ARTICULATION T I B I 0-T AR SIE NNE
du sommet de la malléole interne à l'empreinte ovalaire que présente la face interne de l'astragale au-dessous de la facette tibiale.
Le plan profond du ligament latéral interne des anciens auteurs est représenté par un faisceau du ligament tibio-calcanéen que Poirier rattache à la capsule articulaire, et par le faisceau postérieur tout entier y dont Poirier fait l'homologue du ligament péi'onéoastragalien postérieur.
C. Ligaments antérieur et postérieur. — Certains auteurs décrivent un ligament antérieur et un ligament postérieur nettement ditïérenciés. Ils méritent bien peu le nom qu'on leur donne. Ce sont des fibres verticales renforcées par des fibres obliques, plus résistantes, que nous avons déjà décrites à propos de la capsule articulaire en avant et en arrière d'elles.
Cruveilhier pense qu'on doit considérer comme tenant lieu des ligaments antérieur et postérieur, les tendons qui passent au-devant et ceux qui passent en arrière de l'articulation et les gaines fibreuses qui les contiennent.
Les ligaments antérieur et postérieur ne répondent à aucun besoin dans le mécanisme de l'articulation, aussi ne sont-ils pas développés. Aucune fonction ne les a créés.
Synoviale.
La synoviale revêt toute la capsule articulaire et ne dépasse pas ses insertions. Partie du rebord cartilagineux de la capsule péronéo-tibiale, elle se réfléchit sur la face interne de la capsule fibreuse et descend avec elle sur le pourtour de la poulie astragalienne, où elle se réfléchit pour former un sac sans ouverture qui présente à étudier trois culs-de-sac importants.
a. Le cul-de-sac supérieur passe entre le tibia et le péroné par un hiatus fermé en avant et en arrière par deux tractus triangulaires fibreux, appartenant au bord inférieur des ligaments péronéo-tibiaux antérieur et postérieur. Ce cul-de-sac pénètre dans l'articulation péronéo-tibiale inférieure et forme la synoviale de cette articulation. Il est généralement subdivisé en deux
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chambres par une grosse frange adipeuse qui se détache de la facette péronière et vient faire saillie dans l'angle externe de la mortaise péronéo'tibiale. Sa hauteur est de 10 à 12 millimètres.
p. Le cul-de-sac antérieur forme une saillie qui fait hernie au niveau de cette partie lâche de la capsule, entre les surfaces articulaires. Souvent des brides fibreuses profondes le partagent en trois compartiments ; mais le plus souvent la partie moyenne de la capsule la bride suffisamment, et l'on ne constate que deux bourgeons latéraux répondant au bord antérieur des deux malléoles. (Poirier).
Y. Le cul-de-sac postérieur présente une série de bourgeons synoviaux secondaires mai réprimés par une capsule articulaire trop peu résistante, et faisant saillie entre les libres peu serrées de celte capsule. Ces bourgeons contractent des rapports intimes avec les tendons des péroniers et des fléchisseurs des orteils et il n'est pas rare de constater que des communications s'établissent à la longue entre la cavité des bourgeons synoviaux et celle des gaines tendineuses de ces muscles.
Rapports.
Les rapports médiats de l'articulation tibio-tarsienne sont représentés par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose du cou-de pied ; les rapports immédiats sont représentés par des tendons, des vaisseaux et des nerfs, qu'il faut étudier séparément sur les quatre régions antérieure, interne, postérieure et externe du cou-de-pied.
a. La peau est très Une en avant et en dedans, un peu plus épaisse en arrière et en dehors ; elle est très mobile sur les plans protonds.
p. Le tissu cellulaire sous-cutané est abondant au niveau des régions postéro-interne et postéro-externe de l'articulation. 11 renferme : en dedans, la veine et le nerf saphènes internes, en avant de la malléole interne; en dehors, le nerf et la veine sapliènes externes situés en arrière de la malléole externe ; en avant, les filets du nerf musculo-cutané.
Y. V aponévrose du cou-de-pied forme une couche en
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avant et sur les côtés jusqu'aux malléoles, et deux couches en arrière : un feuillet superficiel, sous-cutané, qui passe en arrière du tendon d'Achille ; un feuillet profond qui passe en avant de ce tendon. Il existe, en outre, trois renforcements aponévrotiques : ligaments awnilaires du coii-de-pied antérieur, externe, interne, qui brident les tendons contre les plans profonds.
