PÉRIODE d'état
Les quatre signes fondamentaux sont :
L'asthénie ;
Les douleurs ; * Les troubles gastro-intestinaux ;
La mélanodermie.
a) Asthénie. — Extrême lassitude, faiblesse muscuculaire rendant impossible tout effort.
Cette lassitude inerte ne s'accompagne : Ni d'amaigrissement, Ni d'albuminurie, Ni d'hémorrhagie, Ni de leucocytose.
Ces précédents symptômes servent à différencier l'asthénie addisonnienne des asthénies cachectiques.
L'asthénie augmente peu à peu à mesure que l'affection suit son cours.
Le malade ne peut bientôt plus se porter, il garde la
position horizontale. Bientôt il cesse tout mouvement
des bras. Enhn il cesse de parler pour éviter tout effort.
En même temps les malades deviennent hypochon-
driaques.
b) Douleurs. — Les douleurs peuvent être le premier symptôme de l'affection.
Elles siègent de préférence au creux, épigastrique et à la région lombaire.
Par ordre de décroissance on les rencontre également : Dans la région des reins ; A l'hypochondre ; Aux membres ; Aux muscles ; Aux jointures.
L'intensité et la nature de ces douleurs sont variables : Tantôt elles sont supportables, seulement gênantes et constituent une sensation de pesanteur ou de pression dans la région où elles siègent.
Tantôt elles sont lancinantes et irradient jusque dans les aines en suivant le trajet des plexus ovariques.
Quelquefois elles s'accompagnent d'une sensibilité à la pression telle que dans certains cas où elles étaient localisées au ventre elles ont fait penser à la péritonite. De même à la région épigastrique elles se comportent quelquefois comme les douleurs gastralgiques du tabès.
Dans la région lombaire elles simulent le lumbago. Enfin dans les jointures et dans les muscles elles revêtent les caractères des douleurs rhumatismales.
c) Troubles gastro-iïitestinaux .
Diminution de l'appétit, Nausées,
Vomissements accompagnant ou non les douleurs de la région épigastrique.
Les vomissements sont caractérisés par le rejet d'un liquide incolore, filant, quelquefois légèrement teinté de bile et rappelant les pituites des alcooliques.
Anorexie règle générale ;
Conservation de la faim, tout à fait exceptionnel; Diarrhée continue ou paroxystique.
Quelquefois constipation ;
Redoublement des vomissements qui deviennent incoercibles.
d) Mélanodermie. — Symptôme terminal qui peut même manquer lorsque, suivant l'opinion de Jaccoud
et Lancereaux, les lésions du sympathique abdominal ne sont pas très prononcées.
Néanmoins 10 fois sur 200 cas la mélanodermie a été le symptôme du début de l'affection.
C'est le symptôme qui seul permet de faire le diagnostic certain de l'affection.
Le changement de coloration de la peau débute par les organes découverts :
Cou,
Front,
Face,
Main,
Avant-bras.
Puis la pigmentation gagne les parties du corps où le pigment de la peau est déjà normalement très développé :
Scrotum et verge, Grandes et petites lèvres, Aréole du sein, La région axillaire, Le périnée.
Peu à peu les autres endroits du corps se prennent, ce sont d'abord ceux qui supportent des pressions constantes du fait de rhabillement, le torse chez les femmes, l'endroit des jarretières, les pieds. Bientôt la mélanodermie est généralisée.
Elle varie, comme intensité de nuance^ du ton café au lait au ton du plus beau bronze après avoir passé par tous les degrés du brun, de sorte qu'au début de l'installation de ce symptôme la peau parait seulement sale.
Tout le corps n'a pas la même pigmentation.
Les endroits du corps normalement plus pigmentés présentent une coloration très foncée, brun sépia.
Quelquefois on remarque sur le corps la présence de plaques claires qui, toutes proportions gardées, font l'effet des plaques de vitiligo sur la peau saine.
La paume des mains et la plante des pieds ne sont pas pigmentées.
Sur le visage la pigmentation s'obtient par l'appari-
tion d'une foule de points de pigments qui s'étalent et se fondent les uns dans les autres.
