I. Artères de la face palmaire de la main
Ces artères sont disposées sous la forme de deux arcades que l'on distingue en arcade palmaire superficielle et arcade palmaire profonde.
A. Arcade palmaire superficielle. — Voici la description des classiques : cette arcade résulte de l'anastomose par inosculation de la cubitale avec la radio-palmaire. L'artère cubitale, après avoir glissé au-devant du carré pronateur au niveau de la partie inférieure delavant-bras, passe au-d<îssus du ligament annulaire antérieur du carpe, en dehors du pisiforme, puis descend dans la paume de la main. A ce niveau elle décrit une courbe assez irrégulière à concavité dirigée en haut et vient se jeter dans la radio-palmaire. L'artère radio-pahnaire, branche de la radiale, se sépare de celle-ci au niveau de l'apophyse styloïde du radius, puis descend verticalement en bas, passe au-devant du ligament annulaire
antérieur du carpe, traverse les insertions supérieures du court abducteur du pouce, et vient se réunir à la terminaison de la cubitale.
La courbe que forme l'inosculation des deux artères précédentes, s'étend transversalement à un centimètre environ au-dessous du bord inférieur du ligament annulaire du carpe, entre l'aponévrose palmaire moj^onne et les tendons du fléchisseur superficiel des doigts. Cette description semble donner une importance égale à la cubitale et à la radiopalmaire dans la formation de l'arcade palmaire superficielle; or le plus fréquemment il n'en est pas ainsi. L'arcade palmaire superficielle est normalement formée par deux segments bien distincts : Vun interne, cubital, très volumineux, Vautre externe, radial, ordinairement très grêle (Poirier). La courbe que représente l'anastomose qu'elles forment prend tantôt la disposition d'un V, tantôt l'aspect d'un U, tantôt enfin ne répond à aucune figure dont elle puisse être rapprochée. Mais toujours, suivant Poirier, le point où la cubitale cesse et où la radio-palmaire commence est nettement visible, et accusé par un changement brusque de calibre des deux artères ; de sorte que, comme la quatrième branche digitale naît en ce point, cest elle qui semble continuer directement la cubitale. Les classiques n'accusent pas ce changement de calibre des deux artères, et, pour eux, la quatrième digitale est une branche collatérale comme les autres.
Rapports.
Si, comme le conseille Pingaud, on dissèque l'arcade palmaire superficielle, par sa face profonde, après désarticulation des métacarpiens, et si on la fixe sur les téguments en la transtîxant à l'aide d'épingles d'arrière en avant, on se rend très bien compte des rapports qu'elle afîecte avec les plis cutanés de la paume de la main. Le point le plus déclive de cette arcade correspond à l'intersection de la bissectrice étendue entre le pli cutané supérieur et le pli cutané moyen avec la ligne qui continue dans la paume de la main le bord interne du pouce quand ce doigt est dans l'abduction complète.
L'arcade palmaire superficielle est en rapport en avant et de l'extérieur vers l'intérieur avec :
1. Là peau, très épaisse et très adhérente aux plans profonds, dépourvue de poils et de glandes sébacées, sillonnée à sa superficie de plis dus à la présence de saillies musculaires sous-jacentes et à la flexion des doigts sur le carpe.
2. La. couche graisseuse sous-cutanée, épaisse, cloisonnée par des lames fibreuses étendues de la peau à l'aponévrose, traversée par des vaisseaux et des nerfs insignifiants.
3. V aponévrose palmaire superficielle, triangulaire à base inférieure, fait suite au tendon du muscle petit palmaire et forme à sa partie inférieure un éventail composé de quatre faisceaux réunis entre eux par des fibres horizontales qui contribuent à la formation d'une sorte de grillage.
Immédiatement sous cette aponévrose superficielle on découvre l'arcade palmaire superficielle, flanquée de deux veines collatérales, puis en arrière d'elle^ en continuant à s'enfoncer vers la profondeur, on rencontre :
4. Les nerfs collatéraux palmaires qui proviennent du médian et du cubital, lesquels s'envoient une anastomose qui croise très obliquement la direction de l'arcade artérielle superficielle.
5. Les tendons des fléchisseurs superficiel et profond des doigts munis de leur gaine synoviale cubito-palmaire ou interne, et radio-palmaire ou externe, et auxquels sont annexés des muscles lombricaux.
6. Une couche cellulo-graisseuse -}^voïonde, très abondante, très lâche au niveau de la partie supérieure de la région, et qui sépare les tendons des fléchisseurs de l'aponévrose palmaire profonde sous-jacente.
Brandies collatérales.
L'arcade palmaire superficielle n'émet aucune branche par sa concavité.
a. Artère radio-palmaire. — Cette artère que nous savons être très grêle donne des branches musculaires fines à l'éminence thénar. Parmi elles la plus superficielle glisse au-devant du muscle court abducteur du pouce et vient se jeter soit dans la collatérale externe du pouce, soit dans un rameau récurrent de cette artère, et constitue une anastomose directe ou indirecte
entre Varcado palmaire superficielle et Varcade palmaire profonde.
p. Artère cubitale. — C'est elle qui fournit les quatre artères digitales, puisque nous avons vu qu'elle semblait se continuer dans la quatrième digitale par sa direction et son volume.
Y. Artères digitales. — Au nombre de quatre, ces artères sont en général assez volumineuses et d'un calibre supérieur à celui de l'artère radio-palmaire. On les désigne sous les noms de première, deuxième, troisième et quatrième digitale, en procédant de dédans en dehors. Leur volume va en augmentant de dedans en dehors. Elles se portent en rayonnant vers les quatre derniers doigts, auxquels elles sont principalement destinées. Quelquefois, au lieu de naître isolément de la courbe que décrit l'artère cubitale, elles naissent deux à deux par un tronc commun qui se partage ensuite. Elles descendent sous l'aponévrose palmaire superficielle, sur les muscles lombricaux, entre les tendons des muscles fléchisseurs. Cependant, des cloisons sagittales étendues entre les aponévroses palmaires leur délimitent à chacune une logette qui les isole et les sépare des tendons latéraux. Des branches nerveuses les accompagnent dans ces logettes, et ces branches nerveuses sont des filets du médian en dehors, du cubital en dedans.
Elles fournissent dans leur trajet plusieurs branches grêles :
1. Des artério les postérieures pour les muscles lombricaux ;
2. Des artérioles latérales pour les tendons des muscles fléchisseurs ;
3. Des artérioles antérieures pour la peau de la paume de la main.
a) La première digitale se porte obliquement en bas et en dedans, croise obliquement le cinquième métacarpien et les muscles de l'éminence hypothénar, auxquels elle abandonne des ramuscules musculaires ; puis, sans se diviser, elle vient constituer la collatérale interne du petit doigt.
b) La deuxième digitale descend le long du qua-
2526 QUESTIONS d'iNTERNAT
trième espace interosseux, puis, au-dessous du bord inlérieur du ligament transverse superficiel, formé par les fibres horizontales qui réunissent les fascicules inférieurs de l'aponévrose palmaire superlicielle, elle se divise en deux branches qui sont :
i . La collatérale externe du petit doigt ; 2. La collatérale interne de l'annulaire.
c) La troisième digitale descend le long du troisième espace interosseux et se divise, au même niveau que la prtïcédente, en ses deux branches terminales :
\. La collatérale externe de l'annulaire; 2. La collatérale interne du médius.
^)La quatrième digitaleXon^Q, le deuxième espace interosseux pour former àsontour,ense bifurquant:
