L'ÉPANCHEMENT EST SEREUX ; QUELLE EN EST SA CAUSE

Cette partie du diagnostic est très importante à trancher, car c'est d'elle que vont dépendre le pronostic et le traitement.

a. Liliydarthrose est traumatique. Cette hydarthrose est due le plus souvent à une fracture siégeant dans le voisinage d'une articulation. C'est ainsi que «dans les fractures du corps du fémur l'épanchement dans l'articulation du genou est presque constant. Alison pense que dans ces cas l'épanchement est dii à la rupture des veines pèriostiqiies et à la gène de la circulation en retour. Gosselin et Berger sont d'avis qu'il s'agit seulement d'une transsudation sanguine à travers la synoviale. Verneuil, Lannelongue, Bouilly, croient plutôt qu'il se fait dans le genou un traumatisme par contrecoup qui explique sufûsamment la présence de la sérosité dans l'articulation. Cette hydarthrose, quelle que soit sa pathogénie, se montre d'une façon plus hâtive chez les enfants. Chez les adultes sa date d'apparition est en rapport avec le niveau du trait de fracture sur le fémur. Dans les fractures du tiers inférieur de l'os l'épanchement se montre le premier jour ; le second dans les fractures du tiers moyen ; le troisième, dans les fractures du tiers supérieur, L'épanchement disparaît

spontanémentd'ordinaire, mais peut persister longtemps après la consolidation osseuse. Dans d'autres cas il . apparaît seulement après la levée de Tapparcil. Yolkmann et Ifennequin, qui ont décrit cette affection sous le nom iï hydarthrose fonctionnelle, pensent qu'elle est due à la distension des ligaments articulaires.

En dehors des hydarthroses concomitantes à des fractures, il en existe d'autres dans lesquelles le traumatisme a pour effet de faire éclater un kyste poplité qui s'ouvre dans l'articulation du genou. L'épanchement n'est jamais considérable et disparaît spontanément.

p. L'hydarlhrose est sous la dépendance d'une maladie générale.

1. Le rhumatisme est la plus commune des affections à retentissement articulaire sous forme d'hydarthrose. Sous l'influence d'un traumatisme parfois très léger l'épanchement apparaît. 11 constitue souvent la première manifestation de la diathèse. Ce traumatisme a pour action ou de réveiller la diathèse ou de déterminer une arthrite traumatique franchement aiguë, qui bientôt disparaît pour faire place à une arthrite chronique avec hydarthrose,

2. La blennorrhagie a une prédilection marquée pour l'articulation du genou. Cest dans cette articulation que Swediaur lit la découverte du rhumatisme blennorrhagique. Le début est brusque, d'ordinaire unilatéral, quelquefois bilatéral. On rencontre tous les symptômes de l'épanchement articulairevulgaire: indolence complète ou quelques douleurs légères, pas de réaction locale, pas de troubles généraux. Laboiilbène, qui a étudié le liquide de cette variété d'hydarthrose, a décrit un liquide jaune foncé, formé par une sérosité visqueuse, alcaline, louche et purulente, sans muchie, tandis que le liquide de l'hj'^darthrose ordinaire est un simple mélange de synovie avec un liquide séro-iîbrineux citrin analogue à celui de la pleurésie aiguë. Ces faits, pour être acceptés, ont besoin d'être conlirmés. Quoi qu'il en soit, la

HYD ARTHROSE 2671

caractéristique de l'hydarthrose blennorrhagique, c'est sa marclie e.rlrêmement lente, désespérante par sa chronicité. L'affection présente quelquefois des poussées aiguës qui lui donnent les allures du rhumatisme vulgaire ; mais en dehors de la notion causale le clinicien devra se rappeler, pour poser le diagnostic, ces paroles du professeur Fournier : c( L'hydarthrose blennorrhagique a peu de goût pour la généralisation, peu de goût pour la mobilité de ses atteintes dans diverses jointures, encore moins de goût pour la guérison. »