Les poils ont augmenté leur pigmentation. Les dents restent blanches.
La pigmentation atteint certaines muqueuses : Les lèvres ; Les gencives ; La langue ; Le palais ;
La face interne des joues ; Les petites lèvres ; L'entrée du vagin ; Le gland.
A ce niveau on voit des plaques de coloration brunâtre ou violacée, marbrées, plus ou moins grandes, quelquefois franchement noires.
La conjonctive reste indemne.
Cependant les allemands décrivent une ligne brune au niveau des limites de la conjonctive et de la paupière.
e) Autres symptômes.
Anémie et débilitation des malades.
Souffles cardiaques systoliquès inorganiques.
Pouls petit, faible.
Syncopes.
Bourdonnements d'oreille.
Bruit de diable au niveau des vaisseaux du cou.
Diminution de l'urine.
Présence de névrine dans l'urine et le sang.
L'albuminurie est en rapport avec la cachexie.
Marche. Durée. Terminaison.
La maladie, à son début, passe en général inaperçue parce qu'elle n'est caractérisée que par un vague malaise.
En dehors des cas plutôt rares où la maladie suit une marche rapide et où la mort survient en quelques semaines, la marche de la maladie bronzée d'Addison est en général lente et progressive.
La mort survient au bout d'un temps qui varie de plusieurs mois à trois ans.
Elle survient du fait de l'épuisement, de la cachexie ou sous l'influence de troubles nerveux d'origine cérébrale.
Quelquefois on observe des arrêts dans la marche de la maladie suivis de reprises qui en accélèrent d'ordinaire l'évolution.
D'autres fois il se fait une véritable rétrocession de la pigmentation.
Mais dans son ensemble la maladie poursuit son cours lent ou rapide vers la mort.
Lorsque la mort survient, elle peut être précédée d'élévations de température et de phénomènes généraux qui rappellent l'état tvphique.
Achard et Phulpin ont constaté que le foie des agonisants addisoniens était envahi par le coli-bacille environ une demi-heure avant la mort.
De même chez certains malades il se produit un peu avant la mort une exhalation cutanée qui rappelle l'odeur extrêmement fétide du poisson pourri.
Si le malade est atteint de tuberculose pulmonaire secondaire ou primitive, les symptômes de la cachexie tuberculeuse se joignant à la cachexie addisonnienne l'amaigrissement est plus rapide et les événements se précipitent.
Ihler cite comme terminaison de la maladie d'Addison tantôt une véritable mort subite tantôt une mort rapide en quelques heures sans que la maladie paraisse cependant bien avancée. Il s'agit probablement de crises d'intoxication rapide par insuffisance surrénale analogue aux crises aiguës d'urémie par insuffisance rénale.
Aoatouiie pathologique.
a. Lésions des capsules surrénales.
Dans la majorité des cas, lésions de nature tuberculeuse.
Granulations, Infiltration, Suppuration, Caséification.
Les capsules sont augmentées de volume(300 grammes au lieu de 5 à 8, chiffre normal).
Elles sont déformées, dures, bosselées.
Epaississement, adhérence^ hypertrophie de la capsule d'enveloppe.
Aspect grisâtre à la coupe.
Quelquefois restes de parenchyme sain.
Les lésions sont presque toujours bilatérales.
Le parenchyme présente une matière lardacée, émaillée de parties jaunâtres, de masses caséeuses, de granulations tuberculeuses, de tissu conjonctif ou d'Ilots d'infiltration calcaire crétacée.
En définitive on peut rencontrer dans les capsules surrénales toutes les modalités de lésions que provoque le bacille de Koch dans les tissus.
Au point de vue histologique : cellules géantes dans les tubercules récents.
Tissus nécrosés,
Noyaux graisseux,
Cristaux de cholesterine dans les masses caséïfiées.
Bacille de Koch dans le pus crémeux des petits abcès intra-capsulaires.
p. Lésions du système nerveux.
Ces lésions portent :
Sur les ganglions du plexus solaire ; Sur les filets nerveux qui unissent ces ganglions aux capsules surrénales.
