LA RUPTURE DU COL DU FÉMUR

Suivi de quelques Réflexions sur la formation du cal dans les fractures en général.

Lies idées incertaines qu'on a conservées jusqu'à ce jour sur le mécanisme de la formation du cal, dans les os fracturés , et sur le mode de réparation de ceux qui sont frappés de nécrose , ont certainement retardé les progrès de nos connaissances sur cette branche de la pathologie , et nous ont éloigné du but de perfection thérapeutique qu'on aurait pu atteindre à l'époque où la chirurgie française s'est illustrée par tant de découvertes , si l'on avait observé avec moins de prévention les phénomènes qui accompagnent la soudure des os dans les fractures. Le grand nombre de faits qui se sont offerts à ma pratique , pendant le quart de siècle qui vient de s'écouler , maj^antmis à même d'étudier les lois d'après lesquelles

la nature opère cette soudure , il m'a été Êicile d'analyser ces phénomènes , d'en suivre la marche y et de vérifier les assertions judicieuses émises sur leur caractère par un assez grand nombre de médecins ou de chirurgiens physiologistes , qui ont également étayé leurs opinions de l'expérience. De ce nombre sont Brun, l'un de mes premiers maîtres, et professeur de l'ancien collège de chirurgie de Toulouse; Scarpa, Pinchenatti, chirurgiens célèbres d'Italie ; Richerand et Léveillé , mes honorables collègues. Le résultat de ces recherches et de mes observations m'a conduit à établir dans les méthodes usitées pour le traitement des fi:actures des os , des modifications qui me paraissent avoir perfectionné les moyens indiqués pour la réduction de ces fractures. Mais en attendant que je puisse faire un travail complet sur ce genre de maladies , je me bornerai à l'objet de cette notice, comme étant celui qui m'a paru montrer le plus d'intérêt, et celui sur lequel les opinions des auteiu'S sont le plus variées.

La fracture du col du fémur a lieu fréquemment chez les personnes qui ont franchi les premières périodes de la vie , et

rarement avant l'époque où l'ossification est entièrement achevée ; c'est à l'âge de retour^ premier degré de la vieillesse. La densité que les os ont acquise à cette époque , et , à plus forte raison , dans les périodes plus avancées de la vie , l'état d'isolement ou de défaut de rapport où se trouve le col du fémur, et sa direction oblique > donnent l'explication de la facilité avec laquelle cette portion grêle de l'os de la cuisse doit se rompre.

En effet) si l'on considère, i^ que le col du fémur diminue graduellement d'épaisseur en augmentant de densité, à mesure que le sujet s'avance dans la vieillesse;

a^ Que ce fragment de cylindre osseux coupe obliquement , de sa base à la tête qui le termine , l'axe de la cuisse , à l'extrémité d'un long levier ;

3^ Que cette portion du fémur est libre et isolée dans l'intérieur du ligament capsulaire , tandis que la tête de l'os est fixée dans la cavité cotyloïde par un ligament peu élastique et très-fort ;

4° Enfin , que cette éminence n'est point protégée directement par aucun des musdtes épais qui l'entourent , on concevra &«

cîkment que cette portion de Tos fémur se trouve dans toutes les conditions Êivora* Mes { surtout dans l'âge airancé ) pour être souvent fracturée par les causes mécaniques les plus légères, lorsqu'elles agissent sur l'extrémité opposée du levier formé par cet os, dans le sens de l'obliquité de son col, et vers l'angle saillant de réunion que la base de cette éminence forme avec le grand trochan* ter, parce que, d'une part, la résistance invincible qu'oppose à la tête de l'os , dans la déviation qu elle éprouve à l'instant de l'action de la cause mécanique , la paroi externe et supérieure de la cavité cotyloïde , dont le rebord très -épais surpasse le ni- Teau de cette éminence sphéroikle , et empêche la luxation de ce côté ; d'une autre part , la percussion ou les eflbrts violens qui ont agi vers les deux points désignés y se <xincenlrant à cette portion de l'extrémité du levier , qui coupe tout à coup et obliquement l'axe de la colonne de sustentation du su^, et portant leurs effets sur cette portion oblique et fragile du col dufëmur, les fibres qui la composent étant distendues outre mesure , doivent nécessairement se rompre. Ainsi , par exemple , û

(«75) après avoir glissé sur le bord externe d^ lun des pieds , de manière à déplacer tout à coup celui du coté opposé, et qu ayant perdu l'équilibre on tombe sur l'éminence trochantérienne du membre déplacé le pre** mier , la fracture du col du fémur est inévitable.

Cette fracture peut d'ailleurs présenter des variations , selon Tirrégularité et la manière d'agir des causes qui l'ont produite , et les dUOférences qui peuvent se rencontrer dans la situation respective du sujet, lors de la chute (i).

Lorsque la fracture a lieu dans Tun des points du col du fémur renfermé dans la cavité arUculaîre ( et c'est de celle - ci dont nous entendons parler exclusivemeut), le3 signes ou phénomènes qui la caractérisent sont et doivent être toujours les mêmes, et ils ne peuvent être confondus qu'avec ceux du décollement de l'épiphyse de cette éminence , dont les effets et les indications ne difCerent point essentiellement. D'ailleurs,

(i) rq/ez , pour tous ces détails y les auteurs pias^ tiques.

cette solution de contiguïté n'a lieu que chez les jeunes sujets 9 tandis que celle de la continuité du col n'arrive ordinairement qu'à l'époque où cette partie du fémur a perdu son élasticité.

Le premier signe de la fracture est l'immobilité du membre , et l'impossibilité où se trouve le sujet de s'en servir pour la sustentation. En l'examinant ensuite avec soiu , et le comparant avec celui du côté opposé , on le trouve dans un état de rétroversion de dedans en dehors , de sorte que la plante du pied est dans une ligne presque transversale ; il y a une élongation contre nature et relative du membre , et , contre l'opinion généralement reçue , on entend et l'on sent très-distinctement dans les mouvemens que l'on fait exécuter à la cuisse , la crépitation des fragmens osseux ; la douleur se manifeste dans la région articulaire , le gonflement survient , etc.

J'ai avancé que ces signes étaient à trèspeu de variations près j constamment les mêmes ; car , si l'on se représente les parties qui sont en rapport avec l'articulation ilio-fémorale , surtout les attaches des muscles du bassin à l'os de la cuisse , on se con-

rainera faicilement que, dans tous les eus de fracture au col du fémur , la totalité du membre éprouvera , à l'instant même de la rupture de cette partie osseuse, un mouvement de rotation de dedans en dehors et d'arrière en avant, parce que tous les muscles moteurs de la cuisse s'attacha nt par leurs tendons aux deux éminences trochantériennés , situées hors de la cavité articulaire , et au - dessous de la base du col du même os , de manière qpe l'insertion de la plupart de ces muscles se fait , dans une ligne oblique des régions iliaque, pubienne et obturatrice^ au sommet du petit trochanter et à la fossette tendineuse du grand , en contournant, d^avant en arrière et de dedans en dehors , le côté interne de l'articulation; tous ces muscles , dis «je , se contractant simultané* ment , doivent opérer la rétroversion dont j'ai parlé , et déjeter le pied en dehors : ce phénomène est constant.

