C. Théories fibro -ligamenteuses

a) Rôle du ménisque intra-articulaire. — M. Mathieu, à la suite d'expériences précises, a soutenu la théorie

2210 QUESTIONS d'iNTERNAT

suivante : le condyle dans la plupart des cas se sépare du ménisque qui reste en place ; la tête articulaire, dans les tentatives d'abaissement, vient heurter contre le bord du ménisque, lequel s'oppose à sa rentrée.

b) Rôle des ligaments postérieurs longs. — Maisonneuve attribuait une certaine importance à la tension des ligaments longs postérieurs qui maintiendraient l'angle de la mâchoire en haut. Farabeuf fait jouer à cette tension ligamenteuse le principal rôle dans la plupart des cas. La tension est produite par les ligaments stylo et sphéno-maxillaires au moment de l'abaissement de la mâchoire. Il y a, suivant Maisonneuve, antagonisme entre la force active des muscles et la force passive des ligaments.

D. Théorie mixte.

C'est celle de M. Mathieu légèrement modifiée.

Là permanence du déplacement est subordonnée à la séparation du condyle d'avec le ménisque, demeuré en arrière, avec contraction simultanée des muscles élévateurs de la mâchoire. (Théorie ménisco-musculaire de Ch. Nélaton).

Anatomie pathologique.

Le condyle se porte en avant, franchit la racine transverse de l'apophyse zygomatique et remonte en avant d'elle; l'apophyse coronoïde se porte en bas et en avant ; les ligaments stylo et sphéno-maxillaires sont tendus. Dans la plupart des cas, la synoviale articulaire est déchirée audessous du ménisque, à sa partie antérieure. Le plus généralement, les ligaments latéraux ne portent pas de lésion, et exceptionnellement le périoste du col du condyle peut être décollé à sa partie postérieure et interne. La luxation, d'après les recherches de M. Mathieu, peut porter sur les articulations supérieures, ménisco-temporales, ou inférieures, ménisco-condyliennes. Dans le premier cas, le ménisque accompagne le condyle et le ligament postérieur de la capsule articulaire est entièrement sectionné. Ce premier cas constitue la lésion que l'on ne retrouve que dans

les expériences d'amphithéâtre ; le plus généralement la luxation que l'on rencontre en pratique appartient au second type (variété sous-méniscale).

Symptômes.

Les symptômes varient suivant que la luxation est uni ou bilatérale.

A. Luxation bilatérale.

L'aspect du malade qui se présente au chirurgien avec une luxation de la mâchoire inférieure type est caractéristique. La bouche est largement ouverte. La mâchoire inférieure semble immobilisée dans cette position et c'est à peine si une pression sur l'arcade dentaire peut obtenir un déplacement léger du menton en bas. Tous les efforts que font les malades avec leurs muscles masticateurs élévateurs de la mâchoire n'amènent aucun résultat. 11 en est de même s'ils essayent d'user de leurs mains pour fermer la bouche. Les arcades dentaires restent écartées l'une de l'autre de 3 ou 4 centimètres, quelquefois davantage. De plus, le menton semble sur un plan antérieur ; si les dents pouvaient se rapprocher, les incisives supérieures seraient cachées par les incisives inférieures.

Le relief que font normalement les condyles en avant" du conduit auditif a disparu pour faire place à une dépression nettement perceptible par la vue. La pulpe des doigts s'enfonce dans cette dépression, où normalement on sent se mouvoir le condyle dans les mouvements de la mâchoire.

Les muscles masséters et temporaux sont dans un état de tension permanente facile à voir sous la peau, et il en résulte un aplatissement particulier des joues, qui semblent allongées de haut en bas.

L'articulation des sons est gênée par ce défaut de rapprochement des arcades dentaires et des lèvres. Cette gêne est bien plus appréciable lorsque le malade veut prononcer des mots qui contiennent des consonnes labiales ou dentales, des voyelles qui s'obtiennent

d'ordinaire par la position des lèvres {a et o). La mastication est impossible par l'écartement des dents et l'apparition des douleurs. La déglutition est pénible et provoque une position particulière de la tête du malade qui est obligé de faire glisser la salive ou les liquides par leur propre poids jusqu'à l'entrée du pharynx. La salive s'écoule en permanence le long des commissures labiales, ce qui entraîne une sécheresse pénible de la gorge. La déformation de la bouche, dit Giraldès, rappelle celle du brochet ou du chantre de village.

