C. Causal

En présence d'un mal perforant, rechercher toujours : à) Une affection du système nerveux central (tabès, paralysie générale, sclérose en plaques, etc.);

b) Une intoxication générale (alcoolisme, diabète);

c) Une affection du système nerveux péinphérique (traumatisme, brûlure, gelure);

d"^ Une dialhèse (arthritisme, herpétisme); e) Une sclérose vasculaire généralisée.

Et n'accepter l'hypothèse de mal perforant plantaire d'origine purement mécanique que quand toutes les recherches précédentes sont restées infructueuses.

YI. Traiteiiient.

a) Repos et antisepsie après abrasion des productions épidermiques et des parties sanieuses bourgeonnantes.

h) En cas de lésions profondes : curettage, extraction des séquestres, résections.

c) Soigner l'état général.

d\ Traitement chirurgical qui s'adresse au tronc nerveux qui pre'side à l'innervation de la région : hersage, élongation du nerf, etc.

Bibliographie : Crcveilhier — Sappey — Testut — Poiuier — Tillaux — HoLzÉ DE l'Aulnoit. Thèse de Paris, 18o4. — Le Dentu. Thèse de Paris, 1808. — Dictionnaire Dcchamhre (Chrétien, 1878.) — Lejars. Aicli. de PhijsioL, 1890. — Delbet. Conférences de prosectorat, 1890.

Considérations générales.

On ne s'étonnera pas des recherches nombreuses faites sur l'anatomie des veines du membre inférieur, si l'on songe que c'est grâce à elle que le phj'siologiste pourra se rendre . compte des causes de la progression du sang veineux dans le membre inférieur, et que le chirurgien comprendra la pathogénie des varices.

Historique.

Fabrice d'Aqaapendente découvre les valvules de ces veines en 1603 ; Harvey explique leur utilité et leur importance. Houzé de FAulnoit décrit dans sa thèse inaugurale les valvules et explique leur rôle (1854). Le Dentu s'attache à l'étude des anastomoses et rend compte de la progression du sang dans le membre inférieur, pendant que Bardeleben, en Allemagne, rend compte de la disposition des valvules en se basant sur l'anatomie comparée et les théories embryologiques. Jarjavav décrit les canaux de sùrelé déjà étudiés par Sappey et Yerneuil. Enfin, récemment, Lejars, grâce à un procédé d'injection spécial des veines par les artères, met en évidence le riche plexus veineux de la plante du pied et l'origine des deux saphènes.

Division.

La circulation de retour du membre inférieur se fait au moyen de deux groupes de veines bien distincts, quoique présentant des connexions aussi bien sur leur trajet qu'aux extrémités : 1° un groupe profond ou sous-aponévrotique ; 2°ungroupesuperllciel ou sous-cutané, quoiqu'il ne le soit pas dans toute l'étendue de son parcours, comme nous le verrons.

I. Veines prof ondes . — Les veines profondes du membre inférieur suivent le trajet des artères. En général, chaque artère est accompagnée de deux veines satellites ; sauf la fémorale et la poplitèe, qui n'en ont qu'une. Il existe par conséquent deux veines plantaires internes et deux externes ; deux libiales postérieures, deux péronières, deux pédieuses, deux tibiales antérieures, deux troncs tibio-péroniers. Ces deux veines peuvent se réunir pour former, pendant un certain trajet, un tronc commun, ou au contraire se diviser en plusieurs branches qui se réunissent plus loin. Elles sont pourvues de valvules relativement nombreuses. Celles qui en possèdent le plus sont les tibiales postérieures (treize en moyenne, d'après Houzé). Les gros troncs présentent de grandes analogies avec les artères, avec lesquelles on peut quelquefois les confondre, à cause : 1° de leur béance à la coupe, due au développement considérable des fibres élastiques de leurs parois; 2° de leur aspect grisâtre.