3. La tuberculose est également l'une des causes de l'hydarthrose. L'hydarthrose peut se montrer dans toutes les variétés de lésions tuberculeuses articulaires. Elle a été bien étudiée par Kœnig sous le nom de hydrops tuherculosus. Au début les signes d'épanchement sont tellement évidents que l'on conclut à l'existence d'une simple hydarthrose; mais, après la disparition du liquide, par la compression ou la ponction, on sent par le palper l'épaississement de la synoviale formant souvent un véritable bourrelet péri-articulaire, très nettement perceptible, au genou, au niveau du cul-desac supérieur. D'après Kœnig, quelquefois le liquide contient des grains rizif ormes. L'épanchement est toujours très riche en fibrine et se reproduit très rapidement. Poulet et Chauvel (Société de chirurgie,, 1884) ont donné comme caractéristique de l'hydarthrose tuberculeuse les signes suivants : début insidieux, lent, sans douleurs ; mouvements articulaires conservés, os et ligaments conservés ; synoviale épaissie, parfois irrégulièrement ; épanchement intermittent.

4. La syphilis présente une variété d'hydarthrose qui survient en général en pleine période secondaire ou un peu plus tard, quelquefois deux ou trois ans après l'accident initial. D'après Voisin, c'est un accident de transition au même litre que l'iritis. Cependant les arthropathies de la période tertiaire peuvent donner lieu à V hydarthrose,

2iM2 QUESTIONS D INTERNAT

comme l'ont signalé Reclus, Taylor, Verneuil, Plateau, etc. Le genou est le siège à peu près exclusif de cette hydarthrose. Le début se fait lentement, sourdement ; le traitement antisyphilique fait disparaître l'épanchement assez rapidement. Mais les récidives sont fréquentes et se montrent d'une façon d'autant plus rapide que la première atteinte a disparu spontanément, d'une façon d'autant plus éloignée que la première atteinte n'a cédé qu'au traitement spécifique (Defontaine). Ces récidives donnent à cette variété d'hydarthrose un caractère intermittent. La caractéristique de l'affection est son indolence absolue ; le médecin ne s'en aperçoit que par hasard, car le malade ne s'en plaint jamais.

3. La phlegmatia alba dolens entraine souvent la formation d'hydarthrose qui, comme la phlébite, peut être double, et se montre chez des puerpérales ou des cachectiques. L'hydarthrose est sous la dépendance d'un état général débilité (sang riche en librine et en globules blancs), d'une oblitération des veinules péri-articulaires, des lésions anciennes de l'articulation envahie. Le début est très rapide et s'accompagne en général de douleurs vives. (Cosnard, thèse de Paris 1878).

6. La dysenterie et Vanasarque s'accompagnent d'hydarthroses qui ne présentent rien de particulier et dont le diagnostic est facile à faire par la maladie causale.

7. Le tabès est un facteur important de l'hydarthrose. On a signalé des Ay^«r^Aro5e5 consécutives à des traumatismes de la moelle ; mais ces hydar- Ihroses traumatiques d'origine nerveuse sont exceptionnelles. On l'a signalée également, dans l'atrophie musculaire progressive, la paralysie infantile, la sclérose en plaques, la syringomyélie ; mais c'est surtout dans le tabcs que l'hydarthrose se montre le plus fréquemment à la suite de lésions médullaires (Charcot). h' hydarthrose survient à une période peu avancée du tabès. Le mode de