Les angles postérieurs du maxillaire inférieur, portés en haut et en arrière, se trouvent sensiblement rapprochés du bord antérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien. Les dépressions normalement placées en arrière de ces angles ont disparu ; la région parotidienne est rétrécie à ce niveau, augmentée dans le sens antéropostérieur plus haut. Le palper digital intra-buccal permet de sentir la saillie des apophyses coronoïdes portées en avant^ au voisinage de l'arcade zygomatique. Enfin les douleurs sont en général assez vives^ réveillées par les tentatives d'abaissement de la mâchoire et par l'examen digital. Elles sont dues, d'après Hamilton, à la compression qu'exercent les condyles sur les filets nerveux temporaux, en même temps qu'à la distension des ligaments postérieurs longs.

B. Luxation unilatérale.

Tous les symptômes précédents sont moins nets et n'existent que d'un seul côté. Tandis que d'un côté le condyle est en place, la joue n'est pas modifiée, les muscles masséter et temporal sont normaux, de l'autre on trouve les signes physiques signalés plus haut. La bouche est moins largement ouverte, la mâchoire plus immobilisée encore que précédemment. Le menton est porté du côté sain en même temps que légèrement en avant. Les incisives inférieures sont déviées en avant et en dedans par rapport à la lésion ; à tel point que souvent les incisives médianes inférieures peuvent correspondre à la canine supérieure du côté sain. La salive est plus facilement contenue, la déglutition est

seulement un peu gênée, Farticulation des mots est plus compréhensible. Les douleurs sont encore très vives.

Dias:uostic.

A. Luxation bilatérale.

Il se fait en général à la simple vue de l'attitude particulière de la mâchoire du malade, surtout si l'on a connaissance d'un traumatisme antérieur sur le menton ou d'une manœuvre quelconque intra-buccale.

Les spasmes nerveux ou les contractioïis musculaires siégeant au niveau des muscles et nerfs masticateurs présentent des symptômes fonctionnels communs ; mais le signe principal de la luxation manque, les arcades dentaires sont rapprochées et inséparables.

Une convulsion limitée de la face amène bien rarement l'ensemble des symptômes signalés plus haut ; en général, d'autres muscles de la face sont atteints et mettent sur la voie ; il n'y a pas eu de violence extérieure sur la mâchoire inférieure.

Plus souvent, lorsque l'écartement des dents n'était pas manifeste, la luxation passe inaperçue.

B. Luxation unilatérale.

Il n'est pas rare de voir hésiter entre une luxation unilatérale et une paralysie faciale. Qu'on se rappelle que la paralysie faciale présente les symptômes suivants : flaccidité de la joue malade, déviation en bas de la commissure labiale du côté affecté, conservation des mouvements du maxillaire, absence d'écartement des dents.

La fracture du col du condyle présente un signe différentiel important avec la luxation. La déviation du maxillaire porte du côté fracturé ; elle porte du côté opposé dans la luxation.

Pronostic.

Peu grave. En effet, si la réduction n'a pas été faite, les phénomènes disparaissent le plus souvent peu à peu, les

maxillaires se rapprochent, et le malade, à la longue, peut manger et causer comme tout le monde.

Il persiste cependant un peu de gêne fonctionnelle et un peu d'asymétrie faciale inférieure. Le plus souvent la réduction est facile. Néanmoins nous avons vu, à l'étiologie, qu'une luxation antérieure prédispose à d'autres lésions Iraumatiques de cette articulation.

Il existe des malades chez lesquels un bâillement, le rire, un cri violent reproduisent l'ancienne lésion.

Cet état de choses constitue une infirmité gênante.

Quel que soit le temps écoulé depuis l'accident, on doit tenter la réduction.

Luxation de la mâchoire inférieure en haut et en dehors.

Deux cas appartiennent l'un à Robert, l'autre àNeiss. Le cas de Robert était une luxation unilatérale du côté gauche avec la fracture verticale du corps de l'os du côté droit. La lésion était due au passage d'une roue de voilure sur le maxillaire inférieur d'un homme adulte, et s'accompagnait à' écoulement de sang par le conduit auditif externe correspondant à la luxation.

Le cas de Neiss était une luxation unilatérale gauche chez un jeune homme qui avait subi une pression considérable entre le menton et l'occiput.

La lésion était caractérisée par la présence du condyle gauche dans la fosse temporale, sans fracture du corps maxillaire, avec écoulement de sang par l'oreille gauche. La réduction se fit dans l'un et l'autre cas.

