II. Coiiiplicatioiis pleiii'o-puliiioiiaires

A. La plèvre et le poumon peuvent être frappés ensemble ou séparément.

Ici le processus conserve mieux le caractère ordinaire des fluxions rhumatismales, savoir : la rapidité du début, la mobilité des manifestations, la brusquerie de la disparition, la fugacité en relation avec un processus évidemment plus fluxionnaire que phlegmasique. Les cas où le processus est lent, insidieux, durable sont exceptionnels.

B. Signes.

Bj. Pleurésie.

Elle est le plus souvent associée à l'endocardite et à la péricardite, et apparaît dans le deuxième septénaire.

Quand elle est isolée, elle débute par un point de côté très intense, très étendu, avec sensibilité de la paroi thoracique à la pression. Vépanchement est la règle et se produit rapidement, en quelques heures. Le liquide sécrété est semi-liquide, gélatiniforme, rarement très abondant.

L'épanchement reste souvent limité à la partie postérieure de la cavité pleurale (pleurésie en galette de Lasègue). Il disparait au bout de quelques jours, presque aussi vite qu'il est venu ; — quelquefois il envahit le côté opposé. Cette brusquerie d'évolution est assez caractéristique de la pleurésie rhumatismale.

B^. OEdème pulmonaire aigu. Fluxion de poitrine.

Ce syndrome, assez fréquent au cours du rhumatisme, a été souvent confondu avec la pneumonie d'où le nom quelquefois donné de pneumonie rhumatismale, bien qu'il n'y ait pas pneumonie au vrai sens du mot.

11 peut être précoce et même précéder les arthropathies (Fernet).

Le début est plus ou moins brusque. Le point de côté inconstant. La toux fréquente et quinteuse. La dyspnée assez vive. L'expectoration spumeuse, gommeuse, incolore, quelquefois rouillée.

Les signes physiques consistent en une submatité plus ou moins étendue d'ordinaire à la base ; en la constatation par l'auscultation de râles fins, crépitants et souscrépitants, et d'un souffle tubaire doux. Ce qui est remarquable, c'est la variabilité, la mobilité de ces signes qui disparaissent, se modifient, sautent d'un côté à l'autre des poumons.

Cette fluxion est d'ordinaire fugace et peu grave, mais elle peut revêtir l'allure du catarrhe sufîocant et tuer le malade en quelques heures. Associée à la pleurésie, elle constitue la fluxion de poitrine (Dieulafoy).

B3. Splènisation. Hydrothorax.

En d'autres circonstances, en particulier chez les malades affaiblis, atteints d'endo-péricardite, en état de décubitus permanent, on peut observer de la congestion passive, de la splènisation des bases avec hydrothorax d'origine surtout mécanique.

Ces accidents s'accusent par une dyspnée croissante avec toux et expectoration minime, de la matité aux deux bases avec affaiblissement des vibrations thoraciques, souffle doux et égophonie.

Ces accidents purement passifs se modifient assez rapidement avec la cessation du décubitus.

m. Complications cérébro-spinales.

Le rhumatisme peut retentir de façons diverses sur les centres nerveux.

A. Rhumatisme cérébral.

a) Signes.

a. La forme ordinaire s'observe surtout chez les névropathes, les surmenés.

« Au cours d'un rhumatisme intense, mais jusqu'alors régulier dans son allure, le malade présente inopinément des symptômes d^excitation : il est agité, inquiet, assailli par des craintes vagues ; il se met à parler continuellement ; le visage est animé, les yeux sont brillants, les lèvres un peu tremblantes ; en même temps, il y a de l'oppression. Cependant, l'auscultation ne révèle rien de particulier ; mais le pouls est large et bondissant, et la température s'élève rapidement (jusqu'à 41° ou plus dans les cas graves).

« Si un traitement énergique n'intervient pas, le délire s'établit, d'abord calme, puis bruyant et parfois furieux ; il y a du tremblement des membres, de la carphologie, puis de l'embarras de la parole. En quelques heures, le malade tombe dans l'épuisement nerveux ; le pouls devient petit, dépressible, très accéléré, la face est livide et violacée, la respiration stertoreuse, et la mort survient avec les symptômes de l'asphyxie rapide. » (Barth.)

p. Dans la forme plus rare de Y apoplexie rhumatismale des anciens auteurs, l'affection évolue comme chez l'infirmier de Trousseau, rapporté par Dieulafoy. Un homme robuste et grand buveur est atteint de rhumatisme cérébral au dix-huitième jour de son rhumatisme articulaire ; il se plaint tout à coup de ne plus voir clair, il vocifère, crie au voleur, s'élance hors de son lit, lutte avec deux infirmiers, est replacé dans son lit, s'affaisse et meurt, la scène entière ayant duré à peine un quart d'heure.

Y- Enfin, dans d'autres cas, les accidents cérébraux prennent une allure assez chronique pour qu'on ait pu leur donner le nom de folie rhumatismale. Le processus évolue à la façon des psychoses subaiguës qu'on peut observer au décours

2493 QUESTIONS d'internat

de la fièvre thyphoïde et de la plupart des maladies infectieuses. L'affection prend l'allure mélancolique, 13'pémaniaque, dure quelques semaines et évolue habituellement vers la gucrison.

b) Diagnostic.

On évitera surtout de confondre ces complications avec les accidents conséculifs à une embolie cérébrale au cours d'une endocardite aiguë ou chronique d'origine rhumatismale. La constatation des signes ordinaires des- lésions en foyer (aphasie, hémiplégie) suffira à établir la différence.

D. Rhumatisme spinal.

Il peut revêtir deux formes.

a) Signes.

a. Dans l'une il s'agit, à proprement parler, à' arthrite vertébrale avec tuméfaction péri-articulaire et com/jre5.yio;< d'intensité variable des racines rachidiennes. L'impotence est absolue, le décubitus dorsal constant, les douleurs sont vives, exagérées par la pression au niveau du rachis, il y a des signes pseudo-myélitiques d'origine réflexe (fourmillements, hyperesthésie cutanée, parésie des membres inférieurs, paresse vésicale). Une injection de morphine en levant la plupart de ces accidents éclairera singulièrement le diagnostic.

p. Dans l'autre il s'agit d'une niijélopathie véritable, le plus souvent par infection secondaire surajoutée ; la paraplégie est complète, le décubitus aigu. La guérison est la règle.

Y- Mentionnons la sclérose eiî plaques et\a chorée de Sydenham comme manifestations possibles du rhumatisme. La chorée « est au rhumatisme spinal ce que la folie rhumatismale est au rhumatisme cérébral ». Elle se manifeste parfois pendant l'attaque, plus souvent pendant la convalescence ou quelques mois plus tard.

b) Diagnostic.

Le diagnostic de ces complications sera facile si elles se produisent au cours du rhumatisme ou

après l'accès. On conçoit la difficulté du diagnostic pathogénique si elles surviennent en l'absence de douleurs articulaires.