nYDARTHROSE 2673

début est caractéristique. Du jour au lendemain, sans traumatisme antérieur, apparaît une tuméfaction générale, quelquefois énorme, du membre. Au bout de quelques jours Fa^dème disparaît ; mais il reste un gonflement articulaire dû à l'accumulation du liquide dans la synoviale articulaire et dans la bourse séreuse du voisinage. Il n'y a ni douleurs, ni fièvre, ni chaleur, ni rougeur locales. C'est à peine si le malade dont l'articulation est distendue accuse quelque gène. Plus tard il existe des craquements intra-articulaires, une déformation de la jointure, une mobilité latérale qui peut aller jusqu'à la dislocation. Au point de vue pathogénique, certains auteurs font de l'hydarthrose tabétique une arthrite sèche banale ; d'autres la mettent sous la dépendance d'une immobilisatio n prolongée, c'est douteux; d'une distension ligamenteuse résultant de la démarche des ataxiques (Volkmann), c'est inexplicable ; d'une lésion des cornes antérieures (Charcot) ; de névrites périphériques ,\héor\Q plus acceptable et très probable qui a été mise en avant par Pierret, Dejerine, Pitres et Vaillard.

8. Uarthrite sèche s'accompagne très fréquemment d'hj'^darthrose. Elle se distingue dé l'arthropathie tabétique par la prédominance des lésions osseuses prolifératives plutôt qu'atrophiques.

9. Les corps étrangers articulaires par leur action irritative sur la synoviale provoquent une exsudation séreuse d'hydarthrose. Mais ici l'hydarthrose est au second plan. Les douleurs brusques, syncopales, la recherche de la souris articulaire imposeront le diagnostic.

10. Hyd arthrose essentielle. — Arrivés à la fin de ce long exposé de diagnostic étiologique, devonsnous réserver une place à l'hydarthrose essentielle? Avec les idées actuelles on a grand'peine à admettre l'idiopathie. Néanmoins, pour nous conformer à l'usage, nous dirons : si après avoir scruté soigneusement le passé et l'état présent du malade.

on ne relève aucune des causes précédemment énumérées il faudra porter le diagnostic d'iiydarthrose idiopathique cl l'attribuer à une marche exagérée, à un traumatisme, au froid. Cependant ce diagnostic n'offre rien de satisfaisant et il importe que le clinicien suive le malade dont il s'agit pour vérifier s'il n'est pas en présence de la variété suivante.

11. Hydarthroses intermittentes. — Ces hydarthroses présentent un début brusque, douloureux, une tuméfaction articulaire et péri-articulaire notable, de la lluctuation, une gène dans les mouvements du membre. Elles procèdent par attaques qui, chez le même malade, offrent la même durée. Les attaques successives sont séparées les unes des autres, pour le même sujet, par le même laps de temps. Dans cette évolution périodique on peut décrire des états qui se décomposent eux-mêmes en attaques et en temps de repos. Les temps de repos sont en raison inverse de la durée des attaques. Les attaques offrent à étudier trois stades qui sont :

a) Une période d'augmentation des lésions et de l'épanchement. Cette période dure de un à quatre jours.

b) Vne période d'état qui ne passe pas trois jours.

c) Une période de déclin pendant laquelle les phénomènes disparaissent en vingt-quatre heures, deux jours ou cinq jours.

Les hydarthroses intermittentes reconnaissent comme causes :

a. La présence, dans V économie^ d'un principe morbifique à manifestation intermittente, tel que celui que l'on trouve dans le paludisme et la diathèse urique.

p. La modification ou la suppression d'un flux habituel.

Y. La morphinomanie. — Hydarthrose intermittente du genou. (Féré.)

Il YD ARTHROSE 2675

0. L' hystérie.. — Hydarlhrose et parésies transitoires. Angio-neurose articulaire. (Féré, Revue de Neurologie, 93.)

s. ISèpilepsie. — llydarllirosc intermittente de l'arliculation temporo-maxillaire.

D. L'hydarthrose est de CAiTSE connue; quelles sont les

LÉSIONS qu'elle ENTRAINE?

I. 0^ et cartilages. — Tls gardent le plus souvent leur état normal ; ce dont la palpation et la fonction normale du membre rendent compte. Cependant les arthropathies tabétiques et S3^philitiques s'accompagnent de lésions des extrémités osseuses et de leurs cartilages qui se traduisent à la palpalion par des tumeurs d'exostoses ou par la disparition de crêtes osseuses, pendant que l'articulation semble disloquée.