L'élongation s'explique par la perte de la courbure ou de l'obliquité que fait l'os de la cuisse à son extrémité supérieure. Les deux fragmens rompus et séparés du col du fémur , éprouvent nécessairement un écartement du coté où ils étaient lors de leur

( >7« ) Éontinnité dans nue dnTcHon oblique, parctr que , d'une part, te pends de la caisse et sa rotatîbn en dehors font perdre le rapport du fragment inférieur , en l'entraînant uxi peu Ters le point déclive du sujet, et que, de l'autre, le ligament rond retient la tête du fragment supérieur au fond de la cavité cotyloïde, et dans les mêmes rapports qu'elle avait avant la fracture; car ce fragmeut n'éprouve et ne peut éprouver aucune dé* viatiou, et sa tête reste immobile , à raison du gonflemefit qui survient au ligament înter-articulaire , dont la longueur et la flexibilité diminuent dans les mêmes proportions.

Il importe de se rappeler cette disposition anatomique pour le traitement de cette so- - lution de continuité. Par ces moti&, l'élon* gation doit être également un signe cons* tant et primitif de la fracture, car le membre peut successivement se raccourcir par le cbevaucbementdes pièces. An total, la frac-tare du col du fémur est un accident plus ou moins grave , selon l'&ge du sujet , sa constitution , son état d'embonpoint.

La soudure d« l'ft» se fait difficilement - avancées en âge ,

( *79) et chez celles cjui sont affectées d'uD vice mox4)ifique particulier ; mais ^ quelles que soieut les complicatioas , Tiadicatioa est toujours la même. La thérapeutique de cette fracture doit être établie sur les mêmes bases de traitement, et ces bases sont fondées sur la connaissance parfaûte des lois d'après lesquelles la nature travaille k la réunion des solutions de continuité , et à la réparation de la perte de substances ou de l'allération des os. C'est à Tiacertitude de ces connaissances que sont dues ies opinions diverses établies , en très-grand nombre , par les auteurs et les praticiens, sur les moyens à mettre en usage pour la réduction de ces fractures. £n effet, si tous les médecins étaient convaincus que la soudure des os , ou le cal qui sert à opérer la réunion de leurs portions fracturéeSsCt à réparer ou à cicatriser les solutions de continuité avec déperdition de substance qui les frappent , ne peut se faire que par les propres vaisseaux des parties osseuses restées intactes on saines , et non par des substances intermédiaires, ou par l'ossification des mem* branes fibreuses ou celluleuses qui les en* veloppent ou les tapissent intérieurement »

certes j on ne serait plus incertain sur les procédés à mettre en usage pour favoriser cette opération , ni sur la manière de les employer ; mais j imbu de Tidée que le cal ne peut se former, selon les uns, qu'à Faide du périoste , et selon d'autres , que par Fin* terposition , entre les os fracturés , d'une substance albumineuse particulière , propre à s'ossifier , et désignée , par les partisans de cette opinion, sous le nom de,fibro-cartilage, on a dû nécessairement imaginer des procédés qui pussent remplir les vues différentes des praticiens, selon leur opinion relative.

Ainsi , dans la première hypothèse , les partisans de l'ossification du périoste cherchaient à ramener le fragment inférieur du col de l'os de la cuisse fracturé vers les attaches internes du ligament capsulaire , en faisant appliquer, autant que possible^ cette bourse fibreuse sur les pièces fracturées , à l'effet d'obtenir d'elle une soudure que le périoste ne peut produire , puisque le col du fémur en est dépourvu. (On y observe cependant un tissu mince , dont les fibres sont plus sensibles à la partie antérieure , et paraissent naître de$ attaches internes

du ligament ; ce tissu , qui est composé de fibres parallèles , diffère néanmoins du pé* rioste.) D'après ces idées, on considérait les fractures du col du fémur comme incurables , c'est»à-dire , comme devant être nécessairement accompagnées de fausses ar«« ticulations , d'ankylose , ou de grandes infirmités ; et les moyens dont on faisait , et dont on fait encore usage , concouraient puissamment à produire ces résultats : lun des principaux était le bandage spica, quon appliquait autour de l'articulation malade.

Dans la deuxième hypothèse , pour obtenir un cal plus solide et plus épais , on cherchait à écarter le fragment inférieur du supérieur, afin de favoriser la déposition et la formation de cette substance intermédiaire propre à produire le cal. C'est dans cette vue qu'on a imaginé les bandages ou appareils à extension permanente , de différentes formes , et d'un mécanisme plus ou moins compliqué. Dans le premier cas , en effet , loin de seconder la nature dans son travail de réorganisation , on l'éloignait véritablement de son but , en aggravant le mal, qu'on rendait qnelquefois incurable, bu Ton retardait la guérison , qui n'était.

flammation, la fièvre traumatique, et les accidens qui raccompagnent. Ces mêmes accidens peuvent aussi prendre naissance dans les articulations du pied et du genou , sur lesquelles on est obligé de fixer et de £aiire agir les liens de la machine extensive. Mais en outre des tiraillemens violens qu'éprouvent lesligamens articulaires de tout le membre, il est des points de sa sur&ce, malgré toutes les précautions prises, et à raison du long espace de temps pendant lequel on est obligé de laisser les appareils en action , il est des points , dis-je, où les tégumens s'entament à des profondeurs relatives, et il en résulte des ulcères plus ou moins difficiles à guérir. Si la nature résiste à toutes ces violences , il existera dans le membre blessé une élongation contre nature , déterminée par le défaut de rapport primitif entre les deux pièces fracturées ; car on hit perdre , par cette extension permanente, au col du fémur , son obliquité , ce qui détermine cette élon gation , ainsi que j e l'ai fait observer dans mon Mémoire sur la fémoro-coxalgie ( i )