On a signalé les lésions suivantes :
Quelquefois atrophie des nerfs et des ganglions semi-lunaires ; quelquefois hypertrophie.
Plus souvent infiltration graisseuse des cellules ganglionnaires, injection vasculaire des plexus ^nerveux, hyperhémie des gaines de ces nerfs. Parfois aucune lésion appréciable, ^wr^ew.? a trouvé souvent la dégénérescence grise des nerfs splanchniques avec intégrité des capsules. Alezais et J ma wc? rapportent trois cas de tuberculisation du tiers supérieur de la capsule droite avec envahissement du tissu vasculo-nerveuxpéricapsulaire et des ganglions prochains.
T. Dépôts pigmentaires.
Le pigment se dépose dans les cellules du corps
muqueux de Malpighi. Au microscope, pigment diffus ou granuleux brun ou noir.
Jamais de pigment dans les couches cornées de l'épiderme.
Le dépôt de pigment dans les muqueuses a le même siège.
En dehors de la tuberculose les lésions précédemment signalées peuvent reconnaître comme cause le cancer, les inflammations sup purées, les dégénérescences kystiques, l'échinoccoque.
Diagnostic.
La mélanodermie est le signe de certitude de la maladie bronzée d'Addison.
Lorsque ce signe concorde avec la diminution notable des forces et des troubles gastro-intestinaux le diagnostic n'offre pas de difficulté.
Cependant lorsque l'asthénie généralisée offre toutes les particularités signalées à la symptomatologie et que cette asthénie coïncide avec des troubles douloureux gastriques et intestinaux il y a de fortes présomptions en faveur de la maladie bronzée.
Cependant certains syphilitiques^ les femmes surtout, sont atteints dès la période secondaire d'une pigmentation de la peau du cou et d'une fatigue musculaire spéciale dont il faut avoir connaissance pour éviter des erreurs.
Les phtiriasiques ont la peau d'une couleur ardoisée moins à la face, au «".ou et aux mains que sur le ventre et les membres inférieurs; c'est le contraire dans la maladie bronzée.
La teinte jaune pailla des cancéreux ne pourrait prêter à une erreur que tout à fait au début de l'affection addisonienne. Les autres symptômes ne permettront pas la confusion.
Dans r ictère intense la peau peut prendre une teinte foncée sépia; mais l'examen de la sclérotique et du frein de la langue affirmeront le diagnostic.
Dans la cachexie palustre la pigmentation de la peau est beaucoup moins accusée^ les taches des muqueuses font défaut, la rate est hypertrophiée et les causes du mal sont connues. La pigmentation est de plus uniforme, elle ne se produit jamais par plaques.
2780 QUESTIONS d'iNTERNAT
Dans la tuberculose pidinonaire ou 'péritonèale on observe souvent une teinte bistrée, blême, qui peut faire commettre une erreur étant donné l'état d'asthénie du malade. Cette pigmentation des phtisiques est partielle, elle n'occupe que la face et certaines parties du corps, les muqueuses sont indemnes.
Mais les taches pigmentaires des muciueiises ne sont pas palhognomoniques de la maladie d'Addison. Elles peuvent exister chez des individus sains.
Les individus qui ont été soumis longtemps au nitrate d'argent ont parfois une teinte bleutée indélébile surtout accusée au visage et aux mains plus exposés à la lumière. Il suffit de penser à cette particularité pour éviter l'erreur.
La pellagre présente des lésions de la peau caractérisées par une teinte gris sale tirant sur le noir et parsemées de croûtes et de squamraes. Déplus les douleurs dans la région dorsale, un certain degré d'asthénie, les troubles gastriques rapprochent cette affection de la maladie d'Addison. Mais la pellagre est une intoxication alimentaire que Ton n'observe que dans certains paj^s, le début se fait par des plaques d'ér3'^thèmes cuisantes.
Dans le diabète bronzé il y a une lésion du foie et une glycosurie plus ou moins abondante.
Entin signalons pour mémoire le hàle dû aux rayons solaires, la coloration foncée des personnes qui ont habité sous les tropiques, certaines pigmentations professionnelles comme celle des souffleurs de verre, etc.
