Tendons du fléchisseur commun superficiel des doigts

- £. Nerf médian et son artère satellite, artère et veines cubitales, nerf cubital.

t. Fléchisseur profond des doigts. Fléchisseur propre du pouce.

7) . Muscle carré pronateur.

B. Face postérieur. — On rencontre :

a. La peau plus épaisse qu'en avant et couverte de poils fins et rares.

p. L'«/?o??éuroi^e, renforcée par des fibres spéciales qui la transforment en ligament annulaire postérieur du carpe.

Y. Les tendons des muscles extenseurs des doigts, bridés par l'aponévrose précédente, et séparés les uns des autres par des cloisons fibreuses qui partent du ligament du carpe et s'attachent aux bords des gouttières creusées sur l'extrémité inférieure du radius et ducubitus.

C. RÉGION EXTERNE. — Tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce ; tendons des radiaux ; tendon du long extenseur du pouce, artère radiale qui traverse la tabatière anatomique, nerf radial, veine céplialique du pouce.

L'artère radiale contourne l'apophyse styloïde du radius, puis entre en rapport direct avec le ligament latéral externe.

La ligne qui joint les sommets des apophyses styloïdes passe à 1 centimètre au-dessous de l'interligne articulaire, curviligne à concavité inférieure.

Vaisseaux et nerfs.

Les artères articulaires viennet de la radiale ou de la cubitale, soit par des branches venant directement de l'une ou Tautre de ces artères, soit par des rameaux qui viennent d'une anastomose de l'une à l'autre. C'est ainsi qu'on trouve en avant du poignet V artère transverse antérieure du carpe et en arrière V artère transverse postérieure du carpe qui fournissent les branches principales. Les autres sont fournies, sur le côté externe directement par la radiale ; sur le côté interne directement par la cubitale ; en avant par l'interosseuse antérieure et par quelques branches ascendantes venues de l'arcade palmaire profonde ; en arrière, par l'interosseuse du premier espace intermétacarpien, par l'interosseuse postérieure de l'avant-bras.

Le médian innerve la partie antéro-externe de l'articulation radio-carpienne ; le cubital innerve la partie antéro-interne.

Le radial apporte la sensibilité et la trophicité à la partie postéro-externe ; la branche postérieure du cubital a les mêmes fonctions pour la partie postéro-interne de l'articulation.

Physiologie.

L'articulation radio-carpienne appartenant au genre des condyliennes présente les quatre mouvements de flexion, d'extension, d'adduction et d'abduction, et le mouvement de circumduction qui n'est que le passage successif de l'un de ces mouvements à l'autre.

1. Mouvement de flexion. — Le condyle formé par les os du carpe glisse d'avant en arrière sur l'extrémité inférieure de l'avant-bras. L'axe autour duquel se fait le mouvement est transversal ; mais son extrémit

radiale est légèrement portée en bas et en avant ; de sorte que lorsque le poignet se lléchit sur l'avant-bras, il s'incline en même temps vers le bord radial. Les ligaments postérieurs sont tendus, ainsi que les tendons des muscles extenseurs,

2. Mouvement d'extension. — Le condyle carpien roule d'arrière en avant sur la cavité inférieure de l'avant-bras ; et comme le condyle offre une surface articulaire plus prolongée en arrière qu'en avant, il en résulte que, malgré l'orientation de la glène antibrachiale en bas et en avant, le mouvement d'extension peut-être porté plus loin que le mouvement de flexion. Les ligaments antérieurs et latéraux de l'articulation imposent des limites au mouvement d'extension.

3. Mouvement d'abduction, — Le condyle carpien roule dans le sens de' sa longueur, c'est-à-dire transversalement et de dehors en dedans ; ce mouvement est borné par la rencontre mutuelle de l'apophyse styloïde du radius avec l'apophyse externe du scaphoïde et par la tension du ligament latéral interne.

4. Mouvement d' adduction. — Le bord«Dubital de la main s'incline sur le bord cubital de l'avant-bras ; il est borné par le contact du sommet de l'apophyse styloïde contre le pyramidal ainsi que par la tension du ligament latéral externe.

Le mouvement d'adduction, étant donné la hauteur plus grande de l'apophyse styloïde du cubitus, est plus étendu que le mouvement d'abduction.

iMouvemeiit de cîrciimcluction.

C'est la succession des divers mouvements précédents. La main décrit un cône qui a plus d'étendue dans sa moitié postérieure que dans sa moitié antérieure, dans sa partie interne que dans sa partie externe, à cause de la disposition du cartilage d'encroûtement et de la direction des surfaces articulaires. Ce cône est cependant restreint dans les régions qui correspondent à l'adduction et à l'abduction.

Bililiogra|iliic : Dieulafoy. Manuel de pathologie interne, 7"= édition, t. 111, p. 462. — B.vuTii. ArLicle in Traité de thérapeutique de A. Robin, t. V., p. 114. — IIamot. Considérations générales sur le rhumatisme aigu, 1894, no 22, p. 171. — Srmninc médicale. — Traité de médecine. — Dictionnaire Decham hre .