Luxation en arrière.

a. Mécanisme. — Elle s'accompagne toujours de l'enfoncement de la paroi antérieure du conduit auditif externe, fracture de la portion osseuse du conduit, déchirure de la zone cartilagineuse, pénétration du condyle dans le conduit.

p. Etiologie. — Elle reconnaît comme cause déterminante un traumatisme violent dirigé sur le menton un peu au-dessus du bord inférieur du maxillaire.

L'absence des grosses molaires favorise sa production et aide au déplacement qui peut être uni ou bilatéral.

y. Symptômes. — La bouche est entr'ouverte, les incisives inférieures sont sur un plan postérieur par rapport aux incisives supérieures, et la distance qui les sépare varie de 10 à 18 millimètres, l'angle du maxillaire inférieur touche le muscle sterno-cléido-mastoïdien ; le conduit auditif externe est comblé par une masse dure, osseuse, représentée par le condyledu maxillaire. La mâchoire inférieure peut faire de légers mouvements d'abaissement qui sont traduits sur le condyle dans le conduit auditif. Si la luxation est bilatérale, la surdité est absolue ; il y a toujours une certaine quantité de sang qui s'échappe par l'oreille.

8. Pronostic. — Il est plus grave que pour la luxation en avant, car il peut survenir des accidents inflammatoires qui portent sur l'articulation temporomaxillaire et sur le conduit auditif externe.

Traitement.

A. Luxation en avant.

1. La luxation est récente. — Il faut réduire le plus tôt possible et se servir, ici comme pour toutes les luxations, des méthodes de douceur. Le but qu'on se propose est d'abaisser les condyles du maxillaire audessous de l'arête de l'apophyse transverse et du bord antérieur du ménisque, puis de les pousser en arrière dans leur situation normale.

Le malade est étendu sur un tapis, le chirurgien se place au-dessus du malade qu'il a entre ses jambes écartées. Le chirurgien se courbe, introduit ses deux pouces, protégés, dans la bouche du malade et les applique par leur face palmaire sur la couronne des dernières molaires. Les autres doigts de chaque main embrassent le menton et les branches du corps du maxillaire. Ceci fait, il faut exercer une pression énergique sur les molaires en bas et en arrière, se rendre compte du chemin que parcourent les condyles pendant

cette manœuvre, puis pousser directement en arrière sitôt que l'on est sur d'avoir franchi le bord des ménisques.

Tillaux conseille une autre méthode : introduction des pouces dans le vestibule de la bouche jusqu'à la base des apophyses coronoïdes, tandis que les autres doigts embrassent l'angle postérieur du maxillaire. Si ni l'une ni l'autre de ces manœuvres ne réussit, il faut anesthésier le malade, lui abaisser légèrement le menton pour faire cesser le contact osseux des apophyses coronoïdes et essayer la réduction des condyles séparément. La réduction obtenue, il faut maintenir la mâchoire immobile quelques jours et empêcher l'ouverture trop large de la bouche. Au bout de huit jours, le chirurgien provoquera des mouvements dans l'articulation temporo-maxillaire pour éviter Tankylose.

2. La luxation est ancienne. — Même quand la luxation est ancienne, il faut commencer par user des moyens de douceur sous le chloroforme, car on cite des cas où la réduction a été obtenue au bout de cent trente jours. Simon il faut recourir aux instruments mécaniques : pince de Stromraeyer ou appareil de Richet.

Si tous ces efforts sont infructueux, il est nécessaire de recourir à une opération sanglante : résection des deux condyles luxés ; incision cutanée et action directe sur les os ; résection des apophyses coronoïdes, etc.

3. La luxation est récidivante. — Injection d'iode dans la capsule articulaire pour amener la rétraction des ligaments (procédé de Geuzmer). Incision de la capsule, remise en place du ménisque et suture au périoste voisin (procédé d'Annandale).

B. Luxation en arrière.

La réduction peut être obtenue par la méthode ordinaire de douceur (pression des pouces). Elle se fait par des manœuvres lentes, dirigées successivement sur l'un et l'autre condyles. Dans les cas d'insuccès par

cette méthode, il faut recourir à la méthode sanglante en prenant les précautions suffisantes contre les accidents inflammatoires qui peuvent survenir dans cette variété de luxation.

SOMMAIRE DES FASCICULES l A r>r, (Suite)

FASCICULE.XVI