Mais la mélanodermie n'est pas le seul symptôme de la maladie d'Addison, c'est de plus un symptôme tardif. Il importerait souvent de faire un diagnostic exact au début de la maladie. Pour arriver à ce résultat il faudra faire un examen minutieux des symptômes en présence desquels on est, de tous les caractères si spéciaux de l'asthénie addisonienne, ei;i éliminant au fur et à mesure les causes d'erreur que nous avons signalées pour ces symptômes au cours de la symptomatologie.
Pronostic.
Le pronostic est très grave.
La maladie d'Addison a une marche progressive, lente,
qui aboutit le plus souvent à la mort dans un laps de temps qui varie de quelques mois à 3 ans.
De plus, dans le cours de cette affection il survient quelquefois, après un léger temps d'arrêt, une crise aiguë qui emporte le malade en quelques heures.
Cependant depuis ces dernières années on a publié un certain nombre encore restreint de guérison.
D'après Lecoin, Neumann, Gerhardt la maladie d'Addison n'est pas aussi fatalement mortelle qu'on le croit.
Gerhardt explique certains cas de guérison par la production de petits foyers hémorrhagiques dans les capsules.
Trait enient.
L'h3"giène tient une large place dans le traitement. a. Contre rasthènie.
Repos complet.
Toniques ferrugineux.
Quinquina.
Huile de foie de morue.
p. Contre les douleurs.
Révulsifs.
Injections de morphine.
Liniments calmants.
y. Contre les troubles gastro-intestinaux. Glace.
Eau chloroformée.
Révulsion au creux épigastrique.
Ne pas combattre la constipation.
Le traitement rationnel est celui qui consiste à suppléer à l'insuffisance surrénale en donnant aux malades du suc ou des extraits aqueux de capsules surrénales en injections souscutanées.
Dupaigne, dans une thèse sur l'opothérapie surrénale chez les addisonniens (Paris 1896), a réuni plusieurs observations de malades qui ont été très améliorés. Dieulafoy est très partisan de cette méthode qui, pour n'être pas toujours efficace, lui a donné d'excellents résultats.
En définitive c'est le seul traitement qui permette au praticien de ne pas avouer qu'il est impuissant devant cette maladie.
NERF GRAND SGIATIQUE
Diblio|^rai)liic : Testut — Poirier — Tillaux — Sappey — Cruveilhier. Anatomics. — Dictionnaire Dechambre. — Delbet. Société anatomiquc,
ANATOMIE
Le nerf grand sciatique, le plas long et le plus volumineux des nerfs du corps humain est la branche terminale du plexus sacré. Aplati et rubané au sortir du bassin, il ne s'arrondit qu'ensuite. Il se ressent en effet à l'origine de son mode de formation par accolement des branches qui forment le plexus. Ces branches nerveuses se disposent entre elles de la façon suivante :
La branche antérieure de la cinquième paire lombaire et les quatre premières branches antérieures des paires sacrées s'unissent en convergeant vers la grande échancrure sciatique. Elles sont encore renforcées par le tronc lombo-sacré et quelques rameaux sympathiques. Il est vrai que le nerf sciatique ne résume pas entièrement toutes ces branches, à cause des nombreuses collatérales antérieures qui sont : le nerf de l'obturateur interne, le nerf anal, le nerf du releveur, le nerf honteux interne, et le plexus hypogastrique ; à cause aussi des collatérales postérieures qui sont : le nerf fessier supérieur, le nerf du pyramidal, le nerf du jumeau supérieur, le nerf du jumeau inférieur et du carré crural, le petit sciatique ; enfin à cause des anastomoses du plexus sacro-coccygien. Mais toutes ces branches sont de faible importance eu égard au tronc sciatique. Celui-ci traverse la fesse et la cuisse. Au niveau du sommet du creux poplité, il donne naissance à deux troncs, le sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne qui sont destinés à la jambe et au pied. Nous ne décrirons pas ces branches terminales, limitant la question à l'étude du tronc sciatique lui-même.