II. Ligaments. — C'est la mobilité latérale d'une jointure qui nous montre à quel degré les ligaments sont atteints. Le plus souvent il y a simple distension, et les ligaments sont intacts ; quelquefois, dans les épanchements considérables, les ligaments sont très relâchés, la jointure possède une mobilité anormale marquée, mobilité qui prédisposera aux entorses et aux luxations.

UT. Muscles. — Il y a neuf fois sur dix atrophie musculaire très visible. Nous en connaissons la cause et la marche.

IV. Tissu cellulo-adipeux. — Dans les hydarthroses à marche désespérante de chronicité, le tissu celluloadipeux s'irrite, prolifère et se transforme en une masse fibreuse d'une dureté particulière, très nettement appréciable à la palpation autour de l'articulation et dont le clinicien doit tenir compte pour le traitement.

V. Liquide. — Le genou peut contenir jusqu'à cinq ou six cents grammes de liquide. Il présente un aspect filant, épais, visqueux ; tantôt il ressemble au liquide de l'ascite, tantôt il est coloré par la rupture de quelques capillaires et contient quelques hématies, il est roussàtre. Le praticien tiendra compte de cette particularité afin de ne pas s'appuyer sur une ponction exploratrice pour faire une erreur de diagnostic.

2fi76 QUESTIONS D INTERNAT

E. Que devient l'hydarthrose?

Nous avons esquissé plus haut sa marche et son évolution ; mais l'une et l'autre sont sous la dépendance des questions que nous venons d'examiner précédemment. En d'autres termes le pronostic dépend du diagnostic etiologique et des lésions articulaires. L'atrophie musculaire est un facteur dont il faut tenir compte. L'hydarthrose tuberculeuse fait redouter la tumeur blanche ; l'hydarthrose syphilitique guérit facilement par le traitement mixte. Les autres variétés, quoique longues à guérir, n'entraînent pas d'ordinaire de complications graves. L'hydarthrose tabétique est de toutes la plus grave et la plus rebelle au traitement, par sa cause même.

Traîtenient.

Il est local ou général. — Général^ il s'adresse à la maladie causale : rhumatisme, blennorrhagie, tuberculose, syphilis, phlegmatia alba dolens, dysenterie, anasarque, tabès, paludisme, diathèse urique, morphinomanie, hystérie, épilepsie, syringomyélie, sclérose en plaques, et varie pour chacune de ces affections. Il est du domaine de la médecine.

Local, il relève de la chirurgie. Les trois indications primordiales à remplir sont les suivantes : a. Immobilisation ; P. Révulsion ; Y. Compression.

Si après un temps suffisant il n'y a pas de résultat appréciable, il faut procoder à une ponction, soit simple, soit suivie de Tinjection dans l'articulation d'un liquide irritant la synoviale, tel que acide phénique ou teinture d'iode. Mais la ponction ne guérit que les cas récents (Panas, Lucas- Championnièro, Terrier), La méthode vraiment curative de l'hydarthrose est l'arthrotomie : ouverture large de l'articulation, lavages aseptiques et suture.

ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE

Kiblioi^raplile : Ciilveilhier — Saim'ey — Testut — PoiruEu. Anatomies dcscriplii:c$. — Hichet. Analomie mcdico-chirurtjicale. — ïillaux. Analoinie lopographique. — Duchenne de Boulogne. Physiologie des mouvements.

Défînilion.

L'articulation tibio-tarsienne, articulation de la jambe avec le pied^ appartient à la classe des diartbroses, genre trochlée ou ginglyme angulaire, c'est-à-dire, qu'elle ne jouit que de deux mouvements, la flexion et l'extension. Les autres mouvements sont, en eiïet, extrêmement lirnités.

Préparation.