(x) Fojrez le troisième Yolmne de mes Campagnes,

tf

où le même phénomène se représente : il dépend essentiellement de la rupture du ligament inter-articulaire 9 produite par l'érosion de ce ligament , lequel ne pouvant plus retenir le fémur dans ses rapports naturels , celui-ci tendant à reprendre la ligne droite, détermine Talongement du membre par Teffet de sa pesanteur et par la tendance qu'il doit avoir à obéir à sa gravité. Dans ce cas , la question posée par le professeur de Montpellier, sur les effets de la fracture du col du fémur,, serait résolue dans le sens opposé à son opinion ; néanmoins cette opinion est fondée y dans la supposition , et je n'en doute pas , que ce chirurgien déjà célèbre ait eu l'ïntention de traiter les fractures du col du fémur , non avec des machi nés à extension permanente , mais bien avec des appareils seulement contentifs , propres à seconder avantageusement les vues de la nature dans la formation du cal. En effet, pour que la soudure soit bien faite et exacte , elle sera nécessairement suivie d'un raccourcissement relatif à la nature de la fracture et à l'âge du sujet. Dans tous les cas, ce raccourcissement ne peut guère dépasser trois ou quatre lignes , à moins

d'une déperdition de substance plus an moins considérable. Mais plus la densité de Fos sera grande , plus la nature éprouvera d'obstacles au ramollissement de Textrémité des deux fragmens pour y faire développer les vaisseaux ; et certes Textension perma-* tiente doit augmenter et augmente réellement ces obstacles. Malgré tous ces incon»

véniens , presque tous les auteurs qui ont écrit jusqua ce jour sur les fractures du col du fémur, préconisent poiu* leur ré* duction cette méthode , et les praticiens ne cessent d'en (aire usage ; aussi voyonsHious peu de cures parfaites obtenues par ce moyen.

Ces non-succès et les accidens graves survenus maintes fois à la suite de ce traitement, avaient déjà engagé quelques chirurgiens célèbres du dernier siècle , à supprimer l'usage des machines , ^t à abandonner le membre h*acturé à une simple position de rapport , sans l'application d'aucun appareil. Ainsi , par exemple , Sabatier , mon illustre maître , faisait coucher le malade sur une paillasse bien garnie , et faisait placer le membre fracturé entre deux coussins alloa* gés , remplis de balle d'avoine , qu'on fixait

( *87 ) rapprochés au moyeu de quelques liens.

Mursinna, chirurgien général des armées du roid€ Prusse, faisait maintenir la jambe fléchie sur la cuisse , et celle-ci sur le bas* sin y au moyen d'un bandage roulé qui conservait le membre danscet état de flexion ( i )• Dans ces derniers temps, on a remb en vogue Textension permanente; aussi faitelle l'un des principaux articles du Diction* naire des Sciences médicales , dans lequel les machines qui servent a cette extension , sont représentées (a). Ainsi on a passé tour à tour d'un extrême à un autre.

En effet , la méthode de Sabatier , ée Mursinna et d'autres chirurgiens également recommandables , a ses inconvéniens. Le plus grave , sans doute , est la mobilité du ^membre , ou son défaut de fixité, d'où ré« suite , par les mouvement divers que le ma^ lade exécute, un déplacement relatif dansles pièces, fracturées , déplacement qui détruit le rapport , retarde , s'oppose même à la

(i). M. CsiAm , ex-chirorgien principal aux années^ m'a donné le éesiin de l'appareil y et du aukde mm en poûtîon.

{%) Voyez le tome IX de t^ Bictionnaire.

formation du cal (i) , ou rend du moins cette soudure di£forme, et de manièreà faire perdre au membre sa confornïation et sa rectitude naturelles.

En supposant que , dans le procédé de Mursinna , le membre qu'il tient dans la flexion reste dans une immobilité parfaite, le cal , s'étant établi dans cette disposition, s'opposera à l'extension du membre^ qui perdra d'ailleurs beaucoup de sa longueur naturelle ; la sustentation se fera difficilement, et la progression sera impossible sans appui, à cause de cette flexion permanente (2).

(i) J'ai TU chez des sujets qui s'étaient fracturé le col du fémur , et pour lesquels on ayait employé la méthode de Sabatier , se former une fausse articulation à l'endroit de la fracture , par le défaut de réunion des pièces fracturées , et par leur mouvement perpétuel.

Le même accident peut également avoir lieu à h suite - d'une extension permanente , portée à un trop haut degré : j'ai observé ce phénomène chez plusieurs militaires, traités d'après cette méthode , et je rapporterai plus bas une observation de ce genre.

(12) M. Ribes m'a montré un fémur , dont le fragment supérieur s'est implanté dans la substance spongieuse du trochanter, et dans un rapport analogue à celui où se trouve la cuisse du malade dans l'appareil de Mursinna. Le sujet de M. Ribes est mort , la cuisse étant fléchie*

On le concevra facilement, si Ton fait attention au rapport dans lequel les deu% bouts fracturés du col du fémur se trouvent dans cette disposition. Ce rapport est tel , que la tête de l'os, restant fixe au fond de la cavité cotyloïde , dans une ligne presque perpendiculaire , ne peut être en contact avec l'autre fragment , que par la moitié an^térieure de sa surface fracturée ^ et l'inférieure ne touchera celle-ci que par la moitié supérieure de la fracture ; or , il n'y aura d'adhésion et de communication des vaisseaux des deux, fragihens osseux , que par ces deux points , au lieu de s'entre-toucher par toute détendue des surfaces fracturées ; d'où résulte , dans ce premier cas , un cal moins étendu , moins solide , et beaucoup plus long à se faire*

J'ai vu plusieurs sujets, traités d'après ces méthodes , être affligés d'infirmités graves ^ ou périr des suites de l'extension permanente. Je pourrais citer , à l'appui de ces observations , un grand nombre d'exemples , mais je les crois inutiles aux médecins anatomistes; d'ailleurs j'engage les praticiens à essayer comparativement les procédés usités jusqu'à ce jour, avec celui que je vais

( ^ÎK> ) décrire. Cependant je nppoitenî , à lappui de mon opinion sur les inconTénieos grades de l'extension permanente , un fût curieux que le célèbre Hunter ne manquait jamais de communiquer à ses disciples , lorsque , dans ses leçons , il parlait des maladies des os : je transcrirai de l'italien en français , la manière dont le docteur Alsalini , ancien premier chirurgien du rice-roi dltalie , Tun des disciples de Hunter, raconte ce £iit observe à Edimbourg (i).

« Un fou voulant s'échapper de Thospice des insensés , où il était détenu , grimpa sur le . mur du jardin qui en dépendait ; mais à peine en eut^il atteint le sommet, qu'une grosse pierre se détacha , et , en le renversant dans le jardin , lui frac^assa une jambe. On accourut aux cris de ce malheureux , et on le transporta à son lit : les chirurgiens appelés à son secours, appliquèrent immédiatement sur cette jambe l'appareil à fracture usité. Le malade resta tranquille pendant quelques heures, mais en-

(x) Foyez le Manuel du. cfaimrgieii d'armée de cet tfuteur f ea deux petits Tolumes*

suite il commença à se plaindre de la Gon« duite de ses chirurgiens y qu'il accusait de s'être trompés ; il ne cessait de leur dire qu'ils avaient pansé la jambe saine pour , celle qui était fracturée , et réclamait avec instance qu'on lui ôtât les attelles dans les^ quelles on avait si fortement serré sa jambe< Menacé du gilet de force, il se tut, et si-* mula un grand soulagement ,' pour qu'on le laissât tranquille ; pendant la nuit, il profita de l'absence des infirmiers pour déÊiire l'appareil ^ et il l'appliqua , le mieux qui lui fut possible, sur la jambe saine; ensuite il enveloppa celle qui était fracturée dans un petit oreiller de plume , et la cacha soi* gneus^ment dans la paillasse de son lit , où il lavait introduite avec précaution , pour conserver , sans doute , la rectitude du membre*

» Il laissait entrevoir au contraire celle recouverte par l'appareil, sans cependant se laisser approcher de ses médecins , qu il écartait en feignant un accès de folie chaque lois qu'ils voulaient le visiter ; enfin , il fit si bien qu'on le laissa tranquille pendant fortlong^temps, d'autant plus que les infirmiers qui l'asi^istaient dans $es besQin$ ^

( ^9* ) voyant toujours sa jambe bien emmaillotée^ assuraient aux chirurgiens que leur malade était toujours en bon état.