La veine poplitèe et la veine fémorale forment un gros tronc veineux qui s'étend de l'anneau du soléaire, passe dans le canal de Hunter, et va se continuer au niveau de l'arcade crurale avec la veine iliaque externe. D'abord située en dehors et en arrière de l'artère, au niveau de la région poplitèe, la veine contourne celle-ci à la partie interne de la cuisse ; si bien que dans le triangle de Scarpa elle est située en dedans de l'artère.

a. La veine poplitèe reçoit les jumelles et les articulaires. Elle répond en arrière et en dehors au nerf sciatique poplité interne, qui la croise en bas et qui la sépare de l'aponévrose et de la peau. En bas elle est recouverte par les deux jumeaux. Elle reçoit la veine saphène externe au niveau de l'espace intercondylien, au niveau duquel elle est en rapport en avant avec : 1° l'artère poplitèe ; 2° la face postérieure des condyles ; 3° le ligament postérieur de l'articulation du genou ; 4° le tendon du muscle poplité.

p. La veine fémorale présente les mêmes rapports que l'artère fémorale. Elle reçoit les veines satellites de toutes les branches de l'artère fémorale^ sauf les honteuses externes et la tégumenteuse abdominale. Elle reçoit, au niveau du fascia cribriformis, la saphène

interne, et à partir de ce niveau elle est plus volumineuse et est comprise, avec l'artère, dans le canal crural. D'après Bardeleben, toutes les artères^ sauf celles de r intestin, seraient accompagnées de deux veines satellites ; et la disposition qu'on observe chez l'adulte pour la fémorale et la poplilè ne serait que le résultat de r atténuation ou de la disparition de rime de ces veines pendant le cours du développement. II. Veines superficielles. — Le système veineux superficiel n'a pas d'homologue dans le système artériel, sauf à l'abdomen où l'on rencontre une artère superficielle : la tégumenteuse abdominale. Les veines superficielles du membre inférieur sont au nombre de deux : 1° la saphène externe qui occupe la région postérieure de la jambe ; 2° la saphène interne située à la partie interne de la jambe et antéro-interne de la cuisse.

A. Origine des saphènes. ■ — Les veines saphènes naissent des veines dorsales internes et externes du pied (Gruveilhier). Mais il est plus juste d'appeler, avec Lejars, ces veines, les veines marginales du pied. En effet, elles sont constituées par autant et même plus d'affluents émanant de la plante du pied que du dos du pied.

a) Plante du pied. — Le réseau veineux de la plante du pied est tellement épais que Lejars lui a donné le nom de semelle veineuse. Cette semelle est surtoiit développée au niveau des points d'appui du pied : au talon postérieur et aux deux talons antérieurs. Il n'existe pas, comme on le disait autrefois, de veines plantaires internes ou externes, ni de veines calcanéennes internes ou externes superficielles. C'est du milieu de la plante du pied que s'irradient les nombreuses branches veineuses pour aller se porter : a. sur les bords du pied; p. en arrière sous le talon ; y. en avant vers les espaces interdigitaux.

a. Les veines de la partie médiane vont se perdre, par une série de troncules transversaux, au nombre de huit à dix, dans les deux veines marginales internes et externes.

p. Les veinules se dirigeant en arrière enveloppent comme dans un treillis la face postérieure

du talon et du tendon d'Achille, ainsi que les deux malléoles, en formant une arcade médiane ou rétrotendineuse, etdeuxarcadeslaléralesourétro-malléolaires qui se terminent dans l'une et l'autre saphènes. T. Les veinules antérieures vont prendre part à la formation des étoiles veineuses interdigitales.

b) Etoiles veineuses interdigitales . — Tout le long du coussinet sous-métatarsien, dans le sillon qui le sépare des orteils, existe une longue arcade veineuse, souvent dédoublée; c'est l'arcade veineuse plantaire, homologue de l'arcade dorsale. Elle est constituée par l'ensemble des anastomoses des branches de bifurcation d'une grosse veine, veine interdigitale, située dans chaque espace interdigital et réunissant les deux arcades dorsale et plantaire. Au niveau du premier et du cinquième métatarsiens, l'arcade plantaire se recourbe en arrière pour constituer les veines marginales. A l'angle de bifurcation de chaque veine interdigitale aboutissent en avant les veines plantaires des orteils correspondants; en arrière, les veines de la plante du pied qui se dirigent en avant, d'où la formation d'une étoile dite interdigitale.

c) Dos du pied. — Il existe une arcade dorsale formée d'une part de la veine interdigitale qui reçoit sur son trajet les veines collatérales des orteils, et de l'autre par les anastomoses que les veines marginales envoient à cette arcade au niveau de ses extrémités.