Etudions les rapports immédiats dans les quatre régions du cou-de-pied.
I. Région antérieure. — Cette région comprend quatre tendons, entourés de leur gaine séreuse, et qui sont de dedans en dehors : le tendon du jambier antérieur, le tendon de l'extenseur propre du gros orteil, celui de l'extenseur commun des orteils et le tendon du péronier antérieur. Les tendons sont appliqués sur le squelette par le ligament annulaire antérieur du cou-de-pied. L'artère tibiale antérieure occupe le milieu de l'espace intermalléolaire, entre le tendon de l'extenseur propre du gros orteil en dedans et celui de l'extenseur commun en dehors. Les veines tibiales antérieures et le nerf de môme nom partagent les rapports de l'artère. Le nerf est accolé à son côté interne.
IL Région postérieure. — Cette région comprend : 1° le tendon d'Achille qui s'insère sur la partie moyenne de la face postérieure du calcanéum, dont il est séparé au-dessus de son insertion par la bourse séreuse rétro-calcanéenne ; 2° le tendon du plantaire grêle qui se place au côté interne du tendon d'Achille et qui prend insertion sur la bourse séreuse rétro-calcanéenne qu'il contribue à tendre.
m. Région interne. — Cette région renferme les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, et se trouve limitée en avant parla malléole interne, en arrière par le tendon d'Achille, en dedans par le ligament annulaire interne du cou-de-pied, étendu de la malléole interne au calcanéum, et qui bride les tendons. Ces tendons occupent des gouttières ostéofibreuses et sont, d'avant en arrière et de dedans en dehors : le tendon du jambier postérieur appliqué derrière la maléole ; le tendon du fléchisseur commun des orteils, le tendon du fléchisseur propre du gros orteil. L'artère tibiale postérieure, accompagnée de ses deux veines, occupe la partie moyenne de l'espace compris entre le bord postérieur de la
malléole interne et le bord interne du tendon d'Achille ; elle est sous l'aponévrose profonde du cou-de-pied. Le nerf tibial postérieur est accolé à la face postérieure de l'artère.
IV. Région externe. — Cette région comprend les tendons des péroniers latéraux et l'artère péronière ; elle reconnaît pour parois : en avant la malléole externe, en arrière le tendon d'Achille, en dehors le ligament annulaire externe du cou-de-pied qui s'étend de la malléole externe au calcanéum et qui bride les tendons. Le court péronier occupe une loge ostéo-fibreuse située en avant de celle du tendon du long péronier. 11 s'insère à l'extrémité supérieure du cinquième métatarsien. Le long péronier latéral passe par la gouttière du cuboïde pour gagner l'extrémité postérieure du premier métatarsien. L'artère péronière, ou plutôt la branche terminale postérieure de cette artère, passe en arrière de la malléole externe et s'anastomose à ce niveau avec l'artère malléolaire externe dont nous indiquerons plus loin les rapports.
Vaisseaux et nerfs.
A. Artères.
a..h' artère tibiale antérieure fournit de petites branches pour la partie antérieure de l'articulation tibio-tarsienne.
p. h'artère malléolaire interne qui se sépare de la précédente au niveau du ligament antérieur du cou-depied, se dirige en dedans pour passer au-dessous du tendon du jambier antérieur, et donne des rameaux articulaires qui pénètrent dans l'articulation à travers le faisceau tibio-astragalien antérieur.
Y. \j' artère tibiale postérieure donne des branches à la partie postéro-interne de l'articulation.
S. La branche postérieure de V artère péronière donne des branches à la partie postéro-externe de l'articulation.
s. \] artère malléolaire externe, branche de la tibiale antérieure dont elle est séparée au même niveau que la malléole interne, forme autour du cou-de-pied un riche réseau artériel, grâce aux anastomoses qu'elle contracte avec les artères péronière, plantaire externe et tibiale postérieure. Elle donne quelques branches à la partie antéro -externe de l'articulation.
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B. Veines.
Elles répondent aux artères et se rendent dans les veines tibiales antérieures, péronières et malléolaires.