» Ce ne fut que lorsque le fou se crut guéri , qu'il permit au chirurgien de voir la jambe garnie de son appareil ; cependant , pour ne point laisser pljus long- temps ce médecin dans l'erreur , le fou finit par montrer la jambe malade , qui était encore enveloppée dans la pliune; après l'avoir dégagée de cette enveloppe et l'avoir lavée , on fut fort étonné de la trouver guérie et dans une rectitude parÉsiite. d Certes, c'est une bonne leçon , quoique donnée par un fou.

D'après ce que nous venons de dire sur la fracture du col du fémur, il y a deux indications à remplir pour faciliter la réunion des pièces fracturées, et conduire le malade à la guérison. La première consiste à mettre ces pièces en rapport, en donnant au sujet et au membre fracturé la position convenable, et en exécutant la coaptation , sans qu'il soit besoin de faire ni extension , ni contre-extension. Les rapports et la rectitude du membre rétablis , il faut les maintenir au moyen d'un appareil contentif. Les pièces de cet appareil et la manière de l'ap-

(»93) pliquer , font le sujet de la deuxième indication.

Les conditions nécessaires pour remplir la première indication, sont, i^ de mettra le sujet dans une position horizontale , de manière à ce que la cuisse ^e trouve dans un rapport parallèle avec le bassin. Dans cette situation , les deux fragmens du col du fémur fracturé se touchent par tous les points de leur désunion , en sorte que , par suite du travail inflan^matoire qui doit s'établir dans les deux fragmens osseux , les vaisseauxpropres de chaque fragment, après s'être développés et allongés, adhéreront et s'anastomoseront entre eux pour former le cal ; et cette condition est rigoureusement nécessaire.

Les membranes, nous le répétons, n'y contribuent que d'une manière indirecte ; elles ne rempUssent dans cette nouvelle os* sification d'autres fonctions que celles de transmettre aux os qu'elles recouvrent les vaisseaux dont ils ont besoin pour leur nourriture , à moins que , par une affection maladive , ou par une aberration des proprié-tés vitales , ces membranes ne s'altèrent et ne participent dans certains cas à des ossifi*

cations contre nature , qu'on obsenre quelquefois dans certaines phlegmasies duro« niques , sous l'influence desquelles l'on Toit souvent un grand nombre de tissus diyers convertis en substance de nature osseuse ou d'un aspect osseux : ce qu'il serait peut*étre plus convenable d'appeler concrétions ossiformes. Mais lorsqu'il s*agit d'une ossification naturelle et harmonique , consécutive à celle de la formation des os , et unique* ment destinée à les souder lorsqu'ils sont rompus ou désunis par une cause quelconque , ou à réparer leur déperdition de sub«stance accidentelle , cette ossification doit se £aiire et se fait réellement de la même manière , et d'après les mêmes lois que celles qui président à la formation et à l'accroissement des os. Certes , on est bien con* vaincu aujourd'hui, contre l'assertion néanmoins de la plupart des physiologistes du dernier siècle , et de quelques anatomistes modernes , que cette ossification est le ré* sultat du travail vasculaire artériel , mis en évidence par la macération dans l'acide muriatique affaibli , et par les maladies qui attaquent le tissu des os : ces vaisseaux se découvrent surtout dans le cal ou leur sou«

( >95 ) dure. La nature , dis-je , après avoir produit un réseau yasculaîre qui part dautant de centres particuliers qu'il y a de princi* pales artères nourricières , étend ses ramifications aux diverspoints de la circonférence ; ce qui constitue autant de points d'ossification, dont le nombre est toujours relatif à l'étendue des surfaces plus ou moins convexes ou concaves des os. Dans tous les cas , ces points d'ossification marchent et se développent constamment de l'intérieur à lextérieur,de manière à n'avoir aucun rapport avec le périoste. Quelquefois même ces pousses d'ossification vasculaires et divergentes pénètrent dans les insertions tendineuses à l'extrémité des os : c'est ce que l'on voit chez certains gallinacés , et c'est ce que j'ai vu maintes fois chez l'homme. On conserve au cabinet d'anatomie de l'école de chirurgie de la marine à Brest, le sque* lette d'un forçat , sur lequel on voit , aux extrémités des os des membres et aux os pubis, autant d'épines osseuses, de gros* seur et de ibrme différentes , qu'il se faisait d'insertions tendineuses : la base de ces épines était continue à l'os, et la pointe se perdait dans l'épaisseur du tendon. Si l'on

suit attentivement la transmission de la par* tie colorante dans les os, chez les jeunes animaux nourris avec la garence , on verra très - distinctement , ainsi que Haller Favait observé, le travail d'ossification se faire, dans le sens divergent des principales ar« tères nourricières vers les points éloignés , et l'on ne trouvera aucun atome de la partie colorante dans les tuniques fibreuses des os. Il est certains gallinacés, la poule noire, dite espagnole , par exemple , chez qui le périoste a une couleur brune : les os de cet oiseau ont cependant la même couleur blan« che que ceux des autres animaux. Le professeur Andravi nous montra , étant à l'école pratique en 1790, l'un de ces animaux, chez lequel j'observai cette particularité. Au reste , il est facile de répéter une expérience que je fis à cette même école pratique; elle consiste à isoler de son périoste, au moyen d'une lame de ressort à pendule, une portion de cylindre d'un os long, tel que l'humérus , chez l'animal vivant , et de couper les deux bouts de ce cylindre osseux, ainsi dénudé , à l'aide d'un ciseau ou d'une gouge, avec l'attention de respecter le périoste. Il n'y a point de régénération. , et il reste un

( ^97 ) vide relatif dans le membre avec une fausse articulation. Ainsi, nous avons vu plusieurs individus qui , par suite de fracas dans les membres , notamment au bras , avaient perdu la totalité ou une grande partie du corps de Tos , que la cause désorganisatrice avait séparé de son périoste , conserver chez eux autant d'espaces dépourvus d'os , qu'il y avait eu de perte de substance dans le cylindre de l'humérus (i).