En résumé, à la plante, au niveau des espaces interdigitaux, existe une étoile veineuse dont les branches latérales sont constituées par les anastomoses des rameaux de bifurcation plantaire de la veine interdigitale, les branches antérieures par les veines plantaires correspondantes des orteils, les postérieures par les veines antérieures de la plante du pied. L'ensemble des branches latérales constitue l'arcade plantaire. Cette arcade s'anastomose au niveau de chaque espace interdigital avec l'arcade dorsale au moyen de la veine interdigitale ; à leurs extrémités, les arcades s'anastomosent avec les veines marginales qui, cheminant le long des bords du pied, reçoivent les troncules de la partie médiane

de la plante et ceux de la région dorsale. Enfin, en arrière, elles constituent les deux saphônes.

B. Veine sapitène externe, — On l'appelle encore saphène postérieure ou petite saphène.

1. Trajet. Rapports avec Ica muscles. — Elle contourne l'extrémité inférieure de la malléole externe et change bientôt de direction ; d'antéro-postérieure qu'elle était, elle devient ascendante. Tandis qu'elle passe en arrière de la malléole externe, l'interne passe en avant de la malléole interne. De là, la saphène externe se dirige en haut, en arrière et en dedans, se rapprochant du bord externe du tendon d'Achille qu'elle croise avec une faible obliquité; se place sur sa face postérieure, arrive en continuant son trajet ascendant à la gouttière que forment par leur adossement les deux jumeaux, s'y place et suit cette gouttière jusqu'à la région poplitée. Là elle change de direction pour se rapprocher de la veine poplitée et s'y jeter à peu près au niveau de l'espace intercondylien. Mais son lieu de terminaison n'est pas aussi constant que son lieu d'origine ; d'ordinaire elle vient s'aboucher à la poplitée en passant en dehors du nerf sciatique poplité interne, en dedans de l'externe, en un point qui joindrait les insertions supérieures des deux jumeaux, à côté de la veine articulaire inférieure interne ; mais on peut la voir aboutir à la partie supérieure de la poplitée ou se bifurquer en envoyant une branche à la fémorale ou à la saphène interne.

2. Rapports avec l'aponévrose. — Les appréciationsdes auteurs, pour préciser la situation de la saphène externe par rapport à l'aponévrose jambière sont variables.

a. Suivant les uns (Cruveilhier, Malgaigne, Le Dentu, etc.), elle est siis-aponévrotiqiie dans tout ^ son trajet.

p. Suivant les autres (Sappey, Tillaux, Richet), elle se loge dans un dédoublement de V aponévrose à partir du jarret.

T. Suivant d'autres encore, elle devient sousaponévrotique à partir du jarret.

Des recherches de Chrétien il résulte que la saphène est manifestement sous-aponévrotique dès

VEINES DU MEMBRE I N F É Hl E U R 2733

qu'elle alleint la partie postérieure de la jambe, bien avant même qu'elle s'engage dans la rainure des jumeaux, au moment où elle vient de croiser le bord externe du tendon d'Acbille, parfois un peu plus haut.

Au creux poplité la veine n'a donc aucunement à traverser l'aponévrose poui- plonger vers la veine poplitée, et il n'existe pas d'orifice de l'aponévrose poplitée pour son passage. Cependant il est juste de dire que dans son trajet le long de la rainure des jumeaux, la saphène externe se trouve comprise dans un dédoublement, quoique trf;s imparfait, de l'aponévrose jambière ; mais la mince lame cellulaire qui passe au-dessous d'elle disparaît bientôt.

3. Rapports avec les nerfs. — Dans son trajet le long de la jambe, la veine saphène externe est accompagnée par le nerf saphène externe, branche du sciatique poplité interne, qui est situé au-dessous et un peu en dehors de la veine, à la partie inférieure de la jambe. Dans la rainure qui sépare les deux jumeaux elle le recouvre, et est séparée de lui par cette mince lame cellulaire que nous avons décrite précédemment. Dans cette même rainure se trouvent encore une artériole, émanant des artères jumelles, et une veinule correspondante. Nous avons vu que la saphène débouche dans la poplitée entre les deux nerfs sciatiques poplités interne et externe; l'interne placé en dedans et en arrière d'elle lui est presque contigu, l'externe s'éloigne d'elle en se dirigeant en dehors et en bas pour aller traverser le long péronier latéral.

