deux crochets, au moyen desquels on l’attire doucement, pendant qu’une pression modérée, exercée sur les parois abdominales, favorise son abaissement. Les Fig. 18, 19 montrent un instrument formé de deux tubes, tournant l’un dans l’autre, qui est
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très-propre à remplir cet usage ; dans la Fig. 19 on le voit en action.
J’ai fait sur plusieurs malades l’essai de ce double cro
ISO
fistules
cl.et et je me suis assuré qu’il remplissait ordinairement très-bien son but; quelquefois cependant la traction produisit une vive douleur et je dus y renoncer.
Pour faire l’avivement, la cloison restant à sa place, il se peut que des pinces à disséquer, des ciseaux et un bistouri suffisent en y joignant beaucoup d’adresse de la part de l’opérateur, de courage de la part de la malade et de patience des deux côtés. Toutefois, les chirurgiens qui ne recherchent pas les difficultés pourraient peut-être trouver commodes quelques-uns des instruments qui ont été imaginés pour aplanir celles de l’avivement : entre tous se distinguent, par leur disposition ingénieuse, les ciseaux de M. Goglioso ; ils sont destinés plus particulièrement à enlever le bord libre de la perforation. J’ai dit que le simple i approchement des bords me semble insuffisant, et j’ai posé en principe l’accolement par de larges surfaces autant que taire se peut. Or, pour l'avivement que nécessite ce mode d adhésion, 1 instrument de M. Goglioso no peut convenir.
V Ali IN A LES.
J'en ai donc fait exécuter plusieurs, ce sent des spéculums avec des griffes et une lame ovale formant guillotine, qui enlève dans une grande étendue, d’un seul coup, la muqueuse saisie par les érignes. Voy. Fig. 20 et 21. Ou bien
Fig. 21 .
encore des pinces recourbées qui peuvent agir avec ou sans spéculum [Fig. 22).
Celui que je préfère est un spéculum bivalve à recouvrement, dont les bords sont garnis de petites dents en forme de dents de souris. Lorsque les valves s’ouvrent, la paroi antérieure du vagin s’y engage, et la superficie du pli, saisie par les mors, est rasée et détachée avec une lame en forme d’une petite faucille courbée sur deux sens, tranchante sur sa convexité; un instrumeut semblable, mais tranchant sur sa concavité, sert à l’avivement du col lorsque l’on veut l’employer comme obturateur. Pour râper le col utérin , l’on peut encore faire usage de l’espèce de plane représentée Fig. 23.
Dans le but de faciliter les divers procédés de suture, j’ai, pour le placement des fils, imaginé plusieurs porteaiguilles; l’un d eux est représenté dans la Fig. 24. Sur l’aiguille est une rainure dans laquelle est reçue une
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goupille qui lait 1 oflice de pivot; en sorte que, par un mouvement en cercle , l’aiguille traverse la cloison de bas en haut [big. 25), la traverse de nouveau de haut en
Fig. 22. Fig. 23. Fig. U.
VAGINALES
Fig. 25.
bas, et revient dans le vagin [Fig. 26), où elle est saisie par une pince qui l’amène à la vulve.
Fig. 26.
Pour exécuter son mou vement de demi-rotation , l’aiguille obéit à la traction de la tige coudée BBF. La bifurcation de l’extrémité de l’aiguille permet la séparation facile de ces deux pièces, lorsque l’on retire en arrière le valet E, qui fixe l’aiguille en rapprochant ou éloignant les deux pièces du porte-aiguille, suivant qu’on le pousse ou le retire. Ce porte-aiguille fonctionne bien, et rend plus commode l’application de la suture enchevillée. Je crois devoir ajouter que cet instrument, de môme que la plupart de ceux que j’ai décrits dans ce mémoire, ont été exécutés dans les ateliers de M. Charrière, nu mois d’avril 1836. Je rappelle cette date, parce qu’un médecin italien a imaginé, m’a-t-on dit, un porte-aiguille analogue, mais plus récemment.
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l!n autre système de porte-aiguille est représenté dans les Fig. 27, 28 et 29.
Fig- 28-
rière en avant. Les deux pièces principales de l’instrument glissent l’une sur l’autre à coulisses ; elles saisissent la cloison vésico-vaginale entre leurs mors, y forment un pli (ce pli m m, Fig. 27, est ici trop épais et trop prononcé) . l’aiguille, poussée par une tige j, Fig. 29, traverse la par-
tie de la cloison repliée ; lorsque sa pointe est assez saillante en avant, elle est saisie par la plaque fenétrée k , et amenée à la vulve par la portion b du porte-aiguille. Cet instrument pourrait aussi être employé utilement dans
l’opération de la staphyloraphie.
Un autre enfin, qui n’est que celui-ci multiplie trois ou
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quatre fois , passe d’un seul coup , en traversant le repli formé sur la lèvre de la fistule, trois ou quatre fils suivant l’étendue de la perforation. Fig. 29, 30, 31.