Lorsque , par une cause mécanique quelconque , une portion de l'un des os de l'avant -bras ou de la jambe est détruite de manière à produire une déperdition de substance plus ou moins considérable , si l'os voisin n'a pas été fracturé , la cicatrice qui résulte de la blessure , avec cette perte d'os , reste déprimée , présente un enfoncement ou une échancrure relative , et on ne trouve aucune reproduction osseuse ; cependant , ici , rien n'empêcherait l'épanchement , dans cet intervalle , de la substance gélatineuse ou albumineuse des anatomistes modernes, ou l'ossification des membranes

(i) Voyez le tome II de mes Campagnes, pag. i33.

( »98 ) fibreuses ou celluleuses ambiantes de la plupart des physiologistes du dernier siècle. Le fait est que la soudure ou l'ossification nouvelle, propre à réparer cette déperdition de substance , n'a pas eu lieu , parce que les vaisseaux des deux fragmens de l'os restés sains, étant plus ou moins éloignés l'un de l'autre , n'ont pu s'allonger suffisamment , s'anastomoser et adhérer entre eux pour former le cal y ou pour réparer la perte de l'os (i). Les réparations des cylindres osseux qu'on a vus ccnnplets en apparence , à la suite des nécroses , se sont faites^ non au moyen du périoste , comme beaucoup d'auteurs anciens et modernes l'ont annoncé , mais bien aux dépens des vaisseaux de la substance corticale de l'os restée saine , dont le noyau s'est né* crosé : aussi ce noyau présente-t-il à sa surface des inégalités et des sillons qu'on a mal à propos attribués à l'effet des absorbans , tandis que c'est le résultat de la séparation des vaisseaux internes de cette couche corticale restée saine , d'avec la sur-

(i) Voyez le dessin des deux os de la jambe , au tom. y III du Journal complémentaire du Dictionnaire des Sciences médicales.

( ^99 ) Êice extérieure du cadavre osseux avec lequel cette première était primitivement dans un rapport vital et de continuité. Ce travail de végétation osseuse se développe et s'étend plus ou moins , selon l'âge du sujet et Tépoque où l'on a extrait le corps étranger; si le malade est jeune, et que ce squelette soit enlevé de bonne heure , les deux por* tions d'entonnoir frangées dans lesquelles il était renfermé , se développent dans tous les sens , et parviennent quelquefois à remplir tout l'espace occupé primitivement par l'ancien os, en envahissant même un grande partie du membre , et en déterminant le gonflement^ avec une induration tempo* raire , des membranes fibreuses et autres parties ambiantes , ce qui a fait croire à une véritable ossification du périoste. Mais ensuite, tout rentre dans Tordre. Les parois de ces portions d'étuis osseux se rapprochent , la cavité s'en efface graduellement , et cette portion osseuse nouvelle se réduit à un volume relatif au degré de développement où la couche corticale vasculaire a pu parvenir; mais, à moins d'une maladie nouvelle dans ce dernier os, qui peut alors lui faire éprouver toutes sortes d'aberra-

( 3oo )

lions , il y siiira toujours , comme je l'ai dit, une dépression et un raccourcissement dans le membre , relatif à la perte de substance de Fancien os. Au reste, je n'ai pas eu l'intention d'étendre mes réflexions sur la nécrose des os : cet article est traité avec le plus grand soin et une profonde érudition dans le Dictionnaire des Sciences médicales. D'ailleurs , toutes mes remarques , puisées dans l'expérience , avaient été £iites par Haller , Scarpa , Brun et autres chirurgiens célèbres du dernier siècle (i).

Les absorbans n'ont aucune action sur les corps durs qui sont isolés de l'organisme vivant ; ainsi nous avons trouvé des fragmens d'os qui, séparés à l'instant d'une fracture de leurs membranes ou attaches fibreuses , avaient séjourné des années entières dans les parties vivantes , à la suite des coups de feu, présenter la même forme et le même poli (surtout lorsqu'ils ont appartenu à la substance compacte ) qu'à l'époque de leur séparation du corps de l'os fracturé.

(i) Foyez les OEuYres de Richerand et de Lévcillé.

(3oi )

Je pourrais rapporter , à l'appui de ced vérités physiologiques, un grand nombre de faits; mais il me suffira sans doute de présenter les réflexions qui suivent pour compléter, ce me semble, la solution du problème qui m'occupe.

Dans l'opération du trépan, par exemple, le péricrâne est enlevé au moyen de la rugine , et l'on n'a jamais vu la dure-mère s'ossifier pour obturer le trou faiit par la scie cylindrique. Comment l'obturation se ferait -elle donc ? Cependant, elle a lieu dans des proportions relatives à la perte de substance et à l'âge du sujet. Lorsqu'il est jeune , et que la couronne du trépan est petite, l'obturation se fait ou peut se faire en totalité. Dans tous les cas, on voit les bords de l'ouverture s'amincir, se rapprocher de la circonférence au centre, de ma-»

nière à ne laisser qu'un trou à peine sensible , qui disparaît même avec l'âge. Ce travail d'ossification n'appartient assurément ni au péricrâne , ni à la dure-mère. La première membrane est détruite au loin ; et , si la deuxième concourait à l'ossification , elle produirait un bouchon vertical qu'on aurait vu et qu'on distinguerait facilement.

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Au reste , Ton sent d'avance quels seraient^ pour Fintégrité des fonctions du cerveau, les inconvéniens de cette production osseuse à travers un trou Êiit au crâne (i).

(i) Voyez l'obsenration ci-après, pour obtenir la preuve de ce que j'ai avancé. «

Dans une manœuvre de cavalerie , que le maréchal Bessières faisait faire au Champ-de-Mars , dans les premier^ jours de juin \%o\ , le sieur Plaigniol , âgé de vingt-cinq ans , brigadier dans le corps des grena- ^ers à cheval , fut renversé avec son cheval à FinstanC d'une charge , et foulé aux pieds des antres chevaux de sa compagnie. Lorsqu'il fut enlevé du terrain après U charge, on le trouva sans connaissance et sans signe de vie : transporté à l'hôpital , le chirurgien de garde lui prodigua vainement ses soins ; l'état de ce grenadier était de plus en plus alarmant.

