II. Dîagnoslie

A. Au DÉBUT.

Il est capital de faire le diagnostic à cette période, car du diagnostic précoce dépend absolument le pronostic de Taffeclion. On peut dire qu'au début la tuberculose locale est curable et de façon complète. On devra donc soumettre à un examen très attentif tout enfant qui accusera dans les membres des douleurs intermittentes, une fatigue inusitée, des troubles de la marche, des phénomènes suspects de claudication.

On se pénétrera de cette prescription de Lannelongue qui dit que cet examen ne u peut être fait que sur le sujet absolument nu. On voit trop souvent, en effet, dit-il, se produire le fait suivant : un enfant accuse des douleurs dans un pied, un genou ; le médecin examine ces régions^ n'y trouve rien ou croit y trouver quelque chose : en tout cas il néglige l'examen de la hanche ou du rachis ; il laisse passer inaperçue une coxo-tuberculose et même un mal de Pott qu'il aurait bien vite reconnues s'il les avait cherchés ».

Une seconde prescription est de procéder à Yexamen systématique des épiphyses par la méthode directe. On se rappellera qu'il existe pour chaque articulation une

position dite d'examen qui permet une plus facile exploration des segments articulaires : c'est la flexion à angle droit pour le genou, la flexion avec adduction et rotation en dedans pour la hanche, la flexion à angle droit pour le coude, etc. C'est en somme la position qui fait le mieux saillir sous la peau et qui écarte le mieux les extrémités osseuses juxta-articulaires. On recherchera alors avec soin les douleurs localisées provoquées par la pression.

Enfin on procédera à une enquête sérieuse relative aux conditions dans lesquelles les douleurs sont apparues, au rôle véritable que le traumatisme (presque toujours incriminé) a pu jouer dans l'éclosion des accidents, aux conditions qui ont pu favoriser la culture du germe tuberculeux (tuberculose chez les ascendants, conditions hygiéniques défavorables, etc.).

On évitera ainsi de confondre l'affection avec ;

a) Des douleurs névralgiques banales dont l'évolution est toute différente, qui ne s'accompagnent pas de points douloureux juxta-articulaires, dont l'invasion est plus brusque ;

b) Des douleurs contusives consécutives à un traumatisme ; les commémoratifs bien étudiés, le siège des douleurs, leurs caractères suffisent le plus souvent à éviter l'erreur ;

c) Des douleurs rhumatismales , qui n'ont pas la localisation précise toujours identique à elle-même de l'ostéo-arthrite ; qui s'accompagnent d'ordinaire d'autres signes rhumatismaux, sur lesquelles enfin le salicylate de soude a une action véritablement spécifique ;

d) Des douleurs dites décroissance, vagues et fugaces et sur lesquelles on ne saurait assez rappeler l'attention du clinicien, car elles sont toujours l'indice d'une évolution vicieuse des os, et qui à ce titre peuvent être symptomatiques d'affections fort diverses ;

e) Des douleurs ostéocopes de la syphilis dont le siège est extra-articulaire, dont la périodicité est remarquable, sur lesquelles la fatigue exerce une influence minime, sur lesquelles enfin le traitement mixte agit de façon vraiment merveilleuse.

B. A LA PÉRIODE d'État, la tUxMeur articulaire n'étant

PAS SUPPURÉE.

a) Le diagnostic s'impose, le membre est amaigri dans son ^ensemble, la cuisse atrophiée. Il existe des douleurs spontanées ; il est des points, principalement au niveau des extrémités juxta-épiphysaires, où la pression est intolérable. La palpalion soigneuse de la région permet de percevoir des fongosités plus ou mo'ns étendues et plus ou moins molles. Les mouvements du membre sont compromis, l'articulation tend à s'immobiliser dans une mauvaise position toujours la même pour une articulation donnée (flexion pour le genou, abduction et rotation externe pour la hanche, etc.). Les iranolions afférents sont eni2:or2:és.

Tous ces signes joints à l'élude des antécédents héréditaires ou personnels du malade, à l'évolution lente de l'affection permettent de faire aisément le diagnostic,

h) Cependant l'erreur est quelquefois commise ; on confond la tumeur blanche avec :

a. h'osîéosarcome, surtout au genou. Mais dans ce cas :

1. L'affection est surtout juxta-articulaire, les mouvements de l'articulation sont à peu près libres et non douloureux ;

2. La douleur spontanée fort intense est peu influencée par le repos ;