1. Couper et renverser les tendons qui se réfléchissent autour de l'articulation ;

2. Enlever les gaines tendineuses qui masquent la plupart des ligaments ;

3. Conserver la couche fibreuse très mince et irrégulière qui recouvre la synoviale en avant ;

4. Le ligament péronéo-calcanéen se voit lorsqu'on a enlevé les tendons des péroniers latéraux ; la synoviale de ces tendons seule le revêt. Le ligament péronéo-aslragalien postérieur est profondément situé sous une grande quantité de tissu adipeux. Le ligament latéral interne se voit immédiatement au-dessous des gaines et des muscles jambier postérieur, fléchisseur commun des orteils et fléchisseur propre du gros orteil ;

'6. Partager le tibia en deux moitiés par un trait de scie vertical antéro-postérieur ; cette section permettra d'étudier le faisceau profond du ligament latéral interne et d'examiner les surfaces articulaires (Cruveilhier-Sappeyj.

SurFace-s articulaires.

Les deux os de la jambe concourent à l'articulation tibiotarsienne et se réunissent inférieurement pour former une

mortaise à grand axe transversal. L'astragale forme du côté du pied une trochlée oblongue d'avant en arrière.

A. Extrémité inférieure du tibia. — Cette extrémité est élargie dans le sens transversal et présente quatre faces et une base articulaire.

a. La face aiitérieure convexe et lisse est la suite de la face externe du corps du tibia déviée en avant.

p. La face postérieure présente trois gouttières ; une gouttière interne pour le tendon du jambier postérieur ; une gouttière moyenne pour le tendon du long fléchisseur commun des orteils ; une gouttière externe pour le tendon du fléchisseur propre du gros orteil.

Y- La face externe, concave, embrasse la face interne du péroné à laquelle elle est unie par des ligaments.

ô. La face interne est prolongée par la malléole interne. Cette malléole, directement située sous la peau, est grossièrement triangulaire à base supérieure. Son bord postérieur forme la partie interne de la gouttière du jambier postérieur ; son bord antérieur est épais et donne insertion à des fibres ligamenteuses ; son sommet présente une échancrure profonde où s'insère un ligament puissant.

E. La base articulaire est lisse, de forme quadrilatère, et possède une crête peu prononcée qui s'enfonce dans la gorge de la poulie astragalienne. Cette base articulaire est complétée en dedans par la face externe de la malléole interne qui fait partie des surfaces articulaires de l'articulation.

B. Extrémité inférieure du péroné. — Cette extrémité est lancéolée, aplatie de dehors en dedans. Elle se continue inférieurement par la malléole externe, qui présente : une face interne articulaire ; une face externe sous-cutanée ; un bord antérieur épais, servant d'insertion aux faisceaux ligamenteux antérieur et moyen externes de l'articulation tibiotarsienne ; un bord postérieur creusé d'une gouttière qui continue la gouttière des péroniers du corps de l'os ; enfin, un sommet dirigé en bas et en arrière. La face interne du péroné, par sa partie sus-malléolaire, présente une surface convexe qui correspond à une surface concave du tibia et s'articule avec elle.

ARTICULATION TIBIO-TARSI ENNE 2679

C. Mortaise péronéo-tibiale. — Les extrémités inférieures du tibia et du péroné sont solidement réunies l'une à l'autre par trois ligaments résistants : l*' un ligament antérieur étendu du bord antérieur de la gouttière du tibia au bord antérieur de la malléole externe ; 2*^ un ligament postérieur étendu du bord postérieur de la gouttière du tibia et de la face postérieure de cet os au bord postérieur de la malléole externe ; 3° enfin, un ligament interosseux interposé aux deux os qui les maintient très solidement l'un contre l'autre. Grâce à ces moyens d'union, la base articulaire du tibia, la face externe de la malléole interne et la face interne de la malléole externe constituent une gouttière osseuse à grand diamètre transversal dont le tibia forme la plus grande partie. La paroi supérieure de cette gouttière, qui possède trois faces, est concave d'avant en arrière, et présente à sa partie moyenne une crête mousse antéro-postérieure, correspondant à la gorge de l'astragale. La paroi interne est formée par la face externe de la malléole interne ; elle descend moins bas que la paroi externe, elle forme un angle de DO degrés avec la paroi supérieure, elle est plane. La paroi externe est formée par la face interne de la malléole externe ; elle est triangulaire, sur un plan un peu plus reculé que la paroi interne, convexe de haut en bas, elle forme un angle de 43 degrés avec la paroi supérieure. Les parois externe et interne correspondent à des faces analogues de l'astragale.