4. Rapports avec les lymphatiques. — Dans tout son trajet la veine saphène externe est accompagnée par des troncs lymphatiques qui vont aboutir aux ganglions du creux poplité.

•D. Collatérales. — Les veinules collatérales de la saphène externe proviennent de la peau et du tissu cellulaire des régions plantaire et calcanéenne externes, et de la partie externe et postérieure de la jambe. Jacomini a décrit une veine naissant de la partie postérieure de la cuisse et allant se terminer dans la saphène externe

au niveau de son abouchement, d'où son nom de veine fémoro-poplitée. Elle présente cette particularité que ses valvules sont dirigées de telle sorte que le sang y circule de haut en bas (Delbet).

6. Anastomoses. — Les anastomoses, constituées par des veines que l'on appelle indifféremment dérivatives, collatérales ou suppléantes, ont pour but d'équilibrer la pression sanguine, et par suite d'empêcher la stase, de diminuer la pression exercée sur les parois de la veine, afin de protéger les valvules contre une colonne sanguine trop pesante. Elles sont munies de valvules, et alors la circulation du sang se fait toujours dans le même sens, ou bien elles sont avalvulaires ; on dit dans ce cas que la circulation est indifférente. Il importe d'étudier les anastomoses suivantes : a. Anastomoses entre les deux saphènes ; p. Anastomoses entre le système superficiel et le système profond.

a. Anastomoses entre les deux saphènes. — Les veines saphènes communiquent entre elles par diverses branches qui sont généralement obliques et sans situation fixe, sauf deux qui le sont davantage : Vune transversale, qui naît de la saphène externe un peu avant qu'elle s'engage entre les deux jumeaux; Vautre tirant son origine du coude de la saphène au creux poplité, longe le bord postérieur du demi-membraneux jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, puis l'abandonne pour rejoindre la saphène interne. Cette anastomose peut, comme nous l'avons vu, être très volumineuse et représenter une véritable branche de bifurcation de la saphène externe ; elle peut aussi être remplacée par une branche qui va rejoindre l'une des veines musculaires qui constituent les origines de la veine fémorale profonde.

p. Anastomoses entré la saphène exiei'ne et les veines profondes. — 11 faut distinguer les anastomoses directes ou intermusculaires et les anastomoses indirectes ou intra-musculaires.

a) Anastomoses directes. — On en trouve à

la région dorsale du pied qui réunissent le système superficiel aux veines pèdieuses ; derrière la malléole externe, la communication se fait avec les veines plantaires externes ; à la partie inférieure et externe du tendon d'iVcliille avec les veines péronières\ en outre, d'après M. Le Dentu, une branche anastomotique constante partirait du dos du pied et, remontant vers le genou, en accompagnant le nerf musculo-cutané, irait se jeter dans l'origine des veines articulaires inférieures et externes, après avoir envoyé cinq ou six veinules anastomotiques aux veines tibiales antèrieures,

b) Anastomoses indirectes. — Elles ont pour caractères d'être constituées par une branche unique, présentant des dimensions assez considérables et toujours les mêmes, et une situation fixe. Chacune représente Vune des deux veines collatérales qui accompagnent chaque artère d'un muscle. On en trouve une ou deux traversant le jumeau interne, une le jumeau externe, deux le soléaire.

T. Anastomoses par communication longitudinale. — Ces anastomoses étudiées par Sappey, puis par Verneuil, sont constituées par des collatérales, parallèles au tronc principal, qui font communiquer un espace intervalvulaire avec un espace analogue situé au-dessous ; ce sont des canaux de sûreté. N'ayant pas de valvules ils servent à égaliser la tension dans les deux segments intervalvulaires. Ces anastomoses ne se rencontrent pas chez tous les sujets. Elles ont été bien étudiées par Jarjavay.

C. Veine saphène interne. — Nous avons déjà étudié son origine. Continuant la veine marginale interne, elle se porte en arrière et en haut vers la malléole interne, dont elle suit le bord antérieur.