Le lendemain, à ma visite , je découvris une plaie contnse à la région pariétale droite , près de l'orbite , avec fracas ^êûbl os subjacens ; il exbtait gonflement et ecchymose dans toutes les parties molles du crâne et de la face , surtout du côté droit ; l'épaule du même côté était également fort ecchymosée , et l'on sentait de la crépitation sur le trajet de l'épine du scapulum, qui était fracturée; tout le reste de l'habitude du corps était parsemé d'ecchymoses plus ou moins laides. Le pouls était à peine sensible et très-lent , les extrémités étalent froides , toutes les fonctions mentales et sçnû-

Les fractures des mâchoires , dont le périoste, d'ailleurs très -mince, est presque

tiv es suspendues ; il y ayait eu saignement par le nez, par la bouche et parles oreilles , émission involontaire des excrémens et de l'urine ; et l'on s'attendait d'un instant à l'autre à voir ce militaire s'éteindre complètement. Malgré cet état désespéré , je voulus essayer de mettre en usage toutes les ressources de l'art ; en consé^ence, je débridai largement la plaie , et je mis à découvert toute l'étendue d'une fracture en étoile,' qui existait au point de réunion de l'angle antérieur et supérieur de l'os pariétal avec le point correspondant du frontal ; plusieurs branches de la temporale furent liées; les pièces fracturées furent ruginées dans toute leur surface , pour pouvoir appliquer le trépan; mais je mécontentai, pour le moment, d'un pansement simple et ordinaire. Plusieurs séries de ventouses furent appliquées sur la poitrine et les épaules , des embrocations de vinaigre camphré bouillant furent faites sur le bas -ventre et les membres inférieurs; une potion cordiale et des lavemens excitans furent administrés. Après le débridement de la plaie , le malade commença à donner quelques signes de vie 7 et il proîéra^ quelques paroles ; le pouls et la chaleur se développèrent; de légers moavemens convulsifs se manifestèrent du côté droit du corps , tandis que tout le côté gauche se trouva frappé de paralysie ; les déjections alvines^et urineuses se faisaient toujours involontairement , et le malade était ion agité. Une forte saignée

totalement envahi par des insertions teildi neuses , se soudent très • facilement lors-

àn bras fat faite pendant la nuit, et des cataplasmes de > moutarde furent appliqués aux pieds. Le 4 9 les symptômes dç la compression du cerveau s'étant déTcloppés 9 je n'hésitai point à appliquer une couronne de trépan au point le plus déclive de la fracture, et à l'angle d'une pièce enfoncée ; celle-ci extraite, il sortit delà cavité du crâne environ une once de sang noirâtre et liquide , qui se trouvait épanché sous le lobe anté^ rieur du cerveau , entre la faux de -la dure-mère et la scissure de Sylvius : la méninge était déchirée dans une assez grande étendue , et le côté externe de la portion désignée de l'encéphale était ecchymosée. Cet épanche* ment paraissait se propager profondément , car le sang 9 sans changer de couleur , continua de couler en* core quelques minutes ( la tête étant mise dans une position favorable 1. Après cette opération , le malade reprit en partie l'usage de ses sens , à l'exception de la Yue y dont il était totalement privé. Le danger se conserva pendant les neuf à dix premiers jours , mais ensuite la suppuration s'établit , une partie de la duremçre s'exfolia, des bourgeons charnus se développèrent de toutes parts, des lamines osseuses se détachèrent successivement des bords du trou de^ la couronne du trépan et de l'espace qu'avait laissé l'esquille enlevée , toutes les parties tuméfiées du crâne et de . la face se dégorgèrent graduellement ^ et, après une quarantaine de jours dé traitement , la cicatrice de cette large plaie

lorsque peut maintenir les pièces en con«

tact , parce que les vaisseaux de ces os sont

te fit de la circonférence an centre ; un point resta long-temps fistuleuz et profondément déprimé ; les pulsations dn ceryeau se faisaient sentira travers cette cicatrice mince et ccUuletlse , qui n'obtura complètement la petite ouverture que plusieurs mois après } cependant elle se consolida y et les pulsations du cei^ Teau disparurent par degrés ; enfin , malgré la déperdition de substance, qui était résultée de l'application du trépan et de Ttextraction d'une esquille aussi large que la pièce produite par la couronne de l'instrument, les vaisseaux des bords ramollis de cette ouverture osseuse se sont développés et allongés de la circonfé^ rence au centre , de manière à s'entre^toucher à leur sommet ^ à contracter des adhérences mutuelles , et à fermer entièrement le vide qui existait primitivement : la cicatrice est si complète , qu'on ne trouve plus aujourd'hui la trace de cette ouverture.

L'hémiplégie s'est dissipée graduellement sous l'in» fluence des moxas appliqués à la nuque ^ au cou, et sur les côtés du rackis. La vue s'est imparfaitement ré^ tablie dans l'œil gj^tféhe ; le droit est toujours privé de ses facultés visuelles. Je pense que la percussion im* primée par le coup de pied de cheval sur la tète de ce brigadier, a rompu le nerf optique du m^me côté, tandis que l'épanchement qui comprimait la substance médullaire dn cerveau,donnant origine au nerf du côté opposé , n'a fait qu'affaiblir et suspendre les fonctions vitales de ce nerf , fonctions que les moxas ont contribué

ao

très-nombréùx et d'un développement facile , à raison des grosses et nombreuses artères nourricières qui pénètrent dans leur substance : aussi le cal s'y forme-t-il trèspromptement , surtout chez les jeunes sujets. Mais que l'on ne croiç pas que la nature ait besoin de cette substance intermédiaire pour opérer la soudure de ces os , pas plus que pour celle des autres os de l'économie vivante. Enfin, je pense que les vaisseaux seuls de chaque fragment établissent leur union et leur soudure. Dans tous les cas , la réduction des dimensions de la mâchoire ou des os maxillaires sera en raison de l'étendue de la perte de substance qu'ils auront éprouvée , parce que rien ne remplit l'espace que laisse cette destruction.

Aussi , si l'on ne peut affronter , ou que Ton néglige de mettre en rapport les fragmens osseux , après avoir toutefois extrait les corps étrangers , 'll'^^estera , avec la

à rétablir. Il en est de même de la mémoire des objets ou des noms que ce militaire avait entièrement perdue : car à peine se souvenait-il , plusieurs mois après sa chute , de son propre npm ; cette faculté , bieii (qu'elle soit en partie rétablie , est encore très-infidèle-

mobilité des fragmens , un vide relatif à la déperdition de substance (i).

J'ai vu chez plusieurs sujets, surtout chea ceux qui sont encore jeunes, les premières couches de la substance compacte de ' l'un des os longs , du tibia , par exemple , s'exfolier après avoir été nécrosées par une cause qui avait détruit le périoste dans toute sa surface antérieure , telle que la pourriture d'hôpital ; j'ai vu ces couches être remplacées par des bourgeons rouges, vasculaires, disposés par lignes parallèles, qui succédaient aux lames nécrosées au fur et à mesure que ces lames se détachaient ; ces bourgeons vasculaires s ossifiaient du jour au lendemain, c'est-à-dire qu'en très-peu de temps le phosphate calcaire remplaçait le vermeil de ces vaisseaux , et leur donnait

(i) Voyez f entre autres observations qui ccnfirraent cette Térité , celle du n^tniné Vaulié ^ caporal de )a 88*^ demi-brigade de Tari^ëe d'Egypte : ce militaire a survécu à sa blessure pendant dix-huit ans \ il api^ri de mort violente à Thôpital de Charenton ; la tête préparée de ce sujet est déposée dans mon cabinet pathologique. Voyez aussi les détails très- circonstanciés qui en ont été doknés dans le Dictionnaire des Sciences médicales , tom. XXIX.

ao*

ientôt la couleur et la consistance osseuses; une nouvelle membrane cellulaire , plus oa moins dense , fournie par les tissus voisins, finissait ensuite par recouvrir cette non- Telle ossification ; mais il restait toujours au point de la cicatrice une dépression relative à la déperdition de substance.