La mortaise ainsi formée a une largeur de -i centimètres en avant, de S et demi seulement en arrière. Elle est revêtue dune couche de cartilage peu épaisse, dont le maximum d'épaisseur est à la partie antérieure de sa paroi supérieure et ne dépasse pas 2 millimètres et demi.

D. Astragale. — Trois de ses faces seulement nous intéressent au point de vue de l'articulation tibio-tarsienne.

a) Sa face supérieure est divisée en deux parties : 1° une partie antérieure très rétrécie, déjetée en dedans et creusée en gouttière transversale reçoit le bord antérieur de l'extrémité inférieure du tibia dans l'extrême flexion, elle est en dehors de l'articulation ; 2° une partie postérieure qui représente les 3/4 de cette fâce^ convexe d'avant en arrière, concave transversalement, surmontée d'une gouttière antéro-postérieure.

Le fond de la gouttière correspond à la crête mousse du tibia. De chaque côté la gouttière se relève en bords, dont l'interne est mousse ; et l'externe tranchant en avant, taillé en biseau en arrière, présente, dans l'angle antéro-externe de Y os, l'apophyse externe de r astragale, cette face supérieure est plus large en avant qu'en arrière.

b) Sa face externe présente une facette lisse, triangulaire à sommet inférieur, bordée par une bande rugueuse où se font des insertions ligamenteuses, et se termine en avant par une surface rétrécie dirigée en dedans, qui fait partie du col de l'astragale. Cette face correspond à la face articulaire de la malléole externe.

c) Sa face interne présente une facette triangulaire à base supérieure arrondie, placée sur un plan antérieur par rapport à la facette de la face externe de l'astragale. Au-dessous de cette facette, allongée d'avant en arrière, on trouve une excavation sur laquelle existe l'empreinte ovaiaire d'insertion du faisceau postérieur du ligament latéral interne de l'articulation.

Cest r ensemble de ces trois faces osseuses qui constitue la trochlée ou poulie astragalienne emboîtée dans la mortaise péronéo-tibiale. L'axe de cette poulie est très oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors. La courbe que cet axe décrit appartient à un pas de vis d'environ 2 centimètres. Il y a un revêtement cartilagineux peu épais sur les trois faces articulaires de l'astragale ; mais comme jamais la mortaise ne recouvre entièrement toute l'étendue de la partie astragalienne, dans tous les mouvements du pied sur la jambe il y a une portion de cartilage dépourvu de contact osseux.

Moyens cl^union.

L'articulation tibio-tarsienne, comme toutes les articulations, possède, comme moyens d'union, une capsule articulaire formant manchon autour des surfaces osseuses en contact et des ligaments de renforcement.

L Capsule articulaire. — Cette capsule articulaire n'est pas décrite par les auteurs anciens, qui représentent l'articulation tibio-tarsienne comme ouverte en avant ; c'est-à-

AKTIGULATIÛN TIB 1 Û -T ARSI E N N E 2681

dire, que pour eux, la synoviale est directement en rapport avec les tendons extenseurs des orteils à ce niveau. Mais ces mêmes auteurs admettent un tissu fibreux très mince qui double la synoviale dans les endroits où les ligaments de renforcement n'existent pas. Ce tissu est tout justement la capsule articulaire. La capsule fibreuse de l'articulation tibio -tarsienne forme un manchon qui entoure les surfaces articulaires. Elle s'étend du pourtour du revêtement cartilagineux de la mortaise péronéo-tibiale en haut, au rebord cartilagineux delapoulie astragalienne. Les insertions se font: a. En avant : 1° sur le bord antérieur de la facette articulaire de la malléole interne et sur le bord antérieur de la facette semblable de la malléole externe,, juste au niveau de la ligne où le cartilage d'encroùlement, mince de 1 millimètre, finit; 2^* à 1 centimètre au-dessus du bord cartilagineux de la partie antérieure du plateau tibial inférieur.

p. En arrière, les insertions se font sur la limite du cartilage de la mortaise péronéo-tibiale.