A. Rapports avec les muscles. — Poursuivant son trajet ascendant, elle croise la face interne du tibia obli-

quement, pour se rapprocher de son bord postérieur qu'elle côtoie. Elle contourne ensuite la tubérosité interne, passe en arrière du condyle interne et se trouve située, à cet endroit, en dedans de l'extrémité inférieure des tendons des muscles de la patte d'oie (couturier, droit interne et demi-tendineux). A partir de ce point elle se rapproche peu à peu du plan antérieur de la cuisse, passe au-devant de la masse des adducteurs et du droit interne, puis longe le bord interne du couturier. Quelquefois elle répond à la face antérieure de ce muscle, rapport important en médecine opératoire, pour éviter de la pourfendre dans les opérations sur la cuisse ou dans la recherche de l'artère fémorale.

La veine saphène interne se sépare plus haut, vers le quart supérieur de la cuisse, de ce muscle couturier pour pénétrer dans l'orifice que lui présente, à la partie inférieure du triangle de Scarpa, le fascia cribriformis. Puis, augmentant de volume, à cause des nombreuses branches collatérales qu'elle reçoit à ce niveau, elle s'incurve en formant une courbe à concavité inférieure^ pour traverser le iascia cribriformis et se jeter dans la veine fémorale d'une façon constante à 2 ou 3 centimètres au-dessous du ligament de Fallope. D'une façon anormale on peut observer à la cuisse deux ou trois troncs veineux d''égale importance, ou un réseau veineux sans gros troncs.

B. Rapports avec Vaponévrose. — Dans tout son trajet la saphène interne est au-dessus de l'aponévrose, dans l'épaisseur même du tissu cellulaire sous-cutané. L'orifice que lui présente le fascia cribriformis est remarquable parce que des fibres arcif ormes, très nettes, à concavité supérieure constituent sa moitié inférieure. Ce repli falciforme, qui peut constituer un agent d'étranglement pour certains cas de hernies crurales, forme le ligament des frères Allan Burns ou de Hey ; il se continue en dehors avec la gaine du couturier, en dedans avec l'aponévrose du muscle pectine. En haut une dissection minutieuse montre qu'il se continue avec le fascia cribriformis sous forme d'une mince lame cellulaire qui va s'attacher à l'arcade crurale. Une fois l'ori-

VEIiNES DU MEMBRE INFÉRIEUR 2737

iice franchi, la veine se place sous l'aponévrose, dans la gaine des vaisseaux fémoraux, et se jette immédiatement dans la veine fémorale.

C. Rapports avec les nerfs. — Le nerf sapliène interne accompagne la veine dans sa portion jambière seulement. Leurs rapports n'ont d'ailleurs rien de fixe. A la cuisse la veine sapliène interne est accompagnée par le rameau superficiel du catané interne, branche du grand nerf musculo-culané. Testut dit que le filet nerveux qui accompagne la veine est une branche supertîcielle de l'accessoire du nerf saphène interne, lequel nerf accessoire est une branche du nerf musculocutané externe. Au niveau de son embouchure la saphène interne répond au rameau externe ou crural du nerf génito-crural qui sort par le fascia cribriformis.

D. Rapports avec les lymphatiques. — Dans tout son trajet la veine est longée par les principaux vaisseaux lymphatiques superficiels du membre inférieur. En arrivant sur le fascia cribriformis, elle rencontre les ganglions lymphatiques superficiels et verticaux dn pli de l'aine dont les vaisseaux efîérents traversent en nombre assez considérable l'aponévrose au pourtour, et surtout en dedans de l'orifice qu'elle fournit à la veine. Ces vaisseaux expliquent l'adhérence qui existe entre l'aponévrose et la couche sous-cutanée, ce qui rend compte de ce fait : que les hernies crurales ne traversent pas le fascia cribriformis par l'anneau (sauf exception : hernie de Bérard).'

E. Collatérales. — Dans son long trajet, la saphène interne reçoit comme affluents les veines sous-cutanées de la partie antérieure et interne du pied etde la jambe, toutes celles de la cuisse, les veines honteuses externes., les iégumenteuses abdominales qui, d'après Malgaigne, brideraient certaines hernies et leur donneraient une forme bilobée ; enfin la veine dorsale superficielle du pénis ou du clitoris.