L'histoire des complications du rhumatisme articulaire aigu commence avec Bouillaud qui « trouve le rhumatisme cardiaque, formule la loi de coïncidence, ajoute au rhumatisme arliculaire le rhumatisme viscéral, montre que l'affection peut s'étendre à tout un système anatomique, à l'un de ces systèmes créés la veille par Bichat, au système séreux tout entier ». Cette conception a été depuis pleinement admise et élargie, elle est très bien résumée dans ces quelques lignes du regretté Hanot : « Gardez toujours présent à votre esprit l'aspect de cette affection à double jeu : l'un extérieur qui ouvre et remplit quelquefois toute l'action atténuée alors et éphémère; l'autre intérieur, qui coïncide d'ordinaire avec le premier, souvent le dépasse, devenant l'origine d'une nouvelle série morbide, longue et grave qui exprime, en un mot, la valeur réelle et l'exacte portée des choses. » C'est ce dernier « jeu » viscéral, ou mieux intérieur, abarticulaire qu'on a coutume de décrire comme constituant les complications du rhumatisme articulaire aigu. Nous décrirons les principales.

Coiiiplicîitîons cardio-vasculaîres.

A. L'endo-péricardite est le grand danger du rhumatisme. On sait que c'est à Bouillaud que revient le grand honneur d'en avoir montré la fréquence et d'avoir formé la loi de coïncidence. Dans le rhumatisme articulaire aigu, violent, généralisé, la coïncidence d'une endocardite, d'une péricar-

dite, d'une endo-péricardile est la règle, la loi ; et la noncoïncidence, l'exception.

Bouillaud montre que ces allectlons cardiaques aiguës deviennent souvent le point de départ des lésions organiques définitives du cœur. Malgré quelques divergences, l'opinion de Bouillaud reste entière; les statistiques montrent l'endopéricardite frappant de 30 à 50 p. 100 des rhumatisants et les enfants présentant une vulnérabilité particulière.

Dans certains cas enfin, le processus peut atteindre les veines et les artères et y donner naissance à des lésions passagères ou définitives.

B. Signes.

Bi. Endocardite. — Elle apparaît d'ordinaire dans le deuxième septénaire, parfois plus tardivement. Dans les cas exceptionnels elle précède les manifestations articulaires.

a) Le début :

a. Est parfois bruyant, surtout chez les enfants, se manifestant alors par une douleur sous-sternale intense avec palpitations et dyspnée violentes. Le pouls est faible, dépressif. La pâleur est extrême, la syncope imminente.

Cette symptomatologie émouvante est sous la dépendance de ladouleur qui détermine des réflexies nerveux graves. Elle cède d'ordinaire et l'on constate les signes de la période d'état.

p. En règle le début est insidieux. L'endocardite s'installe sournoisement sans douleur, sans palpitations, sans dyspnée, sans défaillance du pouls. C'est par l'auscultation journalière du cœur que l'on surprend une légère altération des bruits du cœur, des claquements de la mitrale en particulier, ces bruits s'enrouent, s^ assourdissent, deviennent mal frappés, et l'on assiste à l'évolution graduelle de cet « enrouement » des bruits, indice de la tuméfaction inflammatoire des valvules, vers le « souffle » longtemps considéré comme un signe précoce de l'endocardite et qui en est le signe le plus tardif (Potain). C'est ce qu'avait déjà remarqué Bouillaud quand il disait : « J'ai vu le bruit à

timbre enroué ou étoufîé s'élever jusqu'au bruit de soufflet. )) En même temps le pouls s'accélère, devient mou et un peu inégal.

L'endocardite peut guérir à cette période et le bruit redevient plus clair pour reprendre bientôt son timbre normal.

b) A sa période d'état Vendocardiie rhumafismale aiguë se traduit :

a. D'ordinaire par un bruit de souffle systolique ayant son maximum à la pointe du cœur, quand la lésion aboutit à une insuffisance de l'orifice mitral. Dans ce cas, l'affection d'abord caractérisée par un premier bruit éteint, puis prolongé, donne lieu à un souffle doux qui, si la lésion persiste et passe à l'état chronique, ira croissant d'intensité et acquerra une certaine rudesse de timbre.

11 faut d'ailleurs savoir que dans des cas non exceptionnels les bruits de souffle peuvent acquérir une variabilité et une intensité extrêmes : bruits de scie, de râpe, jets de vapeur^, piaulements, etc.

p. En même temps on peut constater des palpitations douloureuses, de l'étouffement, des tendances à la syncope, de la défaillance du pouls, en un mot les signes ordinaires de l'asthénie cardiaque. c) Evolution.

«. A Tune des deux périodes précédentes le malade peut guérir, graduellement disparaissent les troubles fonctionnels, les bruits anormaux ou les souffles. Généralement la guérison parait complète en une ou deux semaines ; mais il faut compter avec ces guérisons trompeuses qui laissent après elles une endocardite latente aboutissant quelquefois après plusieurs années à la maladie mitrale.

p. D'autres fois l'affection évolue d'emblée et sans arrêt vers la maladie mitrale, l'affection chronique est l'aboutissant immédiat du processus aigu.

Y. Enfin dans des cas d'ailleurs rares, l'endocardite revêt la forme végétante ulcéreuse, infectante, emboligène; on peut voir alors se produire des signes d'embolies viscérales multiples avec fièvre

intense à grandes oscillations rappelant la fièvre de suppuration.

d) Diagnostic.

a. C'est par l'auscultation attentive et quotidienne des rhumatisants qu'on dépistera ce bruit étouffé des valvules, bruit comparable « au bruit d'un tambour voilé de crêpe » indice de début de l'endocardite.

^. Plus tard à la période de souffle on ne le confondra pas avec :

1. Le souffle de V anémie, si fréquent dans le rhumatisme, présentant son maximum au niveau de Tartère pulmonaire, s'accompagnant souvent d'un bruit musical dans les veines du cou.