La rotule se trouve dans les mêmes conditions anatomiques que le col du fémur dont la fracture est Fobjet principal de ce Mémoire ; c'est-à-dire que ce premier os étant également dépourvu de périoste ( il est recouvert d'un tissu mince, composé de fibres parallèles , qui sont évidemment la continuation de celle du tendon des muscles extenseurs de la jambe), ne pourrait se souder lorsqu'il est divisé dans toute son épaisseur par une fracture , et c'est ce qu'on avait cru jusqu'à nos jours ; néanmoins la réunion, ou la soudure des pièces séparées, se &it parfaitement, et souvent même sans laisser au dehors la moindre trace de la fracture , lorsqu'on les maintient dans un contact immédiat , à l'aide d'un appareil convenable ; j'ai obtenu ce résultat maintes fois. Cette réunion se fsiit au moyen de la communication des vaisseaux propres à

chaque fragment osseux , d autant plus h çiies à se développer , que cet os est trèsspongieux. Dans les cas , au contraire , où les moyens de réunion sont négligés , il reste un écarlement relatif, et les frag* mens dont les bords rompus sont un peu amincis , conservent à peu près le même volume qu'à l'époque de la fracture. Une bandelette fibreuse leur forme un ligament commun ; ce sont les fibres tendineuses du triceps fémoral extenseur de la jambe , dans l'épaisseur desquelles la rotule se développe comme un os sésamoïde. Ces fibres, d'abord isolées du fragment de la rotule , se resserrent latéralement, et s'allongent ensdite pour produire ce ligament destiné à fij^er le rap^ port des deux pièces fracturées, et à empêcher un trop grand écartement. Sœmmerring, d'ailleurs, est parvenu à injectei; les vaisseaux du cal qui unit les os fracturés; je présente une lame de cicatrice osseuse ou du cal , préparée par cet anatomiste célèbre (i). Les ankyloses des articulations qui dépendent <le l'âge, de l'immobilité prolongée , ou d*un rhumatisme latent et chror

(i) Fojrez la 4* planche , fig. 3.

( 3io

nique , se font sans Fintermède des appa*^ reils fibreux , et par la communicaton exclusive des vaisseaux des pièces articulaires dans les points de contact , et toujours dans le sens divergent de ces mêmes vaisseaux ; ces pièces articulaires perdent d'abord leurs cartilages diartbtrodiaux ; ensuite, les points dépouillés de cette enveloppe cartilagineuse s'enflamment graduellement : les extrémités des vaisseaux osseux perdent leur courbure, se déplissent , pour ainsi dire , se développent , s'allongent , cherchent à s'anastomoser entre eux , et forment ainsi la soudure.

(L'on peut se convaincre de cette vérité par l'examen du squelette de Peyret , déposé au Muséum de la Faculté de médecine.)

Chez quelques sujets attaqués de carie ^aux vertèbres, que j'ai eu le bonheur de conduire à la guérison par des moxas , mais qui ont succombé à d'autres maladies, j'ai également observé que le surtout ligamen* teux , ou périoste des vertèbres, ne sert point à la cicatrisation des portions cariées de ces vertèbres. Elle se fait sous ces mem* branes fibreuses, et par les seuls vaisseaux des os cariés, qui se développent, se rappro* çhent , et cherchent à se réunir par les

(3ii )

pc;înts de contact qui leur sont Iç plus fayorâbles ; les vertèbres elles-mêmes s'affaissent pour favoriser cette communication et la soudure (i).

L'accroissement des dents , chez tous les animaux, s'achève hors de leurs alvéoles ; et chez plusieurs d'entre eux , comme chez l'éléphant, elles contractent hors de ces cavités osseuses , une adhésion mutuelle dans les points d'un contact immédiat ; frac-^ turées dans leurs racines, elles se soudent entre elles à l'instar des autres os de l'animal. Le cal , chez ces premiers , présente les mêmes phénomènes , et se fait d'après les mêmes lois ; car les dents , ainsi que la rotule et le col du fémur , sont dépourvues *de périoste, tel que nous l'observons sur le reste du système osseux. Un tissu cellulaire très-mince enveloppe la racine' des .dents , et les sépare des alvéoles.

Si au contraire les vaisseaux de l'os sont altérés par une cause morbide particulière, quelle que soit d'ailleurs l'intégrité du périoste , il n'y a point de soudure dans les o&

(i) Voyez le Mémoire sur la Rachialgie , dans lequa. trième yalume de mes Campagnes»

firactorés ; de même , dans la Tiellesse bien que le périoste ne difiere pas essen* tiellement de celui des jeunes sujets, le cal des fractures survenues à cet âge j se Ëiit très - difficilement , et n'a lieu qu'après un laps de temps considérable, parce que l'os étant trop dense ou trop compact , les vaisseaux ducal ne peuvent s'y dé velopper , ou que très-difficilement. CTest sans doute ici que la virole osseuse des partisans de l'ossification du périoste se manifesterait, si elle devait avoir lieu.

Tout prouve donc contre l'opinion généralement établie , et préconisée encore tout récemment dans des puvrages trèsaccrédités, que la soudure et la réparation des os ne se Êtit et ne peut se £ûre que par les vaisseaux propres des pièces osseuses lésées, et non par les membranes qui les enveloppent ou les tapissent intérieurement , ni par d'autres substances intermédiaires. Comme c'est par le même mécanisme , l'interposition de ces substances , que les mêmes anatomistes «Lpliquent la formation de la cicatrice des plaies dans les parties molles , je dirai en passant que cette cicatrice se Êtit de la même manière

que la soudore des os; car sans le développement et l'adhésion mutuelle des vaisseaux des parties divisées , on ne peut espérer aucune réunion ni cicatrice : ce qui détruit entièrement Fidée de ces prétendues réunions dé parties totalement séparées du reste du corps vivant, ettiémontre Terreur de ceux |ui veulent que ces cicatrices se fassent , l^omme je l'ai dit, au moyen d'une sub* ètance glutineuse intermédiaire , fournie ou exhalée par les vaisseaux des lèvres de la plaie ; au reste , les vaisseaux de ces cicatrices se mettent en évidence et s'injectent comme ceux de la soudure des os , et sans doute avec beaucoup plus de facilité.