F. Anastomoses. — En général les anastomoses ne présentent guère de particularités intéressantes.

a. Les anastomoses avec la veine saphène externe sont connues.

p. Les anastomoses inter-musculaires se font à l'origine de la veine avec les plantaires internes, à la hauteur de la malléole interne avec les pèdieuses ; à la jambe avec les tibiales antéi'ieures ^ les tibiales postérieures ; au niveau du canal de Hunter, deux ou trois anastomoses s'étendent de la saphène interne à la fémorale. D'après Braûne il n'y aurait à la cuisse, au-delà du canal de Hunter, aucune anastomose avec les veines profondes.

Y. Les anastomoses i7itra-77iusculaires sont rares .

ô. // existe peu d' a?îastomoses par communication longitudinale .

Structure.

Les parois des veines saphènes sont plus épaisses que celles de bon nombre de veines du même calibre, épaisseur due au développement considérable de la tunique moyenne qui présente une surabondance de fibres élastiques et de fibres musculaires lisses.

Valvules.

Les veines saphènes présentent des valvules de deux sortes, bien décrites par Houzé de l'Aulnoit : des valvules pariétales et des valvules ostiales.

A. Valvules pariétales. — Elles ont la forme de nids de pigeon et sont disposées le plus souvent par paires, d'où leur nom de valvules géminées ; quelquefois elles sont isolées, d'où leur nom de valvules solitaires ; parfois elles sont triples. Elles sont disposées de telle sorte que leur concavité regarde dans la direction du cours du sang; elles ne se déploient donc que lorsque le sang tend à marcher en sens inverse du cours normal. Ainsi par la disposition des valvules, on voit que le sang reflue des veines superficielles vers les veines profondes, dans tout le membre inférieur, sauf au pied où c'est le contraire qui a lieu. Cette disposition des valvules explique l'un des modes de production des hémorrhagies veineuses qui surviennent parfois du côté de la veine fémorale après l'amputation de la cuisse.

B. Valvules ostiales. — (Celles-ci siègent aux orifices de certaines branches collatérales dans le tronc principal. Elles présentent la forme de diaphragmes qui, au besoin, oblitèrent

complètement rorifice du canal. La veine saphène interne présente ainsi au niveau de son abouchement dans la fémorale une valvule remarquable, d'une dimension telle qu'elle peut résister à vingt centimètres de mercure. Elle est très intéressante à étudier, et sa présence explique pourquoi, quand la ligature de la veine fémorale a été faite au-dessus d'elle, la circulation collatérale, par la crosse de la saphène et la tégumenteuse abdominale, s'effectue dillicilement.

C. Loi d'espacement des valvules DE Bardeleben. — D'après Houzé la saphène externe présente en moyenne une dizaine de valvules, et la saphène interne le double environ. On a cru longtemps que le mode de répartition des valvules était livré au hasard, mais Bardeleben a démontré l'existence d'une loi qu'il a désignée sous le nom de loi d'espacement des valvules. Chez l'embryon la veine est divisée par les rudiments des valvules en un certain nombre de tronçons égaux. La longueur de chaque segment intervalvulaire constitue la distance fondamentale, si bien que, chez l'adulte, suivant que ce seront deux, trois ou quatre valvules consécutives qui seront entrées en régression, on aura des espaces intervalvulaires égaux à deux, trois ou quatre fois la dislance fondamentale. Bardeleben a même établi par l'observation la longueur de la distance fondamentale qui serait en moyenne de 5 millimètres pour le membre supérieur et de 7 millimètres pour le membre inférieur.

Physiologie.

Il existe pour les veines du membre inférieur un grand nombre de conditions qui font obstacle au retour du sang vers le cœur.

Les principales sont :

1. \J éloignement du cœur. Cet éloignement, plus considérable que partout ailleurs, diminue la tension du sang dans les artérioles et par suite diminue l'impulsion qui, sous le nom de vis à tergo, se transmet au sang veineux à travers les capillaires ;

2. La pesanteur qui se fait surtout sentir dans la station verticale ;

3. Les oscillations, du membre pendant la marche qui empêchent l'ascension du sang et le refoulent aux extrémités

du membre par le phénomène de la force cenlrifugc qu'elles développent;

4. La contraction des muscles qui, en comprimant les branches anastomotiques, s'oppose au passage du sang des veines supcrlicielles vers les profondes ;

5. Le nombre considérable des veines par rapport à celui des artères.

Examinons maintenant les conditions qui favorisent la progression du sang vers le cœur. Ce sont :

a. Les valvules en nombre considérable qui empêchent le sang de rétrograder, si bien que le moindre choc, la moindre pi'ession sont utilisés pour la progression du sang qui ne peut que se diriger vers le cœur.

p. La marche qui constitue un adjuvant important et qui agit par l'intermédiaire de la contraction des muscles du pied, de la jambe et de la cuisse.