De ces insertions descendent des fibres à direction verticale, peu serrées^ qui aboutissent en avant et sur les côtés du bord antérieur du revêtement cartilagineux des facettes latérales de l'astragale ; en avant et sur la ligne médiane à 1 centimètre au-dessous de la limite ■ cartilagineuse de la poulie astragalienne, c'est-à-dire sur le col de l'astragale ; en arrière au niveau du cartilage de la poulie astragalienne.

Les fibres que nous avons décrites précédemment,sont renforcées d'une façon différente en avant et en arrière :

1. Antérieurement la capsule est renforcée par des fibres qui descendent de dedans en dehors du tibia vers l'astragale suivant une direction oblique. Ces fibres présentent deux couches : la plus superficielle va se fixer très loin sur le scaphoïde ; la plus profonde aboutit à la partie externe du col de l'astragale.

Nous verrons plus loin que quelques auteurs décrivent ces fibres sous le nom de ligament antérieur de l'articulation tibio-tarsienne.

2. Postérieurement^ la capsule est renforcée par des fibres peu abondantes qui se dirigent obliquement du

tibia vers le péroné, entre les ligaments péronéo-libial postérieur et péronéo-astragalien postérieur.

La capsule articulaire très serrée et très solide sur les côtés de l'articulation est donc très mince, très lâche, trps peu résistante en avant et en arrière de celle-ci. En arrière, notamment, la synoviale, pendant les mouvements du pied sur la jambe, fait hernie à travers les faisceaux péronéaux-tibiaux que nous avons décrits précédemment et y détermine la formation de bourgeons synoviaux dont nous parlerons ultérieurement.

II. Ligaments. — Ceux-ci renforcent la capsule articulaire et sont même, pour certains auteurs (Cruveilhier, Sappey, Testut), les seuls moyens d'union de l'articulation. Cruveilhier décrit trois ligaments latéraux externes et deux ligaments latétaux internes, un superficiel et un profond ; Sappey adopte la même manière de voir. Testut et Poirier décrivent un ligament latéral interne et un ligament latéral externe, composés chacun de faisceaux correspondants au nombre de ceux décrits séparément par les auteurs anciens. Il s'agit des mêmes faisceaux ligamenteux, la manière de les présenter seule diffère.

A. LiCxAMENT LATÉRAL EXTERNE. — Ce ligament comprend trois faisceaux distincts : un antérieur péronéoastragalien, un moyen péronéo-calcanéen, un postérieur péronéo-astragalien.

1. Faisceau péronéo-astragalien antérieur, ligament latéral externe antérieur de Sappey. Ce faisceau n'est pas très résistant. Il présente une forme aplatie, quadrilatère, une direction oblique en avant, en bas et en dedans. Quelquefois triangulaire, il peut être divisé en deux faisceaux secondaires. Son insertion supérieure se fait au niveau de la partie moyenne du bord antérieur de la malléole péronière ; son insertion inférieure est située sur l'astragale au-devant de sa facette latérale externe, en arrière du col de l'astragale.