J'ai fait l’application de ces instruments à la Pitié, en 1836, dans le service de Sanson, sur la jeune femme à laquelle cet habile et si regrettable chirurgien avait pratiqué l’avivement et la suture, comme je l’ai dit plus haut. Je dois ajouter que je n’ai pas été plus heureux que lui, l’avivement ayant été fait trop superficiellement.
Dans plusieurs de ces sutures pratiquées sur la cloison vésico-vaginale, les petites aiguilles à pointes mobiles de M. Fauraytier peuvent rendre des services.
Discuterai-je les chances de l’incision de toute la longueur de l’urètre et de la portion vésico-vaginale en avant de la fistule pratiquée par M. Moulinié? 11 est probable que ce chirurgien a été conduit à la tenter par les succès de cette méthode pour la cure des fistules anales, mais il a supposé une analogie qui est loin 'exister. Après la section, la paroi postérieure ou vaginale de l’urètre se rétracte à droite et à gauche , elle s'efface et no laisse sur le vagin que de légers reliefs dont la réunion ne peut plus avoir lieu : la restauration du canal ne saurait plus être obtenue que par l’autoplastie. Je concevrais encore des incisions
FISTULES
pratiquées aux angles de la perforation en même temps que l’on aviverait ses bords, parce que l’on transforme ainsi en une plaie oblongue une ouverture ovale ou ronde, et parce que le travail de réunion et de rapprochement qui se fait aux angles pourrait peut-être rapprocher et réunir la partie moyenne; mais quant à l’incision de l’urètre qui vient tomber perpendiculairement sur le centre de la fistule, je ne la comprends pas; c’est, il me semble, le [dus sûr moyen de rendre la maladie incurable.
C’est ici que viendrait se placer le procédé de M. Vidal de Cassis , qui consiste à fermer la vulve et à faire du vagin une cavité supplémentaire , un appendice de la vessie. L’auteur paraît tellement convaincu de l’inutilité des tentatives que l’on peut faire dans le but de guérir les fistules assez larges pour admettre librement le bout du doigt, c’est-à-dire, ayant au de là de 18 millimètres; il a tant de confiance dans son procédé, qu’il n’hésile pas à lui présager un grand avenir. Je ne sais si beaucoup de chirurgiens partageront cette opinion ; pour moi , je ne conteste pas la possibilité d'une telle opération, bien qu’à l’entrée de la vulve, de même qu’à la cloison vésico-vaginale , on ait à craindre l’influence délétère du contact de l’urine , qui , dans un point comme dans l’autre , doit empêcher les adhérences de se former : je veux bien croire que l’occlusion de la vulve étant opérée , l’espèce de cloaque dans lequel croupiront l'urine et le sang des règles ne s’enflammera pas : que l’ulcération du col de 1 utérus n’en sera pas la suite; que des calculs de phosphate de chaux, d’ammoniaque et de magnésie ne se formeront pas dans cette urine altérée; que l’urine ne s’infiltrera pas à travers l'utérus et les trompes dans le péritoine; que le chirurgien ne se verra pas bientôt forcé, pour parer à de tels accidents, de rouvrir la vulve, qu’il avait à grand’peine oblitérée. Je suppose toutes ces appréhensions chimériques , et je inc
VAGINALES
contenterai de faire observer que murer le vagin, supprimer les fonctions génitales, n’est pas chose indifférente ; que c’est là un moyen extrême dont l’essai ne doit être tenté qu’après avoir vu échouer les divers procédés proposés pour la guérison de la fistule elle-même.
J’ai la confiance, et on me pardonnera si je l’exprime, que les procédés dont je viens d'indiquer rapidement le but, le mode d’action et le mode d’exécution, augmenteront les chances de réussite ; cependant je ne m’abuse pas au point de ne prévoir que des succès; il ne restera encore que trop de pauvres femmes pour lesquelles il y aura impossibilité d’obtenir l’occlusion de la fistule.
Pour celles-là notre rôle se borne à diminuer les inconvénientsde cette dégoûtante infirmité. Au premier rang des palliatifs vient se placer le tamponnement du vagin. Ce moyen, on le sait, a quelquefois semblé produire des guérisons complètes entre les mains de Chopart et de Desault : je dis qu’il semble; car ces guérisons ont été mises en doute par divers chirurgiens, et entre autres par M. Velpeau, qui voit dans la réplélion du vagin un obstacle au resserrement de la fistule. Les raisons qu’il en donne ne me paraissent pas satisfaisantes; je pense, au contraire, que le tamponnement remplit plusieurs des conditions que j'ai posées comme essentielles : il soulève la cloison vésico-Yaginale, efface le bas-fond, fait que la fistule cesse d’occuper le point le plus déclive, rapproche les lèvres par la tension des angles, comme il arrive pour une boutonnière dont les extrémités sont tirées en sens inverse. Le tamponnement, depuis Desault, n’a pas été employé comme moyen curatif; aussi manquons-nous de faits pour l’apprécier : ce n'est donc pas sous ce point de vue, mais comme simple palliatif, que nous avons à nous en occuper ; nous no voulons voir dans la possibilité de guérir qu’un bonheur inattendu.
Une circonstance a dû nuire jusqu’à ce jour à l’emploi