Au pied, à chaque pas, à cause de la pression exercée sur le sol et de la contraction des muscles de la région plantaire d'une part, à cause de la disposition des valvules d'autre part, les veines plantaires profondes comprimées expulsent leur contenu dans les veines profondes et superficielles de la jambe. A chaque pas il y a donc accélération du cours du sang dans les saphènes. C'est ce qui a fait dire à M. Le Dentu : « Le pied est comme une sorte de cœur, situé à V extrémité inférieure des membres abdominaux, aux confins du système artériel et du système veineux. »

A la jambe, la contraction des muscles expulse le contenu des veines profondes et de la veine saphène externe dans la veine poplilée. Pendant ce temps la saphène interne, sous-cutanée, n'a pas perdu une goutte de sang ; elle est donc à une tension plus élevée. Aussi, pour établir un équilibre de pression, une partie de son contenu s'en va dans les veines profondes, et de là dans la poplitée.

A la cuisse, le même phénomène se produit : au moment de la contraction la veine fémorale envoie du sang dans la direction du cœur ; après la contraction la saphène interne envoie du sang dans la fémorale.

Ces faits expliquent pourquoi les marcheurs sont fort peu sujets aux. varices.

Y- La structure des veines est également un adjuvant de la progression du sang. Les fibres élastiques de la tunique moyenne, en revenant à leur calibre primitif, dès qu'elles ont été distendues, chassent le sang vers le cœur.

0. \j' inspiration n'agit que très faiblement, à cause de l'éloignement de la cavité thoracique et de la flaccidité des veines iliaque et cave inférieure.

s. La vis a tergo est bien faible, mais elle peut être mise en évidence à l'aide du piézomèlre de Bernocelli.

1. Les canaux de sûreté rétablissent la pression sanguine normale dans les segments des vaisseaux qu'ils réunissent.

7). Enfin V artère exerce sur sa veine satellite une influence dont il faut tenir compte. La veine reçoit le contre-coup du mouvement artériel grâce au tissu conjonctif qui les enserre toutes deux ; de sorte que l'on constate aisément par le sphygmographe que toute diastole artérielle donne lieu à une ondulation vemeuse. C'est la loi désignée par Ozanam sous le nom de loi de circulation par influence.

Terminons en insistant sur le rôle des valvules et en particulier sur celui des valvules de la saphène interne. C'est du jeu normal des valvules de cette veine que dépend la parfaite circulation en retour du membre inférieur. J3es expériences très précises et suftisamment répétées, faites à l'Hôtel-Dieu par M. le D'' Pierre Delbet (août 1 897), ont montré que la stase veineuse, les varices et les hémorrhagies qui suivent ces affections, sont toujours accompagnées d'un défaut de fonction, d'une effraction, des valvules de la saphène interne) de sorte que toute la colonne sanguine, depuis la veine cave inférieure, agit mécaniquement sur les parois des veines du membre inférieur, s'oppose au retour du sang et produit les affections que nous avons signalées.

PHLÉBITES INFECTIEUSES

Bibliographie : Potain. Cliniques de la C/(ar//e, p. 751. — Vaquez. Art. in Manuel de Médecine de Debove et Achard, Congrès de Nancy, 7 août 1896 (V. yVesse médicale. Congrès de Nancy, 8 août 1896, p. 394).

— iMayet. Pathogénie des coagulations sanguines intra-vascukurcs. Congrès de Nancy, 7 août 1896 (V. Presse médicale, 8 août 1896, p. 392).

— Letulle. Anatomie pathologique (cœur, vaisseaux, poumons, p. 177).

— ScHWAKTZ. De la plilébite variqueuse. Presse médicale, février 1896, p. 37). — HiRTz. Art. iu Traité de thérajieutique appliquée de Robin.