En revenant à la fracture du col du fé« mur , je ferai observer, que le vrai moyen de seconder les vues de la nature , pour la soudure parfaite des fragmens osseux , est de fixer d'une manière immobile le membre blessé dans un appareil convenable , et de faire observer au malade la position où il doit être tout le temps nécessaire à la formation du cal; l'espace, ordinaire est de soixante à quatre-vingt-quinze jours , plus ou moins, selon l'âge du sujet, ou selon toute autre circonstance.

Cet appareil se compose de compresses qui doivent tenir lieu d'attelles, d'un ou de plusieurs bandages à dix-huit heefs , de remplissages en balle d'avoine de toutes formes et de toutes grandeurs , de fanons en paille au nombre de deux, d'un drap pour les y rouler, et de plusieurs autres pièces qu'il est inutile de désigner.

Tandis que le membre est maintenu par un aide dans la position et la rectitude convenables , on applique d'abord les compresses immédiates , imbibées d'une liqueur répercussive , telle que le vin ou le vinaigre camphré , mêlé à du blanc d'œuf, et on place successivement le bandage à dix - huit chefs, de manière à faire imbriquer les bandelettes les unes sur les autres ; enfin on termine le pansement par l'arrangement des fanons roulés dans leur drap soustendu; une forte ceinture doit fixer l'extrémité supérieure du Êinon externe autour du bassin. Au lieu d'une semelle en bois, on passe sous la plante du pied un étrier fait avec une pièce de toile double , d'une longueur et d'une largeur relatives , pour soutenir le pied dans la flexion permanente. Cet étrier doit être fixé, au moyen de fortes

épingles , sur les deux fanons , après Tavoir croisé sur le coude - pied. Cet appareil terminé , on laisse le malade dans le repos , et le membre dans la position où il a été placé , pendant le laps de de temps qu'on jugera convenable. L'appareil n'a besoin d'être renouvelé , qu'autant que le gonflement, qui a pu exister d'abord, s'est dissipé; mais il faut éviter, autant que possible, de le renouveler après le vingtième jour, parce que c'est l'époque où le travail inflammatoire com* mence pour opérer la soudure des os. Les premières vingt -quatre heures passées, il n'est plus nécessaire de l'arroser.

Cet appareil, plus difficile à décrire qu'à appliquer,m'aconstammentprésentélesplus grands avantages. Les premières pièces qui le composent, placées uniformément sur la surface du membre fracturé (la coaptation étant feite) , exercent une compression exacte, douce et uniforme sur tous les muscles , de manière à en vaincre l'action ; car sans elle on n'a pas à craindre le déplacement; ces pièces fixent en rapport les os fracturés, à l'instar des attelles, sans en avoir les inconvéniens, A l'aide de cet ap-

pareil, on maintient parfaitement les firao tures obliques , même avec chevauchement, à plus forte-raison celles qui sont transversales , soit des membres simples , soit des membres composés, et jamais je n'ai eu besoin d'employer les mécaniques à extension permanente dont les inconvéniens plus ou moins graves , ont été analysés plus haut»

£n effet , aucune des pièces de cet appareil n'exerce , sur le membre , de compression pénible ni douloureuse , et ne cause d'irritation ; aussi , les sujets que j'ai traités d'après cette méthode , n'ont jamais eu un instant de fièvre traumatique. Cet appareil réunit d'ailleurs à une grande simplicité , une solidité telle , que j'ai fait voyager sur des voitures mal suspendues, et à de grandes distances, un grand nombre de blessés atteints de fractures de cuisse (i) et dejambe^

(i) J'ai montré à TAcadémie royale de Médecine le . nommé Justice (Dominique) , canonnier à cheval de l'ex-garde, et aujourd'hui à l'hôtel royal des Invalîdels. Ce militaire, qui eut la cuisse fracturée par un biscaïen , en 1809 , à la bataille de Ratisbonne, présente une fausse articulation dans le corps du fémur droit , et un ulcère au talon du même côté , avec raccourcissement d'environ six pouces dans l'état de sustenta-

( 3i7 ) panses avec cet appareil , sans qu'il y ait en le moindre déplacement dans les os fracturés , et sans que les blessés aient éprouvé le moindre inconvénient.

Enfin, l'expérience m'a prouvé que cet appareil , purement contentif, est celui qui remplit le mieux l'indication ; il conserve dans un juste rapport les os fracturés, favorise la formation du cal, et maintient le membre dans une immobilité et une rectitude parfaites*

L'appareil , pour les fractures des membres supérieurs , est plus simple ; un carton sous le bras avec un bandage à plusieurs chefs ; une écbarpe pour suspendre l'avantbras, et un coussin pyramidal, fixé à un bandage de corps , pour former un appui uniforme au membre, suffisent pour les fractures de la clavicule et du bras , soit simples, soit compliquées : dans la première^

tîon; on sent parfaitement , à travers les chairs épaisses du membre, les deux fragmens séparés Tun de l'autre , et arrondis à leur extrémité. Cette infirmité grave a été le résultat de Tapplication de l'appareil à extension permanente dont on fit usage, pour ce cas, dans un des hôpitaux de rarméc«

( 3i8 ) il faut que l'écharpe embrasse tout le braâ^ en portant le coude un peu en arrière , au moyen de plis réguliers que l'on fait faire à cette écharpe , et que l'on fixe par quelques points d'aiguille. Celles de l'avant* bras sont maintenues par un appareil aua^ logue , et dans tous les cas les attelles sont toujours nuisibles ou inutiles.

La dernière personne à Paris pour qui j'ai fait usage de l'appareil que je viens de décrire, est le lieutenant-général baron Fririon ; cet officier général , âgé d'environ cinquante-cinq ans, se cassa le col du fémur droit dans une chute faite brusquement de sa hauteur, dans les premiers jours de novembre 1819; la fracturé étant très-évidente et reconnue des assistans comme des médecins déjà appelés près du général , je m'empressai de préparer l'appareil et d'en faire l'application, que je fis précéder de celle de ventouses mouchetées , posées sur toutes les parties ecchymoséesou douloureuses de la cuisse; cette précaution est importante.

Au reste , l'opération relative à cette fracture, pour être bien faite, est longue, difficile, et surtout très -pénible, parce que toutes les pièces de l'appareil doivent être

appliquées avec une justesse et une uniformité parfaites. Le général Fririon en a supporté les effets sans douleur, et sans qu'il y ait eu un quart d'heure de fièvre ; l'appareil n'a été renouvelé qu'une seule fois avant le vingtième jour, et il a été levé ensuite pour toujours , le soixante-quinzième de l'accident ; le membre s'est trouvé dans ses justes rapports, sans difformité, sans la ^moindre excoriation ; seulement il existe deux ou trois lignes de raccourcissement.

Au quatrième mois, le général a commencé à marcher à l'aide de béquilles ; maintenant, la progression se &it chez lui avec la plus grande aisance et sans claudication ; le membre a repris sa forme, sa conformation et son embonpoint primitifs ; enfin , la cure peut être considérée comme parfaite.