2. Faisceau péronéo-calcanéen, ligament latéral externe moyen de Sappey. Ce faisceau est situé audessous de la gaine des péroniers latéraux qui le croisent à angle aigu. Il se présente sous la forme d'un cordon plus ou moins aplati de dehors en dedans,

ARTICULATION TTBTO-TA R STENN E 2683

composé de faisceaux résistants, parallèles entre eux. Sa longueur varie de 3 à 4 centimètres ; sa largeur ne dépasse pas un demi-centimètre. Son insertion supérieure se fait au-devant du sommet de la malléole externe (Sappey) ; au bord antérieur et à la face externe de la malléole, près du sommet (Poirier). Son insertion inférieure est située au-dessus et en arrière de la crête péronière ou du tubercule de la face externe du calcanéum, au niveau d'une empreinte rugueuse toujours très visible, à 18 ou 20 millimètres au-dessous de Tastragale. Ce faisceau est très légèrement oblique de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière ; il se réfléchit sur le sommet de la malléole externe. Son bord antérieur répond au ligament astragalo-calcanéen externe avec lequel il se continue supérieurement.

3. Faiscemi péronèo-asti'agalien postérieur, ligament latéral externe postérieur de Sappey. Ce faisceau est le plus fort et le plus résistant des trois trousseaux fibreux qui forment le ligament latéral externe. 11 se présente sous la forme d'un ligament conoïde, à sommet tronqué ou trapézoïde. Il est profondément situé et visible seulement par la face postérieure de l'articulation tibiotarsienne. Sa direction est transversale et horizontale. Son insertion supérieure se fait dans la fossette que l'on remarque sur la partie inférieure et interne de la malléole péronière, un peu en arrière du bord postérieur du revêtement cartilagineux de la facette articulaire de cette malléole. De cette insertion partent des libres très résistantes qui se portent horizontalement en dedans, et s'étalent en éventail pour aboutir sur l'astragale, en arrière de la poulie astragalienne, en dehors de la gouttière du fléchisseur propre du gros orteil, sur un gros tubercule dont la saillie témoigne de la résistance du ligament qui s'insère à ce niveau. Un espace angulaire à sommet externe sépare le bord supérieur de ce faisceau astragalien postérieur du bord inférieur du ligament postérieur de l'articulation péronéo-tibiale inférieure.

B. Ligament latéral interne. — Ce ligament a été diversement décrit par les auteurs. Il est utile de

donner les deux descriptions les plus habituellement reçues.

Pour Cruveilhier, Sappey, Testui, le ligament latéral interne a la forme d'un triangle à base inférieure ou d'un A, d'où le nom de ligament deltoïdien, que lui donnent encore ces auteurs. 11 se divise en deux feuillets : un feuillet superficiel et un feuillet profond.

A. Le feuillet superficiel est un large éventail dont le sommet s'insère sur tout le bord inférieur de la malléole interne, et dont la base, qui atteint 5 ou 6 centimètres de largeur, se fixe : en avant sur le scaphoïde, sur le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur et sur le col de l'astragale ; au milieu sur la petite apophyse du calcanéum ; en arrière sur le tubercule de la face postérieure de l'astragale qui borde en dedans la gouttière du fléchisseur propre du gros orteil.

B. Le feuillet profond est un trousseau fibreux très court, étendu de la fossette rugueuse que l'on trouve sur le bord de la malléole interne vers sa partie moyenne, à la partie osseuse de la face interne de l'astragale située immédiatement au-dessous du rebord cartilagineux de la facette articulaire de cette face.

Poirier, séduit par l'homologie qu'une dissection attentive permet de reconnaître entre le ligament latéral externe et le ligament latéral interne, décrit les trois faisceaux suivants :

1. Un faisceau antérieur, tibio-astragalien antérieur, très large, peu résistant, de forme quadrilatère^ étendu du bord antérieur de la malléole interne au scaphoïde superficiellement, d'une part, et à la face interne de l'astragale, en avant de sa facette articulaire profondément, de l'autre ;

2. Un faisceau moyen, tibio-calcanéen, étendu de la face interne, cutanée, de la malléole interne, au-dessus de son sommet, au ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur d'une part, et de l'autre en arrière de la petite apophyse du calcanéum, jusque dans la gouttière calcanéenne.

3. \]\\ faisceau postérieur , tibio-astragalien postérieur, très large, très résistant, étendu de la gouttière rugueuse